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C A P Í T U L O

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Antecedentes

El inicio de la historia moderna de la afasia suele trabajos clásicos de Head (1926), Weisenburg y
situarse en la conmoción que produjo el informe McBride (1935) y en los artículos históricos
de Broca (1861) de que la lesión cerebral respon- recientes de Benton (1964) y Geschwind (1966).
sable de la pérdida del habla articulada se encon- También podemos hacer referencia a los resúme-
traba en el pie de la tercera circunvolución fron- nes históricos de Goodglass (1988, 1993).
tal. Sin embargo, el fenómeno de la pérdida del Los protocolos de los exámenes de los neuró-
habla a causa de un daño encefálico es tan antiguo logos en el denominado período “clásico” de la
como la historia de la medicina. La revisión de afasiología (1860 a 1900) a menudo ponen en
Benton (1964) estableció que casi todos los sínto- evidencia una investigación detallada del rendi-
mas afásicos actualmente reconocidos fueron des- miento del lenguaje de sus pacientes en todas
critos mucho antes del siglo XIX. Las tres décadas sus modalidades. Además, puesto que estos
que precedieron a la histórica contribución de investigadores solían estar al tanto de los cono-
Broca fueron testigos de un creciente interés y de cimientos lingüísticos de su época, prestaron
controversias acerca de los mecanismos de los atención a muchos de los aspectos más sutiles de
trastornos orgánicos del lenguaje (Hécaen y los trastornos del lenguaje, incluido el análisis
Dubois, 1969), de tal modo que los acontecimien- de las aberraciones de la gramática y la sintaxis.
tos de 1861 cayeron en terreno fértil. En esta presentación nos proponemos conti-
Hasta el Renacimiento, los deterioros del nuar con la tradición de abordar el examen de la
habla por lesión cerebral no eran distinguidos de afasia como un análisis psicológico acompañado
los deterioros de la memoria o de los trastornos de una medición de las habilidades relacionadas
del control de la voz o de la lengua. Los casos de con el lenguaje, por un lado, y como el problema
deterioro selectivo de aspectos del lenguaje eran de relacionar configuraciones particulares de
descritos como curiosidades médicas aisladas y síntomas con sus correlatos neuropatológicos
no se concebía que tuvieran relación con otros por el otro.
casos del mismo tipo. Sin embargo, ya en el siglo
XVIII, queda registrada en la literatura médica la
idea de que existía una facultad autónoma del len- OBJETIVOS DEL EXAMEN
guaje. La asociación casi exclusiva de la pérdida DE LA AFASIA
del lenguaje con una lesión en una porción del
hemisferio cerebral izquierdo fue expuesta por El examen de la afasia puede dirigirse a alguno de
Broca en 1865, y este descubrimiento hizo crista- estos tres objetivos generales: 1) diagnóstico de la
lizar la idea de un sistema del lenguaje autónomo presencia y el tipo de síndrome afásico, que da
en el cerebro al proporcionarle una covertura ana- lugar a inferencias concernientes a la localización
tómica. Por otra parte, transcurridas unas cuantas cerebral y a los procesos lingüísticos subyacentes
décadas después de los primeros descubrimientos que pueden haber sido dañados, así como a las
localizadores de Broca, se hizo patente que cier- estrategias utilizadas para compensarlos; 2) eva-
tos patrones específicos de la pérdida del lenguaje luación del nivel de rendimiento a lo largo de un
podrían ser asignados fiablemente a lesiones en amplio rango de pruebas, tanto para la determina-
regiones particulares del área del lenguaje. ción inicial como para la detección del cambio en
La fascinante historia de estos descubrimien- el tiempo; 3) evaluación global de las dificultades
tos y las teorías del siglo XIX acerca de la organi- y posibilidades del paciente en todas las áreas del
zación neurológica del lenguaje se recogen en los lenguaje, como guía para el tratamiento.

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Es posible diseñar pruebas que cumplan bien bién se ha extraído y presentado por separado el
con alguna de estas funciones, pero que resultan Formato Abreviado en un Cuadernillo de Registro
insuficientes para la otra o para las otras dos. La del Formato Abreviado y en el libro de Láminas
presente batería de tests está diseñada con el fin de Estímulo para el Formato Abreviado.
de cumplir estos tres objetivos, haciéndola muy
útil para el logopeda, el neuropsicólogo y el
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
neurólogo.
DE MEDICIÓN

CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO Hemos intentado que el procedimiento para cada
subtest sea tan independiente como sea posible de
DIAGNÓSTICO DEL EXAMEN DE
factores contaminantes, dado que prácticamente no
LA AFASIA existe ninguna prueba factorialmente pura. El
El objetivo diagnóstico se logra mediante el mues- usuario reconocerá subtests que deben su presencia
treo detallado de todas las variables del rendimien- a la sintomatología conocida de la afasia. Por
to del lenguaje que han demostrado ser útiles en la ejemplo, explícitamente investigamos el habla
identificación de los síndromes afásicos. Desde la seriada, la repetición, la producción y la compren-
publicación de nuestra edición de 1983, varios sión de palabras de categorías especiales como
aspectos del deterioro del lenguaje en la patología objetos, acciones, partes del cuerpo, colores, letras
del lenguaje han ganado reconocimiento en la lite- y números. Además, mediante escalas de puntua-
ratura. Uno de estos aspectos es el procesamiento ción y la clasificación de errores, se le orienta al
de la sintaxis en la comprensión del lenguaje oral. examinador hacia aquellos rasgos del lenguaje que
Otro es la disociación entre el procesamiento gra- no pueden reducirse fácilmente a términos de
fofonémico (la lectura de funciones gramaticales) correcto-incorrecto, pero que tienen una importan-
y la vía semántica directa en la lectura, lo que iden- cia fundamental para llegar a una decisión diagnós-
tifica los síndromes de dislexia profunda y dislexia tica. Entre estas características se encuentran la
fonológica. Además, existe un interés mayor en el entonación, la fluidez, la anomia, la organización
análisis de las capacidades del discurso de los sintáctica y las distintas formas de parafasia.
pacientes afásicos, objetivo que requiere la produc- La función de medición incluye ciertos
ción de una muestra más grande de narrativa libre requisitos que se logran en este examen. Primero
de lo que habitualmente se obtiene con la lámina se encuentra el requisito de un amplio rango de
del Robo de las Galletas. dificultad, para que la prueba sea adecuada para
Para lograr estos objetivos diagnósticos, nos los pacientes más graves y para aquellos que
enfrentamos al compromiso inevitable entre una sólo tienen un deterioro leve. El rango de difi-
evaluación diagnóstica abarcativa y la economía cultad es particularmente importante cuando hay
de tiempo. Hemos intentado resolver este conflic- un seguimiento longitudinal de los pacientes
to proporcionando tres niveles de extensión de la desde el inicio de la afasia, en su forma más
evaluación diagnóstica. El procedimiento del Test grave, hasta un nivel de discapacidad mucho
Estándar es bastante similar al formato actual del más leve. En segundo lugar, el muestreo de ele-
TBDA (Test de Boston para el Diagnóstico de la mentos en cada subtest debe ser suficiente para
Afasia) en la longitud y profundidad de su cober- la fiabilidad en la discriminación de cambios. Y
tura. Las pruebas más intensivas de narrativa libre, en tercer lugar, los subtests requieren estandari-
procesamiento de categorías particulares de pala- zación a fin de poder evaluar el rendimiento de
bras, comprensión sintáctica, lectura y escritura, se los pacientes en términos de un criterio externo:
evalúan mediante subtests opcionales del “Forma- la distribución de puntuaciones en la población
to Ampliado”, intercalados en el folleto de examen de pacientes afásicos y normales.
en los puntos donde son más relevantes. Para el
examinador que se ve presionado por el tiempo CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO DE
para limitar la profundidad y la extensión de la LA EVALUACIÓN GLOBAL
evaluación, hemos provisto un “Formato Abrevia-
do” que incluye subtests seleccionados y elemen- El estudio de las posibilidades y dificultades del
tos seleccionados en cada subtest. Los elementos paciente afásico se completa comparando la eficacia
del Formato Abreviado están indicados en el cua- de diversas vías alternativas para estimular el habla,
dernillo de Registro Estándar en negrita, pero tam- la comprensión, la escritura y la lectura. Este estudio

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no sólo es excepcionalmente completo, sino que ade- área y la función preservada en otras. En el examen
más la disponibilidad de percentiles para cada sub- actual, la gravedad global deriva de una combina-
test exime al examinador de tener que hacer juicios ción de puntuaciones en los subtests individuales.
puramente subjetivos acerca de la alteración relativa Además, se proporciona una clasificación grosera
del paciente en un área respecto de otra. En esta edi- pero útil de la eficacia de la comunicación. Consi-
ción, incorporamos algunas pruebas opcionales, en deramos que el patrón de funciones preservadas y
el denominado “Formato Ampliado”, las cuales per- deterioradas es un indicio del daño estructural sub-
miten al examinador sondear en mayor profundidad yacente del cerebro, sobre la base de más de un
las dimensiones de la función del lenguaje para obte- siglo de correlaciones observadas entre los sitios
ner un cuadro más completo de los déficits subya- de lesión encefálica y los patrones frecuentes de
centes del paciente. El formato actual del test refleja deterioro resultante del lenguaje.
el progreso logrado en el estudio psicolingüístico de Es frecuente representar la organización del sis-
la afasia desde 1983. tema del lenguaje como una jerarquía de cajas, que
representan los estadios del procesamiento, conec-
tados entre sí por flechas que representan el cami-
LIMITACIONES no de una operación lingüística a través de distin-
Las limitaciones de esta batería de pruebas son las tos estadios. Se ha sugerido que un examen de
inherentes a todo examen de afasia. Los materiales afasia teóricamente bien fundamentado debe pro-
y procedimientos provistos sirven simplemente veer subtests que evalúen explícitamente el funcio-
como un marco de trabajo conveniente para mues- namiento de cada uno de estos estadios, de modo
trear los rendimientos relevantes del paciente. Estos que el producto final del examen pueda ser un dia-
materiales y procedimientos proporcionan respues- grama de cuáles son los componentes que están
tas, pero sólo cuando el examinador considera que funcionando correctamente y cuáles están dañados.
cada procedimiento plantea un interrogante. El Hasta ahora, los intentos por implementar estas
muestreo no es exhaustivo, de modo que el exami- pruebas inspiradas en modelos han conducido a
nador debe sentirse libre de introducir variaciones perfiles que describen el modelo, pero dejan al
respecto de los procedimientos estandarizados con paciente fuera del cuadro. La razón para este esta-
el fin de explorar aún más las vías sugeridas por los do de cosas es que la afasia no puede reducirse a
errores de un tipo particular. Las pruebas opciona- los elementos de una teoría lingüística o a estadios
les del “Formato Ampliado” que se encuentran en en una secuencia de procesamiento cognitivo.
esta edición pretenden anticipar algunas de las Desde nuestro punto de vista, la lingüística y la
necesidades de una exploración más extensa. teoría cognitiva se han aplicado eficazmente al
El perfil de las puntuaciones no proporciona conocimiento de aspectos particulares de los tras-
automática ni objetivamente una clasificación tornos del lenguaje en la afasia, y en ese sentido,
diagnóstica, ni indica la acción terapéutica ópti- deben reflejarse en el contenido del examen. Pero
ma. Cuanto mayor es la experiencia del exami- es tarea del diseñador del test utilizar los conoci-
nador, más útiles serán las interpretaciones que mientos lingüísticos y cognitivos para comprender
el trastorno afásico, no utilizar el trastorno afásico
pueda extraer del registro de la prueba. Las ilus-
para establecer un modelo particular.
traciones de casos servirán como guía, pero no
De manera específica, mientras la teoría lin-
como un recetario diagnóstico.
güística propone principios que gobiernan la com-
plejidad de las estructuras sintácticas, los intentos
PRINCIPIOS SUBYACENTES por diseñar tests que promuevan el uso de estructu-
ras de distintos niveles de complejidad han condu-
A partir del análisis precedente es obvio que el cido a dificultades en la administración y en la
objetivo principal del examen de la afasia es la puntuación, ya que no se les puede restringir a los
delineación del nivel y de la calidad de la función pacientes afásicos a producir sólo los tipos sintácti-
en los distintos componentes que trabajan en con- cos que desea el examinador. Con fines clínicos, la
junto para constituir la capacidad de lenguaje. mejor forma de evaluar la producción sintáctica es
Reconocemos que la gravedad global del deterioro obtener la producción narrativa libre. Además,
en el uso del lenguaje es una construcción indis- hemos descrito técnicas de examen que producen
pensable en la evaluación de la afasia, aunque tipos morfológicos específicos, pero no las inclui-
puede parecer frustrantemente engañosa en los mos en este examen porque no son económicas y
casos en que hallamos un deterioro profundo en un porque la narrativa libre logra una información

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suficiente sobre su uso. Es importante tener en los trastornos en la repetición y fluidez de palabras
mente que la capacidad de la lectura oral para los y oraciones, o la perseveración. Un examen ideado
morfemas gramaticales ha sido reconocida como para satisfacer un diagrama de flujo cognitivo, sin
un indicio sensible de la dislexia profunda, por lo tener en cuenta estas características clínicas, no
que se incorporan medidas apropiadas en la sec- tiene mucho valor.
ción de Lectura. Por lo tanto, hemos adoptado la En resumen, nuestro objetivo primario ha sido
postura de que, simplemente porque exista un la utilidad clínica y, con ese fin, una organización
lugar en un esquema cognitivo o lingüístico para en términos de las cuatro modalidades principales
una operación o construcción particular, no esta- de aferencia y eferencia es el marco de trabajo
mos obligados a convertirlo en el blanco de un sub- racional que hemos elegido. La sección de apertu-
test. Sólo lo hacemos si se ha observado que dicha ra, dedicada al Habla de Conversación y Exposi-
construcción es la base de un síntoma afásico ción, refleja nuestra convicción continua de que es
característico y si éste puede ser evaluado de una el procedimiento clínicamente más estratégico para
forma reproducible y fácilmente cuantificable. empezar el examen. Dentro de este marco de traba-
En contraste con lo anterior, la afasia se nos jo, hemos destacado la medición de los rendimien-
presenta con muchos rasgos que exigen medición o tos que son característicos para el diagnóstico de la
cuantificación, aunque no figuren en modelos cog- afasia y hemos incorporado procedimientos adicio-
nitivos o lingüísticos. Entre ellos se encuentran los nales (algunos opcionales) basados en la investiga-
defectos de la articulación, los tipos de parafasia, ción neurolingüística reciente.

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