FORMULARIO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO FORMULARIO Uc. OBFINITVA LIC. CON ANUN, PUBLICITARIO. [__]co-coRPoRAtiva meRCADOS Y COMERC) |. PROPIETARIO DEL PREDIO: | Nombre del Propietario del Predio: | DIRECCION Y OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: Urb.IP. Joven / Conj, Hab. Calle (AV /Jiron Opto] NP [etapa Zona] Wz, [Lote] Referencla Tipo de Establecimiento Condicién cel Establecimien Horatio da Atenci6n Comercio Servicio Propio Alg. Cesion Grat Hrs, Hasta Hrs. Area del Estable. is. : m2 [2 pi. m2 [3s m2 [TOTAL: ma Ill. DATOS DEL CONDUCTOR Y DOMICILIO FISCAL: [_] en- PERSONA NATURAL PN - PERSONA JURIDICA Nombre 0 Razén Social ( Apellidos y Nombres) DNIo Camet Ext. | N°RUG Active | Teléfono: | Representante Legal DNIo Camet Ext. | Corre Elec. Pag. Web Pariemp. Domi Fcal DISTRITO UrbIPPIJAAHH, AyGalle No. int. [Dpto Piso|vz. | Lot |del Conductor| | IV. GIRO SOLICITADO Giro Principal Solicitado: Giro Afin_ 0 Complementario ‘OBSERVACIONES: V. REQUISITOS QUE SE ANEXAN A LA PRESENTE SOLICITUD (marca con una x segiin corresponda) Requisitos Basicos 0 Gerenciales: (segun corresponda) USO DE LA MUNICIP. | Formulario 501 (para eval. Ex post de def. Civil) Copia titulo prof. (consult. y regantes de farmacias) TIPO DE EVALUACION Copia Von 3 pose (pr personas Juin) Cont Heb del eck (ons regonin DEFENSA CIVIL ecto de gape de sree [| Pane Sepuides Ev, Exar Expost [eet oc ene tori as (Jee Exante Requisitos Adicionales o Autorizaciones Sectoriales: Fecha Eval. Ex ante Copie Autorzacion de DIGEMID - Ministerio de Salud (Farmacias, Hospitales. Clinicas y Rayos X) DIA | MES | ANO Cope Alreacn de OSNERG y OGH- Miniter de Enea Minas (ios, Vea de Gay Sinan Copia Auionzasin de GRE 0 UGEL - Miistano de Edueacién(Instuciones Eaveatvas) Sopa Avionteacin de nsteto del nror 0 PNP u Org. Compe. (Mane, Venta de exp army mares) ear] ‘Copia Poza de Seguros do cub dafos a trearo (Grfosy Sires) [Tonia autareacion oe NG. OvoeVI. SOBRE COMPATIBILIDAD DE USO Y ZONIFICACION (para todos los establecimientos) | Declaro que lazona donde se ubica el establecimiento a conducir es compatible con los pianos de zonificacion yelindicede uso de suelos que wuestra enfidad maneja, el cual serd contrastado con la evaluacion intema previa que deben efectuar conforme aarticulo 6ode la ley 28976 a finde otorgarme la Licencia de Funcionamiento. ___ CROQUIS DE UBICACION EVALUACION SIES COMPATIBLE NO ES COMPATIBLE COMPATIBILIDAD RESTRINGIDA FIRMA DEL EVALUADOR VII. ANUNCIO Y PROPAGANDA ADOSADOS A LA FACHADA: Sl inal DESCRIPCION Y CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS: fy | i Letrero Publicatrio Luminoso | Toldos: | Deseripeién: Vill. SOBRE LA CONFORMIDAD DEL ESTABLECIMIENTO (para todos los establecimientos) ‘Asi mismo, declaro bajo uramento que mi establecimiento retine las condiciones de salubridad e higiene, infraestructura e implementacién y cistribucién en tanto, GUARDAR LA CONFORMIDAD de acuerdo al regiamento de licencias de funcionamiento para el giro solictado, por lo que, cumplo con esta declaracion al mismo tempo autorizo para las inspecciones correspondientes a fin de constatar esta declaracién con la realidad; sometiéndome a las consecuencias administretivas en caso sea lo contrario. “Firma dot nombre de a persona natural Paucarpata, © del representante de persona jriica [oni]