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C A P T U L O
Antecedentes
El inicio de la historia moderna de la afasia suele
situarse en la conmocin que produjo el informe
de Broca (1861) de que la lesin cerebral respon-
sable de la prdida del habla articulada se encon-
traba en el pie de la tercera circunvolucin fron-
tal. Sin embargo, el fenmeno de la prdida del
habla a causa de un dao enceflico es tan antiguo
como la historia de la medicina. La revisin de
Benton (1964) estableci que casi todos los snto-
mas afsicos actualmente reconocidos fueron des-
critos mucho antes del siglo XIX. Las tres dcadas
que precedieron a la histrica contribucin de
Broca fueron testigos de un creciente inters y de
controversias acerca de los mecanismos de los
trastornos orgnicos del lenguaje (Hcaen y
Dubois, 1969), de tal modo que los acontecimien-
tos de 1861 cayeron en terreno frtil.
Hasta el Renacimiento, los deterioros del
habla por lesin cerebral no eran distinguidos de
los deterioros de la memoria o de los trastornos
del control de la voz o de la lengua. Los casos de
deterioro selectivo de aspectos del lenguaje eran
descritos como curiosidades mdicas aisladas y
no se conceba que tuvieran relacin con otros
casos del mismo tipo. Sin embargo, ya en el siglo
XVIII, queda registrada en la literatura mdica la
idea de que exista una facultad autnoma del len-
guaje. La asociacin casi exclusiva de la prdida
del lenguaje con una lesin en una porcin del
hemisferio cerebral izquierdo fue expuesta por
Broca en 1865, y este descubrimiento hizo crista-
lizar la idea de un sistema del lenguaje autnomo
en el cerebro al proporcionarle una covertura ana-
tmica. Por otra parte, transcurridas unas cuantas
dcadas despus de los primeros descubrimientos
localizadores de Broca, se hizo patente que cier-
tos patrones especficos de la prdida del lenguaje
podran ser asignados fiablemente a lesiones en
regiones particulares del rea del lenguaje.
La fascinante historia de estos descubrimien-
tos y las teoras del siglo XIX acerca de la organi-
zacin neurolgica del lenguaje se recogen en los
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trabajos clsicos de Head (1926), Weisenburg y
McBride (1935) y en los artculos histricos
recientes de Benton (1964) y Geschwind (1966).
Tambin podemos hacer referencia a los resme-
nes histricos de Goodglass (1988, 1993).
Los protocolos de los exmenes de los neur-
logos en el denominado perodo clsico de la
afasiologa (1860 a 1900) a menudo ponen en
evidencia una investigacin detallada del rendi-
miento del lenguaje de sus pacientes en todas
sus modalidades. Adems, puesto que estos
investigadores solan estar al tanto de los cono-
cimientos lingsticos de su poca, prestaron
atencin a muchos de los aspectos ms sutiles de
los trastornos del lenguaje, incluido el anlisis
de las aberraciones de la gramtica y la sintaxis.
En esta presentacin nos proponemos conti-
nuar con la tradicin de abordar el examen de la
afasia como un anlisis psicolgico acompaado
de una medicin de las habilidades relacionadas
con el lenguaje, por un lado, y como el problema
de relacionar configuraciones particulares de
sntomas con sus correlatos neuropatolgicos
por el otro.
OBJETIVOS DEL EXAMEN
DE LA AFASIA
El examen de la afasia puede dirigirse a alguno de
estos tres objetivos generales: 1) diagnstico de la
presencia y el tipo de sndrome afsico, que da
lugar a inferencias concernientes a la localizacin
cerebral y a los procesos lingsticos subyacentes
que pueden haber sido daados, as como a las
estrategias utilizadas para compensarlos; 2) eva-
luacin del nivel de rendimiento a lo largo de un
amplio rango de pruebas, tanto para la determina-
cin inicial como para la deteccin del cambio en
el tiempo; 3) evaluacin global de las dificultades
y posibilidades del paciente en todas las reas del
lenguaje, como gua para el tratamiento.
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2 Evaluacin de la Afasia y de Trastornos Relacionados
Es posible disear pruebas que cumplan bien
con alguna de estas funciones, pero que resultan
insuficientes para la otra o para las otras dos. La
presente batera de tests est diseada con el fin
de cumplir estos tres objetivos, hacindola muy
til para el logopeda, el neuropsiclogo y el
neurlogo.
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
DIAGNSTICO DEL EXAMEN DE
LA AFASIA
El objetivo diagnstico se logra mediante el mues-
treo detallado de todas las variables del rendimien-
to del lenguaje que han demostrado ser tiles en la
identificacin de los sndromes afsicos. Desde la
publicacin de nuestra edicin de 1983, varios
aspectos del deterioro del lenguaje en la patologa
del lenguaje han ganado reconocimiento en la lite-
ratura. Uno de estos aspectos es el procesamiento
de la sintaxis en la comprensin del lenguaje oral.
Otro es la disociacin entre el procesamiento gra-
fofonmico (la lectura de funciones gramaticales)
y la va semntica directa en la lectura, lo que iden-
tifica los sndromes de dislexia profunda y dislexia
fonolgica. Adems, existe un inters mayor en el
anlisis de las capacidades del discurso de los
pacientes afsicos, objetivo que requiere la produc-
cin de una muestra ms grande de narrativa libre
de lo que habitualmente se obtiene con la lmina
del Robo de las Galletas.
Para lograr estos objetivos diagnsticos, nos
enfrentamos al compromiso inevitable entre una
evaluacin diagnstica abarcativa y la economa
de tiempo. Hemos intentado resolver este conflic-
to proporcionando tres niveles de extensin de la
evaluacin diagnstica. El procedimiento del Test
Estndar es bastante similar al formato actual del
TBDA (Test de Boston para el Diagnstico de la
Afasia) en la longitud y profundidad de su cober-
tura. Las pruebas ms intensivas de narrativa libre,
procesamiento de categoras particulares de pala-
bras, comprensin sintctica, lectura y escritura, se
evalan mediante subtests opcionales del Forma-
to Ampliado, intercalados en el folleto de examen
en los puntos donde son ms relevantes. Para el
examinador que se ve presionado por el tiempo
para limitar la profundidad y la extensin de la
evaluacin, hemos provisto un Formato Abrevia-
do que incluye subtests seleccionados y elemen-
tos seleccionados en cada subtest. Los elementos
del Formato Abreviado estn indicados en el cua-
dernillo de Registro Estndar en negrita, pero tam-
Evaluacin de la Afasia y de Trastornos Relacionados 2005. Editorial Mdica Panamericana
bin se ha extrado y presentado por separado el
Formato Abreviado en un Cuadernillo de Registro
del Formato Abreviado y en el libro de Lminas
de Estmulo para el Formato Abreviado.
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
DE MEDICIN
Hemos intentado que el procedimiento para cada
subtest sea tan independiente como sea posible de
factores contaminantes, dado que prcticamente no
existe ninguna prueba factorialmente pura. El
usuario reconocer subtests que deben su presencia
a la sintomatologa conocida de la afasia. Por
ejemplo, explcitamente investigamos el habla
seriada, la repeticin, la produccin y la compren-
sin de palabras de categoras especiales como
objetos, acciones, partes del cuerpo, colores, letras
y nmeros. Adems, mediante escalas de puntua-
cin y la clasificacin de errores, se le orienta al
examinador hacia aquellos rasgos del lenguaje que
no pueden reducirse fcilmente a trminos de
correcto-incorrecto, pero que tienen una importan-
cia fundamental para llegar a una decisin diagns-
tica. Entre estas caractersticas se encuentran la
entonacin, la fluidez, la anomia, la organizacin
sintctica y las distintas formas de parafasia.
La funcin de medicin incluye ciertos
requisitos que se logran en este examen. Primero
se encuentra el requisito de un amplio rango de
dificultad, para que la prueba sea adecuada para
los pacientes ms graves y para aquellos que
slo tienen un deterioro leve. El rango de difi-
cultad es particularmente importante cuando hay
un seguimiento longitudinal de los pacientes
desde el inicio de la afasia, en su forma ms
grave, hasta un nivel de discapacidad mucho
ms leve. En segundo lugar, el muestreo de ele-
mentos en cada subtest debe ser suficiente para
la fiabilidad en la discriminacin de cambios. Y
en tercer lugar, los subtests requieren estandari-
zacin a fin de poder evaluar el rendimiento de
los pacientes en trminos de un criterio externo:
la distribucin de puntuaciones en la poblacin
de pacientes afsicos y normales.
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DE
LA EVALUACIN GLOBAL
El estudio de las posibilidades y dificultades del
paciente afsico se completa comparando la eficacia
de diversas vas alternativas para estimular el habla,
la comprensin, la escritura y la lectura. Este estudio
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no slo es excepcionalmente completo, sino que ade-
ms la disponibilidad de percentiles para cada sub-
test exime al examinador de tener que hacer juicios
puramente subjetivos acerca de la alteracin relativa
del paciente en un rea respecto de otra. En esta edi-
cin, incorporamos algunas pruebas opcionales, en
el denominado Formato Ampliado, las cuales per-
miten al examinador sondear en mayor profundidad
las dimensiones de la funcin del lenguaje para obte-
ner un cuadro ms completo de los dficits subya-
centes del paciente. El formato actual del test refleja
el progreso logrado en el estudio psicolingstico de
la afasia desde 1983.
LIMITACIONES
Las limitaciones de esta batera de pruebas son las
inherentes a todo examen de afasia. Los materiales
y procedimientos provistos sirven simplemente
como un marco de trabajo conveniente para mues-
trear los rendimientos relevantes del paciente. Estos
materiales y procedimientos proporcionan respues-
tas, pero slo cuando el examinador considera que
cada procedimiento plantea un interrogante. El
muestreo no es exhaustivo, de modo que el exami-
nador debe sentirse libre de introducir variaciones
respecto de los procedimientos estandarizados con
el fin de explorar an ms las vas sugeridas por los
errores de un tipo particular. Las pruebas opciona-
les del Formato Ampliado que se encuentran en
esta edicin pretenden anticipar algunas de las
necesidades de una exploracin ms extensa.
El perfil de las puntuaciones no proporciona
automtica ni objetivamente una clasificacin
diagnstica, ni indica la accin teraputica pti-
ma. Cuanto mayor es la experiencia del exami-
nador, ms tiles sern las interpretaciones que
pueda extraer del registro de la prueba. Las ilus-
traciones de casos servirn como gua, pero no
como un recetario diagnstico.
PRINCIPIOS SUBYACENTES
A partir del anlisis precedente es obvio que el
objetivo principal del examen de la afasia es la
delineacin del nivel y de la calidad de la funcin
en los distintos componentes que trabajan en con-
junto para constituir la capacidad de lenguaje.
Reconocemos que la gravedad global del deterioro
en el uso del lenguaje es una construccin indis-
pensable en la evaluacin de la afasia, aunque
puede parecer frustrantemente engaosa en los
casos en que hallamos un deterioro profundo en un
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Antecedentes 3
rea y la funcin preservada en otras. En el examen
actual, la gravedad global deriva de una combina-
cin de puntuaciones en los subtests individuales.
Adems, se proporciona una clasificacin grosera
pero til de la eficacia de la comunicacin. Consi-
deramos que el patrn de funciones preservadas y
deterioradas es un indicio del dao estructural sub-
yacente del cerebro, sobre la base de ms de un
siglo de correlaciones observadas entre los sitios
de lesin enceflica y los patrones frecuentes de
deterioro resultante del lenguaje.
Es frecuente representar la organizacin del sis-
tema del lenguaje como una jerarqua de cajas, que
representan los estadios del procesamiento, conec-
tados entre s por flechas que representan el cami-
no de una operacin lingstica a travs de distin-
tos estadios. Se ha sugerido que un examen de
afasia tericamente bien fundamentado debe pro-
veer subtests que evalen explcitamente el funcio-
namiento de cada uno de estos estadios, de modo
que el producto final del examen pueda ser un dia-
grama de cules son los componentes que estn
funcionando correctamente y cules estn daados.
Hasta ahora, los intentos por implementar estas
pruebas inspiradas en modelos han conducido a
perfiles que describen el modelo, pero dejan al
paciente fuera del cuadro. La razn para este esta-
do de cosas es que la afasia no puede reducirse a
los elementos de una teora lingstica o a estadios
en una secuencia de procesamiento cognitivo.
Desde nuestro punto de vista, la lingstica y la
teora cognitiva se han aplicado eficazmente al
conocimiento de aspectos particulares de los tras-
tornos del lenguaje en la afasia, y en ese sentido,
deben reflejarse en el contenido del examen. Pero
es tarea del diseador del test utilizar los conoci-
mientos lingsticos y cognitivos para comprender
el trastorno afsico, no utilizar el trastorno afsico
para establecer un modelo particular.
De manera especfica, mientras la teora lin-
gstica propone principios que gobiernan la com-
plejidad de las estructuras sintcticas, los intentos
por disear tests que promuevan el uso de estructu-
ras de distintos niveles de complejidad han condu-
cido a dificultades en la administracin y en la
puntuacin, ya que no se les puede restringir a los
pacientes afsicos a producir slo los tipos sintcti-
cos que desea el examinador. Con fines clnicos, la
mejor forma de evaluar la produccin sintctica es
obtener la produccin narrativa libre. Adems,
hemos descrito tcnicas de examen que producen
tipos morfolgicos especficos, pero no las inclui-
mos en este examen porque no son econmicas y
porque la narrativa libre logra una informacin
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4 Evaluacin de la Afasia y de Trastornos Relacionados
suficiente sobre su uso. Es importante tener en
mente que la capacidad de la lectura oral para los
morfemas gramaticales ha sido reconocida como
un indicio sensible de la dislexia profunda, por lo
que se incorporan medidas apropiadas en la sec-
cin de Lectura. Por lo tanto, hemos adoptado la
postura de que, simplemente porque exista un
lugar en un esquema cognitivo o lingstico para
una operacin o construccin particular, no esta-
mos obligados a convertirlo en el blanco de un sub-
test. Slo lo hacemos si se ha observado que dicha
construccin es la base de un sntoma afsico
caracterstico y si ste puede ser evaluado de una
forma reproducible y fcilmente cuantificable.
En contraste con lo anterior, la afasia se nos
presenta con muchos rasgos que exigen medicin o
cuantificacin, aunque no figuren en modelos cog-
nitivos o lingsticos. Entre ellos se encuentran los
defectos de la articulacin, los tipos de parafasia,
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los trastornos en la repeticin y fluidez de palabras
y oraciones, o la perseveracin. Un examen ideado
para satisfacer un diagrama de flujo cognitivo, sin
tener en cuenta estas caractersticas clnicas, no
tiene mucho valor.
En resumen, nuestro objetivo primario ha sido
la utilidad clnica y, con ese fin, una organizacin
en trminos de las cuatro modalidades principales
de aferencia y eferencia es el marco de trabajo
racional que hemos elegido. La seccin de apertu-
ra, dedicada al Habla de Conversacin y Exposi-
cin, refleja nuestra conviccin continua de que es
el procedimiento clnicamente ms estratgico para
empezar el examen. Dentro de este marco de traba-
jo, hemos destacado la medicin de los rendimien-
tos que son caractersticos para el diagnstico de la
afasia y hemos incorporado procedimientos adicio-
nales (algunos opcionales) basados en la investiga-
cin neurolingstica reciente.