Terima kasih untuk jawaban anda atas pertanyaan-pertanyaan berikut, sehingga

kami dapat memahami bagaimana dampak masalah jantung anda terhadap diri
anda.

Kami ingin mengetahui gangguan yang timbul akibat masalah jantung anda dan
bagaimana perasaan anda DALAM 4 MINGGU TERAKHIR.

Mohon centang pada kotak

yang paling sesuai dengan
keadaan anda
Pertama, dalam 4 minggu terakhir, apakah
anda mengalami kesulitan saat: Tidak Sedikit Sering Sangat
3 2 1 0
1. Berjalan dalam rumah pada permukaan
datar?
2. Berkebun, menyapu, atau membawa
belanjaan?
3. Mendaki bukit, atau menaiki tangga tanpa
berhenti?
4. Berjalan lebih dari 100 meter dengan cepat?
5. Mengangkat atau memindahkan barang
yang berat?

Lalu, dalam 4 minggu terakhir, apakah anda Mohon centang pada kotak
terganggu karena: yang paling sesuai dengan
keadaan anda
6. Merasa sesak napas?
7. Secara fisik terbatasi?
8. Merasa lelah, letih, kurang energi?
9. Tidak merasa tenang atau bebas dari
ketegangan?
10. Merasa tertekan?
11. Merasa putus asa?
12. Merasa khawatir?
13. Terbatasi dalam melakukan olahraga atau
latihan fisik?
14. Bekerja di sekitar rumah atau halaman?
Terima Kasih