ZUB

Zub grade tri vrsta zubna tkiva i pulpa. vrsta zubna tkiva ine gle, dentin i cement, a
meusobno se razlikuju po strukturi stepenu mineralizacije.

ZUBNA PULPA

Zubna pulpa histoloki predstavlja rastresito vezivno tkivo. Osnovni strukturni elementi pulpe
su vezivno tkivne elije, vlekna i osnovna supstanca. U osnovnoj meuelijskoj supstanci nalaze se
kolagena i elaqstina vlakna u vidu mree, krvni sudovi, limfni sudovi, nervna vlakna i mali broj elija.
elijski elementi pulpe nisu ravnomerno rasporeeni. Odontoblasti se nalaze na periferiji pulpe u
tankom sloju. Ispod njih je zona siromana elijama (Weillova zona), a ispod nje zona bogata elijama.
U ostalom delu pulpe elije su difuzno rasporeene.

Pulpa je bogato prokrvljena, bogatije nego gingiva ili skeletna muskulatura. Ta bogata
vaskularizacija dovodi se u vezu sa regulacijom nekih od njenih mnogobrojnih funkcija. Cirkulaciju krvi
reguliu nervna vlakna koja pripadaju autonomnom nervnom sistemu.

Pulpa ima sledee funkcije: formativnu (produkcija kolagenih vlakana i dentina), nutritivnu,
senzornu, zatitnu, itd.

OBELEAVANJE ZUBA

Za obeleavanje zuba dugo se koristio koordinatni sistem, pri emu se stalni zubi obeleavaju
arapskim brojevima od 1 do 8, a mleni zubi rimski od I do V. Drugi nain (Skandinavski) obeleavanje
je pomou znakova + i -, pri emu plus predstavlja gornju, a minus donju vilicu. Zubi se takoe
obeleavaju arapskim i rimskim brojevima, zavisno od denticije. Tako npr. ako se znak + nalazi iza
broja, onda je re o zubu koji se nalazi u gornjem desnom kvadrantu, a ako se znak + nalazi ispred
broja u pitanju je gornji levi kvadrant. Noviji nain obeleavanja je pomou dva broja od kojih prvi broj
predstavlja broj kvadranta u kojem se zub nalazi, dok drugi broj oznaava broj zuba. Kvadranti za
stalne zuba oznaavaju se arapskim brojevima od 1 do 4, a za mlenu denticiju takoe arapskim
slovima od 5 do 8.

Stalna denticija:

18 17 16 15 14 13 12 11 I 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 I 31 32 33 34 35 36 37 38

Mlena denticija:

55 54 53 52 51 I 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 I 71 72 73 74 75

1
 KARIJES
Karijes predstavlja oboljenje tvrdih zubnih tkiva koje napreduje progresivno, centripetalno, sa
povrine u dubinu i dovodi do razaranja zuba. Njegova etiologija je multikauzalna, a velika uestalost
ubraja ga u najea oboljenja, ime postaje ozbiljan medicinski, ali i socijalno-ekonomski problem.

ETIOPATOGENEZA KARIJESA

Veliki broj optih i lokalnih faktora dovodi se u vezu sa nastankom karijesa. Od optih faktora
navode se: rasa, naslee, doba ivota, pol, funkcija endokrinih lezda, ishrana, sistemske bolesti, itd.
Kao lokalni faktori navode se: mikroorganizmi, pljuvaka, oblik i raspored zuba, jatrogeni faktori, loa
oralna higijena, itd. Teorije kojima se objanjava etiopatogeneza karijesa su mnogobrojne i mogu se
podeliti na egzogene i endogene. U egzogene teorije spadaju: hemijsko-parazitna, proteolitika
teorija, i teorija helata. Endogene teorije nastanka karijesa ine: neurotrofina, trofobakterijska
teorija, hipoteza fosfata, teorija glikogena, organotropna i biofizika teorija. Prema savremenoj teoriji
o nastanku karijesa, postoji nekoliko favorizirajuih faktora a to su:

zub, posebno povrni sloj glei

zubni plak (kariogeni, bakterijski)
pljuvaka i
ugljeni hidrati

Zubni plak sastoji se iz deskvamovanih elija epitela oralne sluzokoe, razliitog broja i vrste
mikroorganizama i sastojaka pljuvake, pre svega mucina. Od mikroorganizama u dentalnom plaku
naroito je znaajno prisustvo Streptococcus mutans i sangus. Smatra se da je jedan od parametara za
procenu rizika od nastankka karijesa predskavlja broj ovih mikroorganizama u 1ml pljuvake. Pa tako,
broj od 1.000.000 Streptococcus mutans u 1ml pljuvake pacijenta svrstava u grupu osoba visokog
rizika za nastanak karijesa, dok broj ispod 250.000 karaqkterie grupu niskog rizika.

KARIJES IMUNA I PREDILEKCIONA MESTA

Na osnovu uestalosti karijesa na pojedinim povrinama zuba, konstatovano je da postoje

mesta koja su ee napadnuta karijesom (predilekciona mesta), ali i mesta koja karijes retko napada
(karijes imuna mesta). U karijes predilekciona mesta ubrajaju se:

jamice i fisure na griznim povrinama molara i premolara, bukalne povrine

donjih molara, palatinalne i bukalne povrine gornjih molara, kao i foramen
coecum
aproksimalne povrine krunice zuba
gingivalna treina krunice (vrat zuba)

KLASIFIKACIJA KERIJESA

Prema lokalizaciji - karijes se deli na karijes fisura i jamica i karijes glatkih povrina. Black je
1908. godine na osnovu lokalizacije svrstao karijese odnosno kavitete u pet klasa:

2
 I klasa: karijes na griznim povrinama molara i pemolara, na bukalnim fisurama i
jamicama donjih molara, palatinalnim i bukalnom fisurama i jamicama gornjih molara, kao i
foraman coecum gornjih prednjih zuba

II klasa: karijesi na aproksimalnim povrinama premolara i molara

III klasa: karijesi na aproksimalnim povrinama prednjih zuba

IV klasa: karijes na aproksimalnim povrinama frontalnih zuba gde je zahvaen i

incizalni ugao

V klasa: karijes u gingivalnoj treini vestibularne ili oralne povrine svih zuba

VI klasa: karijes na tzv. karijes imunim mestima

Prema toku - karijes moe biti akutni i hronini.

Pema nainu irenja - karijes moe biti podminirajui koji napreduje u irinu i penetrirajui
koji napreduje u dubinu i brzo ugroava zubnu pulpu.

U zavisnosti od odnosa prema pulpi - razlikuje se caries superficialis, caries media i caries
profunda koje se deli na caries profunda simplex i caries profunda complicata.

U zavisnosti od toga kada se karijes javlja - razlikuje se:

primarni: de novo
sekundarni: pored ivice ispuna
recidivni: karijes koji nastaje kao posledica nepotpunog uklanjanja karijesnog
dentina

Prema zubnoj supstanci koju zahvata - razlikuju se karijes glei, karijes dentina i karijes
cementa.
GLE I KARIJES GLEI

Gle predstavlja najvie mineralizovano tkivo u organizmu. Neorganski sadraj dostie 96-
98% teinski, a preostali deo ine organske materije i voda. Gle je transparentna i prekriva dentin u
predelu krunice zuba. Debljina glei je razliita. Najdeblja je na kvricama, dok je u predelu vrata zuba
najtanja i zavrava se pod otrim uglom. Ona se sastoji od glenih prizmi koje su odvojene
interprizmatinom supstancom, to uslovljava pojavu cepanja glei pri delovanju sile po uzdunoj
osovini prizme. Glene prizme se proteu od gleno-dentinske granice do povrine glei. Njihovu
neorgansku komponentu ine hidroksiapatit i trikalcijum hidrofosfat, a u malom procentu prisutni su i
magnezijum karbonat, hloridi, fluoridi i sulfiti. Interprizmatina supstanca je slabije mineralizovana od
glenih prizmi. Organski matriks glei sadri glikoproteine i proteoglikane.

Gle predstavlja mesto gde karijes poinje. U poetnoj fazi (inicijalni karijes), na povrini zuba
uoava se beliasta, neprozirna mrlja koja predstavlja zamuenje glei kojenastaje kao posledica
demineralizacije glei i poznata je pod nazivom white spot. Povrina glei je u ovoj fazi jo uvek
intaktna ali i znaajno poroznija nego zdrava gle. Ako procesi demineralizacije nadjaaju
mineralizaciju doie do formiranja lezije u vidu konusa. Jednom formirana lezija u glei iri se prema
3
dentinu i ne moe se spontano zaustaviti. Prema Gustafsonu, idui od dentina prema povrini glei,
uoavaju se sledee zone:

iznad dentina postoji normalan sloj glei

zona 1 - sloj hipermineralizovane glei
zona 2 - mineralne materije su rastvorene i nemaju kristalnu strukturu
zona 3 - karakteristina je vea gustina kristala
zona 4 - postoji razgradnja glei sa destrukcijom organskog matriksa
zona 5 - svi sastojci glei su rastvoreni i kao posledica toga stvaraju se upljine

DENTIN I KARIJES DENTINA

Kada karijesni proces dospe do gleno dentinske granice dalja evolucija ide u dva pravca: du
gleno dentinske granice podminirajui gle i vertikalno u pravcu pulpe. Za razliku od glei koja u
toku karijesnog procesa nestaje pretvarajui se u soli pod dejstvom kiselina, dentin ispunjava kavitet
kao dekalcifikovani, razmekani dentin zbog organske komponente. Sam karijesni proces bre
napreduje u dentinu to je uslovljeno njegovom graom. Iako je slabije mineralizovan od glei, dentin
sadri vie mineralizovanih materija nego cement ili kost. Njegovu neorgansku komponentu ine
kristali hidroksilapatita. Osim njega u dentinu ima i karbonata, kalcijum-fosfata, sulfata, itd. Organsku
komponentu dentina ine materije u obliku kolagena koji predstavlja mineralizovan matriks i celularna
komponenta koja je smetena u dentinskim kanaliima. Svaki kvadratni milimetar dentina sadri
izmeu 20.000 - 45.000 dentinskih kanalia. Njihov promer zavisi od uzrasta i lokalizacije. Kod mlaih
osoba iznosi 1-3 m. iri su blie pulpi i suavaju se idui prema gleno-dentinskoj granici. U njima se
nalaze citoplazmatski produeci odontoblasta poznatiji pod nazivom Tomesova vlakna. Na poprenom
preseku dentina, koristei velika uveanja mogu se zapaziti sledee strukture:

intertubulusni sloj
spoljanji hipomineralizovani sloj
peritubulusni sloj
unutranji hipomineralizovani sloj i
citoplazmni nastavak odontoblasta

Izmeu zida dentinskog kanalia i Tomesovog vlakna postoji periodontoblastni prostor u

kojem je smetena tkivna tenost i neto organskih sastojaka. Ovakva histoloka slika objanjava
brzinu irenja procesa kroz dentin kao i nain prodiranja mikroorganizama i njihovih produkata u
pulpu zuba.

Na osnovu izgleda dentina ispod karijesne lezije Furer je opisao est zona idui od pulpe
prema karijesnoj leziji:

zona masne degeneracije

zona transparencije
zona zamuenja
zona bakterija pionira
zona razmekanja
zona raspadanja

Prema Hess-u idui od periferije prema pulpi postoje etiri zone:

4
 zona razgradnje
zona dekalcifikacije
zona transparencije
zona degeneracije

CEMENT I KARIJES CEMENTA

Cement prekriva anatomski koren zua i predstavlja najslabije mineralizovano tkivo meu
tvrdim zubnim supstancama (oko 50% mineralnih materija, slino kotanom tkivu). U predelu vrata
sloj cemeta je najtanji i u tom delu on pokriva gle (u 60% sluajeva), ili je samo dodiruje (u 30%
sluajeva). Postoje i sluajevi gde dentin u predelu vrata nije pokriven cementom (10% sluajeva)
Prema strukturi, razlikuju se primarni, sekundarni i tercijarni cemnt. Primarni cement naziva se i
fibrilni ili acelularni cement. Bogat je klagenim vlaknima rasporeenim paralelno sa povrinom korena
zuba i Sharpey-ovim vlaknima. Njega produkuju cementoblasti u toku formiranja korena zuba u vidu
sukcesivnih slojeva. Sekundarni cement se naziva i osteocemnt zbog svoje slinosti sa kostnim tkivom.
Lokalizovan je obino u apeksnoj treini korena zuba u vie nepravilnih slojeva. Cementoblasti koji se
nalaze usred mineralizovanog tkiva vremenom postaju cementociti. Tercijarni cement oznaava
cement nastao cemetogenezom uslovljenom patolokim procesima ili terapijskim zahvatima.

Karijes cementa nastaje posle povlaenja gingive to dovodi do ogoliavanje vrata zuba
odnosno cementa. Prema Heldu, karijes cementa nikada ne nastaje unutar parodontalnih depova. U
toku karijesnog procesa dolazi do demineralizacije neorganske komponente cementa i proteolize
organskog dela, slino karijesu dentina. Proces napreduje brzo i dovodi do karijesa radikularnog
dentina. Zbrinjavanje karijesa cementa koji pripadaju V klasi po Bleku esto je oteano zbog blizine
pulpe i tankog sloja dentina u predelu korena.

DIJAGNOZA KARIJESA

Kod karijesa glei inspekcijom se uoavaju promene u boji i transparenciji i to: u

predelu fisura braonkasto crne boje, na glatkim povrinama bele mat boje, ili pak tamno bran ukoliko
je karijes dublje napredovao. Takoe, zapaa se i gubitak sjaja glei - zamuenje. U poetnoj fazi
karijesa glei ne preporuuje se korienje sonde pri sondiranju. Kada karijes zahvati dentin dolazi do
prekida u kontinuitetu tkiva u vidu manje ili vee upljine u koju lako zapada sonda. Zub je osetljiviji
na spoljanje nadraaje. Kod karijesa cementa zapaa se plitko udubljenje braonkaste boje nejasnih
granica. Ispitivanje povrine sondom daje utisak mekog tkiva u koje lako upada vrh sonde.

5
 RADNO MESTO, OPREMA I INSTRUMENTI ZA RAD
Za normalan rad sa pacijentima svako stomatoloka ordinacija treba da bude opremljena
odgovarajuom opremom od kojih su najosnovnije: stomatoloka stolica, izvor svetlosti i instrumenti
za pregled. Od instrumenata za pregled neophodni su:

stomatoloko ogledalce
stomatoloka sonda
somatoloka pinceta

Radna jedinica (Unit) stomatolokog rdnog mesta sastoji se od sledeih elemenata:

stomatoloke stolice
pogonskog izvora za rotirajue instrumente
izvora svetlosti za osvetljavanje radnog polja
vodenog vora (voda, aspirator, sisaljka, pljuvaonica)
pomonog stoia
radne stolice za terapeuta

Svrdla predstavljaju metalne instrumente koji svojom rotacijom uklanjaju ubna tkiva, kako
zdrava tako i patoloki izmenjena. Svrdlo se sastoji od nosaa i radnog dela. Radni deo elinog svrdla
ima na sebi 8 seiva, a karbidno svrdlo 6. U stomatologiji se uglavnom koriste sledei oblici svrdla:
okruglo, obrnuto konino, fisurno cilindrino, i fisurno konino. Iz ovih osnovnih oblika izvedene su i
mnogobrojne varijacije: tokasto, zvezdasto, krukoliko, plamiasto, itd. Svako od ovih oblika proizvodi
se u veliinama koje se izraavaju od 1 do 6. Konstitucija i duina draa svrdla je razliita i zavisi od
toga da li je svrdlo namenjeno za nasadnik, kolenjak ili mikro kolenjak. Standardna duina svrdla za
nasadnik je 44 mm sa ravnom osom i zaravnjenim slobodnim krajem za fiksaciju. Kod svrdla za
kolenjak dra aktivnog dela je krai i na svom slobodnom kraju zaseen i uljebljen. Pomou ovog
uljebljenja vri se njegova fiksacija u kolenjak pomou kope (papuice). Standardna duina svrdla za
kolenjak iznosi 22 mm, mada postoje i ona sa duim draem od 26 i 34 mm. Svrdlo za mikrokolenjak
je krae, i kree se u rasponu od 16 do 18 mm i slue prvenstveno za rad kod dece i na distalnim
zubima.

Kamenii su brusni instrumenti nainjeni od abrazivnih materija koji se koriste kako bi

redukovali volumen tvrdih zubnih tkiva. U stomatologiji se koriste brusevi koji su sastavljeni od baze i
vrste cementa kome su pridodate estice abraziva. Ove estice mogu biti od karborunda, kvarca,
dijamantskih opiljaka, itd. Namenjeni su za rad u glei. Postoje brusevi za nasadnik i kolenjak,
razliitog oblika i promera.

SUVO RADNO POLJE

Vlana sredina usne duplje prvenstveno zbog pljuvake znaajno oteava rad stomatologa.
Opiljci dentina i glei pomeani sa pljuvakom ograniavaju preglednost u radnom polju, osujeeje
dezinfekciju kaviteta kao i intimno priljubljivanje materijala za priljubljivanje uz zidove kaviteta. U
sredstva za obezbeivanje suvog radnog polja spadaju:

aspirator
vaterolne ili svitci vate

6
 dra vaterolni i jezika (automatom)
kvaice po Halleru
koferdam (rubberdam)

SEPARACIJA ZUBA

Separacija zuba predstavlja terapijski postupak koji se sastoji u pomicanju dva susedna zuba u
alveoli u meziodistalnom smeru. Indikacije za separaciju su:

preparacija kaviteta III klase kada je u pitanju poetni karijes u zatvorenom

zubnom nizu
u dijagnostike svrhe kada se eli iskljuiti postojanje aproksimalnog karijesa
u sluajevima kada je usled karijesnog oteenja dolo do pomeranja susednog
zuba
radi uspostavljanja kontaktne take kod rekonstruktivnih zahvata na prednjim
zubima kada se za ispun koriste glas-jonomer ili kompoziti
pri poliranju aproksimalnih povrina zuba

Sredstva za separaciju dele se prema brzini separacije na sredstva za akutnu i sredstva za

sporu (postepenu) separaciju. Od sredstava za akutnu ili brzu separaciju najee se koristi separator
po Ajvoriju (Ivory). Spora separacija postie se dugotrajnim dejstvom sile slabijeg inteziteta u predelu
kontaktne take. Jedan od naina za postizanje spore separacije je aplikacija konca obmotanim vatom
koji se fiksira sistemom vorova u predeo kontaktne take zuba. Obzirom da su konac i vata
hidroskopne materije dolazi do poveavanja njihove zapremine i ime se vri pritisak na povrine
susednih zuba.

HIPERPLASTINA GINGIVA

Dugotrajni nadraaji vrlo esto dovode do hroninog zapaljenja slobodne marginalne gingive
koja usled hiperplazije poveava svoj volumen i prelazi u karijesnu upljinu. Ovako izmenjena gingiva
lako krvari na dodir i priinjava velike smetnje kako pacijentu tako i terapeutu jer oteava preparaciju
kaviteta i postavljanje ispuna. Zato je neophodno ovako promenjenu gingivu ukloniti iz kaviteta.
Njeno uklanjanje se moe sprovesti brzo ili postepeno. Brzo uklanjanje gingive postie se :

pomou malog skalpela (skalpeli za gingivektomiju)

termokauterom (eza od tanke platin-iridijum ice)
u nedostatku ureaja za termokauterizaciju moe se koristiti zagrejani metalni
instrument (estica, ekskavator, itd)

Postepeno uklanjanje gingive radi se u sluajevima manje izraene hiperplazije kada se eli
osloboditi gingivalni rub. U tu svrhu se moe koristiti gutaperka, koja se aplikuje u kavitet nakon
njegove preparacije i aplikovanja cementne podloge. Pri zatvaranju kaviteta treba voditi rauna da
gutaperka ekartuje gingivu sa ruba. U sledeoj poseti po uklanjanju gutaperkeostaje jasno vidljiv
gingivalni zid koji je ispod gingive.

7
 OBRADA KARIJESNE LEZIJE
Osnovne principe preparacije kaviteta dao je G. V. Black 1908. godine a oni glase:

1. otvaranje kaviteta sa preventivnom ekstenzijom

2. forma (oblik) otpora kaviteta
3. forma (oblik) retencije
4. forma olakanja
5. potpuno uklanjanje karijesno promenjenih tkiva
6. obrada rubova kaviteta
7. zavrna obrada (toaleta) kaviteta

I Otvaranje kaviteta sa preventivnom ekstenzijom - pri otvaranju kaviteta i davanju spoljneg

obrisa vodi se rauna o oreventivnoj ekstenziji ime se onemoguava ponovna pojava karijesa na
povrini gde je jednom zbrinut karijes. Pbradom se obuhvataju sva karijes predilekciona mesta bez
obzira da li su zahvaena karijesom ili ne.

II Forma otpora kaviteta - potrebno je da kavitet bude tako ispreparisan da kada se postavi
ispun zidovi kaviteta budu dovoljno otporni na pritisak koji se vri na njih u toku funkcije vakanja.

III Forma retencije kaviteta - podrazumeva da kavitet bude tako oblikovan da sile koje deluju
na ispun u funkciji vakanja nisu u stanju da ga istisnu ili pomere iz kaviteta. Ove sile se razlau u tri
pravca: aksijalni, mezio-distalni i vestibulo-oralni.

Sile koje deluju aksijalno u pavcu uzdune osovine zuba su pozitivne jer priljubljuju ispun za
dno kaviteta. Sa druge strane aksijalne sile koje deluju prema otvoru kaviteta tee da izvuku ispun pa
su one negativne. Da bi se speilo njihovo delovanje potrebna je da kavitet ima odreenu dubinu. Iz
toga proizilazi da dubina kaviteta zavisi od njegove irine, odnosno da iri kaviteti zavtevaju i veu
dubinu.

Silama koje deluju u mezio-distalnom i disto-mezijalnom pravcu tee da istisnu ispun u

pomenutim pravcima, a njihovom dejstvu suprostavljaju se mezijalni i distalni zid ispuna (kod I klase).
Kod ispuna gde ovi zidovi nedostaju kao to je sluaj kod aproksimalnih kaviteta treba traiti reenje u
vidu lastinog repa na okluzalnoj povrini (kod II klase) ili na oralnoj povrini (kod III i IV klase). Ovo
proirenje kaviteta poznato je kao ekstenzija radi retencije. Dopunski kavitet oblika lastinog repa
sastoji se iz suenja (istmusa) i proirenog dela.

Protiv sila koje deluju u vestibulo-oralnom smeru retanciju obezbeuju vestibularni i oraln zid.
Ukoliko ovi zidovi nisu prisutni neophodno je obezbediti dopunsku retenciju.

IV Forma olakanja - zavisno od lokalizacije karijesa neke karijesne lezije su lake pristupane
obradi dok druge nisu. Da bi se kavitet mogao obraditi mora se obezbediti pristup karijesnoj upljini.
Pristup omoguava ukanjanje svih karijesnih masa i davanje forme otpora i retencije. Tako se na
primer kaviteti III klase otvaraju sa palatinalne strane, a kaviteti II kloase okluzalno kako bi se
obezbedila forma olakanja. U nekim sluajevima kada se ne eli dodatno rtvovanje zubne
supstance, kao to je sluaj sa kavitetima III klase, moe se primeniti postupak separacije zuba.

8
 V Bezuslovno uklanjanje svih karijesnih masa - podrazumeva da se uklanja sva podminirana
gle (gle koja nije poduprta dentinom) kao i gle ija je boja i transparencija promenjena. Takoe,
neophodno je ukloniti i sav karijesno promenjeni dentin. Kao kriterijum za razlikovanje karijesnog od
zdrevog dentina uzima se konzistencija tkiva a ne boja. To znai da se dentin koji se ne moe ukloniti
otrim ekskavatorom smatra zdravim.

VI Formiranje rubova kaviteta - prema Black-u, pri obradi rubova kaviteta mora se voditi
rauna i o pravcu pruanja glenih prizmi, odnosno rubovi kaviteta treba da budu oblikovani tako da
su paralelni sa pravcem glenih prizmi. Tako oblikovanje rubova kaviteta je neophodno poto se
glene prizme koje nisu poduprte dentinom odlamaju pod pritiskom i na njihovom mestu stvaraju se
defekti (izmeu rubova kaviteta i ispuna). Black je zato preporuio postupak zakoavanja glei na
rubovima kaviteta. Meutim ovaj postupak nije uvek neophodan. Ovo zavisi od pravca pruanja
prizmi u predelu rubova kaviteta, ali i od osobina materijala koji se koriste kao trajni ispun.

VII Zavrna obrada (toaleta) kaviteta - kavitet nakon obrade treba isprati mlakom vodom iz
trcaljke, a nakon toga se dezinfikuje nekim od dezinficijenasa kao to su 3% vodonik-peroksid ili 0,5%
hloramin. Nakon toga kavitet se posui kuglicom sterilne vate ili vazduhom pomou duvaljke. Suenje
kaviteta ne sme da bude preterano da ne bi dolo dehidratacije dentina.

9
 KARIJES ZUBA
Zubni karijes je lokalizovan, posteruptivni patoloki proces, praen omekavanjem tvrdih
zubnih tkiva i stvaranjem upljine u zubu. (WHO 1972.)

Karijes predstavlja bolest tvrdih zubnih tkiva. Zapoinje na glei i nikada se spontano ne
zaustavlja ve napreduje centripetalno i zahvata ostala tvrda zubna tkiva. Na taj nain dovodi do
destrukcije i morfolokog gubitka tvrdih zubnih tkiva, a kasnije i do zapaljenja i propadanja tkiva pulpe
i parodonta. Sve to za posledicu ima gubitak zubnog organa u celini, to je ujedno i najtea posledica
neleenog karijesa. Kao najvanije karakteristike karijesa navode se:

centripetalni smer napredovanja

spontano se ne moe zaustaviti i samostalno ograniiti
moe se razviti i na mrtvim (depulpisanim) zubima

U oralnoj patologiji savremenog oveka karijes spada u procese sa najveom uestalou (90 -
100%). Prema podacima iz domae literature, uestalost karijesa u naoj zemlji iznosi od 70 - 90%,
kod stanovnitva iznad tri godine starosti.

Karijes zuba moe imati karakter etiolokog faktora za nastanak drugih oboljenja na vie
naina:

otre ivice karioznih zuba mogu dovesti do iritacije gingive, kao i dekubitusa jezika i obraza,
to predstavlja jedan od predisponirajuih faktora za nastanak malignoh bolesti usne duplje
karijesni zubi predstavljaju depoe raznovrsnog antigenog materijala
karijesni zubi ne dozvoljavaju pravilno mlevenje hrane u ustima zbog ega se remeti prva faza
u varenju hrane
neleeni karijes dovodi do gubitka zuba ,ime se naruava estetski izgled lica i uslovljava se
pojava psihikog traumatizma linosti

Karijes ima veliki socio - ekonomski znaaj iz vie razloga:

iroko je rasprostranjen
ima lokalno i opte dejstvo na organizam
njegovo leenje zahteva ogromne materijalne izdatke

10
 ETIOLOGIJA KARIJESA
Etiologija karijesa je multikauzalna, a sve etioloke faktore moemo svrstati u dve grupe:
lokalne i opte:

Lokalni faktori:

1. dentalni plak
2. mikroorganizmi
3. pljuvaka
4. loa oralna higijena
5. morfologija zune krune
6. nepravilnosti poloaja zuba (malpozicija)
7. struktura zubnih tkiva

Opti faktori:

8. naslee
9. ishrana
10. pol
11. doba ivota
12. funkcionalni poremeaji endokrinih lezda
13. nedostatak pojedinih vitamina i oligoelemenata
14. opta oboljenja

1. DENTALNI PLAK I DRUGE NASLAGE

Dentalni plak predstavlja koloidni, adherirani, depozit mekane, ali guste konzistencije na
povrini zuba. Javlja se na predilekcionim mestima: gingivalna treina vestibularnih i oralna povrina, i
aproksimalne povrine zuba. Da bi plak delovao kariogeno mora imati kritinu debljinu, a njegov
indeks je utoliko vei ukoliko se konzumiraju vee koliine eera. Ne moe se ukloniti ispiranjem usta
ili pomou spreja, ve energinim etkanjem zubnih povrina. Da bi se leke uoio, moe se prebojiti
1% eritrozinom.

U sastav dentalnog plaka ulaze:

intercelularni matriks
mikroorganizmi
deskvamovane elije i leukociti
imunoglobulini
neorganske materije
niskomolekularne organske materije

Intercelularni matriks

11
 Osnovni element intercelularnog matriksa ine polisaharidi i to: precipitirani salivarni
glikoproteini i bakterijski ekstracelularni polisaharidi. Najvei deo polisaharida u plaku je bakterijskog
porekla. Vrsta sintetizovanog polisaharida zavisi od vrste prisutnih bakterija uplaku i raspoloivih
eera. Pri saharoznoj dijeti u prisustvu streptokoka najvie se stvaraju ekstracelularni polisaharidi
dekstran i levan, koji ine glavnu masu matriksa u dentalnom plaku. U humanom plaku ima znatno
vie dekstrana nego levana.

Osim polisaharida u dentalnom plaku ima i proteina i neto malo lipida. U plaku je prisutan i
denaturisani glikoprotein pljuvake - mucin.

Mikroorganizmi

U dentalnom plaku je prisutan veliki broj mikroorganizama. Smatra se da jedan gram

dentalnog plaka sadri oko 2,5 x 10 mikroorganizama. Bakterijska flora plaka nije konstantna ve
zavisi od stepena zrelosti plaka. Kariogena svojstva mikroorganizama odreuju dva osnovna
momenta:

sposobnost stvaranja kiselina i

sposobnost stvaranja ekstracelularnih polisaharida

Mikroorganizmi dentalnog plaka:

sintetiu ekstracelularne polisaharide tipa dekstran i levan

sintetiu ekstracelularne polisaharide tipa amilopektin
hidrolizuju ugljene hidrate do kiselina
lue mnogobrojne enzime sa agresivnim osobinama
gram negativne bakterije oslobaaju endotoksin koji pogodije nastanku
parodontopatije

U kom e se pravcu odvijati patoloki mehanizam (prema karijesu ili prema parodontopatiji)
zavisi od odnosa bakterija u plaku. Ukoliko preovladavaju acidogene bakterije (Streptococcus mutans,
Lactobacillus acidophilis, Lactobacilus casei, Actinomyces viscosus) dolazi do dekalcifikacije glei i
poetka stvaranja karijesne lezije. Ako u dentalnom plaku dominiraju agresivne bakterije (Bacteroides
melaninogenikus, Fusobacteriae, Veillonella alcalescens) dolazi do inflamacije gingive i razvoja
parodontopatije.

Od svih bakterija koje su prisutne u dentalnom plaku, najvei kariogeni potencijal ima
Streptococcus mutans. Ova bakterija pripada grupi - hemolitikih streptokoka. Njenu kariogenu
aktivnost karakteriu dve osobine:

sposobnost da polimerizuje saharozu u nesolubilne ekstracelularne polisaharide

visoke molekularne teine (dekstran i levan)
sposobnost da hidrolizuje ugljene hidrate do kiselina

Streptococcus mutans je inae fakultativni anaerob, i javlja se u sedam serotipova (A -G).

Deskvamovane epitelne elije i leukociti

12
 Deskvamovane epitelne elije u plaku vode poreklo od sluzokoe usne duplje i gingive, dok
leukociti potiu iz pljuvake i gingivalne tenosti.

Imunoglobulini

U dentalnom plaku ustanovljeno je prisustvo pojedinih klasa imunoglobulina, a

najzastupljeniji su IgA i IgG.

Neorganske materije

Od neorganskih materija u dentalnom plaku dokazano je prisustvo: Na, K, Ca, P, Mg, fluoridi,
itd.

Niskomolekularne organske materije

U dentalnom plaku postoje i niskomolekularne organske materije kao to su: mlena,

pirogroana, siretna kiselina, aminokiseline, amonijum joni, itd. Ove materije direktno utiu na
acidobazni reim u plaku.

Formiranje dentalnog plaka odvija se u dve faze:

faza poetnog stvaranja plaka (inicijalna faza)

faza sazrevanja plaka

Inicijalna faza oznaava oznaava formiranje dentalne pelikule u ijem formiranju sastojci
hrane nemaju nikakvog udela. Postoji vie teorija koja objanjavaju njeno nastajanje, ali su
najprihvatljivije sledee:

joni Ca indukuju formiranje dentalne pelikule

dentalna pelikula formira se i pripaja za povrinu zuba zbog afiniteta salivarnih
sastojaka prema hidroksilapatitu glei.

Na taj nain dolazi do depozicije salivarnih glikoproteina na povrinu glei i formiranja jednog
abakterijskog matriksa koji ima osobine nezrelog plaka, a formira se za 12 - 24h. U drugoj fazi
sazrevanja dentalnog plaka u toku sledeih 24h ve stvorena organska osnova kolonizira se
mikrobima, uglavnom streptokokama. Kasnije se ukljuuju i filamentozni mikroorganizmi: laktobacili,
aktinomices, i gram negativni anaerobi. Deset dana kasnije, u ve zrelom plaku nalazi se veliki broj
spiroheta i spirala.

2. MIKROORGANIZMI

Mikrobioloka flora karijesa je polimorfna, ali ipak izvesne bakterije moraju biti prisutne da bi
plak bio kariogen. U tu grupu spadaju:

Streptokoke (mitis, mutans, salivarius, sanguis)

Stafilokoke (albus, aureus)
Laktobacili (acidophilus, casei, mesentericus, ruber, fuscus, subtilis)
Soirohete
Leptotriks
Gljivice

13
 3. PLJUVAKA

Pljuvaka predstavlja smeu sekreta tri para velikih pljuvanih lezda: parotidnih,
submandibularnih i sublingvalnih, kao i velikog broja malih pljuvanih lezda smetenih u sluzokoi
usne duplje. Sastav i koliina pljuvake se razlikuju od osobe do osobe, ali se smatra da se proseno u
toku jednog dana izlui oko 1 - 1,5l. Pljuvaka se sastoji od vode (99%) i rastvorenih sastojaka (1%), od
kojih 40% ine neorganske soli, a 60% organske materije. Organske sastojke pljuvake ine:

proteini (mucini, albumini, globulini, apoeritein)

ugljeni hidrati (laktoza, glikoza, galktoza, fruktoza, oligosaharidi)
fermenti (ptijalin, maltaza, lizozim)
vitamini (B1, B2, B6, PP, K, C, Folna kiselina)
hormoni (estrogeni, gonadotropni, insulin, hormon prednjeg renja hipofize)
ostali organski sastojci (ureja, mokrana kiselina, kreatin, mlena i limunska kiselina)

Od neorganskih materija pljuvaka sadri najvie K i Na, a u tragovima ima i: S, Mg, F, Cu, itd.
Osnovne funkcije pljuvake su:

baktericidna
u ishrani i
ekskretorna

Zbog stalne cirkulacije i promena elektrohemijske reakcije, pljuvaka ispoljava antiseptino

dejstvo. Ovaj uinak ispoljavaju i pojedini sastojci pljuvake kao to su: mucin, amonijum nitrat i
lizozim. Pljuvaka utie na karijesni proces na sledei nain:

mehanika eliminacija ostataka hrane i mikroorganizama

neutralizujua sposobnost (zahvaljujui sadraju bikarbonata)
viskozitet (pljuvaka niskog viskoziteta omoguava efikasnije ienje)
neorganske komponente i maturacija glei (gle apsorbuje fluor i druge elemente iz
pljuvake)
Antibakterijsko delovanje sastojaka pljuvake (mucin, amonijum nitrat, lizozimi,
transferin, inhibini, nukleaze, opsonini)

4. LOA ORALNA HIGIJENA

Loa oralna higijena predstavlja vaan lokalni faktor u etiologiji karijesa, jer je predisponirajui
faktor za akumulaciju dentalnog plaka.

5. MOROLOGIJA ZUBNE KRUNE

Pojava i razvoj karijesa uslovljeni su i oblikom zubne krune. Evidentno je da su karijesom

najee zahvaeni molari, a najree donji incizivi. Objanjenje za ovu pojavu treba traiti u
morfologiji zuba. Karijes se obino javlja na predilekcionim mestima, a to su mesta lako retiniraju
ostaci hrane, bakterije i pljuvaka, pa su nazvana retenciona mesta. Primarna retenciona mesta su:
fisure na griznim povrinama molara i premolara, i jamice na sekutiima i molarima. Sekundarna

14
retenciona mesta su: gingivalna treina vrata zuba, aproksimalne povrine, neravnine na povrini
zuba, neravnine uz ispun, itd.

6. NEPRAVILNOSTI POLOAJA ZUBA (MALPOZICIJE)

Nepravilnosti poloaja zuba mogu delovati kao faktor u etiologiji karijesa, jer remete
anatomiju i fiziologiju interdentalne zone, koja sada postaje izrazito retenciono mesto za akumulaciju
dentalnog plaka. Najei oblici malpozicija koji imaju znaaja u nastanku karijesa su:

rotacija
inklinacija
bodili

Takoe, razne nepravilnosti u postavi grupe zuba mogu imati znaajnu ulogu u nastanku
karijesa, a nejee su:

protruzija fronta
retruzija fronta
teskobe
otvoreni zagriaj
duboki preklop
ukrteni zagriaj

7. STRUKTURA ZUBA

Moe se smatrati da je velika rasprostranjenost karijesa u korelaciji sa strukturnim

poremeajima i anomalijama glei. ac (Schatz) smatra da prijemivost zuba za karijes ne zavisi od
stepena mineralizacije glei, ve od kvaliteta organskih komponenti glei.

8. NASLEE

injenica je da genatski faktor odreuje predispoziciju na otpornost ili prijemivost za karijes.

Najbolji dokazi za ovu tvrdnju dobijeni su ispitivanjem na homozigotnim blizancima, jer su rezultati
ukazivali na sklonost ka istoj lokalizaciji i broju karijesnih zuba.

9. ISHRANA

Ishara utie na pojavu karijesa usvim fazama razvoja zuba, kao i u vreme kada je zub u
funkciji. Od hranjivih materija koji se svakodnevno koriste u ishrani, sa sigurnou se moe rei da
ugljeni hidrati imaju najvei kariogeni potencijal. Ako su ugljeni hidrati lepljivi i esto se unose,
kariogeni potencijal im je vei. Sa druge strane, za masti i ullja se moe rei da ispoljavaju odreeni
kariostatini efekat, najverovatnije usled promena povrinskih osobina glei. Vea zastupljenost
proteina u ishrani smanjuje korienje ugljenih hidrata pa na taj nain proteini indirektno deluju na
pojavu karijesa.

10. POL

15
 Mnogobrojne klinike studije govore u prilog tvrdnji da se karijes ee javlja kod osoba
enskog pola nego kod osoba mukog pola. Utvreno je i da je karijes mlenih zuba ei kod deaka,
dok je karijes stalnih zuba ei kod devojica. esta pojava karijesa kod ena dovodi se u vezu sa
trudnoom. Netano je verovanje da je ea poava karijesa kod trudnica u direktnoj vezi sa
poveanom potrebom ploda za kalcijumom i njegovim oduzimanjem iz zuba majke. Zubi ne
predstavljaju rezervu kalcijuma u organizmu, pa im kalcijum ne moe biti oduzet. Razlozi za eu
pojavu karijesa u periodu trudnoe i laktacije mogu biti:

kod trudnica je povean broj acidofilnih mikroorganizama u ustima

kod trudnica esto postoji hiperemesis gravidorum, to dovodi do poveane acidoze u
ustima, to ubrzava procese demineralizacije glei
u toku trudnoe esto se razvija gingivit, ime se poveava broj retencionih mesta na
vratu zuba
kod trudnica je dokazan smanjen nivo salivarnih imunoglobulina IgA
kod pojedinih trudnica, evidentno je zanemarivanje oralne higijene kako u trudnoi,
tako i u periodu laktacije

11. DOBA IVOTA

Pojava karijesa u toku ivota nije ujednaena i ravnomerna. Prvo jee aktiviranje karijesa je
izmeu 5. i 8. godine ivota i uslovljeno je promenama u ustima u vreme smene zuba. Drugi talas je
neposredno nakon puberteta, izmeu 13. i 14. godine, isled naglih promena u organizmu uzrokovanih
dejstvom hormona. Trei talas javlja se nakon 45. godine ivota, kada zbog involutivnih promena
parodoncijuma i eksponiranja cementnog tkiva kariogenim noksama, dolazi do stvaranja novih
retencionih mesta, to omoguava eu pojavu karijesa, naroito u cervikalnom predelu.

12. FUNKCIONALNI POREMEAJU ENDOKRINIH LEZDA

Endokrini poremeaji ne uzrokuju karijes direktno, ali mogu biti uzrok promenama u strukturi
i kalcifikaciji zuba, pa se smatraju predisponirajuim faktorom za nastanak karijesa. Kliniki je
dokazana ea pojava karijesa kod osoba sa sledeim endokrinopatijama:

hipertireoidizam
hipupituitarizam
disfunkcija paratireoideje
diabetes melitus

13. NEDOSTATAK POJEDINIH VITAMINA I OLIGOELEMENATA

Nedostatak pojedinih vitamina u ishrani, naroito u vreme formiranja zuba ima za posledicu
poremeaje u normalnoj izgradnji zuba, ime zubi postaju podloniji pojavi karijesa. Deficit vitamina A
dovodi do atrofije glenog organa, degeneracije ameloblasta i delimine atrofije odontoblasta. Deficit
vitamaina B1 utie na poveanu pojavu i bre napredovanje karijesa. Nedostatak vitamina C odraava
se prvenstveno na mezenhimna tkiva, u prvom redu dentin. Takoe, moe doi i do atrofije
ameloblasta i cementoblasta. Deficit vitamina D dovodi do stvaranja interglobularnog dentina ili ak
16
do degeneracije odontoblasta sa smanjenim stvaranjem dentina. Nedostatak vitamina K dovodi do
krvarenja u ustima, to smanjuje efekat oralne higijena, pa se indirektno poveava mogunost za
pojavu karijesa.

Od oligoelemenata, najvei se znaaj pridaje fluoru. Njegova optimalna koliina u vodi za pie
je 1mg/l vode. Ukoliko ga nema dovoljno uestalost pojave karijesa je vea. Sa druge strane, vee
koliine fluora od optimalnih dovode do fluoroze.

14. OPTA OBOLJENJA

Neka opta oboljenja ne utiu direktno na pojavu karijesa, ali menjaju pH pljuvake i njenu
koliinu, i smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nain stvaraju preduslove za nastanak
karijesa. U ovu grupu oboljenja ubrajaju se: dijabetes melitus, TBC, oboljenja GIT-a, anemije,
infektivna oboljenja, itd.

17
 TEORIJE O NASTANKU KARIJESA
U grupu najstarijih teorija o nastanku karijesa spadaju teorija o crvima (Asirci i Vavilonci) i
teorija pokvarenih telesnih sokova koju je dao Hipokrat.

Najpoznatije teorije koje etiopatogenezu karijesa objanjavaju dejstvom egzogenih faktora su:

Millerova hemijsko parazitarna teorija

Modernizovana acidogena teorija grupe istraivaa iz Miigena
Proteolitika teorija
Mucinska teorija
Helaciona teorija
Organotropna teorija
Teorija dentalnog plaka Williamsa i Blecka

Teorija dentalnog plaka Williamsa i Blecka

Ova teorija ima u svojoj osnovi koncepciju da inicijalnu fazu karijesa predstavlja
demineralizacija zubne gleipod dejstvom visoke koncentracije organskih kiselina, koje nastaju
fermentacijom ugljenih hidrata od strane bakterija dentalnog plaka. Pri tom za nastanak karijesa
potrebna su etiri uslova:

1. bakterijski plak sa kariogenim bakterijama

2. bakterijski supstrat - eer
3. osetljive zubne povrine
4. imuni odgovor prema antigenima dentalnog plaka

U grupu endogenih teorija o nastanku karijesa spadaju:

Neurotrofina teorija Russean Dezella

Entinova teorija
Kolagena teorija
Alimentarna teorija Scarpenka
Edyedieva

Najpoznatije egzo-endogene teorije su:

Bioloka teorija Lukomskog

Teorija Ribakova
Egzo - endogena teorija Ravnika

KARIJES GLEI
Karijes uvek poinje na glei a jedini izuzetak od ovog pravila predstavlja cervikalni karijes.
Makroskopski gledano karijes glei prolazi kroz:

18
 stadijum kariozne mrlje (promena boje glei)
stadijum destrukcije glei i pojava kariozne upljine

KARIJES U STADIJUMU MRLJE

U poetnoj fazi razvoja karijesa u glei prvi i jedini kliniki znak je promena boje glei. U
samom poetku promena se manifestuje u vidu kredasto bele mrlje (macula cariosa alba). Kasnije,
mesto zahvaeno karijesom prebojava se i dobija izgled tamne mrlje (macula cariosa fusca). Bela
mrlja je karakteristina za inicijalnu fazu karijesa na glatkim povrinama zuba, dok je tamna mrlja prvi
makroskopski znak karijesa u fisurama i jamicama. Na osnovu elektronskog mikroskopiranja poetnog
karijesa utvreno je da poetni karijes nastaje demineralizacijom prizminih ovojnica. Karies glei u
predelu fisura ima manji otvor, a iru bazu, dok na glatkim povrinama ima izgled konusa sa bazom na
periferiji. Dalji rezvoj karijesa dovodi do vidjivih destrukcija glei i formiranja kariozne upljine. Po
Graninu, karijes glei prolazi kroz tri faze:

Faza inicijacije - u ovoj fazi nema vidljive klinike destrukcije tkiva, ali postoje mikroskopske
promene koje je Granin oznaio kao submikroskopske zone. Idui od povrine glei prema gleno
dentinskoj granici postoje sledee zone:

povrna zona
telo lezije
tamna zona
transluscentna zona

Faza bakteriske invazije - javlja se nakon faze inicijacije i to inda kada je destrukcije usled
demineralizacije glei dovoljna da omogui prodor mikroorganizama. Penetracija mikroorganizama
unutar ostataka glenih prizmi je dokazana.

Faza destrukcije - mikroorganizmi se ire du gleno dentinske granice, kao i lateralno, pri
emu podminiraju gle.

KARIJES FISURA I JAMICA

Osnovna karakteristika karijesa glei u fisurama i jamicama ogleda se pre svega u poetnim
promenama na lateralnim stranama fisura. Gustafson opisuje pet histolokih zona u glei zahvaenoj
karijesom idui od povrina prema dentinu:

zona potpune destrukcije

zona dekalcifikacije
zona hiperkalcifikacije
zona rastvaraa neorganske supstance
zona poveane mineralizacije

KARIJES DENTINA
Karijes se nikada primarno ne razvija u dentinu ispod intaktne glei ili ispod intaktnog
cementa. Samo izuzetno, u sluajevima kada je dentin eksponiran nakon abrazije, uroenih defekata
na glei ili gleno dentinskoj granici u predelu vrata zuba, karijes se moe primarno razviti u dentinu.
U svim ostalim sluajevima, karijes dentina predstavlja posledicu i nastavak karijesa glei ili cementa.
19
 Karijes ima centripetalnu evoluciju i kada dospe do gleno dentinske granice njegovo dalje
delovanje usmereno je u dva pravca: du gleno dentinske granice gde podminira gle, i vertikalno u
pravcu pulpe, u obliku konusa sa bazom prema glei, a vrhom prema pulpi. Obzirom da sadri znatno
veu koliinu organskih materija od glei, kariozni proces se znatno bre iri u dentinu. Takoe, brzina
napredovanja karijesa nije ista kod mladog i starog dentina. Kod mladog dentina brzina razvoja je
akutna, pa ne postoji mogunost za stvaranje reaktivnog dentina, a reakcija pulpe je izraenija. Stari
dentin je ve podlegao regresivnim promenama tipa skleroze pa kariozni proces ima sporiji tok uz
mogunost reaktivne dentinogeneze.

Na osnovu izgleda dentina zahvaenog karijesom Furer opisuje est zona idui od pulpe
prema povrini:

zona vitalne reakcije ili masne degeneracije

zona transparencije
zona zamuenja
zona infekcije (bakterija pionira)
zona razmekanja
zona raspadanja

Navedene zone nisu strogo ograniene ve prelaze jedna u drugu, prepliu se, tako da su
negde jae, a negde slabije izraene.

Po Hessu, idui od povrine prema pulpi, postoje sledee zone u dentinu:

zona dezintegracije
zona dekalcifikacije
zona transparencije
zona degeneracije

KARIJES CEMENTA
Cement predstavlja specijalizovano kalcifikovano tkivo mezodermalnog porekla, slino kosti,
koje pokriva anatomski koren zuba. Hemijski gledano, cement zuba ine:

neorganske materije 45 - 50%

organske materije 22 -25%
voda 30 - 33%

Cement predstavlja najslabije kalcifikovano zubno tkivo u odnosu na ostala tvrda zubna tkiva.
Usled povlaenja epitelne insercije sa vrata zuba prema apeksu, dolazi do stvaranja adherencije
zubnog plaka u gingivalnoj treini krune zuba, ime se stvaraju uslovi za razvoj karijesa cementa.
Karijesni proces u cementu brzo napreduje du arpejevih vlakana i moe da zahvati sve strane zuba u
krug, to oteava njegovo zbrinjavanje. Ovaj oblik karijesa naziva se i karijes u obliku ogrlice.

Po topografskoj lokalizaciji, karijes cementa pripada V klasi po Bleku. Restauracija defekata

oteana je zbog blizine pulpe i tankog sloja dentina.

20
 KLASIFIKACIJA KARIJESA
U zavisnosti od topografskog odnosa karijesna lezije prema pulpi, razlikuju se:

Caries superficialis (proces zahvata samo gle)

Caries media (karijesni proces pored glei zahvata i deo dentina)
Caries profunda (karijes se maksimalno pribliio pulpi)

Po Rebelu, duboki karijes se dalje deli na:

Caries profunda simplex (izmeu karijesne lezije postoji tanak ali vrst sloj
razmekalog dentina
Caries profunda complicata (dentin iznad pulpe je razmekan, obojen i pokretljiv)

Po miljenju veine autora dananjice Caries profunda complicata predstavlja pravi i jedini
oblik dubokog karijesa.

Prema lokalizaciji karijesnog procesa karijes se deli na:

karijes fisura i jamica

karijes na glatkim povrinama
karijes na zubnom vratu

Na osnovu lokalizacije Black je 1908. godine svrstao karijes u pet klasa:

I klasa - karijes na griznim povrinama molara i premolara, na bukalnim fisurama i

jamicama donjih molara, palatrinalnim i bukalnim jamicama gornjih molara i foramen
coecum gornjih lateralnih sekutia
II klasa - karijes aproksimalnih povrina premolara i molara
III klasa - karijes aproksimalnih povrina prednjih zuba
IV klasa - karijes na aproksimalnim povrinama frontalnih zuba pri emu je zahvaen i
incizalni ugao
V klasa - karijes na gingivalnoj treini vestibularne i oralne povrine svih zuba

U poslednje vreme Blekovoj klasifikaciji se dodaji i tzv. VI klasa koja obuhvata karijese na
atipinim, odnosno, karijes imunim mestima.

Karijes se prema brzini napredovanja i toku deli na:

Caries acuta
Caries chronica
Caries sicca s. insistens

Prema nainu napredovanja karijes moe biti:

podminirajui (napreduje u irinu i podminira glene prizme)

penetrirajui (napreduje u dubinu i brzo ugroava pulpu)

U odnosu na zubnu supstancu koju zahvata razlikuju se:

21
 karijes glei
karijes dentina
karijes cementa

Prema nainu nastanka karijes moe biti:

Caries recidiv (nastaje nestrunom obradom karijesne lezije)

Caries secunda (nastaje usled postojanja mikroprostora izmeu ispuna i ivice glei)
Retrogradni karijes (javlja se kod pulpitis chronica granulomatosa internum)

CARIES PROFUNDA
Caries profunda podrazumeva dezintegraciju tvrdih zubnih tkiva sa konsekutivnim
manifestacijama na nivou tkiva pulpe. On predstavlja duboku karijesnu leziju i podrazumeva
topografski odnos karioznog procesa prema pulpi jer karijesna lezija predstavlja mesto odakle
bakterijsko toksini agensi preko dentinskih kanalia ugroavaju pulpu uslovljavajui manje ili vee
promene u njoj. Sa druge strane, duboki karijes sam po sebi ne mora znaiti da predstavlja i caries
profundu, jer su debljina dentinske mase i voluminoznost pulpe varijabilni i zavise od vie faktora.
Jedan od najbitnijih faktora je svakako i starost organizma. Tako se karijesna lezija iste dubine kod
mlade osobe nee dijagnostiki isto okvalifikovati kao kod starije osobe. U karijesnom dentinu
zapaaju se dve vrste promena bez jasno izraenih granica:

povrne, u kojima dominiraju destrukcija, diskoloracija, dekalcifikacija, i invazija m.o.

duboke, sa odlikama rekristalizacije, sklerotizacije dentin tubula i lipoidne
degeneracije odontoblastinih produetaka

U odnosu na simptomatologiju, kliniku sliku i topografski odnos kariozne lezije prema pulpi
uobiajna je podela na Caries profunda simplex i Caries profunda complicata.

Klinika slika Caries profunda simplex

Subjektivni simptomi: dentinski sindrom. Bol traje za vreme nadraaja i najvie 1 minut po
prestanku dejstva nadraaja,a okarakterisan je kao otar. Osim toga javljaju se i smetnje pri
mastikaciji, oseaj stranog tela izmeu zuba, krvarenje inflamirane papile, foetor ex ore.

Objektivno, uoava se karijesna lezija sa vrstim dnom, mrko prebojenim. Izmeu lezijei pulpe
postoji tvrd dentin debljine najmanje 2 mm. Kod aproksimalnih karijesa esto je prisutan hipertrofini
inflamatorni papilit sa prateim simptomima: krvarenje, foetor ex ore, supragingivalni kamenac i
meke naslage na toj strani usled odsustva funkcije.

Klinika slika Caries profunda complicata

Subjektivna simptomatologija je uglavnom slina kao kod Caries profunda simplex. Glavne
razlike nalaze se u objektivnom nalazu. Karijesna lezija se sasvim pribliila pulpi. Dentin iznad pulpe je
razmekan, dekalcifikovan, obojen i pokretljiv. Dno kaviteta blago komprimovano nabijaem pokazuje
pokretljivost, a pacijent reaguje bolnim senzacijama. Kariozni dentin je inficiran, a pulpa se nazire

22
ispod sloja razmekalog dentina. Rtg snimak pokazuje skoro linearno dodirivanje krova kavuma pulpe
sa karijesnom lezijom. Vitalitet je ouvan, a perkutorni nalaz negativan.

Dijagnoza Caries profunde

Dijagnoza se postavlja na osnovu sledeih parametara:

anamneza
inspekcija
eksploracija dna kaviteta
rendgenografija
ispitivanje vitaliteta zuba

BIOLOS KI POTENCIJAL PULPE

Bioloki potencijal pulpe podrazumeva njenu sposobnost da u toku formiranja zuba
produkuje primarni dentin sa pravilnim tokom dentinskih kanalia, zatim da u toku funkcije zuba u
procesu mastikacije stvara sekundarni dentin na predilekcionim mestima,i najzad da stvara tercijarni
dentin pod dejstvom razliitih patolokih noksi ili terapijske stimulacije.

Pulpa predstavlja tkivo koje stvara dentin i od njega se na moe fizioloki odvojiti, jer ona sa
dentinom ini pulpo - dentinski kompleks. Kao sedite zubnog metabolizma pulpa je preko svojih
histolokih elemenata nosilac biolokog potencijala. Njen bioloki potencijal podrazumeva njene
prirodne funkcije: gradivnu, trofinu i zatitnu.

Postoji veliki broj faktora koji mogu delovati nepovoljno na pozitivne impulse izleenja. Oni se
mogu podeliti na fizioloke i patoloke.

U fizioloke faktore svakako spada starenje, jer je praen adekvatnim regresivno - senilnim
promenama na zubnom organu, pa i u pulpo - dentinskom kompleksu.

Sa druge strane, u patoloke faktore ubrajaju se:

razni razvojni poremeaju u dentinogenezi

dentikli i ostale amorfne tvorevine
parodontopatija (dovodi do slabljenja nutricije pulpe to negatino utie na njen
bioloki potencijal)
loa preparaciona tehnika
jaka antiseptina idezinfekciona sredstva sa toksinim efektima na pulpu

Dentin se prema periodima stvaranja moe podeliti na:

primarni - poinje da se stvara u 4. mesecu fetalnog ivota i formira se do

zavretka izgradenje korena
sekundarni - stvara se za vreme funkcije zuba u procesu mastikacije i to na
predilekcionim mestima: krov komore pulpe, rogovi pulpe, dno komore i na
ulazima u kanale korena

23
 tercijarni (reaktivni, nadraajni) - stvara se pod dejstvom hroninih patolokih
nadraaja ili terapijske stimulacije odontoblasta

KALCIJUM HIDROKSID
Preparate na bazi kalcijum - hidroksida prvi put je u stomatoloku praksu uveo Herman 1920.
godine. Danas se oni proizvode u obliku:

paste (Calxil, Cinacal, Calcipulp)

alkalnih cementa (Reocap, Dycal)
tenosti (Calxil-ova vodica Cinacil-ova vodica)

KALCIJUM HIDROKSID U OBLIKU PASTE

Klasian predstavnik ove grupe je Calxil. Osnovni sastojak ovog preparata je Ca(OH), koji kada
se aplikuje u kavitet reaguje sa CO iz pulpe i prelazi u CaCO, koji svojom kristalnom mreom stvara
barijeru na kontaktnoj povrini. Novija ispitivanja pH vrednosti Calxila iz kaviteta ukazuju na brzi pad
vrednosti sve do neutralne reakcije. Nakon 24h od momenta unoenja u kavitet pH vrednost Calxila
pada od 12,20 na 7,66, to se objanjava reakcijom Ca(OH) sa CO iz krvne plazme. Na taj nain je
dolo do stvaranja CaCO, koji vie nema terapijska ve samo zatitna svojstva.

Dejstva Calxil-a su sledea:

baktericidno - kao rezultat visoke alkalinosti

stvaranjem CaCO, stvara mreu kristalne strukture i imbibira sloj dentina koji je jo
uvek zahvaen zonom karijesa
deluje stimulativno na dentinogenetsku funkciju pulpe
neutralie kiselu sredinu
deluju antiflogistino

Calxil se primenjuje:

kao sredstvo izbora a direktno prekrivanje pule

kao bioloko sredstvo za indirektno prekrivanje pulpe
kao amputaciona pasta kod vitalnih pulpektomija
kao sredstvo za apikalno punjenje kod vitalnih pulpotomija

LEC ENJE DUBOKOG KARIJESA

Terapija dubokog karijesa podrazumeva bioloko leenje pulpe. Sutinu ovog leenja ini
proces ozdravljenja koji se zasniva na stimulaciji dentinogeneze, to omoguava stvaranje
mineralizovanog tkiva. Osnovni cilj leenja je ouvanje vitalnosti pulpe po svaku cenu, a na sam uspeh
terapije utiu sledei faktori:

bioloki potencijal pulpe (mlada pulpa)

tok karijesnog procesa
24
 trajanje patoloke iritacije
elektronadraljivost pulpe
nepostojanje perkutorne reakcije

Bioloko leenje pulpo - dentinskog kompleksa kod Caries profunde izvodi se metodom
poznatom kao indirektno prekrivanje pulpe.

Postupak je sledei:

evakuacija karioznog dentina, obino bez anestezije, runim ili mainskim

instrumentima
ostavlja se samo tanak sloj dekalcifikovanog dentina prema pulpi
dezinfekcija blagim dezinficijensima
prekrivanje dentina, tj. idirektno prekrivanje pulpe sredstvom na bazi Ca(OH)
preko njega se postavllja privremeni ispun (fleer)
duina terapijskog tretmana je najmanje 48 dana
kontrola vitaliteta vri se 1 -2 puta u toku 7 nedelja
nakon 48 dana vri se revizija dna kaviteta i uklanjanje ostavljenog razmekalog
dentina
zatim se ispituje vitalitet i vri rtg kontrola
postavlja se podloga od alkalnog cementa, zatim podloga od cink - fosfatnog cementa
i na kraju definitivni ispun

25
 PRIVREMENO ZATVARANJE KAVITETA
Kao glavne indikacije za preparaciju kaviteta navode se:

kada preparacija nije zavrena

kada je neophodno podsticati dentinogenezu
ukoliko gingiva krvari i onemoguava postizanje suvog radnog polja
ukoliko je leenje zuba potrebno sprovesti u vie poseta

Sredstva za privremeno zatvaranje kaviteta trebaju da ispune odreene osobine:

treba da se leko pripremaju

da imaju odgovarajue vreme stvrdnjavanja
da adherentno zatvaraju kavitet
da su otporna na pritisak
da ne deluju tetno na tvrda i meka zubna tkiva
da ne sprovode termike nadreaje
da su indiferentni prema medikamentima koji se stavljaju u kavitet
da se lako uklanjaju iz kaviteta

Izbor sredstva za privremeno zatvaranje kaviteta zavisi od:

vrste materijala
vremena u kome e kavitet biti zatvoren
prisustva uloka u kavitetu
toga da li se uz zatvaranje kaviteta eli postii i separacija zuba, potiskivanje
gingive, zaustavljanje krvarenja, itd.

CINK-OKSID SULFATNI CEMENT

Dobija se meanjem praha i tenosti. Prah se sastoji od cink-oksida i cink-sulfata u odnosu 1:2.
Tenost je 10% rastvor gumi-arabikuma ili rastvor dekstrina. Tenosti su pridodate i minimalne
koliine boraksa ili fenola. Najpoznatiji predstavnik ove grupe je Flecher.

Cink-oksid sulfatni cementi pripremaju se tako to se na jednom kraju staklene ploice stavi se
odreena koliina praha, koja se podeli u nekoliko porcija, dok se na drugom kraju nanese nekoliko
kapi tenosti. Metalnom patulom prah se dodaje tenosti do zasienja, i mea se krunim pokretima
sve dok se ne dobije eljena konzistencija. U kavitet se unosi esticom. Stvrdnjava se za 30-60 sekundi,
a uklanja se otrim ekskavatorom.

Cink-oksid sulfatni cement koristi se kod zatvaranja kaviteta u kraem vremenskom periodu,
kao i kod kaviteta u kojima se postavlja neki medikament koji treba da deluje odreeno vreme.
Ukoliko se koristi cement sa dodatkom boraksa ili fenola, mora se uzeti u obzir njihovo tetno
delovanje na pulpu zuba, Ovi cementi nisu pogodni za zatvaranje dubokih kaviteta.

Kao gotovi preparati koriste se Cavit, Cavidur, Citodur, Provicav, idt. Konzistencija ovih gotovih
preparate je konstantna i ne moe se dodatno korigovati.

26
 CINK-FOFATNI CEMENT
Cink-fosfatni cement nalazi se u prometu u originalnom pakovanju u kome su dve boice, od
kojih jedna sadri tenost, a druga prah. Njihovim meanjem dobija se masa plastine konzistencije
koja se stvrdnjava.

Prah predstavlja ili ist cink-oksid ili meavinu cink-oksida, magnezijum-oksida, silicijum-
oksida i aluminijum-oksida. Tenost predstavlja 40-70% rastvor ortofosforne kiseline. Prah je podloan
promenama u dodiru sa vazduhom. Cink-oksid reaguje sa ugljen-dioksidom iz vazduha i prelazi u
hidratisani cink-karbonat, menjajui pri tom i makroskopski izgled. Kada tenost doe u dodir sa
prahom, fosforna kiselina istisnue ukljen-dioksid iz cink-karbonata pre poetka hemijske reakcije, a
ko posledica toga dobie se mehurii ugljen-dioksida koji ostaju ugraeni u cementu i ine ga
poroznim i manje otpornim. Prah moe pretrpeti promene i usled prisustva vlage u vazduhu, koja
ubrzava stvrdnjavanje. Da bi se spreila promena kaviteta praha potrebo je da se:

nakon uzimanja odreene koliine praha boica odmah zatvori

cement koji u toku meanja oslobaa mehurie treba izbaciti iz upotrebe
viak praha koji ostaje na ploici ne sme se vraati u boicu

Meanjem praha i tenosti dobija se kiseli amorfni cink-ortofosfat, so koja stvrdnjavanjem

sadri i odreenu koliinu vode, a mogue je i formiranje soli u obliku neutralnog cink-fosfata. Prema
vremenu stvrdnjavanja postoje normalno i brzovezujui cementi. Reakcija vezivanja je egzotermna,
ime se objanjava osetljivost zuba za vreme njihovog stvrdnjavanja. Vreme stvrdnjavanja u uslovima
usne duplje iznosi 4-9 minuta. Na vreme vezivanja cementa utie nekoliko faktora:

Temperatura sredine - temperatura koji proizvoai predviaju za naznaenu brzinu

stvrdnjavanja iznosi oko 18C. Prema tome,vrema vezivanja u tog istog cementa bie krae u toploj
sredini i obrnuto. Brzina stvrdnjavanja se moe postii hlaenjem ploice na kojoj se cement mea.

Konzistencija cementa - usporavanje procesa stvrdnjavanja moe se postii i reom

konzistencijom. Meutim, na taj nain se smanjuje otpornost cementa.

Ritam meanja - ukoliko se za krae vreme nego to je to predvieno upustvom, unese

odreena koliina praha u tenost, stvrdnjavanje e biti bre nego to je to predvieno, i obrnuto.

NAIN PRIPREMANJA

Za pripremanje neophodna je staklena ploica i patula od nerajueg elika. Pogodnije su

deblje ploice od stakla, koje za razliku od tankih, sporije prenose toplotu koja utie na brzinu
vezivanja. Povrina ploice treba da bude potpuno suva, glatka ili blago hrapava (matirana). Nakon
posuivanja kaviteta i obzbeivanja suvog radnog polja, pristupa se meanju. Prah se dodaje tenosti
u malim koliinama dok se ne dobije odgovarajua konzistencija. Ukupno vreme predvieno za
meanje cementa je oko 1,5 minuta. Ukoliko se koristi za cementiranje livenih ispuna i fiksnih
protetskih radova konzistencija cementa treba da bude rea. Za privremeno zatvaranje kaviteta , kao
i za cementnu podlogu konzistencija treba da bude gua.

27
 Pozitivne osobine cink-fosfatnog cementa su:

lo je provodni toplote i elektriciteta

boja mu je slina boji zuba
ima adhezivnu mo
ima relativno visoku otpornost na pritisak od 83-110MN/ m
zatezna vrstoa iznosi 4,83 MN/m
debljina filma zavisi od veliine estica praha, odnosa prah/tenost i konzistencije
lako se priprema i unosi u kavitet, ali se uklanja pomou svrdla

Negativne osobine cink-fosfatnog cementa su:

lomi se u tankom sloju

pljuvaka ga rastvara i to obino u predelu kontaktne take
porozan je
reakcija stvrdnjavanja je egzotermna
retrahuje se nakon stvrdnjavanja od 0,05-2%

Indikacije za primenu cink-fosfatnog cementa su:

privremeno zatvaranje kaviteta

podloga ispod stalnih ispuna (titi od termikih nadraaja)
cementranje fiksnih protetskih radova

ZAS TITNE PODLOGE

Svrha zatitnih podloga je da spreavaju prenoenje nadraaja (termikih, hemijskih,
bakterijskih i galvanskih) na pulpu preko dentinskih kanalia, otvorenih preparacijom. U zatitne
podloge ubrajaju se lajneri koji se nanose preko dentina u tankom sloju i tzv. baze koje zamenjuju
izgubljeni dentin kod veih lezija.

Preparati na bazi kalcijum-hidroksida svojom visokom pH vrednou deluje alkalizujui. Ovaj

efekat je prostorno i vremenski ogranien. Posle dodira Ca(OH) sa dentinom, pulpom ili
periapikalnim tkivom, brzo se stvara teko rastvorljiva kalcijumova so CaCO. Najvanija bioloka
dejstva Ca(OH) su antimikrobno dejstvo i indukcija stvaranja tvrdih tkiva.Ova dejstva su neodvojiva
jedno od drugog i u uskoj su vezi sa oslobaanjem hidroksilnih jona.

Antimikrobno dejstvo postie se oslobaanjem hidroksilnih jona koji dovode do porasta pH

vrednosti od 11,5 i vie. na izrazito rezistentne mikroorganizme Ca(OH) deluje ogranieno. U
kontaktu sa tkivom Ca(OH) izaziva vieslojnu nekrozu tkiva koja deluje kao bioloki nadraaj i
indukuju stvaranja tvrde zubne supstance.

DEFINITIVNO ZATVARANJE KAVITETA

Sredstva za trajne ispune trebaju da ispune sledee zahteve:

28
 da su biokompatibilni
ne smeju da deluju tetno na tvrda zubna tkiva
moraju biti dovoljno otporni na pritisak i istezanje
moraju imati postojan volumen i oblik, kao i koeficijent termike ekspanzije
moraju biti hemijski stabilni i otporni prema agensima iz usne duplje
da poseduju odgovarajuu adhezivnost prema zidovima kaviteta
da se lako adaptiraju uz zidove kaviteta
da estetski zadovoljavaju po boji i transparentnosti i da ne menjaju boju
da su loi provodnici toplote i elektriciteta
da su nepropustljivi
da im je stepen abrazije slian prirodnim zubima
da se lako pripremaju i unose u kavitet
da se po potrebi mogu lako ukloniti iz kaviteta
da se mogu polirati i da mogu sauvati poliranu povrinu dui vremenski period

Pri izboru materijala za trajne ispune moraju se uzeti u obzir odreeni faktori:

starost pacijenta
opte stanje organizma
stanje usne duplje
preosetljivost dentina (hiperestezija)
lokalizacija ispuna
kontaktna taka

GLAS-JONOMER CEMENTI (GJC)

Prema nameni, glas-jonomer cementi pripadaju materijalima za trajno i privremeno
zatvaranje kaviteta, a slue jo i kao sredstvo za cementiranje fiksnih nadoknada, kao zatitna podloga
i za zalivanje fisura.

Dobija se meanjem praha i tenosti, odnosno acidobaznom reakcijom izmeu fluor-alumino-

silikatnog stakla (praha) i poliakrilne kiseline (tenosti). Tenost predstavlja vodeni rastvor kopolimera
poliakrilne i itakonske ili meleinske kiseline sa malim dodatkom tartarne (vinske) kiseline.

Meanjem praha i kopolimera organskih kiselina odvija se acidobazna reakcija. Kao rezultat
dejstva disociranih jona H iz kiselina, istiskuju se iz stakla metalni joni Ca, Al i formira se oko
staklastih estica silicijum hidrogel. Istovremeno dolazi do zamenen kiselih vodonika iz karboksilnih
grupa vodonika metalnim jonima, i graenja kalcijumovih i aluminijumovih soli ovih kiselina -
kalcijumpoliakrilat i aluminijumpoliakrilat koji predstavaljaju matriks glasj-onomer cementa. Proces
vezivanja odvija se u dve faze.

U prvoj, inicijalnoj fazi joni vodonika iz kiselina napadaju spoljanju povrinu stakla i uzrokuje
izdvajanje metalnih jona (Ca, Al, Na i dr.). U drugoj, zavrnoj fazi, joni Al koji se sporije izdvajaju iz
estica stakla, kada je ve dolo do formiranja gela Ca-poliakrilata, vezuju se za tri karboksilne grupe.
Tako se poveava stepen unakrsnih veza i nastavlja se proces vezivanja do potpunog stvrdnjavanja
cementa. U cilju poboljavanja mehanikih osobina konvencionalnih glas-jonomer cemnta
proizvedeni su ojaani i hibridni GJC.
29
 Ojaani GJC - ojaani GJC dobijaju se dodavanjem amalgamskog praha, estica srebra
sinterovanih sa staklom ili estica srebrne legure prahu GJC.

Hibridni GJC - predstavljaju kombinaciju kompozitnih smola i GJC. U ovoj kombinaciji obino
oko 80% ini GJC a 20% ini smola. Hemijski proces vezivanja hibridnih GJC odvija se dvojako:

polimerizacijom smole (hemijskom ili svetlosnom)

hemijskom acidobaznom reakcijom stakla i kiseline

Klasifikacija GJC zasnovana je na klinikim indikacijama i prema njoj GJC su svrstani u tri
grupe: Tip I, II i III.

Tip I - slui za cementiranje fiksnih protetskih nadoknada, inleja, elemenata ortodontskih

aparata i punjenje kanala korena zuba.

Tip II - obuhvata GJC za ispune (restaurativni) i podeljeni su u dve podgrupe:

1. cementi za estetske ispune

2. ojaani GJC za ispune

Tip III - GJC za zatitne podloge, zalivanje fisura i zbrinjavanje ogolienih zuba u predelu vrata.

Svaki od ovih tipova, osim tipa II-2, poseduju klasian (konvencionalni) i hibridni oblik.

Glavne karakteristike GJC su:

biokompatibilnost
oslobaanje fluorida i antikariogeni efekat
adhezivnost za gle i dentin
otpornost na troenje - abrazivnost
otpornost na pritisak
otpornost na istezanje
otpornost na lomljenje
modul elastinosti
rastvorljivost
osetljivost na disbalans vode
dimenzionalne promene - postojanost volumena
estetske osobine
Rtg kontrastnost
poroznost

KOMPOZITI
Kompoziti su materijali za trajne ispune relativno skorijeg datuma. Primenjuju se pre svega za
estetske ispune na prednjim, a u poslednje vreme i na bonim zubima.

U sastav kompozita ulaze:

organska komponenta - matriks

30
 neorganska komponenta - punilo
organsko-neorgansko jedinjenje - silan (lepak)

ORGANSKA KOMPONENTA - MATRIKS

U najveem broju sluajeva organsku komponentu kompozita ini Bowenova smola ili BIS-
GMA. To je aromatini estar dimatakrilne kiseline iji se estarski ostatak sastoji iz sekundarne
alkoholne funkcije i estarske funkcije.

Polimerizacija organske komponente predstavlja lananu reakciju u okviru koje se iz poetnog

monomera dobija makromolekul odnosno mreasti polimer, ija trodimenzionalna struktura poiva
na linearnim i unakrsnim vezama. Polimerizacija moe biti hemijska i fotopolimerizacija.

Kompoziti sa hemiopolimerizacijom - inicijator polimerizacije je najee organski peroksid

(benzol peroksid) - katalizator. Proizvode se kao dvokomponentni sistem koji moe biti u vidu dve
paste, paste i tenosti, ili praha i tenosti. Meanjem dve komponente poinje proces polimerizacije
organske komponente kompozita u kojoj ostaje ugraena neorganska komponenta (punilo) prisno
svojeno za organsku punilom.

Fotopolimerizujui kompoziti - su jednokomponentni. Svi sastojci se nalaze zajedno ali je za

otpoinjanje polimerizacije naophodno da masa odnosno aktivator u njoj bude izloen zracima.
Inicijator polimerizacije je energija elektromagnetnih zraka talasne duine izmeu 396 i 698 nm.
Najee se koristi plavo svetlo (420-450nm). I pored toga to se koristi svetlo iz domena vidljivog
spektra treba izbegavati upiranje oiju u snop svetla u toku rada, a preporuuje se i korienje
zatitnih naoara (filtrirajuih). Ukoliko je sloj kompozita deblji od 2 mm vreme ekspozicije se mora
produiti ali i tada rezultat ostaje neizvestan. Iz tih razloga se kod kaviteta dubljih od 2 mm
preporuuje postupak polimerizacije sloj po sloj, pri emu se svaki sloj kompozita izlae svetlu u
trajanju od 40 sekundi.

PUNILO

Punilo predstavlja mineralnu komponentu kompozita i ima ulogu da smanjujui koliinu smole
ublai nedostatke vezane za organsku komponentu. Ugradnjom punila kompoziti dobijaju bolje
mehanike osobine: viio stepen tvrdoe, veu otpornost na pritisak i abraziju. Osim toga, smanjuje i
koeficijent termike ekspanzije i doprinosi estetskom izgledu. Kao punilo slue: kvarc, silikati (bor-
silikat, litijum-aluminijum-silikat, i barijum-aluminijum-silikat), keramiki prah, estice stakla, itd.
Prema veliini estica punila razlikuju se: makro punilo (5 - 30m) i mikro punilo (0,1 - 0,07m).

SILAN (LEPAK)

Silan sekoristi da bi uspostavio prisnu vezu izmeu organske komponente i dispergovanih

mineralnih estica punila. To je organsko-neorgansko jedinjenje iji molekul ima dvostruki polaritet.
Sa jedne strane reaguju sa punilom stvarajui stabilne veze tipa SI-O-Si, dok sa druge strane se vezuju
za organski matriks obezbeujui tako koheziju u masi kompozita ime se poveava otpornost na

31
pritisak. Kod kompozita na bazi BIS-GMA kao silan koristi se vinil-trietoksi-silan, dok se kod epoksi
smla koristi gama-metakriloksi-propil-trimetoksi silan.

Prema Lutzu i Philipsu kompoziti se dele prema veliini i prirodi estica punila na:

kompozite sa makropunilom ili tradicionalni-konvencionalni

kompozite sa homogenim mikropunilom
kompozite sa heterogenim ili kompleksnim mikropunilom
kompozite sa dvojnim punilom ili hibridom

AMALGAM
Amalgam je legura ive sa jednim ili vie metala. Amalgam za zubne ispune predstavlja
kombinaciju ive sa legurom od srebra, kalaja, cinka, i bakra. Zameana masa amalgamske legure i
ive plastine je konzistencije, lako se kondenzuje u kavitetu i kasnije stvrdnjava. Amalgamom se pune
uglavnom kaviteti van linije osmeha.

SASTAV LEGURE AMALGAMA (STRUGOTINE)

Leguru amalgama ine uglavnom srebro i kalaj u vidu AgSn. Sastav legure u procentima je
sledei:

Srebro 65% min

Kalaj 29% max
Bakar 6% max
Cink 2% max
ive u leguri 3% max

ULOGA POJEDINIH METALA U LEGURI

Srebro - ini vie od 65% celokupnog sadraja legure. Ovako visok sadraj legure neophodan
je da bi se obezbedila odgovarajua vrstoa i brzo vezivanje amalgama u kavitetu. Amalgamski ispun
u toku stvrdnjavanja razvija laku ekspanziju kao rezultat reakcije izmeu srebra i ive.

Kalaj - ima ulogu da potpomogne proces amalgamacije legure sa ivom na sobnoj

temperaturi, da redukuje ekspanziju amalgama i svede je na tolerantnu granicu.

Bakar - smatra se da poboljava otpornost, tvrdou, proces vezivanja i adaptabilnost

amalgama. Visok procenat bakra u leguri utie na gubljenje sjaja, tamnjenje i diskoloraciju ispuna.

Cink - dodaje se leguri amalgama da bi se olakao tehnoloki proces proizvodnje. Mali

procenat cinka deluje kao dezoksidiui agens koji titi metale od oksidacije u toku topljenja.

iva - dodavanjem ive u leguru-strugotinu postie se tzv. preamalgamacija legure. Ovim se

aktiviraju estice legure tako da pri trituraciji one bre stupaju u reakciju ime se skrauje vreme
meanja.

32
 Glavni faktori koji utiu na kvalitet amalgamskogispuna su:

odgovarajua priprema i zatitna podloga

zatita amalgama od kontaminacije (pljuvakom, krvlju, znojem)
izbor matrice i pravilna aplikacija
izbor materijala koji odgovara standardu
odgovarajui odnos iva - legura amalgama
pravilno meanje - trituracija
pravilna kondenzacija
finiranje i poliranje

TETNO DELOVANJE IVE I MERE PREVENCIJE

Maksimalna dozvoljena koncentracija ivinih para u atmosferi radnih prostorija iznosi 0,1 mg
Hg/m. iva moe dospeti u organizam inhalacijom, apsorpcijom kroz kou i ingestijom. ivine pare
mogu delovati toksino na organizam pacijenta ili osoblja ukoliko nisu preduzete odgovarajue mere
zatite. Osim preko plua, ivine pare mogu dospeti u organizam i preko dentinskih kanalia. Ako
koncentracija ivinih para pree dozvoljenu granicu i ako se tako poviena koncentracija odrava dui
period, to moe izazvati hronino trovanje ivom koje predstavlja profesionalno oboljenje, a
karakterie se trijasom:

oralne promene (karakteristian rub na gingivi, stomatitis, ptializam)

miini tremor (oni kapci, usne jezik, vilica, prsti - ivino pismo)
psihike promene (razdraljivost, nemir, zamor, iznurenost, pospanost, nesanica, gubitak
koncentracije, memorije, depresija)

Apsorpcija putem koe mogua je preko kontaminiranih ruku do ega dolazi pri direktnom
kontaktu sa ivom ili svee zameanim amalgamom, ili preko kontaminiranog nametaja. Ingestija se
ostvaruje takoe preko kontaminiranih ruku ili gutanjem estica amalgama prilikom oblikovanja
amalgamskih ispuna. Mere zatite ods ive su tehnoloko - tehnike, opte - higijenske, individualne i
medicinske.

Tehnoloko - tehnike zatitne mere podrazumevaju spreavanje zagaenja radne prostorije

(atmosfere) ivinom parama. Zatita se postie: usavravanjem procesa rada, uvanjem ive u
odgovarajuim posudama, izbegavanje zagrevanja ive i amalgama, upotreba vodenog spreja i
obavezna evakuacija, odlaganje vika zameanog amalgama kao i kapsula u odgovarajue zatvorene
posude, itd.

Opte - higijenske mere sastoje se u rednovnom odravanju istoe radnih prostorija.

Individualne mere zatite predstavlja obavezna upotreba gumenih naprstaka, rukavica,

koferdam gume ili slinih guma koje e onemoguiti direktan kontakt ive sa koom. Uz to se mora
strogo odravati lina higijena.

Medicinske mere zatite sastoje se u periodinoj kontroli opteg zdravstvenog stanja osoblja
koje radi sa ivom, kao i pregleda biolokog materijala.

33
 LIVENA PLOMBA - INLEJ
Restauracija defekata izvedena uz pomou otiska preparacione upljine koji se izlije u metalu
ili porcelanu nosi naziv livena plomba ili inlej. Prema jednoj klasifikaciji moe se govoriti o dva tipa
izlivenih materijala:

Inlay - metal je usidren u untranjosti tvrdih tkiva i pokriva jednu povrinu zuba.
Onlay - metal pokriva zubna tkiva i moe da zahvati dve, tri ili sve povrine, pa lii na
troetvrtinsku navlaku (nosi naziv overlay)

Ukoliko se retencija metalne nadoknade izvodi pomou koia ili odlivnih otisaka posebno
buenih retencionih kanala onda nosi naziv pinlay.

Krajem XIX i poetkom XX veka bila je iroko rasprostranjena upotreba ovih metalnih
nadoknada, dok se danas u praksi veoma retko koristi. Pri radovi o ovakvom nainu restauracije
zubnih defekata poinju jo 1879. godine kada Murphy koristi rastoljeno zlato. Par godina kasnije
1884. De Sarran uvodi u praksu metalne odlivke za rekonstrukciju defekata.

to se tie indikacija, inleji se mogu koristiti za definitivno zatvaranje kaviteta svih klasa, pa
praktinoi ne postoje kontraindikacije za njihovu primenu. Faktori koi limitiraju upotrebu inleja jesu
sama svojstva materijala od kojih se izrauju. Glavne osobine inleja su:

mogunost da se potpuno vrati morfologija izgubljenog dela zuba

otpornost na mehaniki pritisak (omoguava preparaciju koja ne ide previe u dubinu
pa samim tim tedi zubnu supstancu)
prenosom pritiska vakanja preko metalne povrine na ostale delove zuba spreava se
pojava fraktura krunice
u kavitet se fiksiraju fosfatnim cementom

Sa druge strane, glavni nedostaci inleja su:

optike osobine metala se ne poklapaju sa osobinama glei

ne postoji mogunost dobrog rubnog zatvaranja

I pored negativnih osobina, moe se rei da je inlej skoro idealna plomba.

METODI PREPARACIJE

Preparacija kaviteta za inlej podlee optim Blekovim principima preparacije kaviteta. Jedna
od karakteristika preparacije je da zidovi kaviteta za inlej divergiraju idui od dna prema otvoru
preparacione upljine. Ne sme biti podminiranih mesta kako bi mogao da se uzme otisak cele upljine.
Pri tom uglovi i rubovi treba da budu otri. Mesto sidrenja inleja treba da bude to je mogue blie
poloaju u kome se seku sile mastikacije. Ukoliko se kod inleja retencija izvodi koiem njegova duina
ne sme biti kraa od duine odnosno debljine inleja. Rubove kaviteta treba zakositi pod uglom od 25.
Najee korieni metodi preparacije kaviteta za inlej su metodi po: Bleku, Rajtu, Tiru, Buasonu,
Fabijanu, ileu i Irvingu, Knapu, L Uu (kod prednjih zuba), Mak Bojlu (za etiri povrpine zuba) i
Tinkeru (za polukrune).

34
 HIPERSENZITIVNI DENTIN
Izmeunormalno osetljivog i hiperosetljivog zuba postoje suptilne klinike razlike. Kliniki, kod
zuba normalne osetljivosti elektro i termo test pokazuju vrednosti u granicama normale. Sa druge
strane , na zubu sa hroninim hpersenzitivnim dentinom postoji defekt u glei ili cementu. Dentin je
eksponiran, ogoljen erozijom, abrazijom, atricijom ili pak neodgovarajuim etkanjem zuba. Zbog
prisustva nezatienog dentina zub odgovara na svaki nadraaj nieg inteziteta od praga nadraaja.
Hipersenzitivni dentin esto se sree posle uklanjanja kamenca, preparacije kaviteta, nakon fraktura
krunice bez otvaranja pulpe, itd. Neki autori smatraju da pacijenti koji pate od hronine preosetljivosti
dentina ne mogu da u svojoj pulpi diferentuju nove odontoblaste i stvore tercijarni dentin. To je
najee posledica destrukcije progenih elija ponavljanim inflamatornim epizodama ili stvaranjem
oiljka u pulpi. Ista situacija se javlja kod pacijenata sa bruksizmom, kod onih koji koriste jako
abrazivne paste za zube, kao i kiselu hranu i pie. Kod ovih pacijenata se gubi gle ili cement pa
dentinska povrina postaje hiperosetljiva i nepogodna za ienje, jer je pranje zuba bolno. Ekstremni
primer ovakvog stanja su pacijenti sa anorexia nervosa. Pacijenti se obino ale na bolne epizode pri
termikim, hemijskim ili ak taktilnim nadraajima koji se javljaju izolovano ili u kombinaciji tokom
dnevnih aktivnosti. Tako je HSD blisko udruen sa cervikalnom erozijom, abrazijom, karijesom ili
povlaenjem gingive.

Etioloke teorije koje objanjavaju nastanak HSD su: hidrodinamika i dentin receptor teorija.
Prva ukazuje da kretanje tenosti unutar dentinskih kanalia, usled spoljanjih nadraaja izaziva
pulparni bol, dok druga pretpostavlja da prisutni pulparni nervni zavreci u dentinskim kanaliima
reaguju bolno pri stimulaciji.

TERAPIJA

Terapija HSD je blisko povezana sa etiolokim faktorima, pa se tako smanjenje osetljivosti

dentina ostvaruje okluzijom dentinskih kanalia i neuralnim dejstvom agensa. Brojni medikamenti
aplikovani kao rastvori, suspenzije, ili paste za zube dovode do obliteracije dentinskih kanalia,
delujui kao proteinski precipitatori ili agensi koji u kanaliima formiraju nerastvorljive kanale.
Zatvaranje kanalia moe se postii prekrivanjem ogoljenog dentina tankim slojem kompozitnih
smola, dentin adheziva, cianoakrilata, ponovljenom aplikacijom fluora, itd. U terapiji HSD koriste se:
srebro nitrat, fluoridi, metalni fluoridi, kalcijum hidroksid i fluoridi, stroncijum, kalcijum hidroksid,
kalijum oksalat, itd.

PROTEKCIJA DENTINA U RESTARAUTIVNOJ STOMATOLOGIJI

Kvalitet glenih i dentinskih povrina utie na prognozu svake restauracije. Prisustvo krvi,
pljuvake i preparacionog debrisa, odnosno razmaznog sloja (smear layer), spreava bliski kontakt
restaurativnog materijala i seenih povrina. Prouavanjem razmaznog sloja pomou SEM utvren je
njegov sastav, pri emu je posebno naglaeno da ovaj sloj sadri bakterije koje mogu da preive i rastu
u prostoru izmeu punjenja i zidova kaviteta. Bakterije su prisutne u pukotinama izmeu restauracije i
zuba, u dentinskim kanaliima mineralizovanog dentina, u preparacionom debrisu, pa ak i u
vazdunom mlazu kojim se sui kavitet. Usamljeni mikroorganizmi iz razmaznog sloja mogu da se
35
umnoavaju naseljavajui ga kompletno za svega etiri nedelje. Iako se mnogi autori slau da prisustvo
smear layera mehaniki spreava bakterijsku invaziju dentinskih kanalia, on je jo uvek propustljiv za
bakterijske produkte koji mogu difundovati do pulpe i izazvati inflamatornu reakciju.

Pukotina izmeu restauracije i seene povrine moe biti posledica nedovoljne adaptacije
materijala uz zidove kaviteta, rastvorljivosti cementa ili lajnera kao podloge i razlike izmeu
koeficijenata ekspanzije i kontrakcije restaurativnih materijala i zuba. U zavisnosti od tipa korienog
materijala i metode njegovog plasiranja, poloaj i irina pukotine varira od 1-20m. Ovaj prostor se
brzo ispuni tenou iz dentina ili oralnog kaviteta, pa oko ispuna kod svakog vitalnog zuba, postoji
sporo, ali kontinurano isticanje dentinske tenosti prema spolja. Propustljivost dentina i mikroisticanje
dovode do mikroskopski vidljivog tenog puta izmeu oralne sredine i pulparnog tkiva zuba, ime se
omoguava pulparna iritacija pomou bakterija ili njihovih produkata. Histopatoloka reakcija pulpe
na mnoge materijale za restauraciju moe biti posledica ne samih materijala ve i proticanja
mikrobnih produkata oko ispuna kroz dentin do pulpe. Vremenom taj protok moe biti smanjen usled
akumulacije soli, ali isticanje ka spolja nikada nee prestati. Sa druge strane pljuvaka slobodno
cirkulie preko ispuna. Mali molekuli eera, prisutni u visokoj koncentraciji na povrini zuba mogu
difundovati prema unutra, nosei kariogene mikrobe u pukotinu . eer pojaava isticanje tenosti iz
dentinskih kanalia i pukotine prema spolja, to izaziva bol. Mikrocurenje je uzrok osetljivosti
restaurisanih zuba, ne samo na osmotske nadraaje, ve i na hladno, a mogunost oteenja pulpe i
pojave sekundarnog karijesa je velika.

Tri momenta dovode do infekcije zidova kaviteta ispod punjenja:

mikroorganizmi ugraeni u razmazni sloj

bakterijska infekcija sa oralnih struktura i iz komprimovanog vazduha i

bakterije iz plaka sa povrine zuba koje prodiru u pukotinu

U cilju smanjenja rizika od porasta bakterija u prostoru uz dentin, kao i zbog obezbeenja
adhezije lajnera, cementa i materijala za restauraciju treba:

ukloniti pljuvaku, krv i debris (smear layer) bez otvaranje dentinskih kanalia

ienjem eliminisati mikroorganizme i

obezbediti fluoridnu impregnaciju radi smanjenja rizika od nastanka sekundarnog

karijesa

Uobiajna procedura ienja kaviteta vodonik peroksidom ne omoguava uklanjanje

superficijalnog debrisa. Samo razliite kiseline i EDTA su u stanju da otklone debris, ali ujedno
otvaraju dentinske kanalie ime poveavaju propustljivost i osetljivost dentina. Najbolji efekat u
otklanjanju smear layera bez otvaranje dentinskih kanalia postignut je rastvorom koji sadri 0,2%
EDTA i benzalkonijum hlorid sa dodatkom 1%NaF (Tubulucid red label). Ovaj rastvor se aplikuje 1
minut sa poetnim i zavrnimtrljanjem povrina u trajanju od 5 sekundi.

Nasuprot ovom miljenju, amerika grupa istraivaa ima drugaiji pristup o razmaznom sloju,
preporuujui da se debris ne uklanja, ve da se samo dezinfikuje i hemijski izmeni.

MATERIJALI ZA ZATITU PULPO - DENTINSKOG KOMPLEKSA

36
 Optimalne osobine izolacionih zatitnih materijala su:

adhezivnost za gle, dentin i cement kao i za trajni restaurativni materijal

adhezivne sile moraju biti jae od sila kontrakcije materijala za za izolaciju i opturaciju

zatvaranje otvora dentinskih kanalia

ekspanzija koja kompenzuje kontrakciju materijala za trajno zatvaranje kaviteta

smanjenje ili eliminacija kontrakcione pukotine izmeu kompozita i zubnih tkiva

spreavanje mikrocurenja oko ispuna

spreavanje prodora bakterija u pukotinu i smanjenje rizika od nastanka sekundarnog

karijesa, prebojavanja rubova ispuna, kao i osetljivosti zuba na hladno

blago dezinfekciono ejstvo

biokompatibilnost u odnosu na pulpo - dentinski kompleks

spreavanje prenoenja nadraaja do pulpe

Danas se uglavnom koriste tri grupe materijala za izolaciju pulpodentinskog kompleksa a to su:

kalcijum hidroksid lajneri

glas jonomer lajner - basa sistemi

dentin adhezivni sistemi

KALCIJUM HIDROKSID

Dejstvo kalcijum hidroksida na dentin:

smanjuje protok tenosti kroz dentinske kanalie

visokom pH stvara alkalnu sredinu u kojoj se konvertuje jae rastvorljivi dvobazini i

jednobazini fosfat u manje rastvorljivi trobazini fosfat

izaziva porast peritubularne dentinske mineralizacije

suava impregnacionim povrinskim slojem otvore dentinskih kanalia do 0,1 mm

dubine

deluje stimulativno na odontoblaste da stvaraju tercijarni dentin

Kod dubokih preparacija gde je debljina preostalog dentina manja od 1 mm, kalcijum
hidroksid je jajner izbora. Najbolje ih je koristiti u debljini manjoj od 0,5 mm preko najdubljih polja
preparacije , bez prekrivanja kompletne dentinske mase.

GLAS JONOMERI

Mnogi glas jonomer lajneri i baze sadre razliita punila. Veina ima male partikule rendgen
kontrasnog stakla koje emituje fluorid. Sa druge strane neki imaju ZnO koji obezbeuje
bakteriostatska svojstva. Pogodnosti glas jonomera su:
37
 prihvatljiva im je jaina veze za dentin

neni su za pulpu

reaguju kao kiseli zatitini lajner

relativno su nerastvorljivi

otporniji su na pritisak od kalcijum hidroksida

spreavaju pojavu karijesa emitovanjem fluorida

smanjuju mikroproticanje ispod ispuna

koeficijent termike ekspanzije i kontrakcije im je slian sa dentinom

Sa druge strane, glas jonomeri imaju i neke nepogodnosti:

manja im je jaina na istezanje od restauracija smolom

veina nije svetlosno polimerizujua i zahteva 3 -5 minuta za nanoenje

osetljivi su na dehidrataciju kod suenja nagriene glei

Glas jonomeri su posebno korisni u zatiti dentina pre nanoenja kompozitnih smola na bonim
zubima gde njihova primena znatno smanjuje post operativnu osetljivost. Kod plasiranja glas jonomer
lajnera njihova debljina treba da bude 0,5 mm ili vea. Dentin kondicioneri su razblaeni rastvori
poliakrilne kiseline i slue za pretretman dentina pre nanoenja glas jonomera.

DENTIN ADHEZIVNI SISTEMI

Interesovanje za dentin bonding sisteme u stomatologiji postoji jo od kada je Buenocore
1955. godine omoguio vezivanje kompozita za gle jetkanjem, odnosno nagrizanjem glei
kiselinama. Postizanje veze materijala za ispune za dentin je mnogo kompleksnije zbog bioloke
aktivnosti dentina i njegove sloene kompozicione i morfoloke strukture.

Dentin bonding sistemi preporuuju se za kavitete koji kompletno okruuju gle, a naroito
kod kaviteta II, III i IV klase. to se tie mehanizma veze, dokazano je da DAS formiraju epove smole u
dentinskim kanaliima i tako ostvaruju intimnu adaptaciju sa celom dentinskom povrinom.
Generalno ovi sistemi se dele u dve grupe, na one koji imaju za cilj uklanjanje razmaznog sloja (smear
layer) sa povrine dentina i one koji ne uklanjaju razmazni sloj ve ga zadravaju i pripremaju za
postizanje bolje hemijske veze izmeu kompozitnih ispuna i zubnih tkiva.

Nain primene DAS kod dubokih kaviteta:

nakon uklanjanja pljuvake ili krvi pomou 3% hidrogena na najdublji deo kaviteta
plasira se kalcijum hidroksid u formi cementa

nagrizanje zakoenih glenih rubova kaviteta vri se po uobiajnoj proceduri

38
 na napokriveni dentin nanosi se cleanser uz trljanje povrine vaticom i ispere se
vodom nakon 30 s

ukoliko adhezivni sistem sadri i prajmer njegova aplikacija se vri preko izloenog
dentina u trajanju od 30 s ali se ne ispira ve se samo dobro posui

posle prajmera aplikuje se adheziv (ili sealer) samo preko tretiranog dentina ili i preko
glei, zavisno od upustva proizvoaa

ukoliko sistem ne ukljuuje poseban adheziv, veza sa dentinom ostvaruje se pomou

bonda nanetog i preko dentina i preko glei koji se zatim svetlosno polimerizuje 20 s

Kod plitkih kaviteta postupak je isti, osim to proizvoai ne insistiraju na primeni kalcijum
hidroksida kao subpodloge.

Razlike izmeu klasinih i adhezivnih kaviteta:

KLASIC NI KAVITETI ADHEZIVNI KAVITETI

Perventivna ekstenzija Bez preventivne

ekstenzije

Oblik ormaria Krukoliki oblik

Dubok Plitak

Otri uglovi Zaobljeni uglovi

Lastin ili riblji rep Bez lastinog repa

Cementna podloga Umesto podloge: dentin

adheziv, kalcijum
hidroksid lajner ili glas
jonomer lajner

Znaajno rtvovanje tedi zdravu zubnu

zdrave zubne supstance supstancu

39
KLINIKA SIMPTOMATOLOGIJA OBOLJENJA PULPE I PERIODONCIJUMA

Simptomatologija Vitalitet Perkusija Rtg Terapija

Caries Bolovi na nadraaj, traju Indirektno
profunda koliko i nadraaj Normalan _ _ prekrivanje
pulpe
Pulpitis acuta Otar bol, oko 30 min. Nii prag Pulotomija,
serosa partialis Bol na nadraaj (hladno) nadraaja _ _ pulpektomija
Pulpitis acuta Jak, spontan, dugotrajan Nii prag Moe biti
serosa totalis bol. Iridacija u suprotnu nadraaja osetljiv na _ Pulpektomija
vilicu perkusiju
Pulpitis acuta Spontan pulsirajui bol. Vii prag Moe biti Trepanacija i
purulenta Zub je osetljiv na toplo nadraaja osetljiv na _ endodontsko
partialis perkusiju leenje
Pulpitis acuta Konstantan, jak, difuzan, Trepanacija.
purulenta pulsirajui bol. Bol se Negativan Osetljiv na _ Nakon
totalis smiruje na hladno perkusiju smirivanja
tegoba
endodontsko
Necrosis et Obino nije Endodontska. U
gangraena Asimptomatska Negativan osetljiv na _ sluaju
pulpae perkusiju neuspeha -
apikotomija
Pulpitis Bol slabog inteziteta, ili Vii ili Obino nije Endodontska. U
chronica pritisak pri vakanju negativan osetljiv na _ sluaju
perkusiju neuspeha -
apikotomija
Parodontitis Jaki pulsirajui bolovi, Izrazito U kasnoj fazi Incizija apscesa,
acuta crvenilo, otok u forniksu, Negativan osetljiv na razreenje antibiotici.
limfadenitis perkusiju kosti u Endodontska,
periapeksu apikotomija,
ekstrakcija
Parodontitis Blaga palpatorna Obino nije Rasvetljenje Endodontska. U
chronica osetljivost periapeksa, Negativan osetljiv na u sluaju
nekada fistula perkusiju periapeksu. neuspeha -
Ako je vee apikotomija.
od 2cm - Ciste - hiruki
cista
Abscessus Pulsirajui bolovi, Izrazito Kao kod Ekstrakcija,
dentoalveolari fluktuirajui otok. Negativan osetljiv na akutnog ili incizija,
s acuta Nekada opti znaci perkusiju hroninog antibiotici,
infekcije. parodontitisa Nakon
smirivanja
tegoba hiruko
Abscessus Otok gingive uz vrat Moe biti Rasvetljenje Incizija,
parodontalis zuba. Ponekad Vitalan osetljiv na du korena. evakuacija
supuracija iz depa perkusiju Vertikalni tip gnoja. Hiruko
kotane regenerativna
resorpcije. terapija i li
ekstrakcija
Pericoronitis Jaki bolovi, crvenilo, Rasvetljenje Incizija,
trizmus, otok gingive, _ _ oko krunice drenaa,
limfadenitis neizniklog antibiotici,
zuba vaenje

40
 ENDODONCIJUM
Kada se govori o endodoncijumu prvenstveno se misli na tkivo koje je smeteno u kavumu
dentis, tj. na pulpu zuba. Meutim, obzirom da je pulpa preko odontoblasta i njihovih produetaka
povezana sa dentinom, ova dva tkiva iako morfoloki razliita tkiva predstavljaju jednu celinu koju
zajednikim imenom nazivamo endodoncijum. Sa druge strane, endodoncija prouava grau ovih
tkiva, njihovo reagovanje u normalnim i patolokim uslovima, kao i terapiju obolele pulpe i apeksnog
parodoncijuma.

ZUBNA PULPA

Zubna pulpa je mezodermalnog porekla i razvija se iz dentalne papile. Smetena je u kavumu

dentis, a po strukturi predstavlja vezivno tkivo. Okruena je vrstim zidovima dentina i samo je u
predelu foramena apicale u komunikaciji sa okolnim tkivom. Ovakav nepovoljan poloaj pulpe zuba
naroito dolazi do izraaja u toku zapaljenskih procesa, kada usled hiperemije, eksudacije i edema
pulpa nema prostora da se iri i uveava pa esto podlee ireverzibilnim promenama i potrebno ju je
ukloniti.

Pulpa je izgraena od elija, vlakana, krvnih i limfnih sudova, nerava i osnovne supstance.
Histoloki se uoava karakteristian raspored njenih elemenata. Periferni deo pulpe ini odontoblastni
sloj, ispod kojeg se nalazi zona siromana elijama, poznata kao Weilova zona, a ispod nje je zona
bogata elijama. Preostali deo centralna pulpa. Ove zone su kod mlaih osoba dobro razvijene i jasno
uoljive, ali se sa starenjem izgled pulpe menja i pomenute zone vie nisu tako dobro izraene.

Zubna pulpa vri etiri osnovne funkcije: formativnu, nutritivnu, senzornu i odbrambenu.
Njena formativna funkcija sastoji se u neprekidnom stvaranju dentina. Nutritivnu funkciju ostvaruje
pomou krvnih sudova, a naroito zahvaljujui bogatoj mrei perifernih kapilara. Prisustvo nervnih
vlakana omoguava njenu senzornu ulogu, a zahvaljujui odontoblastima kao i drugim elijama koje
su smetene u zoni bogatom elijama, pulpa ispoljava svoju zatitnu funkciju.

elije pulpe, vlakna i osnovna supstanca

Odontoblasti predstavljaju visoko direntovane elije pulpe. Sadre telo elije i citoplazmne
produetke. Njihova uloga je formativna, jer poseduju sposobnost za biosintezu kolagena, to ini
osnovu dentinskog matriksa. Nakon diferencijacije odontoblasta u petom mesecu embrionalnog
razvoja, poinje i formiranje dentina, najpre u predelu rogova pulpe, a potom i u predelu apeksa.
Odontoblasti se ne dele. Jedra su im postavljena na vie nivoa, lokalizovana najee u bazalnom delu
elije. Citoplazma je bazofilna i sadri dobro razvijen endoplazmatini retikulum. Spoljanji produeci
odontoblasta oivieni su citoplazmnom membranom i pruaju se u dentin. Poznati su i kao Tomesova
vlakna, promera oko 2 m. Idui prema periferiji suavaju se i granaju, spajajui se meusobno.
Zavravaju se, mada ne svi, ispod glei i cementa. U njima se nalaze sekretorne granule, malobrojne
mitohondrije i vezikule, mikrotubuli i mikrofilamenti. Oko njih se u dentinskim kanaliima nalazi
dentin limfa ili dentinski likvor koji prenosi spoljanji nadraaje preko produetaka i senzornih nervnih
zavretaka na odontoblaste i pulpu. Unutranji produeci odontoblasta usmereni su prema
unutranjost pulpe i spajaju se sa produecima fibroblasta. Zamena unitenih odontoblasta vri se
diferencijacijom iz oblinjih nediferentovanih mezenhimnih elija ili fibroblasta.

Fibroblasti su osnovne i najbrojnije elije pulpe. Vretenastog su ili zvezdastog oblika i sadre
jedno ovalno jedro. Poseduju duge citoplazmne produetke koji se spajaju sa produecima drugih
fibroblasta gradei mreu. Produkuju osnovni elatinski matriks i kolagena vlakna.

Odbrambene elije pulpe se nalaze u blizini malih krvnih sudova i kapilara. U inaktivnoj pulpi
se teko uoavaju jer se nalaze u fazi mirovanja, dok kod zapaljenja pulpe postaju aktivne i prelaze u
41
makrofage. Histociti pripadaju ovoj grupi elija, ba kao i nediferentovane mezenhimne elije. To su
pluripotentne elije i mogu se diferentovai u odontoblaste, fibroblaste, osteoblaste, i osteoklaste.
Limfoidne lutajue elije se takoe nalaze u pulpi gde dospevaju najverovatnije iz krvotoka. U toku
zapaljenja prelaze u limfocite i plazmocite.

U zubnoj pulpi nalaze se dve vrste vlakana, kolagena i elastina. Kolagena vlakna proimaju
itavu pulpu. Sa starenjem broj kolagenih vlakana u pulpi se poveava i tada se govori o fibrozi pulpe.
Iz tih razloga je i lake ekstirpirati pulpu iz zuba mladih osoba nego starijih. Elastina vlakna su
uglavnom lokalizovana u zidovima veih krvnih sudova.

Osnovna supstanca predstavlja sastavni deo meuelijske materije i u njoj su smeteni svi
elementi pulpe. Osnovna supstanca omoguava nesmetano odvijanje svih procesa u pulpi kao to su
metabolizam elija, uticaj hormona, vitaina i drugih materija, ali i irenje infekcije. Kao najvaniji
regulator za transport metabolita oznaena je hijaluronska kiselina, pa se smatra da je njena uloga u
odravanju vitaliteta pulpe znaajna.

Krvni i limfni sudovi, i nervna vlakna

Pulpa sadri veoma razgranatu mreu krvnih sudova. Ustanovljeno je da arterije ulaze u pulpu
kroz jedan ili vie otvora u predelu foramena apicale, kao i kroz lateralne i akcesorne kanale ukoliko
oni postoje. Osim arterija kroz ove otvore prolaze i vene, limfni sudovi i nervna vlakna. Izmeu krvnih
sudova nema anastomoza, osim kod viekorenih zuba to ima vanu ulogu u irenju zapaljenja.
Cirkulacija krvi odvija se pod kontrolom nervnih impulsa i humoralnih agenasa. Kapilari nisu inervisani
i ne sadre miine elije u svom zidu, ve cirkulacija u njima zavisi od metabolikih potreba tkiva.

Limfni sudovi ine deo cirkulacijskog sistema ija je uloga da vrati intersticijumsku tenost i
elijske produkte u krvotok. Limfni kapilari poinju kao slepi otvori u blizini Weilove zone i
odontoblasnog sloja, odakle limfu odvode prema apeksnom otvoru zuba i dalje ka regionalnih limfnih
nodusa. Prisustvo limfnih sudova u pulpi je veoma vano jer ko zapaljenskih promena dolazi do
njihovog irenja i samim tim poveane drenae intersticijumske tenosti, proteina, elijskih produkata
i mikroorganizama.

Nervna vlakna pulpe su senzorna i motorna. Ulaze u pulpu sama ili uz krvne sudove kroz
foramen apikale. Nervna vlakna su mijelizovana i izgraena su od citoplazme vanovih elija
omotanih oko aksona gradei mijelinski omota. Idui perifernije granaju se i u subodontoblastnom
predelu gube mijelinski omota i grade bogato razgranatu mreu poznatu kao Raschkow plaksus.
Osetljivost dentina i pulpe karakterie se time da bez obzira na vrstu nadraaja uvek reaguju bolom.
Dentinski bol je otar i probadajui ali i kratkotrajan, dok bol pulpe tup, pulsirajui i due traje.

TOPOGRAFIJA PULPE ZUBA

Da bi se endodontski tretman to bolje obavio neophodno je dobro poznavati morfologiju

kavuma dentis. Kavum dentis je prostor u zubu, koji ispunjava zubna pulpa,a oivien je dentinom. Deli
se na kavum krunice cavum coronae dentis i kavum korena zuba cavum radicis dentis. Kavum
kruninog dela ima oblik kocke ili kvadra sa est strana pa tako razlikujemo krov, dno i bone zidove:
mezijalni, deistalni, vestibularni i oralni. Kavum korenskog dela ima oblik cevi sa etiri strane:
mezijalna, distalna, vestibularna i oralna. U koronarnom delu nastavlja se na kavum krunice zuba a u
apeksnom delu na apeksni parodoncijum. Sa klinikog aspekta kavum korena zuba deli se na
koronarnu, srednju i apikalnu treinu.

Saznanja o unutranjoj morfologiji zuba postignuta su mnogobrojnim ispitivanjima in

vivo(direktnim posmatranjem ili pomou rendgenografije) i in vitro uslovima koje je podrazumevalo
punjenje kanala korena celuloidom ili nevulkanizovanim kauukom i kasnijom dekalcifikacijom zuba
(Ficher 1908. godine i Walter Hess 1917. godine). Svi ovi radovi ukazali su da postojanje jednog kanala
42
nije pravilo i da vei broj zuba osim glavnog poseduje i sekundarne, lateralne i akcesorne kanale. Ester
Carames de Aprile je prikazala ove varijacije na sledei nain:

Uzdune ramifikacije sa mogunostima:

postojanje kanala koji su paralelni sa glavnim kanalom

bifurkacije

spajanje kanala

razdvajanje i spajanje kanala

Kolateralne ramifikacije ili grananje:

kosi kanala ikoji ine bone kolaterale glavnog kanala

interkanalni kanali ransverzalni

povratni, rekurentni kanali

apeksne ramifikacije, odnosno apeksna delta

Anatomija vrha korena zuba zavisi pre svega od lokalizacije neurovaskularnog snopa. Kod
zuba u razvoju, odnosno kod zuba sa nezavrenim rastom korena apeksni foramen je irok, ali se sa
godinama suava. Veina jednokorenih zuba ima jedan kanal koji se moe zavriti ili jednim otvorom ili
apeksnom deltom sa razliitim varijacijama. Multipli otvori u apeksnom delu viekorenih zuba su pre
pravilo nego izuzetak. Osim varijacija u broju, postoje i varijacije u obliku i lokalizaciji apeksnog
foramena. Prema Kuttleru kanal je graen od dva konusa, jednog smetenog u dentinu sa bazom
okrenutom koronarno i vrhom na dentinsko - cementnoj granici, dok je drugi obrnut u odnosu na
prvi, i njegov vrh je na dentinsko - cementnoj granici ali sa bazom na samom vrhu korena zuba. Mesto
gde se ova dva konusa spajaju oznaeno je kao fizioloki foramen, a otvor na povrini kanala korena
predstavlja anatomski foramen apikale. Fizioloki foramen je za 0,5 - 0,75 mm ispod anatomskog
foramena, ili ak i vie to zavisi kako od starosnog doba pacijenta tako i od spoljanjih uticaja kojima
je zub prethodno bio izoen. To esto moe dati utisak da zub nije dovoljno ispunjen.

Kavum zuba podlee promenama tokom itavog ivota. Najvoluminozniji je kod mladih osoba,
ali vremenom dolazi do dimenzionalnih promena pod uticajem spoljnih faktora koje moemo svrstati
u fizioloke (taloenjem sekundarnog dentina) i patoloke (hronine iritacije).

43
 KLASIFIKACIJA OBOLJENJA PULPE ZUBA
1. INFLAMATIO PULPAE DENTIS:
Hyperemia pulpae dentis
Pulpitis acuta serosa (partialis et totalis)
Pulpitis acuta purulenta (partialis et totalis)
Pulpitis chronica:
Ulcerosa, seu aperta, seu destruktiva
Aperta polyposa, seu hyperplastica, seu proliferativa
Clausa
Granulomatosa internum

2. NECROSIS ET GANGRAENA PULPAE DENTIS

3. PULPOSIS - regresivne promene pulpe zuba

Involutio, atrophia senilis
Atrophia reticularis
Degeneratio pulpae dentis:
vacuolaris
adiposa
calcarea
amyloidea
hyalinoidea
Metaplasia pulpae dentis

HYPERAEMIA PULPAE DENTIS

Hyperaemia pulpae dentis predstavlja prepunjenost kapilara koja potie od poveane koliine
krvi u krvnim sudovima pulpe. Razlikuju se:

aktivna hiperemija - rezultat je poveane arterijske cirkulacije i

pasivna hiperemija - rezultat je smanjene venske cirkulacije.

Hiperemija sama po sebi nije oboljenje ali predstavlja rani, potencijalno reverzibilni
poremeaj. U etiologije hiperemije navode se: karijes dentina, abrazija, trauma, toplota kod bruenja
zuba, dehidratacija dubljih slojeva dentina, ispuni bez podloge, itd.Patohistoloki uoavaju se
proireni krvni sudovi, edem, lokalna infiltracija leukocitima.

Subjektivni simptomi: bolne reakcije na toplo, hladno, slatko, kiselo, na dodir instrumenta, itd.
Bol traje koliko i nadraaj.

Objektivni nalaz: zub sa veom karijesnom lezijom, sa ispunom ili sekundarnim karijesom,
brueni zub ili zub sa abrazijom ili klinastom erozijom. Na elektro test pulpa reaguje na isti ili neto
manji intenzitet nadraaja od odreenog praga za zdrav zub. Na termo test pulpa je osetljivija na
hladno i reaguje bolno. Perkutorni nalaz je negativan. Na Rtg snimku uoava se karijesna lezija ili

44
ispreparisani kavitet sa normalnim nalazom periodontalne membrane i lamine dure. Za postavljanje
dijagnoze karakteristian je bol koji traje koliko i nadraaj.

Terapija: u terapiji primenjuje se indirektno prekrivanje pulpe.

PULPITIS ACUTA SEROSA PARTIALIS

Etiologija: karijes, trauma, jatrogeni inioci. Patohistoloki se ispod karijesne lezije uoava
edem i celularna infiltracija leukocitima. Pri tom, dentinski kanalii su otvoreni.

Subjektivni simptomi: spontan bol, otar, probadajui. Intenzitet bola se poveava postepeno,
traje 30 minuta i onda prestaje. Nakon pauze ponovo se javlja. Zub je izuzetno osetljiv na hladno, a
bol traje i nakon prestanka dejstva nadraaja. Pacijent moe da lokalizuje oboleli zub.

Objektivni nalaz: uoava se duboka karijesna lezija, sekundarni karijes karijes, abrazija,
fraktura krunice, itd. Na termo test pulpa reaguje jae na hladno, dok na toplo reaguje kao zdrava
pulpa. Na elektro test pulpa reaguje na struju manjeg inteziteta (ima nii prag nadraaja). Perkusija je
negativna, a pokretljivost zuba je u fiziolokim granicama. Na rtg snimku uoava se prisustvo karijesa,
sekundarni karijes. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike, objektivnog nalaza i rezultata
dijagnoznih testova.

Diferencijalna dijagnoza: od hiperemije pulpe razlikuje se po tome to kod hiperemije nema

spontanih bolova, kao ni prolongiranja bolova nakon prestanka dejstva nadraaja. Od seroznog
totalnog pulpita razlikuju se po intenzitetu i trajanju bolova, nemogunou lokalizacije zuba, kao i
prema perkutornom nalazu. Sa druge strane, akutni purulentni pulpit se karakterie pulsirajuim
bolovima, sa prestankom bolova na hladno.

Komplikacije: pulpitis acuta serosa totalis, pulpitis acuta purulenta, pulpitis chronica.

Terapija: pulpotomija, odnosno pulpektomija.

PULPITIS ACUTA SEROSA PARTIALIS

Etiologija: karijes, trauma, retrogradni pulpitis, itd. Patohistoloki se uoavaju , edem,
celularna infiltracija, lokalne hemoragije.

Subjektivni simptomi: jak spontan bol, izazvan i najmanjim nadraajem, traje dugo, do
nekoliko asova. Nekada postoje kratki bezbolni intervali. I hladno i toplo izazivaju bol sa iradijacijom
bola u vilicu. Pacijent ne moe da lokalizuje zubm, dok leanje i naprezanje pojaavaju bol. Bol nekada
moe biti i paroksizmalan.

Objektivni nalaz: velika karijesna lezija koja se prostire do pulpe. Uklanjanjem karijesnih masa
dobija se profuzno krvarenje iz pulpe to je praeno smanjenjem bolova. Na termo test pulpa
pokazuje jau osetljivost na hladno nego na toplo. Elektro test pokazuje jako snien prag nadraaja.
Vertikalna perkusija je pozitivna usled hiperemije i periapeksu. Rtg nalaz je slian kao kod parcijalnog
45
seroznog pulpita. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristike bola, objektivnog nalaza i
dijagnoznih testova.

Diferencijalna dijagnoza: od parcijalnog seroznog pulpita razlikuje se po intenzitetu bola,

njegovom trajanju i iradijaciji, nemogunou lokalizacije obolelog zuba, kao i po osetljivou na
perkusiju. Akutni purulentni pulpitis karakterie se pulsirajuim bolovima, sa prestankom bola na
hladno.

Terapija: pulpektomija.

PULPITIS ACUTA PURULENTA ABSCENDENS SEU PARTIALIS

Etiologija: serozni kao i hronini pulpitisi, duboke karijesne lezije, trauma, itd. Usporena
cirkulacija dovodi do staze i kongestije tkiva usled ega dolazi do njegovog odumiranja. Neutrofili
fagocituju bakterije i nekrotino tkivo i oslobaanjem proteaza dolazi do likvefakcije tkiva i stvaranja
gnoja. Stvaranjem gnoja raste intrapulpni pritisak koji dovodi do ruptura krvnih sudova i hemoragija.

Patohistoloki: u komori pulpe moe postojati vie manjih ili jedan vei apsces postavljen u
predelu roga ili centralno. U apscesu se razlikuju tri zone:

I. zona infekcije (nekrotino tkivo, produkti proteolize, mikroorganizmi

II. zona kontaminacije
III. zona proliferacije

Subjektivni simptomi: spontani bol, slian bolu kod totalnog seroznog pulpitisa sa razlikom to
je pulsirajui i to toplo iznad 35C izaziva bol. Bol se najee javlja predvee ili nou.

Objektivni nalaz: vea karijesna lezija ili ispun. Uklanjanjem karijesnih masa iz pulpe javlja se
gnojni ili gnojno-sukrviavi sekret i bol trenutno poputa. Na termo test zub pokazuje veu osetljivost
na toplo nego na hladno. Elektro test ukazuje na povien prag nadraaja. Perkutorno zub je neosetljiv,
osim u sluajevima kada nastaje iz totalnog seroznog pulpitisa.

Terapija: pulpektomija.

PULPITIS ACUTA PURULENTA TOTALIS SEU PHLEGMONOSA

Etiologija: duboki, sekundarni, ili recidivirajui karijes. Patohistoloki uoavaju se jako
dilatirani krvni sudovi sa ekstravazacijom i elijskom infiltracijom. est je nalaz veeg broja apscesa.

Subjektivni simptomi: neizdriv bol. I poetku postoje i bezbolni periodi, ali kasnije bol postaje
konstantan, pulsirajui, difuzan i iradirajui. Pacijent pomo obino zatrai nou ili rano ujutru nakon
ne prespavane noi. Pri tom deluje izmoreno, i obino dri ruku preko polovine lica pritiskajui u nadi
da e tako ublaiti bol. Bol se pojaava na toplo ili prelaskom u horizontalni poloaj. Pacijent osea
olakanje kada uzme hladnu vodu ili kockicu leda, pa je est sluaj da u ordinaciju ue a flaicom
hladne vode u ruci. Ne moe da lokalizuje oboleli zub, osim u sluaju kada zapaljenje zahvati

46
periapeksni parodoncijum. Tada zub postaje osetljiv na dodir i perkusiju. Moe se javiti i iradijacija
bola, tzv. sinalgija koja moe biti:

dento - dentalna
dento - kutana
dento - mukozna

Objektivni nalaz: duboka karijesna lezija koja je od pulpe odvojena slojem razmekalog
dentina koji onemoguava oticanje gnoja pa je bol jak. Elektro test ukazuje na usporenu reakciju, sa
viim pragom nadraaja. Na kraju ovog gnojnog procesa pulpa vie ne reaguje. Hladno od 25-30C
smanjuje bol, dok toplo od 40-45C poveava bol. Perkutorni nalaz je pozitivan. Na rtg snimku uoava
se duboki karijes, lezija ispod ispuna, sekundarni karijes. Dijagnoza se postavlja na osnovu jakog bola,
izgleda pacijenta (jako iscrpljen), objektivnog nalaz i dijagnoznih testova.

Diferencijalna dijagnoza: od akutnog seroznog pulpitisa razlikuje se po karakteristikama bola,

nalazima termo i elektro testa, kao i perkusije. Od akutnog gnojnog parodontitisa razlikuje se po tome
to se kod parodontitisa javlja crvenilo i otok u predelu apeksa, osetljivost na palpaciju i izrazita
osetljivost na perkusiju.

Terapija: uklanjanje bola i pulpektomija. Kod zuba sa krivim korenovima, kod kojih nije
mogue sprovesti odgovarajue endodontsko leenje indikovana je i ekstrakcija zuba.

PULPITIS CHRONICA
Pulpitis chronica predstavlja zapaljensku reakciju pulpe sa oskudnim subjektivnim
simptomima i karakteristinom infiltracijom limfocita, plazmocita, i makrofaga. Traje dugo uz
neznatne ili nikakve bolne senzacije. Obolela pulpa reaguje slabije nego zdrava pulpa.

Patogeneza: moe nastati iz akutnog pulpitisa, ili od poetka moe imati hronian tok i tada
nastaje dugotrajnim delovanjem slabih nadraaja. Dejstvom lokalnih ili optih faktora moe prei u
akutni ili subakutni oblik.

Podela: u zavisnosti od toga da li se proces odvija u zatvorenom ili otvorenom kavumu dentis
razlikuje se vie oblika hroninog pulpitisa.

47
 PULPITIS CHRONICA APERTA ULCEROSA
Etiologija: karijes sa sporom evolucijom koji dovode do otvaranja pulpe. Usled slabe
virulencije mikroorganizama i dobre odbrane pulpe dolazi do formiranja ulkusa. Ulceraciju ine
nekrotine elije ispod kojih je zona infiltrovana okruglim elijama. Javljaju se tri zone:

I. zona nekroze
II. zona kontaminacije
III. zona proliferacije

Subjektivni simptomi: : ovo oboljenje najee je asimptomatsko. Bol slabog inteziteta moe
se javiti na termike nadraaje ili pri mastikaciji usled nagomilavanja hrane koja vri pritisak na pulpu.
Bol je tup, podnoljiv i dosadan.

Objektivni nalaz: duboki karijes sa otvorenom pulpom. Povrpina ulkusa prekrivena je slojem
nekrotinog tkiva sivkaste boje. Nekrotine elije i ostaci hrane uzrokuju pojavu fetora. Pulpa ne
reaguje na povrinsko sondiranje. Dubljom penetracijom dobija se bolna reakcija i sukrviav sekret.
Na termo, kao i na elektro test pulpa reaguje povienim pragom nadraaja. Perkutorni nalaz je
negativan, osim u sluajevima kada je zahvaen apeksni parodoncijum. Na rtg snimku uoavaju se
karijes ili ispun koji doseu do roga pulpe.

Diferencijalna dijagnoza: od dubokog karijesa razlikuje se po reakciji pulpe na dijagnozne

testove. Od nekroze pulpe razlikuje se po tome to nekroze pulpa ne reaguje na sondiranje i ne krvari.

Terapija: pulpektomija.

PULPITIS CHRONICA APERTA HIPERPLASTICA

Sinonimi: polyposa, proliferativa, granulomatosa.

Etiologija: uslovi koji dovode do pojave ovog oblika hroninog pulpitisa su:

prostrana karijesna lezija sa otvorenom pulpom

dugotrajan slab nadraaj
mlae osobe sa otpornom pulpom i irokim foramenom apicale

Polip pulpe predstavlja granulaciono tkivo bogato kapilarima i elijskim infiltratom. Polip je
siromaan nervnim vlaknima i esto je prekriven ploasto slojevitim epitelom. Smatra se da ovaj
epitel vodi poreklo od:

gingive
vitalnih deskvamovanih elija
ostataka Malasezovih epitelnih elija

Subjektivni simptomi: nasee prolazi asimptomatski. Nekada postoji bol pri mastikaciji usled
utiskivanja i pritiska hrane na pulpu.

48
 Objektivni nalaz: inspekcijom se uoava tvorevina slina tumoru, tamno crvene do ruiaste
boje, ispunjava karijesnu upljinu a nekada prelazi i u interdentalni prostor. Na sondiranje pulpa
reaguje neznatno i krvari profuzno. Na termo test pulpa reaguje slabije, dok je pri elektro testu prag
nadraaja povien. Na rtg snimku uoava se se veliina lezije, perforiran kavum, itd. Dijagnoza se lako
postavlja na osnovu inspekcije, kao i na osnovi subjektivnih i objektivnih nalaza.

Diferencijalna dijagnoza: ovo oboljenje treba razlikovati od marginalnog i interradiksnog

polipa. Marginalni polip nastaje hiperplazijom dentalne papile, to se moe uoiti odizanjem polipa.
Interradiksni polip se javlja kod viekorenih zuba.

Terapija: pulpektomija uz uklanjanje polipa kiretom ili otrim ekskavatorom.

PULPITIS CHRONICA GRANULOMATOSA INTERNUM

Sinonimi: granuloma internum, pink spot. Tako je nazvan zbog nalaza mladog vezivnog tkiva
slinog granulomu koji ima tendenciju da se iri centrifugalno.

Etiologija: kao uzroci se navode: infekcija ispod ispuna, neuroloki faktori, trauma, hemijski
nadraaji, poremeaji metabolizma, loi ispuni, konstitucioni i bioloki poremeaji, itd. Prema
lokalizaciji mogu biti: koronarni, readiksni, ili apeksni. Patohistoloki, tkivo pule u predelu granuloma
je bogato kapilarima i infiltrovano elijama na ijem su kraju osteoklasti. Ima dugu evoluciju, koja
nekada moe trajati i godinama. Prognoza im je loa, jer ukoliko se ne otkriju na vreme dovode do
frakture i gangrenoznog raspadanja pulpe.

Subjektivni simptomi: kod koronarne lokalizacije javlja se promena boje glei, pink spot.
Ukoliko je dolo do perforacije glei granulom se lako uoava, krvari na dodir i esto dovodi do
gangrene pulpe. Radiksni granulomi prolaze asimptomatski, osim kada se zbog perforacije korena
javljaju znaci parodontitisa. Otkrivaju se sluajno na Rtg snimcima.

Rtg nalaz: uoava se jasno rasvetljenje okruglog ili ovalnog oblika, simetrino, homogeno i bez
kotanih trabekula.

Terapija: ukoliko nije dolo do perforacije indikovana je vitalna pulpektomija.

PULPITIS CHRONICA CLAUSA ALTERATIVA SEU

PARENCHYMATOSA
Etiologija: razvija se ispod nezbrinutih hroninih karijesnih lezija, ispod ispuna sa recidivnim
karijesom, kao i kod ispuna sa loe formirnim dnom kaviteta. Kavum dentis je maksimalno smanjen
usled apozicije tercijarnog dentina.

Subjektivni simptomi: simptomatologija je oskudna, sa povremenim tegobama neodreene

prirode. U sluaju akutne egzacerbacije nastupa slika akutnog pulpitisa - sekundarnog.

49
 Objektivni nalaz: inspekcijom se uoava hronini karijes ili duboki ispun. Kavum dentis nije
otvoren a postoji slaba osetljivost na sondiranje. I kod termo i kod elektro testa postoji povien prag
nadraaja. Perkutorni nalaz je pozitivan ukoliko je u pitanju hronini totalni pulpitis. Na rgt snimku
uoava se retrahovana pulpa, karijes ili ispun.

Terapija: pulpektomija

NECROSIS PULPAE
Etiolpatoeneza: moe se odvijati:

postepeno - kod hroninih pulpitisa, usled primene razliitih medikamenata i

sredstava za toaletu kaviteta
brzo - posledica je traume, i nastaje kao rezultat kontuzije krvnih sudova u predelu
foramena apicale

Patohistoloki: javlja se u dva oblika:

koagulacijska nekroza - pulpa izgleda kao mumificirano tkivo sa razgraenom

meuelijskom supstancom
kolikvacijska nekroza - usled dejstva proteolitinih enzima tkivo pulpe se razlaa,
elijski elementi nestaju, a oko kolikvisanog tkiva zapaaju se nekrotine elije

GANGRAENA PULPAE
Etiologija: nekrotina pulpa inficirana mikroorganizmima. Patohistoloki razlikuju se dve vrste
gangrena:

suva - nastaje sporo - tkivna tenost se povlai i time se spreava irenje infekcije
vlana - nastaje brzo - uglavnom je posledica tromboze krvnih sudova

Dejstvom enzima nekrotina pulpa se razlae a kao krajnji produkti javljaju se:

intermedijarni proteolitiki produkti

krajnji proteolitiki produkti
produkti razgradnje masti
produkti razgradnje ugljenih hidrata
egzotoksini
endotoksini

Mikrobioloki nalaz: je raznovrstan. este su anaerobne bakterije (fuziformni bacili, oralne

spirohete), bakterije roda Bacteroides, Actinomyces, Clostridiae, gljivice, itd.

Subjektivni simptomi: odvija se bez simptoma, osim kada se nadovee na apeksni

parodoncijum.

50
 Objektivni nalaz: promena boje krunice u sivkasto smeu uz gubitak fizioloke
transparentnosti. Prebojavanje je posledica prodiranja pigmenata u dentinske kanalie a koji nastaju
kao rezultat razgradnje organskih sastojaka i elemenata pulpe. Rezultati sondiranje, elektro, kao i
termo testa su negativni. Jedino se ponekad kod kolikvacione nekroze ili vlane gangrene moe javiti
bol na toplo. Rtg snimak otkriva duboki karijes ili ispun. Perkutorni nalaz je negativan, osim u
sluajevima kada se infekcija proiri na periapeksno tkivo. Dijagnoza se postavlja na osnovu
karakteristine klinike slike: odsustvo simptoma, promena boja krunice, negativne reakcije na
testove vitaliteta. Ukoliko se moe sprovesti odgovarajue endodontsko leenje prognoza po zub je
dobra.

PULPOLITI - DENTIKLI
Dentikli se veoma esto sreu u pulpi (oko 66-90 %), od ega je svega 15% vidljivo na rtg
snimku. Javljaju se na mlenim i stalnim zubima, kao i na impaktiranim.

Klasifikacija: klasifikuju se prema strukturi, veliini i lokalizaciji. Prema strukturi dele se na:

prave - kanalikularna struktura slina tercijarnom dentinu sa odontoblastima na

periferiji, a lokalizovani su u predelu apeksa.
lane - amorfne su strukture, a nastaju kalcifikacijom degenerisanih elija pulpe

Prema veliini kalcifikacije u pulpi dele se na:

fine - poznati su i kao fibrilarni

mineralizovana tkiva - dentikli

Prema lokalizaciji dentikli se dele na:

slobodne - nalaze se usred tkiva pulpe, koronarne ili radiksne

fiksne - vezani su za parakanalni sloj dentina

Kliniki znaaj dentikla je taj to izazivaju bol zbog pritiska na nervna vlakna, koji je
neuralgiformni i dugo traje. Najee se otkrivaju sluajno u toku ekstirpacije pulpe ili
rendgenografije.

Terapija: kod odontalgije uzrokovane dentiklima indikovana je endodontska terapija.

APEKSNI PARODONTITI
Definicija: ogranieno zapaljenje apeksnog parodoncijuma, odnosno tkiva oko vrha korena
zuba.

51
 Etiologija: : najee predstavljaju komplikaciju zapaljenskog ili gangrenoznog oboljenja
pulpe, dok retko nastaju kao posledica traume.

Klasifikacija: dele se na:

Parodontitis apicalis acuta i

Parodontitis apicalis chronica

PARODONTITIS APICALIS ACUTA

Etiologija: uronici akutnih parodontita su:

infekcija - inficiran kanal zuba

trauma - povrede, nepravilno endodontsko ili ortopedsko leenje
hemijski uzroci - jaki dezinficijensi i sredstva za devitalizaciju, preforsirano punjenje

Patohistoloki: javlja se kao serozno ili gnojno zapaljenje. Parodontitis apicalis serosa -
karakterie se hiperemijom i dilatiranim krvnim sudovima i seroznim eksudatom. Usled edema zub je
blago istisnut iz alveole i relativno je pokretan. Parodontitis apicalis purulenta - karakterie se
nakupljanjem leukocita i histocita sa formiranjem mikroapscesa. Ova arita se mogu resorbovati ili
konfluiu pa se stvara gnojni eksudat koji se iri sve dok ne nae neki izlaz.

Razvojne faze oboljenja: razlikuju se etiri faze. Periodoncijumska faza - traje kratko, nekoliko
sati, ako se ne preduzme odgovarajua terapija prelazi u sledeu fazu. Enostalna faza - karakterie se
stvaranjem apscesa u apeksnom parodoncijumu odnosno u kosti. Subperiostalna faza - gnojna
kolekcija odie periost i formira subperiostalni apsces. Uporedo sa njegovim razvojem dolazi do
edema okolnog tkiva i obraza. Na dalje irenje infekcije uticae mimini i mastikatorni zubi, kao i zubi,
odnosno poloaj njihovih korenova. Submukozna faza - u ovoj fazi gnoj probija periost i razliva se u
submukozu - parulis.

Simptomatologija prve faze: nije naroito izraena. Pacijent osea da mu je zub malo izduen
usled nagomilavanja seroznog eksudata. Zub postaje relativno osetljiv na pritisak ili vakanje, pa ga
pacijent iskljuuje iz mastikacije. Nema iradirajuih bolova. Na vertikalnu perkusiju postoji mala
osetljivost. Vitalitet zuba je negativan. Ako se ne intervenie u ovoj fazi infekcija i zapaljenje
poprimaju buran tok i prelaze iz seroznog u gnojni enostalni stadijum.

Simptomatologija druge faze: jako su izraeni subjektivni simptomi. Bolovi su spontani, trajni,
u vidu kljucanja (pulsirajui), i iradiraju prema uhu, oku i slepoonici. Zub je osetljiv i na najmanji
dodir jezikom kao i na zagriaj. Bolovi se pojaavaju naprezanjem kao i postavljanjem pacijenta u
horizontalni poloaj. Toplota poveava bol, dok hladna voda deluje ublaavajue. Zub je vidno
rasklaen i istisnut iznad nivoa ostalih zuba usled prisustva gnoja u periodoncijumu. Perkusija je jako
pozitivna (i vertikalna i horizontalna). U predelu apeksa zuba na sluznici se uoavaju crvenilo i otok, a
pri palpaciji dobija se bolna reakcija. Regionalne limfne lezde su uveane, meke, pokretljive i bolne
na palpaciju. Opte stanje bolesnika je narueno sa povienom telesnom temperaturom.

52
 Simptomatologija tree faze: bolovi postaju nepodnoljivi usled odizanje periosta od kosti.
Javlja se otok polovine lica, sa oteanim otvaranjem usta. Narueno je opte stanje, regionalne limfne
lezde su uveane uz povienu telesnu temperaturu i groznicu. Zub je jeko osetljiva na perkusiju i jako
je razlabavljen. U predelu apeksa uoava se tvrdo ispupenje (infiltrat), dok je sluznica intenzivno
crvene boje.

Simptomatologija etvrte faze: bolovi slabe jer je perforacijom periosta dolo do formiranja
submukoznog apscesa (parulisa). Infiltrat je mekan i fluktuira. Nekada se gnojna kolekcija izlije u usnu,
nosnu ili sinusnu uoljinu, a nekada i u spoljnu sredinu, perkutano. Eliminacijom gnoja poinje
reparacija. Potpuno izleenje ne moe se oekivati ako osnovni uzrok tj. tetan sadraj iz radiksnog
kanala nije uklonjen. U tom sluaju zapaljenje prelazi u hronian oblik sa povremenim
egzacerbacijama tzv. feniks apsces.

Rtg nalaz prve faze: ne zapaaju se znaci destrukcije kosti. Zbog brzina odvijanja zapaljenja ne
dolazi do razgradnje kosti u toj meri da bi to bilo vidljivo na rtg snimku.

Rtg nalaz druge faze: ako je uzrok infekcija oko apeksa periodoncijumska linija je
polumeseasto zadebljala a lamina dura je ouvana. Ako je uzrok traumatska okluzija uoava se
zadebljanje itave periodoncijumske linije kao i lamine dure.

Rtg nalaz tree faze: uoava se alveolarna osteoporoza (nejasnoe kotanih gredica
periapikalno i pojaana poroznost okolne spongioze). Re je o malom, lokalizovanom, rarificirajuem
ostitisu koji moe prei u akutni difuzni ostitis i tada su lamina dura kao i najblii deo alveolarne kosti
razoreni, a vrhovi korenova lebde u rasvetljenju bive spongioze.

Rtg nalaz etvrte faze: rtg snimak ne daje vidljive promene. Rendgenoloki vidljiva razgradnja
kosti uoava se nakon 2-3 nedelje.

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA

Parodontitis apicalis chronica predstavlja odbrambenu reakciju periapeksnog tkiva na dejstvo
tetnih nadraaja koji dolaze iz kanala korena zuba. Karakterie se produktivnim zapaljenjem u kome
dolazi do stvaranja granulomatoznog tkiva koje ima odbrambenu ulogu.

Patohistoloki: nadraaji iz kanala dolaze u periapeks i uslovljavaju pojavu zapaljenskih

promana praenih infiltracijom. Proces ostaje hronian ukoliko je nadraaj slab a delovanje
dugotrajno. U poetku se stvara granulaciono tkivo to je praeno resorpcijom kosti koja se moe
uoiti i na Rtg snimku. Ukoliko se izvor zapaljenja iz kanala ukloni (ekstrakcijom zuba ili endodontskim
tretmanom) postie se izleenje.

Klasifikacija: hronini parodontiti dele se na:

Parodontitis apicalis chronica fibrosa

Parodontitis apicalis chronica granulomatosa progresiva difusa - Partsch
Parodontitis apicalis chronica circumscripta - granulom
Ciste

53
 PARODONTITIS APICALIS CHRONICA FIBROSA
Etiopatogeneza: predstavlja fibrozno zadebljanje periodontalne membrane oko vrha korena
zuba. Zadebljanje ima oblik kape koja pokriva vrh korena zuba. Graeno je od vezivnih vlakana i slino
je oiljnom tkivu. Javlja se esto kod zuba koji su prethodno bili leeni endodontski. Nekada se u
periapeksu mogu nai i hiperkalcifikacije.

Rtg nalaz: lamina dura je oko apeksa dosta proirena i zadebljala. Spongioza je svetlija, sa
otrom granicom rasvetljenja. Ima izgled polumeseaste kape iznad apeksa zuba.

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA GRANULOMATOSA

PROGRESIVA DIFFUSA -PARTSCH
Karakteristike: novostvoreno granulomatozno tkivo iri se difuzno oko apeksa zuba bez
vidljivog ogranienja. Proces je obino praen i osteolizom kaoi cementolizom, sa povremenim
egzacerbacijama.

Klinika slika: razliita je u zavisnosti da li je proces u stadijumu prefistulizacije ili fistule. Na rtg
snimku uoava se rasvetljenje oko apeksa sa nejasnim granicama. Lamina dura je prekinuta, a
susedna spongioza je svetlija.

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA CIRCUMSCRIPTA -

GRANULOM
Granulom predstavlja hronino zapaljenje periapeksnog tkiva bez vidno uzraenih znakova i
simptoma zapaljenja.

Etiologija: nesanirana nekroza ispod silikata bez podloge, gangrena pulpe, itd.

Lokalizacija: najee na vrhu korena, ree sa strane ili u predelu bifurkacije. Granulom je
vezivnim vlaknima vrsto pripojen za apeks pa se esto ekstrahuje zajedno sa zubom. Ima izgled
mesnate mase bledoute ili crvenkaste boje veliine iodine glave ili zrna graka. Koren sa
granulomom moe ostati normalan ili blago resorbovan ili deformisan. Granulom je inervisan i u
njemu su otkrivena mijelizovana i nemijelizovana nervna vlakna.

Patohistoloki: razlikuju se:

Prost granulom - bez epitela, bogat vezivnim elementima.

Epitelio granulom - sadri epitel koji predstavlja ostatak Hertwigove kouljice.

Razvoj granuloma: u potpuno razvijenom granulomu razlikuju se:

54
 Zona nekroze ili infekcije - u kanalu korena u predelu foramena apicale nalazi se
nekrotina pulpa i sadraj nastao proteolizom.
Zona kontaminacije - toksini sadraj iz kanala korena dospeva difuzijom u
periapeksno tkivo i dovode do dilatacije kapilara sa eksudacijom i infiltracijom.
Zona iritacije - nastali resorbovani prostor u kosti ispunjava se granulomatoznim
tkivom.
Zona stimulacije - karakterie se aktivnou osteoblasta kao i fibroblasta koji obrazuju
granulaciono tkivo koje ima reparacijsku funkciju.

Klinika slika: oskudna, osim kod akutnih egzacerbacija. esto se otkrivaju sluajno prilikom
pregleda zuba, Rtg snimka ili pak pri ekstrakciji. U anamnezi pacijenti najee navode da imaju oseaj
nelagodnosti u predelu obolelog zuba. Takoe navode de je zub tamnije boje nego to je bio ranije, ko
i da je zub bio prethodno leen.

Objektivni nalaz: zub je tamnije boje, osea se jak foetor ex ore. U forniksu u predelu apeksa
uoava se kvrica iz koje se na ekspresiju ekscidira kap gnoja. Fistula se zatvara formiranjem cikatriksa.
Vitalitet je negativan. Na perkusiju osea se neznatna neprijatnost, kao i tup zvuk. Na rtg snimku
uoava se okruglo rasvetljenje oko apeksa, jasno ogranieno. Nekada je apeks vie ili manje
resorbovan.

DENTO - RADIKSNE CISTE

Cista predstavlja periapeksni proces oko vrha korena zuba koji u svom sreditu sadri upljinu
iznutra obloenu epitelom, ispunjen tenim sadrajem, a od okolne kosti odvojene vezivnim tkivom.
Epitel je vieslojan, cilindrian ili trepljasti. Okolni zid ini mlado ili zrelo vezivno tkivo, dok sadraj
ciste ine koagulisane belanevine, elijski elementi, holesterinski kristali.

Etiologijai: mehanizam nastanka nije dovoljno razjanjen. Smatra se da dejstvom zapaljenskih

stimulansa dolazi do umnoavanja epitelnih elija iz Malasezovih ostrvaca koji urastaju u granulaciono
tkivo. Bujanjem epitela stvara se epitelna membrana. elije u centru usled slabe ishrane podleu
degeneraciji i raspadaju se. Poveava se proteinska koncentracija sredine a time i osmotski pritisak
usled ega voda ulazi u cistu i vri pritisak na zidove. Usled toga aktiviraju se osteoklasti koji formiraju
cistinu upljinu u kosti.

Simptomatologijai: nema simptoma osim u sluaju zapaljenja kada daju sliku akutnog gnojnog
parodontitisa. Kod jako razvijenih cista uoava se Dipitrenov znak.

Rtg nalaz: uoava se okruglasto rasvetljenje. Diferencijalno dijagnostiki se od granuloma

moe razlikovati i po veliini lezije koja se uoava na snimku:

< 1 cm = granulom
> 1 cm = cista

ASEPTIC AN RAS U ENDODONTSKOJ TERAPIJI

55
 U endodontskoj terapiji, kao i u hirurgiji vae ista pravila asepse, iako se apsolutna asepsa u
endodontskom radu teko moe postii. Primena aseptinog rada u endodonciji sastoji se u
dezinfekciji i zatiti radnog polja i primeni sterilnih instrumenata, uloaka i medikamenata. Od metoda
sterilizacije najee se koriste sterilizacija vlanom toplotom (Autoklav) i sterilizacija suvom
toplotom. Od ostalih metoda vano je pomenuti i sterilizaciju toplotom pomou staklenih kuglica
(imedijantna sterilizacija) i sterilizacija toplotom pomou vrue soli.

Obzirom na razliku u prirodi materijala, kako instrumenata tako i ostalih sredstava koji se
koriste u endodonciji, njihova sterilizacija se ne moe izvesti istom metodom. Ipak osnovno je pravilo
da se instrumenti pre sterilizacije moraju pripremiti, to podrazumeva detaljno ienje i pranje
instrumenata, a zatim i njihovo klasifikovanje i razvrstavanje u posude u kojima e se sterilisatii uvati.

ienje sitnih instrumenata moe se izvesti na razliite naine. Instrumente je najbolje posle
svake upotrebe drati 1 sat potopljene u mlakoj sapunici od nekog deterdenta ili u 5% rastvoru Desu-
M (zamena za asepsol). Zatim se pod mlazom vode instrument oisti od ostataka neistoe sa
povrine, koristei etku od najlona. Kanalni instrumenti se mogu istiti provlaenjem kroz koferdam
gumu navuenu na au. Sa elinih svrdala prljavtina se efikasno moe odstraniti potapanjem u
0,5% rastvor Na(OH) u trajanju od 48h, a zatim metalnom etkicom oistiti i isprati pod mlazom
vode. Poeljno je da se tokom ovog postupka izvri kontrola svakog instrumenta, pri emu se mora
obratiti panja na njegovo stanje (znaci korozije, istroenosti, zakrivljeni vrhovi, itd). Osim samo
mehanikog ienja zaprljanih instrumenata, ono se moe postii i kombinovano dodavanjem
antiseptika (na bazi formola, fenola, trikrezola, 20% lizol, natrijum hipohlorit, itd). Danas se u svetu
sve vie koriste specijalni aparati na bazi ultrazvuka koji su efikasni za odstranjivanje neistoa, a
manje oteuju same instrumente.

U okviru pripreme za sterilizaciju nakon ienja instrumente je neophodno dobro isprati i

osuiti suvom, istom krpom ili u sunici, i nakon toga ih razvrstati po nameni u specijalne posude. Za
to postoje razliiti sistemi, a najee se koriste sistem reetki, aica, kao i Petrijevih olja.

Sterilizacija vlanom toplotom (Autoklavom) unitava mikroorganizme na temperaturi od

120C za vreme od 20 - 30 minuta, pod pritiskom od 2 atmosfere. Ovaj vid sterilizacije idealan je za
sterilizaciju hirukih instrumenata i materijala. U endodonciji nije pogodna jer dovodi do korozije
kanalnih instrumenata i njihovog otupljivanja, to smanjuje njihov radni vek.

Sterilizacija suvom toplotom predstavlja najee korienu metodu za sterilizaciju sitnih

instrumenata u endodonciji. Prednost ove metode je da su sitni instrumenti nakon njene primene
postojaniji. Nedostaci ove sterilizacije je da se moraju primeniti vie temperature kako bi se unitile
sporogene forme bakterija. Kod nas se primenjuje metod sterilizacije na temperaturi od 120C u
trajanju od 6 sati.

Problem koji se javlja nakon sterilizacije je kako instrumente odrati sterilnim i koliko dugo je
mogue odrati sterilnost ovih instrumenata. Smatra se da sitni endodontski instrumenti mogu ostati
sterilni u Petrijevim oljama sve do njihove prve upotrebe. Neki autori praktikuju i primenu pastila na
bazi Trioximetilena za odravanje sterilnosti instrumenata.

56
 INDIREKTNO PREKRIVANJE PULPE
Definicija: terapijski postupak kod koga se tanak sloj dentina izmeu pulpe i karijesne upljine
prekriva sredstvom koje deluje dentinogeno. Sloj dentina moe biti tvrd ili ramekan ali ogranienih
razmera: 2 mm u dijametru i 0,5-1 mm debljine. Uprkos nalazu mikroorganizama u njemu sloj dentina
se ostavlja da bi se izbeglo otvaranje pulpe. Razmekali dentin se ne ostavlja definitivno ve se
njegovo uklanjanje odlae za kasnije.

Indikacije: profunda simplex et complicata.

Simptomatologija znaajna za dijagnozu: bol na nadraaje koji traje koliko i nadraaj

(dentinalgija). Bolovi se javljaju i usled zapadanja hrane u karijesnu upljinu.

Objektivni nalaz: karijes koji je dospeo u blizinu pulpe. Dubina karijesna lezije makroskopski
posmatrano nije uvek merilo za dijagnozu. Termo testom dobija se bol na hladno i toplo, traje koliko i
nadraaj (1 minut maksimalno). Na elektro test prag nadraaje isti je kao kod kontrolnog zuba. Testom
preparacije dobija se bol koji traje koliko i nadraaj. Perkutorni nalaz je negativan. Rtg snimak daje
sliku o veliini lezije kao i o poloaju krova pulpe zuba. Dijafonoskopijom kariozni dentin daje mutnu
zonu tkiva.

Obrada kaviteta: preparacija je zasnovana na Blekovim principima:

karijesne mase treba maksimalno odstraniti ali pri tom krov komore pulpe mora
ostati intaktan
razmekali dentin uklanja se ekskavatorom, pri emu je mogua bolna reakcija usled
pritiska
veim okruglim svrdlom i sa malim brojem obrtaja uklanja se dentin sa zidova gde se
ne ugroava integritet pulpe
ispitivanje zidova lezije vri se ekskavatorom ili tupom sondom
u sluaju bolne preparacije moe se dati anestezija
kavitet se ispira 3% hidrogenom, ili 2% hloraminom
posui se sterilnim zamotuljcima vate
aplikuje se medikamentni zavoj

Svojstva medikamentnog zavoja: medikamentni zavoj treba pre svega da:

deluje bioloki
deluje stimulacijski na odontoblaste
ima vezujua svojstva
ima dezinficijentno delovanje
deluje antiflogistino
da ima analgetiko dejstvo

INDIREKTNO PREKRIVANJE PULPE - CARIES PROFUNDA

SIMPLEX

57
 Postupak:

u ispran i posuen kavitet postavlja se medikamentni zavoj

zavoj se postavlja tako da prvenstveno prekriva najdublje slojeve kaviteta, a ostali deo
se zatvara privremenim ispunom od cink-fosfatnog cementa
nakon zatvaranja kaviteta treba evidentirati prag nadraaja
nakon 2 nedelje vri se kontrola nadraaja i uporeuje se sa prvobitnim vrednostima
ukoliko nije dolo do promena na pulpi u smislu pojave bolova moe se oekivati
povoljen ishod
nakon mesec dana ponovo se kontrolie kavitet, kavitet se otvara, uklanja se
eventualno zaostali karijes i stavlja se trajni ispun
na mestu gde je sloj dentina najtanji zavoj se moe ostaviti trajno

INDIREKTNO PREKRIVANJE PULPE - CARIES PROFUNDA

COMPLICATA
U ovom sluaju zavoj treba da ima i vezujue dejstvo pa se koriste preparati na bazi Ca(OH).

Postupak:

nakon uklanjanja razmekalog dentina kavitet se ispere, posui i prekrije zavojem na

bazi Ca(OH). koji ostaje u kavitetu 4-7 dana zatvoren fleerom
nakon 4-7 dana kavitet se otvara
demarkacijom otvoreni dentin je tamno braon boje
ekskavatorom se uklanja kao iverje drveta a ispod njega se vidi sloj dentina mutno
bele boje
nakon toga se okruglim svrdlom veeg promera ukloni sav karijesni dentin izuzev
onog ijim bi se uklanjanjem izvrilo otvaranje kavuma pulpe
zdrav dentin se od karijesnog najbolje razlikuje premazivanjem kaviteta fuksinom
(kariozni dentin je intenzivno obojen)
preko preostalog razmekalog dentina postavlja se zavoj od Ca(OH). i to samo preko
njega
preko se postavlja sloj ZOE a potom i cink-fosfatni cement kao privremeni ispun
zavoj stoji 2,5 meseca
nakon toga vri se kontrola vitaliteta i ukoliko je leenje uspeno postavlja se
defenitivni ispun
u pojedinim sluajevima stimulacija dentinogeneze moe se obaviti postavljanjem
ZOE koji trajno ostaje ispod podloge i ispuna

DIREKTNO PREKRIVANJE PULPE

Definicija: direktna aplikacija leka na zubnu pulpu u cilju zatvaranja otvora u zidu komore koji
treba da omogui proces zarastanja.

58
 Subjektivni simptomi: izrazita osetljivost na termike i mehanike nadraaje usled utiskivanja
hrane u pulpu.

Objektivni nalaz: iznad pulpe ne postoji u potpunosti ili delimino sloj dentina ve je pulpa
eksponirana, krvari ili je pokrivena koagulumom.

Indikacije: akcidentalno otvaranje pulpe. Pulpa moe biti otvorena iz vie razloga:

trauma
preterano bruenje zuba u protetske svrhe
nepaljiva obrada karijesa (nepotovanje Blekovih principa)

Faktori koji utiu na ishod leenja:

veliina defekta
stepen i lokalizacija oteenja
prisustvo mikroorganizama i njihovo utiskivanje u tkivo pulpe
vreme proteklo od otvaranja pulpe i prisustvo infekcije
bioloko stanje pulpe
ivotno doba

Kontraindikacije: ukoliko je otvaranje pulpe nastalo kao posledica visokog stepena abrazije ili
klinastih erozija. Na ishod leenja nepovoljno utiu pojedina opta oboljenja kao i terapija
kortikosteroidima.

Nain rada:

neophodan je aseptian rad

ako se pre perforacije nisu uklonile karijesne mase to treba uiniti odmah, pazei de
se pri tom ne inokuliu u pulpu
ako je uklanjanje dentina bolno moe se dati anestezija
aplikuje se koferdam
sterilnim smotuljcima vate natopljenim temperiranim blagim dezinficijensima
sredstvima rana se oisti bez pritiska i zaustavi se krvarenje (3%HO ili razreena
suspenzija Ca(OH))
kavitet se posui sterilnim smotuljcima vate bez pritiska
na mestu oteenja postavlja se zavoj na bazi Ca(OH)
ako se posumnja da je rana inficirana postavljaju se paste na bazi antibiotika ili
kortikosteroida
preko Ca(OH) stavlja se sloj ZOE i privremeni ispun koji tu ostaje 6 meseci
postoperativno se prati vitalitet zuba
nakon 6 meseci, ukoliko je vitalitet ouvan privremeni ispun se uklanja ali tako da
jedan deo ostake kao podloga buduen trajnom ispunu

VITALNA AMPUTACIJA
Definicija: predstavlja poslednju endodontsku intervenciju u ouvanju dela vitalne pulpe.
Oteeni ili promenjeni deo koronarne pulpe uklanja se kako bi radiksni deo ostao u funkciji.
59
 Indikacije:vitalna amputacija indikovana je u sledeim sluajevima:

tamo gde je indikovano i direktno prekrivanje pulpe ali se ne moe izvesti

kod hroninog karijesa kada nije mogue obezbediti odgovarajuu retenciju ispun
kada nedostaju zidovi kaviteta
kada protekne dui vremenski period od otvaranja pulpe
kod inokulacije karijesnog dentina
pulpitis acuta serosa partialis kod zuba sa nedovrenim rastom korena
visok stepen abrazije

Da bi se zahvat izveo moramo biti sigurni da je radiksni deo pulpe zdrav. Najee su to
sluajevi dugotrajnih hiperemija, kada pravih bolova nema ve samo bol na nadraaj koji traj do 1,5
min maksimalno, tzv. inicijalni pulpitis.

Postupak: kod vitalne amputacije postupak je sledei:

nainiti Rtg snimak

lokalna anestezija
koferdam, dezinfekcija
trepanacija
pulpa se preseca otrim instrumentom (ekskavator, svrdlo, skalpel)
pravi se levkasti ulaz u kanal korena
cilj ovog proirenja je da se pulpa spusti ispod gingivalnog sulkusa ime se iskljuuje
mogunost termikih nadraaja
zaustavlja se krvarenje
stavlja se zavoj bez pritiska
postavlja se podloga i trajni ispun
nakon prestanka delovanja anestezije zub moe biti osetljiv pa je indikovana upotreba
blagih analgetika

Uspeh terapije: leenje je uspeno ukoliko pacijent u roku od godinu dana ne dobije spontane
bolove, a na Rtd-u se uoava premoavanje defekta formiranjem tercijarnog dentina uz zdrav
periodoncijum.

VITALNA EKSTIRPACIJA PULPE

Indikacije: vitalna ekstirpacija pulpe indikovana je u sledeim sluajevima:

uklanjanje zdrave pulpe zbog izrade protetskih nadoknada

akcidentno ili traumatsko eksponiranje pulpe kada direktno prekrivanje ili vitalna
amputacija nisu indikovani
jatrogena oteenja pulpe
pulpitis acuta serosa
pulpitis scuta purulenta partialis (nakon drenae apscesa i smirivanja simptoma)
pulpitis acuta purulenta totalis
pulpitis chronica
nekrobiotina pulpa sa zaostalim senzibilitetom
restpulpitis
60
 jednokoreni zubi

Kontraindikacije: vitalna ekstirpacija pulpe nije indikovana u sledeim sluajevima:

neprohodni kanali korena

nemogunost obezbeivanja aseptinih uslova
alergija na anestetike
nezavren rast korena
traumatska oteenja potpornog aparata zuba
teka sistemska oboljenja u akutnoj fazi

Nain rada: najpre se postavi tana dijagnoza i naini se Rtg snimak.

eliminacija bola - vri se sprovodnom ili infiltracionom anestezijom

obrada pristupnog kaviteta - stvaraju se uslovi za nesmetan pristup korenskom kanalu
sa svesnim rtvovanjem zdrave zubne supstance. U ovoj fazi zadovoljava se forma
otpora kaviteta, a podminirani i oslabljeni zidovi skrauju se za 1-2 mm
priprema operacionog polja - koferdam, dezinfekcija radnog polja
trepanacija kavuma dentis - koriste se svrdla broj 3-6 uz mali broj obrtaja. Kada svrdlo
propadne, to je siguran znak penetracije u kavum dentis. Ostatak krova uklanja se
fisurnim svrdlom
uklanjanje koronarne pulpe - nakon uklanjanja strugotina dentina u kupki 3% HO
uklanja se koronarni deo pulpe koristei vee okruglo svrdlo ili ekskavator, nakon ega
se i ulazi u kanal korena proire
ekstirpacija radiksne pulpe - radiksna pulpa uklanja se pomou pulpekstirpatora
odgovarajueg promera. Instrument se unosi uz zid kanala do pojave otpora, pomera
se ka centru i rotira za 90-180 i izvlai se zajedno sa pulpom. Kod veoma uskih kanala
ovaj postupak se preskae a ekstirpacija se vri u toku obrade kanala korena
odreivanje duine korenskog kanala - vri se pomou odontometrijskih metoda, do
fiziolokog foramena
biomehanika obrada kanala korena - obavlja se u aseptinim uslovima, pri emu se
kanal korena ispira pomou 3% hidrogena ili 0,5% hloramina. Kanal se posuuje
pomou Miler igala ili papirnatim iljcima uz primenu toplog vazduha
punjenje korenskog kanala - kao zatitni zavoj pre punjenja najee se koriste
preparati na bazi Ca(OH), dok neki autoru primenjuju i tzv. dentinplastiku. Nakon
apeksnog zavoja sledi kanalno punjenje pod uslovom da je kanal suv. U suprotnom, u
kanal se ostavlja blagi antiseptik u uloku, a definitivna opturacija se odlae za sledeu
seansu
privremeno zatvaranje kaviteta
rtg kontrola kaviteta
postavljanje definitivnog ispuna

Visoka amputacija pulpe: Usluaju delimine neprohodnosti korenskog kanala (zakrivljen ili
obliterisan kanal) kada se biomehanika obrada kaviteta ne moe izvesti do apeksa mora se primeniti
kompromisno reenje i kanalno punjenje se sprovesti na izvesnu udaljenost od fiziolokog foramena.
Ovaj postupak poznat je kao visoka amputacija pulpe.

61
 TRAJNA DESENZIBILIZACIJA PULPE - NEKROTIZACIJA
Nekrotizaciji se pristupa onda kada su iscrpljene sve mogunosti za ouvanje vitaliteta pulpe,
a nije indikovana vitalna oulpotomija ili pulpektomija. Vri se preparatima na bazi paraformaldehida ili
arsena. Pri tom se nekrotina pulpa moe ukloniti delimino (mortalna pulpotomija) ili potpuno
(mortalna pulpektomija).

Arsen: siv metal, bez mirisa i ukusa. In vivo joni arsena As reaguje sa tiolnom grupom -SH
enzima i na taj nain blokiraju njihovu aktivnost. Toksina doza iznosi 0,025g a letalna doza 0,1g. Kao
antidot koristi se BAL. Od neeljenih dejstava najee se navode nekroza pulpe i periodoncijuma. U
naoj zemlji se koristi gotov preparat Devitol.

Paraformaldehid: predstavlja polimer formaldehida. Vezuje se sa proteinima tako to cepa

dvogube veze karbonilne grupe aldehida na koju se adira amino grupa proteina, pri emu dolazi do
zgruavanja i odtvrdnjavanja tkiva. Od gotovih preparata kod nas se koriste Toxavit i Septodent.

Mesto i nain aplikovanja: sredstvo za nekrotizacijuu treba postaviti na otvorenu pulpu, kod
molara i premolara na okluzalnoj povrini a kod frontalnih zuba na oralnoj povrini.

mesto aplikacije treba da bude oieno od nekrotinih masa i strugotina dentina

ukoliko kavum nije otvoren dovoljno je i minimalno otvaranje (mikroperforacija)
kavitet treba oblikovati tako da rad sa kanalnim instrumentima bude olakan
preparat se unosi sondom bez pritiska i nanese se na povrinu pulpe
tamponom vate pasta se adaptira u kavitet
preko paste moe se postaviti zamotuljak vate natopljen hlorfenol-kamforom iliacidi
karbolici
preko toga ide suva vata i materijal za privremeno zatvaranje
ako je kavitet dvopovrinski zatvara se prvo aproksimalna a zatim i okluzalna ili oralna
povrina

Vreme postizanja nekrotizacije: arsentrioksid - 24/48h, paraformaldehid - 8-15 dana.

Amputacione paste: kao amputacione paste danas se najee koriste:

trio pasta: formaldehid, trikrezol, kreolin i cinkoksid

trisan pasta: trikrezol, formaldehid, barijum sulfat, vazelin, inertni punioci

MORTALNA AMPUTACIJA
Definicija: uklanjanje pulpe zuba iz kruninog dela cavima dentis nakon delovanja arsenskih ili
bezarsenskih preparata.

Sinonimi: mortalna pulpotomija, parcijalna pulpotomija, nekropulpotomija.

Indikacije: krivi i neprolazni kanali korena zuba kod kojih se mesto amputacije ne moe
pomeriti apeksno.

Kontraindikacije: zubi osetljivi na perkusiju.

62
 Prva poseta:

obrada kaviteta, priprema mesta za aplikaciju preparata

ako nije mogua korektna obrada kaviteta postupak se odlae stavljanjem sredstva
zaprestanak bolova u kavitet (hlorfenol-kamfor ili acidi karbolici)
aplikuje se preparat
zatvara se privremenim ispunom
Rtg

Druga poseta:

analiza Rtg snimka

suvo radno polje (koferdam)
uklanja se privremeni ispun i medikament za nekrotizaciju
definitivna obrada kaviteta
trepanacija
uloak vate natopljen trikrezol formalinom postavlja se u kavitet
prekriva se suvom vatom i privremenim ispunom
ako je korien bezarsenski preparat postupak amputacije se zavrava u ovoj poseti

Trea poseta:

suvo radno polje (koferdam)

dezinfekcija radnog polja i okoline
uklanjanje privremenog ispuna
toaleta kaviteta
otrim sterilnim svrdlom levkasto se proiri ulaz u kanal korena i izvri se presecanje
pulpe elinim svrdlom na 2 mm u kanalu korena
toaleta kavuma dentis i suenje sterilnom vatom
sondom se nanosi amputaciona pasta na mesto presecanja pulpe
sterilnim zamotuljkom vate ukloni se viak paste i adaptira se
pasta se prekriva sa ZOE, cementnom podlogom i stalnim ispunom

MORTALNA EKSTIRPACIJA
Definicija: uklanjanje pulpe zuba iz kruninog i korenskom dela kavuma dentis nakon
delovanja arsenskih ili bezarsenskih preparata.

Sinonimi: mortalna pulpektomija, nekropulpektomija.

Indikacije: isto kao i kod vitalne pulpektomije ali gde se ona iz odreenih razloga ne moe
izvesti.

Prva poseta:

obrada kaviteta
aplikacija preparata
privremeno zatvaranje i Rtg snimak

63
 Druga poseta:

analiza Rtg snimka

uklanjanje ispuna i medikamenta
zavrna obrada kaviiteta i trepanacija
trikrezolformalin i zatvaranje kaviteta
ako je korien betarsenski preparat ne koristi se trikrezolformalin
levkasto se uoblii ulaz u kanal i pulpa se ekstirpira
obrada kaviteta vri se u kupki 0,5% hloramina
zub se puni u ovoj poseti ukoliko je kanal suv
ako je obavljeno punjenje potrebo je uraditi i Rtg snimak

Trea poseta:

toaleta radno polja/aseptini uslovi

uklanjanje privremenog ispuna
toaleta kaviteta
u kupki 0,5% hloramina izvriti ekstirpaciju pulpe i obradu kanala korena
ispiranje 0,5% hloraminom i suenje miler iglom ili papirnatim iljcima
vatu natopljenu 0,5% hloraminom uneti u kanal i ostaviti
privremeni ispun i Rtg snimak

etvrta poseta:

uklanjanje ispuna i papirnatog iljka/vate

kanal se ispira hloraminom ili hidrogenom i posui se Miler iglama ili papirnatim
iljcima
odredi se dimenzija gutaperke i puni se kanal
postavi se privremeni ispun i Rtg snimak

Peta poseta:

kontrola snimka
trajni ispun

esta poseta:

poliranje ispuna

TREPANACIJA
Pod pojmom trepanacija u endodonciji podrazumeva se otvaranje pulpine komore u cilju
hiruke intervencije na sadraju zubne upljine. Pre nego to se pristupi trepanaciji neophodno je
izvriti sledee pripreme.

Detaljno se upoznati sa anatomskim karakteristikama zuba koji treba endodontski leiti. U

tome pomau predznanje o tipinoj unutranjoj morfologiji zuba, kliniki pregled zuba i
rendgenografija zuba.

64
 Isplanirati mesto (lokalizaciju) trepanacionog otvora, kao i njegov oblik i veliinu.
Otklanjanjem tvrdih tkiva krunice zuba potrebno je formirati otvor koji e omoguiti laki pristup
instrumentma. To znai da trepanacioni otvor, ulaz u radiksni kanal, i apeksni otvor treba da budu u
istom zamiljenom pravcu, koji se priblino poklapa sa uzdunom osovinom korena zuba. Kod
premolara i molara trepanacija se izvodi na griznoj, a kod sekutia i onjaka na oralnoj povrini
krunice zuba.

Priprema potrebnog materijala i instrumenata za trepanaciju koji mogu biti mainski i runi. U
grupu runih instrumenata spadaju:

endodontska sonda

ekskavatori

dve pincete (jedna za odabiranje sterilnih instrumenata a druga za rad u ustima)

plastini instrument

spatula i ploica za meanje

Mainske instrumente ine:

klasini prenosnici (kolenjak i nasadnik) i turbina

dijamantska svrdla

elina svrdla

Takoe, potrebno je pripremiti i Petrijevu olju sa dovoljno kuglica vate, a poeljan je i

komplet koferdama. Pri tom svi instrumenti moraju biti sterilni. Od medikamenata treba pripremiti:

rastvor vodonik peroksida 3%

rastvor hloramina T 0,5%

rastvor hloramina T 2%

etil alkohol 70%

Desenzibilizacija omoguava da zahvat bude podnoljiv za pacijenta, a postie se

privremenom desenzibilizacijom (anestezija) ili trajnom desenzibilizacijom (nekrotizacija).

Priprema radnog polja podrazumeva mere kojima se spreava prodor mikroorganizama u

tkivo obolele pulpe. Zbog toga je potrebno:

ukloniti kamenac i meke naslage sa kako obolelog tako i susednih zuba

obezbediti apsolutno ili relativno suvo radno polje

preparisati kavitet odgovarajue klase sa ekstenzijom okluzalno odnosno oralno koja

odgovara dimenzijama pulpe zuba

potpuno uklanjanje karijesnog dentina bez otvaranja komore pulpe

65
 dezinfekcija krunice obolelog zuba i njegovih agonista kuglicom vate i nekim
antiseptikom

Trepanacija - nain rada

Poto su izvrene sve pripreme pristupa se trepanaciji. Odabere se okruglo sterilno svrdlo
odgovarajue veliine i bez velikog pritiska, pod malom rotacijom probije se krov komore pulpe na
njegovom najslabijem mestu (rog pulpe, mesto najdubljeg karijesa). Veim okruglim svrdlom otvor se
proiruje do potpunog uklanjanja krova komore pulpe. Za proirivanje primarnog otvora moe se
upotrebiti i fisurno konino svrdlo tupog vrha kojim se iseca krov pulpine komore u celini. U
sluajevima aproksimalnog karijesa osim krova pulpe odstranjuje se i njen aproksimalni zid na strani
destrukcije. Ukoliko je uzrok oboljenja pulpe cerviksni karijes pristupni kavitet obrazuje se na griznoj
odnosno oralnoj povrini, dok se primarna lezija preparie i puni posebno u smislu V klase. Rad sa
mainama treba povremeno prekidati da bi se uklonili opiljci i izvrila kontrola trepanacije. Osim za
otvaranje glei u trepanaciji je kontraindikovana upotreba turbine.

Nakon potpunog otvaranja komore pulpe pristupa se uklanjanju njenog sadraja. U te svrhe
nam slui otar ekskavator kojim se zahvata krunina pulpa sve do prelaza u radiksni deo i tu se
preseca i uklanja iz kaviteta. Zaostali delovi pulpe sa bonih zidova se uklanjaju okruglim svrdlom, pri
emu se mora paziti da se ne poremeti reljef poda. Sledi ispiranje kaviteta 3% vodonik peroksidom i
0,5% hloraminom T, a potom i suenje sterilnim kuglicama vate. Na taj nain je omoguena dalja
mehaniko - medikamentna obrada kanala korena.

MEHANIC KO - MEDIKAMENTOZNA OBRADA RADIKSNOG

KANALA
U toku obrade radiksnog kanala potrebno je ostvariti dva osnovna zadatka:

ukloniti sadraj radiksnog kanala

preoblikovati zateenu morfologiju centralnog radiksnog kanala i uiniti ga pogodnim
za definitivnu opturaciju

Obzirom da se za realizaciju ovih ciljeva koriste fizika i hemijska sredstva, moe se govoriti o
mehaniko-medikamentoznoj obradi kanala korena zuba. Pri tom, u klinikom radu ove dve faze se
meusobno dopunjuju, ali se iz didaktikih razloga razmatraju posebno.

MEHANIKA OBRADA RADIKSNOG KANALA

Vri se mehanikim delovanjem kanalnih instrumenata, i ovim terapijskim postupkom postie

se:

penetracija odgovarajuim endodontskim instrumentima kroz centralni radiksni kanal

ekstirpacija organskog kanalnog sadraja
uklanjanje eventualno prisutnih prepreka iz kanala
odstranjivanje zaostalog organskog materijala nakon ekstirpacije sa zidova kanala
poveanje prenika (irenje) centralnog korenskog kanala

66
 odstranjivanje bakterijski kontaminiranog parakanalnog sloja dentina
korekcija zateenog oblika centralnog radiksnog kanala

EDODONTSKI KANALNI INSTRUMENTI

Prema nameni svi kanalni instrumenti mogli bi se klasifikovati u est grupa:

instrumenti za sondiranje cavum-a dentis

instrumenti za oblikovanje ulaza u korenski kanal
odontometrijski instrumenti
insterumenti za uklanjanje mekog sadraja radiksnog kanala
instrumenti za mehaniko oblikovanje radiksnog kanala
instrumenti za implantaciju (punjenje) radiksnog kanala

Instrumenti za sondiranje cavum-a dentis - predstavnik ove grupe instrumenata je prava

stomatoloka sonda. Osim nje, za ispitivanje komore pulpe pogodna je i endodontska sonda, koja se
od prave stomatoloke sonde razlikuje u svom zavrnom segmentu koji je neto dui i otriji. Za
sondiranje cavum-a dentis koristi se i Miler-Donaldsonova sonda (Miler igla). Izrauje se od
kvalitetnog elika u vidu igle, koja se idui od drke prema prednjem kraju suava u otar vrh. Strane
su joj glatke, a popreni presek kruan ili uglast. Kod posebne vrste ovih instrumenata predvienih za
suenje kanala korena, na bokovima igle nalaze se plitki useci pogodni za retiniranje tankog sloja vate.
Osim ovih istrumenata, za sondiranje kavum-a dentis mogu se koristiti i Kerr proiriva manje
debljine.

Instrumenti za oblikovanje ulaza u korenski kanal - ovi instrumenti su namenjeni irenju

ulaznog otvora radiksnog kanala na podu komore pulpe. Ovim postupkom se poetnom segmentu
kanala daje najpogodnija forma (oblik levka) koji olakava unoenje drugih kanalnih instrumenata.
Kao instrumenti za oblikovanje ulaza u korenski kanal najee se koriste okrugla elina svrdla,
fisurna konina svrdla tupog vrha, runi otvarai ili razvrtai kanalnog oroficijuma, kao i pojedine vrste
mainskih proirivaa.

Insterumenti za uklanjanje mekog sadraja radiksnog kanala - najee se koriste

pulpekstirpatori (pulpekstraktori, nerv igle). Instrumenti ovog tipa sastoje se iz drke i elinog radnog
dela. U prednjoj polovini radnog dela od tela pulpekstirpatora odvajaju se gracilne bodnje povijene
prema drki. Instrumenti se izrauju u dve duine: kratki od 32 mm za zahvate na bonim zubima, i
dugaki od 50 mm za rad na frontalnim zubima.

Instrumenti za mehaniko preoblikovanje radiksnog kanala - su najraznovrsniji. Prema nainu

aktiviranja svrstavaju se u dve osnovne grupe: rune i mainske instrumente. Runi instrumenti za
obradu radkisnog kanala mogu pripadati proirivaima ili turpijama.

Predstavnik runih proirivaa je Kerr proiriva ili Kerr igla. Sastoje se od drke i elinog
radnog dela iji je prednji segment na duini od 16 mm snabdeven sa tri paralelna, spiralno uvijena
seiva. Na poprenom preseku instrument je trouglast. Ukupna duina elinog dela Kerr proirivaa
obino iznosi 25 mm, mada pojedini proizvoai nudi i krae (21 mm) i due (28 i 31 mm)
instrumente ovog tipa. Osnovnu garnituru Kerr proirivaa ini est, odnosno osam instrumenata
razliite debljine (od 1-6, odnosno 15-50). Dopunska garnitura sadri est, odnosno sedam proirivaa

67
(od 7-12, odnosno 45-80). Neki proizvoai izrauju i tanje proirivae (000, 00, i 0, odnosno 06, 08 i
10), kao i deblje (13-18, odnosno 90- 140).

Garnitura Kerr proirivaa

Stare
oznake 000 00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nove
oznake O6 08 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 80 90 100 110

Kanalni instrumenti tipa runih turpija predstavljaju efikasna sredstva za mehaniku obradu
radiksnog kanala, a u svakodnevnoj upotrebi nalazi se vie razliitih vrsta ovih instrumenata:

Kerr turpija - etiri seiva spiralno uvijena oko uzdune osovine instrumenta
Hedstroem turpije - spiralno seivo sa gustim navojima
miji rep - struga, radni deo je snabdevan otrim elinim bodljama

Mainski instrumenti za preoblikovanje korenskog kanala primenjuju se pomou nasadnika i

kolenjaka, ili pomou posebno konstruisanih prenosnika. Kerr mainski proirivai su po konstrukciji
radnog dela indentini istoimenim runim instrumentima. Izrauju se za nasadnik i za kolenjak. Beutel
rock mainski proirivai u svom radnom delu koji se zavrava otrim vrhom, nose dva spiralno uvijena
seiva, odvojena ravnim platoom. Ba kao i Kerr proirivai, proizvodi se za nasadnik i za kolenjak. Obe
grupe ovih instrumenata koji rade pod punom rotacijom su veoma su efikasni, ali i agresivni. U toku
rada sa njima moe se desiti da se vrh instrumenta zabije u boni zid kanala, ime se formira stepenik
koji vodiu fouse route. Zato su konstruisani i instrumenti koji u toku rada ne koriste punu rotaciju.
Tako su poznati:

Shinurov vibracioni kolenjak

Binderov Racer kolenjak
iromatik kolenjak

Instrumenti za implantaciju (punjenje) radiksnog kanala - predstavljeni su Lentulo spiralama

(iglama). Ovi instrumenti koriste se za unoenje razliitih pasta za punjenje u radiksni kanal.
Instrument se sastoji iz drke, koja slui za fiksaciju, i radnog dela izraenog od spiralne eline ice.
Na spoju drke i radnog dela nalazi se desetak gusto zbijenih navoja spirale koji amortizuju jaa
optereenja pri rotaciji u kanalu. Ukoliko doe do uglavljivanja instrumenta, spirala obino puca u
predelu gustih navoja uz drku, pa se pogodnim instrumentom moe lako izvui. Lentulo igle
proizvode se za nasadni i kolenjak. Osim toga, one se meusobno razlikuju i po debljini. Za punjenje
radiksnog kanala metodom lateralne kondenzacije hladne gutaperke koriste se tzv. rairivai
(spreaders). Sa druge strane, za punjenje korenskog kanala tehnikom vertikalne kondenzacije tople,
razmekale, gutaperke upotrebljavaju se instrumenti slini rairivaima, a odgovarajui naziv bi im bio
nabijai (pluggers).

Danas je izvrena standardizacija kanalanih instrumenata, pa se obeleavsaju odgovarajuom

bojom. Tako najtanji instrument, br. 15 ima belu drku,sledei, br. 20 utu, a zatim slede crvena, plava,
zelena, i najzad crna (br 50). Nakon toga boje se ponavljaju: br. 55 je bela, br. 60 uta, itd. Osim boje,
oznaavanje se vri i upisivanjem i dimenzione oznake na drki instrumenta.

68
ODONTOMETRIJA

Ishod endodontskog leenja u velikoj meri zavisi od korektno odreene apeksne granice
mehanike obrade kanala. Loe procenjena duina zuba dovodi do niza ozbiljnih komplikacija koje
esto dovode do potpunog neuspeha preduzete terapije. U praksi se koriste etiri osnovne metode za
odreivanje duine zuba:

rendgenografske metode
elektrometrijske metode
taktilno - senzorna metoda
termometrijska metoda

Rendgenografske metode. Jedna od najpoznatijih rendgenografskih metoda je Beveridgeova

ili Ingleova, a izvodi se na sledei nain:

na primarnom rtg snimku pomou estara i lenjira izmeri se duina senke zuba od
koronarno izabrane take do vrha korena zuba (du A)
dobijena vrednost se umanji za 2-3 mm i notira se (du B)
potom se izvri priprema radnog polja, zub se trepanira, i sadraj pulpe se ukloni,
ulazi u kanal korena se pronau i proire
Miller-ova sonda sa pokretnim jahaem se unese u kanal na du B
zatim se izvri kontrolno snimanje
na novom snimku izmeri se rastojanje izmeu senke vrha korena i vrha igle
ukoliko to rastojanje iznosi 3 mm, onda je prvobitno procenjena duina zuba tana
u zavisnosti od zahteva terapijskog zahvata, prava duina na kojoj e kanal biti
obraen dobija se dodavanjem 2-2,5 mm na duinu B kod leenja inflamisane pulpe,
odnosno 3 mm u sluaju leenja gangrenozne pulpe

Elektrometrijske metode. Istraivanja Suzukia i Sonadea pokazala su da elektrina struja pri

proputanju kroz razliita tkiva nailazi na razliiti otpor koji se moe izmeriti. Ako se jedna elektroda
postavi na oralnu sluznicu, a vrh druge elektrode preko korenskog kanala dovede u kontakt sa
periodoncijumskom membranom, registovae se konstantan otpor od 6,5K. Na osnovu ovih
rezultata konstruisani su prvi elektronski ureaji za odontometrijska merenja. Na tritu proizvoai
ih nude pod razliitim nazivima: dentometer, endometer, apex finder, itd. Noviji aparati snabdeveni su
sistemom zvunih i svetlosnih signala, koji oznaavaju tri karakteristine pozicije endokanalne
elektrode: u kanalu, apeks, i preko otvora. Elektrometrijska merenja ne daju pouzdane rezultate
ukoliko se vre na zubima sa irokim apeksnim otvorom, na zubima sa pulpo-periodoncijumskim
komunikacijama veih promera, kao i u sluaju prisustva elektrolita u radiksnom kanalu.

Taktilno - senzorna metoda. Najstarija je metoda koja se primenjuje u praksi, ali ujedno je i
jedna od najmanje tanih (tanost 30-60 %). Kliniki postupak izvodi se na sledei nain:

na osnovu primarnog rtg snimka proceni se priblina duina zuba

zatim se kanalnim instrumentom odgovarajueg kalibra sa pokretnim jahaem,
paljivo prodre u dubinu kanala sve dok se ne dosegne njegov najui apeksni deo, koji
odgovara fiziolokimnapeksnom otvoru
terapeut taktilno osea otpor koji suenje prua daljem utiskivanju igle
kod nekrotizovane ili gangrenozne pulpe pacijent reaguju bolom jer je instrument
dotakao vitalno periodoncijumsko tkivo
69
 Veliki broj neuspeha prouzrokovan je sledeim momentima:

kod mladih osoba sa irokom radiksnim kanalom teko se instrumentom moe osetiti
suenje
kod anesteziranih zuba iskljuena je omo pacijenta, pa nema bolne senzacije kada
instrument dosegne apeksni otvor
kod desenzibilisanih zuba kod kojih nekroza ne zahvata uvek itavu radiksnu pulpu pa
pacijent reaguje bolom i pre nego to instrument dospe do apeksnog otvora
kod obimnih hroninih procesa u periapeksu: ciste ili granulomi

MEDIKAMENTOZNA OBRADA RADIKSNOG KANALA

Medikamentna obrada radiksnog kanala predstavlja terapijski postupak kojim se uz pomo

hemijskih sredstava olakava ili dopunjava biomehanika obrada. U tu svrhu koriste se vodeni rastvori
hemijski aktivnih materija. Prema glavnim karakteristikama i efektu delovanja medikamenti za
hemijsku obradu kanala svrstavaju se u dve grupe:

antiseptici
sredstva za hemijsko irenje radiksnog kanala

Antiseptici - po farmakolokoj definiciji predstavljaju supstance koje rezaraju ili spreavaju rast
i razmnoavanje mikroorganizama. U toku obrade kanala od antiseptika se oekuje:

da svojim hemijskim delovanjem unite prisutne mikroorganizme ili ometu njihov

razvoj i reprodukciju
da olaka uklanjanje organskog materijala iz kanalnog sistema bilo svojim hemijskim
dejstvom ili fizikim efektom
da olakaju kretanje kanalnih instrumenata u toku irenja centralnog kanala korena

Najee se koriste 3% rastvor vodonik-peroksida, kao i 0,5 i 2% rastvor Chloramina.

Sredstva za hemijsko itenje kanala korena - u poetku su se koristila sredstva na bazi

neorganskih kiselina (50-66% sunporna kiselina, ili 30-50% hlorovodonina kiselina), meutim zbog
njihovog toksinog efekta na vitalna tkiva zuba brzo su izbaena iz upotrebe. Savremeno sredstvo za
hemijsko irenje kanala korena je dinatrijumetilen diamino tetraacetat (EDTA). Kada se ovaj rastvor
unese u korenski kanal deo trikalcijum fosfata iz dentina e se rastvoriti i disocirati. Sredstvo pokazuje
i bakteriostatske osobine. Endodontsku primenu nali su i preparati u kojima je EDTA kombinovan sa
antisepticima.

NAIN RADA U TOKU BIOMEHANIKE I MEDIKAMENTOZNE OBRADE KORENSKOG KANALA

Nakon izvrene trepanacije i uklanjanja sadraja pulpe, kavitet se detaljno ispere kuglicama
sterilne vate natopljenim u 3% rastvor vodonik peroksida i posui sterilnom vatom. Nakon toga
pristupa se pronalaenju ulaza u korenske kanale.

Kod viekorenih zuba, pod komore pulpe oznaava se kao predilekciono mesto za
deponovanje sekundarnog dentina, to moe dovesti do suavanja ulaza u korenske kanale, pa se oni i
tee uoavaju. Od instrumenata za njihovo pronalaenje koriste se prave stomatoloke sonde,
70
endodonste sonde, Miller-Donaldsonove sonde malog kalibra, kao i Najtanji Kerr proiriva. Kod jak
suenih ulaza u korenske kanale, koji se ne mogu instrumentom pronai, koristi se prebojavanje
pomou Tincturae jodi. Osim toga, moe se upotrebiti i rastvor EDTA na sledei nain. Sterilni tampon
vate natopljen u medikament unese se u pulpinu komoru i tamo ostavlja nekoliko minuta. EDTA
helira kalcijum u dentinu koji opkoljava ulaz u kanalni otvor i demineralizuje ga , ime olakava
pronalaenje ulaza otrim instrumentom.

Nakon to je ulaz u kanalni otvor pronaen, pristupa se njegovom irenju. Otro, okruglo
elino svrdlo postavlja se bez rotacije na ulazni otvor. Maina se potom ukljui da radi sa malim
brojem obrtaja i nakon to svrdlo dostigne dubinu od 1,5-2 mm izvlai se iz ulaza, ime je irenje ulaza
zavreno. Osim okruglog svrdla, moe se upotrebiti i fisurno konino svrdlo.

Sledei korak u endodontskom zahvatu predstavlja sondiranje, odnosno eksploracija

korenskog kanala, a vri se u cilju pribavljanja znaajnih informacija o karakteristikama i sadraju
radiksnog kanala. Tako se utvruje prolaznost kanala, osetljivost prisutnog tkiva, postojanje i
lokalizacija prepreka, prisustvo neravnina na bonim zidovima, povijenost kanala, itd. Za sondiranje
koristi se Miller-Donaldsonova igla, ili najtanji Kerr proiriva. Sonda se u radiksni kanal uvlai lagano,
klizanjem du bonih zidova, a njenim vrhom se istrauju strane kanala. Pri izvlaenju obraa se
panja na eventualnu povijenost sonde koja oznaava zakrivljenost kanala.

Nakon ove faze sledei ekstirpacija korenskog sadraja. Odabere se pul ekstirpator
odgovarajue debljine i lagano se uvodi u radiksni kanal, klizanjem du njegovog bonog zida. Kada se
dosegne eljena duina i proveri da igla nije uglavljena, pulp ekstirpator se odvoji od bonog zida,
pomeri se prema centru kanala i rotira za 90 do 180 i izvlai napolje. Sadraj kanala zahvaen
bodljama ostaje fiksiran na instrumentu. Kod izrazito melih korenskih kanala, iji je promer manji od
promera od najtanjeg pulp ekstirpatora, ekstirpacija se ne moe izvesti, pa se u tom sluaju odmah
pristupa biomehanikom irenju kanala.

Pre daljeg rada na mehaniko-medikamentoznoj obradi kanala korena obavezno je izvriti

odreivanje njegove duine, nekom od metoda odontometrije.

Nakon izvrene evakuacije kanalnog sadraja, u cavum dentis se unosi rastvor antiseptika (3%
vodonik-peroksid ili 0,5% chloramin) ime se obrazuje antiseptina kupka i olakava se rad na
mehanikom preoblikovanju kanala. Rastvori se unose ukapavanjem pomou pincete, kuglicom vate,
Miller iglom namotanom vatom, ili pomou injekcionog prica i tanke igle. Sada se odabere kanalni
proiriva odgovarajueg kalibra. Kod vrlo uskih kanala to e biti najtanji (06, 08, ili 10), dok e kod
irokih kanala poetni proiriva biti veeg kalibra. Instrument se unosi u kanal i potiskuje sve dok ne
naie na otpor, pri emu se ne sme prekoraiti odontometrijski utvrena duina zuba. Instrument se
uvre za 90 u desno i povlai nazad nekoliko milimetara. Proiriva se potom rotira ulevo za 90 i
ponovo se potiskuje u pravcu osovine kanala. Pokreti se kontinuirano nastavljaju. Osim ovih pokreta,
mogu se izvesti i pokreti turpijanja. U klinikom radu koriste se oba naina aktivisanja instrumenta
kombinovano. Kanalni proiriva iskorien je onda kada lako i bez zapinjanja prolazi itavom duinom
koranskog kanala. Nakon toga sledi ispiranje hidrogenom i uzima se prvi sledei instrument veeg
kalibra i postupak se ponavlja. Kod maksimalno suenih radiksnih kanala u cilju olakanja mehanikog
irenja koristi se rastvor EDTA. Medikament se aplikuje u cavum dentis i u njegovoj kupki se obavlja
dalja mehanika obrada. Mehaniko irenje glavnog kanala uspeno se moe sprovesti i runim

71
kanalnim turpijama. Do kog e se stepena kanal korena iriti zavisi od niza faktora. U veini sluajeva u
praksi se irenje vri do br. 50 (broj 6 stare numeracije).

Posle zavrene biomehanike i medikamentne obrade kanal se dataljno ispere, a zatim osui
Miller iglama namotanim vatom ili papirnim iljcima. U osuen kanal postavlja se uloak
niskoprocentnog rastvora antiseptika, a prilazni kavitet se opturie privremenim ispunom. U sledeoj
poseti posle nekoliko dana, centralni radiksni kanal se definitivno puni.

LEC ENJE GANGRENE PULPE

Leenje zuba sa nekrotinom ili gangrenski raspadnutom pulpom predstavlja posebno sloen
vid leenja korenskog kanala.

Indikacije: edodontsku terapiju ima svrhe preduzeti kada postoje uslovi za uspeno leenje:

pristupanost i prohodnost korenskih kanala

srazmerno mala i lokalizovana periapeksna lezija
dobra opta otpornost organizma

Kontraindikacije: endodontska terapija kontraindikovana je u sledeim sluajevima:

neprohodni korenski kanala

postojanje periapeksnog procesa koji komunicira sa gingivalnim sulkusom
fraktura korena zuba i to u gingivanoj treini i paralelna sa uzdunom osovinom
zuba
izraena unutranja resorpcija korena
zubi sa uznapredovalom eksternom resorpcijom
patoloke resorpcije klinikog korena zuba u gingivalnoj treini
parodontopatini zubi sa izraenom alveolizom
postojanje sistemskih oboljenja, naroito u njihovoj akutnoj fazi
alergija na lekove koji se koriste u terapiji

Indikacije za endodontsko - hiruko leenje su:

periapeksni procesi koji zaostaju i posle endodontskog leenja

strana tela u apeksnoj treini
eksterna i interna idiopatska resorpcija u apeksnoj treini korena zuba
zakrivljenost korenova u apeksnoj treini
vanost zuba kao nosaa protetskih nadoknada

OPTI PRINCIPI LEENJA INFICIRANOG KANALA KORENA

Leenje zuba sa gangrenski raspadnutom pulpom smatra se sloenijim postupkom od drugih

endodontskih intervencija jer u ovom sluaju ne treba smo odstraniti obolelu pulpu ve i suzbiti
infekciju u kanalu i dentinu koji ga okruuje. Principi kojih se treba pridravati u leenju inficiranog
kanala korena su sledei:

asepsa

72
 adekvatan pristu kanalu
evakuacija nekrotinog i inficiranog sadraja iz kanala
biomehanika obrada kanala
prevencija oteenja periapeksnog tkiva instrumentima
dezinfekcija kanala i
punjenje kanala korena

Postoji vie metoda leenja inficiranog kanala korena, koje se mesobno razlikuju po nainu
obeskliavanja inficiranog kanala korena. U nekim od njih se kanal dezinfikuje hemijskim sredstvima,
dok se u drugim dezinfekcija postie fizikim sredstvima. Metode se takoe meusobno razlikuju i po
broju poseta za leenje. U nekim od njih se kanal lei u jednoj seansi, dok se po drugima lei u vie
seansi.

Mehaniko - medikamentna vieseansna metoda

Princip metode se sastoji u antiseptinoj premedikaciji inficiranog kanala i postupnom prilazu

apeksu. Inficirani kanal se mehaniki obradi u tri seanse. U prvoj seansi se obradi prva treina, u
drugoj seansi srednja, a u treoj seansi apeksna treina kanala korena. Pri tom se moraju potovati
neki opti principi:

biomehanika obrada kanala vri se paljivo u vie seansi uz stalnu upotrebu

antiseptinih kupki
ienje i irenje korenskog kanala treba da je celovito i temeljno
apeksnu treinu korenskog kanala treba posebno paljivo obraditi jer zaostali
ikroorganizmi mogu da dovedu do oboljenja u periapeksu
stavljanjem antiseptinih uloaka trebaq da se smanji broj ivirulencija
mikroorganizama
pre punjenja treba obaviti kliniku proveru pripremljenosti kanala za punjenje
(odsustvo vlage, boje i mirisa na fitilju)

Redosled rada u leenju inficiranog kanala u tri seanse je sledei:

Prva seansa:

procena rtg nalaza (broj korenova, stanje i prohodnost kanala)

obezbeivanje aseptinih uslova za rad
uklanjanje kariojesnih masa
trepanacija i uklanjanje sadraja kruninog dela cavum-a dentis
pronalaenje ulaza u kanal i njihovo levkasto proirivanje
delimina evakuacija sadraja kanala pulpekstirpatorima
intenzivna mehanika obrada prve treine korena u kupkama antiseptinih sredstava
ispiranje i suenje
antiseptini uloak sa 2% hloraminom ostavi se u kanal i postavi se privremeni ispun
pacijent se upozori da ukloni uloak u sluaju pojave bola ili otoka
naredna seansa za 2-3 dana

Druga seansa:

ukoliko je perkutorni nalaz negativan nastavlja se leenje kanala korena

privremeni ispun se uklanja kao i uloak
73
 mehanika obrada srednje treine kanala u antiseptinim kupkama
ispiranje i suenje kanala
antiseptini uloak 2% hloramina i privremeni ispun

Trea seansa:

uklanjanje privremenog ispuna i uloka

mehanika obrada apeksne treine kanala korena do rendgenski vidljivog foramena
apicale u kupkama blagih antiseptika
ispiranje i suenje kanala
ukoliko pustoje uslovi vri se definitivno punjenje kanala korena, u suprotnom
definitivno punjenje odlae se za narednu posetu
na kraju se postavlja trajni ispun

Zavrna seansa:
ukoliko nema znakova zapaljenja periapeksa radi se definitivno punjenje i postavlja se
definitivni ispun

OSTALE VIESEANSNE METODE

Ispiranje kanala korena moe u mnogome olakati mehaniku obradu kanala. Ovaj postupak
mehaniko hemijskog ienja kanala je efikasniji u odnosu na postupak obrade kanala bez ispiranja.
Za ispiranje se obino koriste rastvori vodonik peroksida, hloramina ili natrijum hipohlorita. Rastvor se
unosi sterilnom brizgalicom na kojoj je igla postavljena pod tupim uglom da bi mogla lake da ue u
kanala zuba. Usmeravanjem igle uz zid kanala dobija se kruni tok kretanja rastvora pri emu rastvor
odnosi detritus iz kanala. Rastvor se ubrizgava polako i bez pritiska da se ne bi potisnuo u periapeksno
tkivo.
Walkhoffova metoda podrazumeva primenu hlorfenol kamfora kao antiseptika. Nakon obrade
kruninog dela kavuma postavlja se uloak hlorfenol kamfora i privremeni ispun. U narednim
seansama kanal se biomehaniki obrauje u kupkama hlorfenol kamfora, a izmeu seansi se postavlja
uloak sa istim antiseptikom. Na kraju se kanal puni mekom pastom od jodoforma i hlorfenol kamfora.
Ova pasta treba da podstakne prorastanje vezivnog tkiva u kanal korena i njegovo bioloko zatvaraje.
Nedostatak ove metode je da su neuspesi esti zbog brze resorpcije paste.

PUNJENJE KANALA KORENA

Punjenje kanala korena je faza leenja posle pulpektomije kao i posle obrade inficiranog
kanala korena. Zadatak punjenja kanala je da opturie bono otvore dentinskih kanalia, a apeksno
foramen apicale. Definitivna opturacija endodontskog prostora moe biti izvrena na razliitim
nivoima: u kanalu korena (visoka amputacija), do fiziolokog foramena apicale sa ili bez apeksnog
zavoja, ili do anatomskog foramena apicale sa ili bez medikacije periapeksnog procesa. U svakom
sluaju opturacija se vri do mesta gde se oekuje da tkivo pulpe ili periodoncijuma na mestu prekida
izvri proces zarastanja.

Sredstva koja se koriste za opturaciju endodontskog prostora trebaju da imaju sledee

osobine:

74
 da se lako unose u kanal
da ima vremenski dovoljno dugu plastinost
da adherentno zatvara endodontski kanalni sistem bono i apeksno
da ne menja volumen
da je nepropustljiv za vlagu
da ima bakteriostatsko dejstvo
da je rendgen kontrastan
da ne boji zubna tkiva
da ne drai periapeksno tkivo
da je sterilan ili da se moe sterilisati
da se lako uklanja iz kanala

SREDSTVA ZA PUNJENJE KANALA

Sredstva za punjenje kanala mogu se podeliti prema konzistenciji koju imaju kada se unose u
kanal i kakva ostaju u kanalu. Prema toj podeli imamo:

meke paste, koje se u kanal unose u plastinom stanju i takve i ostaju

sredstva koja se unose u plastinom stanju ali se kasnije stvrdnjavaju
sredstva koja se u kanal unose u vrstom stanju i takva ostaju trajno

Meke paste, koje se u kanal unose u plastinom stanju i takve i ostaju. Nazivaju se jo i
resorpcijske. To su uglavnom medikamentne paste koje se danas koriste u medikaciji periapeksnog
prostora. Jedna od najstarijih je Walkhoffova jodoform-hlor-fenol-mentol pasta. Slinog je sastava i
dejstva pasta koja se dobija meanjem jodoforma i sol. chlumski. Trio pasta ili Gizijeva oasta, naziva se
i mumifikaciona pasta obzirom da sekoristi kao konzervans organskog sadraja, a ujedno deluje i
kaodugotrajni antiseptik ili medikamentni zavoj nekrotinog tkiva u endodontskom prostoru.

Paste koje se unose u plastinom stanju ali se kasnije stvrdnjavaju. To su uglavnom sredstva
na bazi cementa kao to je cinkfosfatni i cinkhloridni cement, magnezijum-fluorid, cinksulfatni
cement, cink-oksid eugenol, itd.

Sredstva koja se u kanal unose u vrstom stanju i takva ostaju trajno. To su gutaperka iljci,
srebrni, akrilatni ili od polietilena. Oni ne menjaju dimenzije, vre apeksnu i bonu kondenzaciju
sredstva koje je u kanal uneto u plastinom stanju.

GRANICA KANALNOG PUNJENJA

Po pravilu kanalno punjenje treba da dosee do mesta gde se zavrava biomehanika obrada
kanala.

Kanalno punjenje dostie fizioloki foramen apicale - kod pulpektomija ta granica je

na 0,5-1,5 mm od radiolokog apeksa.
Kanalno punjenje dostie apeksno do radiolokog apeksa - radi se kod gangrenski
raspadnute pulpe kao i apeksnog parodontitisa.
Nepotpuno kanalno punjenje - zavrava se na razliitim nivoima unutar kanala
korena.
Prepunjen kanal - kada punjenje prelazi radioloki apeks.

Da bi se pristupilo punjenju kanala moraju biti ispunjeni odreeni uslovi:

75
 kanal mora biti optimalno obraen
da ne postoje znaci oboljenja parodoncijuma
da kanal bude suv
da je postignuto obesklienje

PUNJENJE KANALA KORENA ZUBA

Opturacija kanala korena nakon pulpektomije metodom trajne desenzibilizacije. Nakon trajne
dsenzibilizacije na mestu prekida pulpe ostaje rana neravnih ivica. Iz tog razloga na mestu prekida
potrebno je staviti medikamentni zavoj. Kao zavoj koriste se Trio, odnosno Trisan pasta. Obzirom da
paste imaju masnu podlogu preko njih se postavlja sloj cink-oksid eugenola, kako bi kanalni implant
bio intimno spojen sa apeksnim zavojem. Medikamentni zavoj se moe postaviti u predeo foramena
apicale pomou Lentulo spirale, runo i bez mainske rotacije. Nakon toga se pasta adaptira papirnim
iljcima ili Miller iglama namotanim vatom. Istovremeno se time pri izvlaenju iste boni zidovi
kanala. Nakon stavljanja zavoja zidove kanala je potrebno oprati sredstvom za obezmaivanje. U tu
svrhu koriste se hloroform, alkohol, metilenhlorid, itd.

Opturacija kanala korena nakon pulpektomije metodom privremene desenzibilizacije. Kod

vitalne pulpektomije ostaje rana na vitalnom tkivu, pa je na ranu neophodno postaviti zavoj koji e
stimulisati zarastanje. Kao zavoj koriste se preparati na bazi Ca(OH). Preparat se unosi kao u
prethodnom sluaju pomou lentulo spirale. Nakon njegovog postavljanja potrebno ga je izolovati od
trajnog kanalnog implanta. U te svrhe koristi se sloj cink-oksid eugenola. Suviak eugenola se uklanja
na isti nain kao u prethodnom sluaju.

Opturacija kanala korena nakon leenja inficiranog kanala bez prethodne medikacije
periapeksa. Kanal pripremljen za punjenje treba da je ist, osuen, poznate duine i dijametra, sa
uraenim rtg snimkom i izabranim kanalnim koiem odgovarajue dimenzije, kao i odgovarajuom
lentulo spiralom i pastom. Sredstvo za punjenje obino se zamea na staklenoj podlozi, nanosi se na
Lentulo spiralu i unosi se u kanal do odreene duine, ili dok se ne oseti otpor ka daljem utiskivanju.
Lentula se zatim povlai nazad ka ulazu kanala za 1-1,5 mm i onda se ukljuuje maina. Prvo unoenje
ima za cilj da obloi zidove kanala i da istisne zaostali vazduh pa se iz tog razloga koliina paste na
lentuli treba da bude minimalna. Lentula treba da se vraa nazad iz kanala za jednu duinu ili hod koji
iznosi 1-3 mm, sve dok se lentula ne izvadi iz kanala. Pri tom rotacija maine ne treba da bude vea od
6.000 o/min. Postupak se ponavlja sve dok se na ulazu u kanal ne pone stvarati vrtlog paste koja je
popunila kanal i vie ne moe da ulazi. Nakon toga aplikuje se kanalni iljak koji vri apeksnu ili
lateralnu kondenzaciju paste. Rtg snimkom proverava se ispravnost punjenja.

Opturacija kanala korena nakon leenja inficiranog kanala sa prethodnom medikacijom

periapeksa. Sredstva za medikaciju kanala i periapeksa su takozvane medikamentne paste (Jodoform-
chlumski, paste na bazi antibiotika ili kortikosteroida) koje se ne stvrdnjavaju. Da bi se izvrila
medikacija patoloki promenjenog periapeksa potrebna je priprema foramena apicale za mogunost
prolaska paste. Foramen apicale obrauje se runim proirivaima, Kerr iglama preko broja 5 i 6. Sa
jednim ili vie unoenja paste kanal je brzo ispunjen. Tada se lentulom pasta potiskuje preko apeksa
ali bez forsiranja foramena apicale i bez rotacije lentule. Potiskivanje paste moe se izvriti i tako to
se kavitet popuni pastom i odgovarajuim zamotuljkom vate se potisne iz kaviteta u kanal. Ovom
dodatnom kompresijom postie se potiskivanje paste iz kanala u periapeks. Poto je medikacija
periapeksa izvrena i da bi se kanal mogao definitivno opturisati potrebno je iz njega ukloniti
76
medikamentnu pastu. Pasta se uklanja nerv ekstirpatorima, ispiranjem kanala i ienjem zidova Kerr
iglama.

DEZOPTURACIJA

Jedna od osobina koje se trae od materijala za punjenje je da se moe prema potrebi ukloniti
u potpunosti ili delimino. Delimino uklanjanje indikovano je kod izrade livenih nadogradnji,
Richmond krunica, ili cementiranja kanalnog koia radi bolje retencije ispuna. Potpuno uklanjanje
vri se u sluaju neuspelog punjenja ili kod leenja apeksnog parodontitisa kada je neophodno izvriti
transkanalnu drenau.

Uklanjanje pasti koje se ne stvrdnjavaju ne predstavlja velik problem. Kada su u pitanju

kanalni implanti uvidu kombinacije cementa sa gutaperka poenom, pri uklanjanju se esto koristi
osobina guaperke da se rastvara u hloroformu ili eukaliptusovom ulju.

TERAPIJA APEKSNIH PARODONTITA

TERAPIJA AKUTNIH APEKSNIH PARODONTITA

Terapija akutnih apeksnih parodontita u direktnoj je vezi sa klinikom slikom samog oboljenja
koje je i dovelo do pojave pulpo-periodoncijumskog sindroma i kao takav ima karakter urgentne
terapije u endodonciji. Akutni simptomi se manifestuju pre svega izrazitim bolom, praenim
pojaanom osetljivou na dodir iperkusiju, uz veu ili manju pokretljivost zuba, pa do teih
komplikacija u vidu tumefakcija razliite veliine i pojava apscesa i fistula. Pre nego to se preduzme
urgentna terapija osnovno je postaviti odgovarajuu dijagnozu.

Nadraajni periodontitis. Ako je u pitanju samo nadraajni periodontitis, onda se terapija ove
poetne faze zapaljenja poklapa sa terapijom koja se preduzima kod pulpopatija. Kauzalna terapija
sastoji se u u uklanjanju uzroka, u ovom sluaju inflamirane pulpe putem njene totalne ekstirpacije.
To je najbolje ivesti pod lokalnom infiltracionom anestezijom. Ukoliko se radiksna pulpa ne moe u
potpunosti ekstirpirati, to moe biti uzrok i daljeg perzistiranja nadraajnog periodontitisa. U takvim
sluajevima dobro je ostaviti uloak od hlor-fenol kamfora u kanal izub privremeno zatvoriti. Osim tog
preporuuje se diskretna dezartikulacija osetljivog zuba. Nakon smirivanja akutne faze nadraajnog
periodontitisa pristupa se nastavljanju endodontske terapije. Ako ne postoje uslovi za radiksnu
ekstirpaciju, onda se preporuuje trepanacija kavuma dentis pod anestezijom, nakon ega se pusti da
pulpa iskrvari ime se postie dekongestija u hipereminom periodoncijumu. Zatim se u kavum
postavlja uloak vate natopljen hlor-fenol kamforom i zub se zatvara privremenim ispunom do sledee
seanse kada se nastavlja uobiajna endodontska terapija.

77
 Serozna faza. Karakterie se izrazitim bolom pa je terapija usmerena ka kupiranju bola.
Potrebno je zub odmah otvoriti, najbolje turbinom. Nakon preparacije i trepanacije cavum-a dentis,
ukloni se sadraj mehanikim ienjem i ispiranjem blagim toplim antisepticima. Na taj nain se
postie oticanje sekrecije koja je u ovoj fazi jo uvek sukrviava. Tim se postie dekongestija prisutnog
seroznog edema u periodoncijumu, ime se momentalno bol smiruje. Postavljanje uloka u kanal je
stvar izbora terapeuta. Mnogi praktikuju uloak od hlor-fenol kamfora koji smanjuje bol i deluje
antiseptino. Sa druge strane neki terapeuti postavljaju uloak na bazi kortikosteroida u kombinaciji sa
antibioticima i antisepticima. Nakon postavljanja uloka, zub se zatvara privremenim ispunom, a
endodontska terapija se odlae do smirivanja akutnih simptoma.

Enostalna i subperiostalna faza. Kod ove faze treba to pre izvesti drenau preko foramena
apicale. To e se uraditi nako preparacije zuba, trepanacije cavum-a dentis i mehanikog ienja
sadraja kanala uz obilna ispiranja. Apeks se otvara postepenim forsiranjem Kerr iglama dok se ne
osigura put za nesmetano oticanje sekreta. Ukoliko postoji otok obraza koji je topao i zategnut, kao i
febrilno stanje, idikovana je antibiotska terapija. Kod lakih sluajeva nakon transkanalne drenae zub
ostaviti otvoren i pacijenta drati pod kontrolom i antibiotskom terapijom. U meuvremenu,
pacijentu savetovati ispiranje usta toplom kamilicom, alfijom ili slanom vodom sa isisavanjem. Spolja
staviti hladne obloge. Tek nakon smirivanja akutnih simptoma moe se otpoeti sa endodontskom
terapijom.

Submukozna faza (parulis celulitis). Kada je dolo do formiranja submukoznog apscesa,

klinika slika ima sve odlike ogranienog gnojnog zapaljenja sa izraenom tumefakcijom u predelu
forniksa. Zub uzronik je osetljiv na dodir za znatnom pokretljivou. U veini sluajeva bol je bio
intenzivan pre nego to se pojavila oteklina usled subperiostalnog pritiska produkata zapaljenja.

I kod sluajeva primarnih akutnih parodontitisa i kod akutnih egzacerbacija hroninih

parodontitisa, terapija je ista. Sastoji se pre svega u urgentnoj drenai i to transkanalnim putem preko
apeksa obolelog zuba i spolja putem incizije mekog tkiva. Pri tom nije preporuljivo davanje
infiltracione anestezije zbog injenice da njeno davanje nee smanjiti bol kao i zbog osnovane sumnje
da moe doi do desiminacije mikroorganizama. Ako je uspostavljena drenaa. a pacijent afebrilan,
davanje antibiotika nije indikovano. U suprotnom, ako je drenaa minimalna, a pacijent febrilan treba
odmah ordinirati antibiotike. Otvaranje kaviteta najbolje je izvriti visokoturanom builicom uz
fiksiranje obolelog zuba prstima, kako bi se smanjile vibracije a samim tim i bolne senzacije.
Neposredno nakon trepanacije drenaa se uspostavlja sa isticanjem sukrviavo gnojnog sekreta, a
samim tim dolazi do momentalnog olakanja tegoba. Preko kanala se potom forsira apeks i tako se
drenira predeo periapeksa. Kanal se obilno ispira blagim antisepticima. Zub treba dezartikulisati i
ostaviti otvorenim, sa napomenom pacijentu da ispira usta mlakim ajevima uz isisavanje sekreta.

Ukoliko se submukozni apsces razvio kod zuba sa krunicama postavljenih preko inleja ili
livenih nadogradnji, kao i kod zuba sa prethodno punjenim kanalima korena, onda je nemogue
pristupiti transkanalnoj drenai. U tim sluajevima vri se incizija mekekog tkiva ili kosti.

TERAPIJA HRONINIH APEKSNIH PARODONTITA

Bez obzira na etiologiju hroninih parodontitisa, terapija e uvek biti kauzalna, tj. usmerena ka
uklanjanju uzroka koji je i doveo do patolokih promena. Endodontska terapija hroninih parodontita
podrazumeva uklanjanje uzroka koji najee potie iz kanala korena zuba. Sutina endodontske
78
terapije vremenom se usavravala, pa se danal moe govoriti o tzv. klasinom i savremenom nainu
leenja.

Klasina koncepcija. Bazira se na tezi da je osnovni preduslov za izleenje hroninih

parodontitisa potpuno unitenje infekcije, kako u endodoncijumu, tako i u apeksnom parodoncijumu,
a to se postie primenom jakih antiseptika. U te svrhe koristila su se hemijska sredstva na bazi fenola
(eugenol, timol, ariston). Meu njima, najee se koristio para-hlor-fenol. U kombinaciji sa
kamforom, mentolom timolom ini poznate Valkofove antiseptike (Walkoff I i Walkoff II). Ove paste se
lako resorbuju iz periapeksa i osim to deluju antiseptino, zaustavljaju sekreciju i smanjuju edem. Na
istim principima bazira se i kod nas esto koriena pasta na bazi jodoform-chlumsky. Pasta se dobija
meanjem solucije chlumsky i praha jodoforma. U sastav solucije ulazi:

acidi carbolici purissimi 30,0

camphorae 60,0
alkohol absol. 10,0

Nakon endodontske obrade kanala sa forsiranjem apeksa, meavina sodoformchlumski se u

obliku meke resorpcijske paste, pomou lentule utiskuje u periapeks preko foramen apicale. Ova
pasta deluje antiseptino, smanjuje sekreciju i eksudaciju, a samim tim i inflamaciju, to indirektno
stimulie reparetorne procese. Neki praktiari vre istovremeno i periapeksno punjenje i definitivno
opturisanje kanala u istoj poseti.

Vremenom se klasina koncepcija znatno modifikovala. Naime, bilo je dosta kritika o

korienju jakih antiseptika, jer se smatralo da oni deluju toksino na parodoncijumsko tkivo, a da pri
tom sterilizacija radiksnih kanala nije zadovoljena u potpunosti, to su i potvrdila bakterioloka
ispitivanja. To je uslovilo pojavu novih sredstava koja u svojim sastavima imaju itav niz razliitih
komponenti, poevi od hemoterapeutika, antibiotika i kortikosteroida i njihovom kombinacijom sa
antibioticima. Meutim, ubrzo su usledile kritika od strane patohistologa i farmakologa u vezi
primene ovih sredstava. Oni smatraju da upotreba kortikosteroida dovodi do smirivanja propratnih
pojava kod zapaljenja, ali i da u periapeksu smanjuju imunitet to se odraava na inhibiciju fibroblasta,
koji predstavljaju glavne nosioce reparacijskih procesa. Sa druge strane mnogi bakteriolozi smatraju
da je upotrebljena koliina antibiotika u endodontske svrhe toliko mala da se od nje ne moe
oekivati terapijski efekat.

Savremena koncepcija. Prema ovoj koncepciji, sutina leenja hroninih apeksnih parodontita
podrazumeva pre svega eliminaciju uzroka reakcija u periapeksu primenom iskljuivo biomehanike
obrade kanala, sa njegovom opturacijom uz strogo uvanje apeksne i periapeksne strukture.
Medikamentna dezinfekcija je pri tom svedena na interkanalnu primenu blagih antiseptika. Na taj
nain se postie tzv. mehaniko obeskliavanje kanala. Postupak se poklapa sa terapijom inficiranog
kanala. Pri biomehanikoj obradi kanala treba voditi rauna da ne doe do preterane apeksne
instrumentacije ili medikacije. Evakuaciju celokupnog inficiranog sadraja poeljno je izvriti u prvoj
poseti, s tim da se biomehanika obrada kanala korena nastavlja u vie poseta. Medikacija kanala u
vidu privremenih uloaka izmeu seansi trebalo bi da bude svedena na blage antiseptike istog sastava
kao i pri ispiranju kod biomehanike obrade kanala. Obzirom da se njihova antiseptina mo smatra
nedovoljnom, neki terapeuti predlau upotrebu jaih antiseptika (para-hlor-fenol kamfor, sol.
chlumsky, itd.). U novije vreme sve se vie koristi Ca(OH) kao apeksna i kanalna medikacija pri leenju

79
hroninih parodontitisa. Ca(OH) osim to svojom alkalnou deluje na kiselu sredinu u kanalu i
apeksu, deluje i baktericidno i higroskopno.

INDIKACIJE ZA HIRUKO LEENJE HRONINIH APEKSNIH PARODONTITA

Pre nego to se postavi indikacija za hiruko leenje, treba dobro razmotriti uzrok
endodontskog neuspeha kako bi se ibegla nepotrebna hiruka intervencija. Najee se greke prave
u preuranjenim indikacijama za hiruku intervenciju, a da se pri tom nisu preduzele sve endodontske
mogunosti u leenju apeksnih parodontita. Meu sluajeve gde postoje uslovi za tzv. opravdanu
hiruku intervenciju svakako bi bili oni hronini parodontitisi sa radioloki evidentovanim
rareficirajuim ostitisom, praenim i resorpcijom apeksnog cementa i dentina, a koji ne reaguju na
endodontsku terapiju. U indikacije za hiruku intervenciju treba ubrojati i uporne akutne
egzacerbacije hroninih parodontitisa gde se endodontskom terapijom ne mogu zaustaviti esti
recidivi.

80
 KOMPLIKACIJE U TOKU ENDODONTSKOG LEC ENJA
Komplikacije u toku endodontskog leenja mogu nastati u bilo kojoj fazi rada i mogu se
podeliti na:

lokalne - na samom zubu

opte - van zuba, na udaljenim organima

LOKALNE KOMPLIKACIJE

Bakterijska kontaminacija cavum-a dentis. Moe nastati u svim fazama leenja zbog
nepridravanja principa aseptinog rada. Ove jatrogene infekcije naroito su nepoeljne kod zuba sa
neinficiranom pulpom. Terapija zavisi od stadijuma u kom se pacijent javi terapeutu. U poetnoj fazi
zapaljenja dovoljno je paljivo ispiranje kanala i postavljanje antiseptinog uloka. Nakon prestanka
simptoma treba izvriti punjenje korenskog kanala.

Iritacija apeksnog parodoncijuma. Naruavanje bilo kojeg od sastavnih delova parodoncijuma

povlai za sobom reakciju celokupnog apeksnog parodonta kao bioloke celine. Najvea opasnost
postoji kod vitalnih zahvata na pulpi, zbog ograniene subjektivne kontrole usled primene nekog
lokalnog anestetika. Kliniki se iritacija parodonta manifestuje subjektivnim oseanjem bola
neposredno nakon pulpektomije uz oseaj izduenosti zuba. Opasnost od iritacije parodoncijuma
naroito je izraena pri leenju inficiranih korenskih kanala zbog mogunosti transportovanja
infektivnog kanala u periapeks. Takoe, i nestruno ispiranje korenskog kanala pomou prica moe
dovesti do utiskivanja kanalnog sadraja preko apeksa. Ukoliko se ispiranje vri sa hidrogenom moe
doi do njegovog prebacivanja u kost i pojave emfizema.

Akcidentna perforacija zida cavum-a dentis (fause route, via falsa). U odnosu na tvrdu zubnu
supstancu fos rut moe biti:

fos rut incompleta - kada nije dolo do probijanja celog zida

fos rut completa - podrazumeva nastanak komunikacije izmeu cavum-a dentis i
parodoncijumskih tkiva

Prema lokalizaciji fos rut se deli na ekstraalveolarne i intraalveolarne.

Ekstraalveolarni (gingivni fos rut). Predstavlja perforaciju krunice, a najee se sree ko malih
zuba, ili kod zuba koji imaju nagib. Kod gornjih zuba nastaje u sagitalnom pravcu, naroito distalno,
ako je glava pacijenta jako nagnuta unazad. Perforacija je u interdentalnom prostoru i nalazi se van
periodoncijumske linije.

Intraalveolarni (periodontalni fos rut). dovodi do perforacije bonog zida i traumatizacije

cementa, periodoncijuma i alveolarne kosti. Moe biti lokalizovan:

interradiksno
na bonom zidu
transapeksno

81
 U momentu perforacije zida cavum-a dentis pacijent reaguje bolom i nastaje obilno krvarenje.
Obzirom da tada diferencijalno dijagnostiki u obzir dolaze i krvarenje iz gingive, pulpe i periapeksa,
neophodno je nainiti rtg snimak zuba u koji je unesen kanalni instrument. Zbog mogue
superpozicije, obino se rade dve rendgenografije: jedna ortoradijalna, a druga vie mezijalno ili
distalno (ekscentrina). Kod starijih perforacija dolazi do bujanja granulacionog tkiva na mestu otvora,
a moe nastati i otok gingive sa crvenilom i fistulizacijom. Simptomi poznih perforacija su u vidu
neodreenih bolova sa perkusijskom osetljivou i pozitivnom reakcijom na palpaciju, a nekad se
javlja i ekstruzija zuba.

Terapija fos ruta moe biti konzervativna i hiruka. Konzervativna terapija sprovodi se kod
sveih perforacija,a cilj je da se egzaktno zatvori novonastali otvor. Kod ekstraalveolarnih perforacija
najpre se krvarenje zaustavlja pomou hidrogena 3% uz uklanjanje opiljaka dentina. Komunikacija se
zatvara definitivnim ispunom. Interraiksni fos rut sanira se zavojem Calxyla i ZOOK sa postavljanjem
fosfatnog cementa. Perforacije bonog zida cavuma dentis najpre zahtevaju da se pomou
rendgenografije ustanovi tana lokalizacija perforacije. Kod endodontskog leenja neinficiranog
cavum-a dentis u novoformirani kanal se lentulom unosi Ca(OH) i odmah se izvri definitivno
punjenje. Pri leenju inficiranih kanala potrebno je da se novonastali kanal napuni pastom jodoform
solutio chlumsky,a centralni kanal biomehaniki obraditi. Oko dve nedelje kasnije izvriti punjenje oba
kanala. Terapija transapeksnih perforacija sastoji se u egzaktnom punjenju kanala korena. Hiruka
terapija fos ruta izvodi se kod starih perforacija kod kojih je dolo do bujanja granulacionog tkiva.
Hiruki se dolazi do perforacionog otvora, granulaciono tkivo se ukloni, otvor zatvori stalnim
ispunom,a rana obradi i uije.

Fraktura endodontskih instrumenata. Najee nastaje pri upotrebi dotrajalih instrumenata,

grubom manipulisanju kanalnim instrumentima, kao i kod naglih pokreta glave pacijenata. Kada doe
do preloma instrumenta, najpre treba utvrditi njegovu tanu lokalizaciju pomou rendgenografije i to
ortoradijalno i ekscentrino, a potom treba omoguiti irok pravolinijski pristup korenskom kanalu. U
te svrhe se po potrebi treba izvriti i skraivanje zubne krune. Uklanjanje zalomljenih instrumenata
moe se pokuati na vie naina: mehaniki, hemijski, njihovom kombinacijom i hiruki. Mehaniki
nain je najpristupaniji i najefikasniji. Ako je instrument vidljiv moe se pokuati sa pincetom ili
peanom a dobri rezultati postiu se iprimenom trepan svrdla. Hemijski nain uklanjanja delova
polomljenih instrumenata daje slabije rezultate. Od hemijskih sredstava najee su se koristili
kalijum-jodid, hlorovodonina kiselina, carska voda i EDTA. Kombinovana metoda podazumeva irenje
lumena korenskog kanala pored frakturisanog instrumenta uz primenu EDTA. Hiruki metod
primenjuje se kao krajnja mera, kada svi prethodni naini ne daju zadovoljavajue rezultate. Ouno se
vri resekcija vrha korena zuba.

Prebacivanje kanalnog implanta u periapeks. Kod prebacivanja kanalnog implanta preko vrha
korena dolazi do dvojakog delovanja:

fizikog - usled kontakta paste sa okolnim tkivom

hemijskog - koji zavisi od sastava materijala za punjenje

U oba sluaja dolazi do nadraaja parodoncijumskog tkiva, koji usporava proces reparacije
prouzrokojui hronine zapaljenske reakcije. Simptomi zavise od vrste i koliine prebaenog sredstva,
kao i od njegove lokalizacije u periapeksu. Nekada su to lokalni ili neuralgiformni bolovi. Ako je
komprimovan nerv nastaju sprovodne smetnje. Kada se sredstvo za punjenje nalazisamo uspongiozi
82
najee nastaju lokalni bolovi. Terapija takoe zavisi od vrste i koliine kanalnog implanta, kai
njegove lokalizacije. Ako je prebaena mala koliina, u sluaju bolova treba ordinirati hladne obloge i
analgetike. U kasnijoj fazi mogua je primena dijatermije u cilju ubrzanja resorpcije infiltrata i
eventualno manje resorpcije pojedinih kanalnih implanta. Hiruka intervencija indikovana je kod jakih
perzistirajuih bolova nakon punjenja neresorpcijskim sredstvima, kao i kod kompresije
mandibularnog kanala sa znacima parestezije i kod nastanka bolova pri prebacivanju punjenja u
maksilarni sinus.

Nedovoljno punjenje korenskg kanala. Najee nastaje kao posledica pogrene procene
duine korenskog kanala, koji nee biti biomehaniki obraen, a samim tim ni napunjen do potrebne
duine. Osim toga nedovoljno punjenje moe nastati i kao rezultat pogrenog smera okretanja
lentule, pogrene primene materijala za punjenje kanala, itd. esto se nedovoljno punjen kanal
poistoveuje sa visokom amputacijom, za ta nema opravdanja. Terapija se sastoji u ukanjanju
nedovoljnog punjenja iz kanala korena i njegovoj adekvatnoj opturaciji.

Promena boje zubne krunice. Iako svaki depulpisan zub vremenom dobija tamnu boju, izrazite
diskoloracije krunice mogu nastati i kao posledica propusta u toku endodontskog leenja. Etiologija
ove komplikacije je razliita, ali najee nastaje iz sledih razloga:

ako nakon punjenja kanal nije u potpunosti obliterisan sekret iz periapeksa moe
dospeti u zubnu krunicu idovesti do njenog prebojavanja
hemoragija iz pulpe koja se ne sanira na vreme
neadekvatna trepanacija cavum-a dentis omoguava zadravanje krvi i
dekomponovanog pulpinog tkiva u rogovima pulpe
primena medikamenata koji sadre jod, fenole, tetracikline, srebro nitrat, itd.

Mogunosti uklanjanja diskoloracija zavise od uzroka koji je do diskoloracije i doveo. Metode

intrakoronarnog beljenja zuba mogu se upotrebiti samo kod depulpisanih zuba. Kao aktivni agens
koristi se rastvor hidrogena 30% (perhidrol) i natrijum perborat u prahu. Perhidrol je jako oksidaciono
sredstvo koje otputa nascentni kiseonik. Potpuno isti efekat daje i natrijum perborat u vlanoj sredini
pa se moe kombinovati sa perhidrolom. Perhidrl je jako kaustian pa se kod njegove primene moraju
koristiti koferdam i zatitne naoari ra pacijenta. Postupak je sledei:

gingiva se premae vazelinom

aplikuje se koferdam
ukloni se ispun i deo kanalnog punjenja (1-2 mm)
komora pulpe ispere se 70% alkoholom pomou kuglice vate, uz uklanjanje povrnog
sloja dentina otrim ekskavatorom ili svrdlom koristei obrnuti hod
nakon suenja u kavum se ubacuje komadi vate i ukapa se perhidrol
nabija se zagreje do crvenog usijanja i prisloni se na vatu sve dok se ne pojavi para
postupak ponoviti 2-3 puta
da bi se pojaao efekat beljenja, kuglica vate sa perhidrolom se moe postaviti i na
labijalnu stranu krunice zuba,a postupak se izvodi na isti nain
nakon toga zamea se natrijum perborat sa 1-2 kapi perhidrola, aplikuje se na labijalni
zid kaviteta i kavitet se zatvori privremenim ispunom
ukoliko je potrebno postupak se ponovi za 3-7 dana

OPTE KOMPLIKACIJE

83
 Gutanje instrumenta. Nastaje kada instrument dospe na bazu jezika i izazove refleks gutanja.
Ukoliko predmet nije otar najee e biti eliminisan per vias naturales. Meutim kod otrih ili
igliastih predmeta moe nastati perforacija digestivnog trakta, koja zahteva hiruki zahvat.

Aspiracija instrumenta. Predstavlja najteu kmplikaciju jer predmenti dospeli u disalne puteve
mogu da ih otete i da tako ugroze ivot pacijentu. Ako se do aspiracije dogodi, pacijenta hitno
transportovati do laringologa iz davanje kiseonika.

Alergijske reakcije. U toku endodontskog leenja mogu nastati alergijske manifestacije na

medikamente koji se koriste u svakodnevnom radu. Najee se javlja alergijska reakcija na jodoform,
derivate fenola, antibiotske paste itd. U sluaju pojave alergijskih reakcija indikovano je i davanje
antihistaminika (Urbazon, Synopen, itd). Po potrebi konsultovati se sa alergologom.

84