Centro da Avaliao da Condio Fsica da Populao

do Instituto do Desporto

Ficha de avaliao da condio fsica da populao

. () Informaes do avaliado(a preencher pelo prprio)

Nome__________________ Sexo: M F Data de nascimento__________Ano______Ms_______Dia

Idade ________ anos Nacionalidade_____________ N. do BIRM______________________________________

Telefone_______________ Habilitaes literrias_____________ Estado civil casado solteiro

Profisso___________________________________________ Tipo de profisso: Trabalho fsico Trabalho mental

Actividade desportiva que pratica regularmente durante o ano________________________________ durao da prtica do desporto ________________

/ / / : /
Carga de treinoforte/mdia/fraca Durao do treino________minutos/vez Frequncia de treino_____________Vezes/semana

. Histrico:
1. Doenas sofridas

Hipertenso Doenas cardacas Reumatismo Amigdalite

Bronquite crnica Tuberculose pulmonar Doenas gstricas Enterite crnica

Diabetes Doenas urolgicas Hepatite Anemia

Doenas endcrinas Fractura do osso Outros________________________________

Perodo em que sofreu as doenas_____________________ Situao actual________________________

2.?
Toma algum medicamento regularmente? Sim No Se for sim, por favor de os listar_____________________

3. Hbitos alimentares

Tendncia a consumir aucares Tendncia a consumir alimentos salgados Tendncia a consumir gorduras

(___________) (_____________)
Alcolicos(Tipo&espcie_________) Tabgicos(quantia de tabaco consumido____) Outros______________

Consome regularmente: Leite p de Leite Ch Caf No
? :
consome suplementos alimentares Sim No Se for sim, por favor de os listar_____________________________

4. Doenas hereditrias_______________________________________________________
5.()Perodo de menstruao (Mulheres)
?
_______
Idade do menarche: Se j Terminou a menstruao? Sim No Idade que terminou a menstruao:__________

/
Ciclo da menstruao: _____dia/_____dia Que terminou a menstruao se teve menopausa, Data de incio: ________________________________
 .:

(36 ) (7~19 ) (20~39 ) (40~59 ) (60 )

(cm) (cm) (cm) (cm) (cm)

(cm) (cm)

(kg) (kg) (kg) (kg) (kg)

(/) (/) (/) (/) (/)

(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)

(ml) (ml) (ml) (ml)

30 () 30 ()
1 1
2 2
3 3

(cm) (cm) (cm)

(m) (kg) (kg) (kg) (kg)

(kg)

()() ()()
(s)
1()() 1()()

(cm) (cm) (cm) (cm) (cm)

10 *4 (s)

10 (s)
50 10 10


10 20 20
20

50 *8 (7~12 )
800 (13~19 )
1000 (13~19 )

(s) (s) (s)

(s)