Tema 1: Modelos sobre Salud y enfermedad: biomdico y de la OMS

En qu consiste el Modelo biomdico?

El modelo biomdico para explicar el concepto de salud se basa en el diagnstico de problemas de salud,
basndose en la integracin de los hallazgos clnicos (signos y sntomas) con los datos que proporcionan los
exmenes auxiliares, como los de

laboratorio. En este enfoque se busca la enfermedad en la persona: esto es, si se encuentran signos y
sntomas compatibles con alguna enfermedad y, mejor an, si los resultados de laboratorio lo confirman,
entonces se concluye que la persona est enferma. Si no se encuentran estos sntomas o los exmenes de
laboratorio son negativos, entonces se concluye que la persona est sana. En este enfoque, la salud es lo
opuesto de la enfermedad; en otras palabras: salud es la ausencia de enfermedad.

Este enfoque es llamado biomdico porque el actor central es el personal de

salud, en especial el mdico, que usa los datos objetivos, medibles, para
diagnosticar enfermedades, y de este modo poder curarlas. El enfoque biomdico
ha facilitado que hayan grandes avances en el conocimiento y desarrollo
tecnolgicos vinculados a la

industria de la salud (equipos mdicos, medicamentos, vacunas, hospitales, etc.).

Sin embargo, separa, de manera artificial, el cuerpo (lo fsico) de la mente y de los
factores sociales y culturales. Se dice, por ejemplo: los mdicos se ocupan
del cuerpo, los psiquiatras y los psiclogos se ocupan de lo psicolgico (de la
mente) y los profesionales de las ciencias sociales se ocupan de la cultura y de los
factores sociales[1].

Cmo define la salud la Organizacin Mundial de la Salud -OMS?

"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades". Este concepto se encuentra en la Constitucin de la Organizacin Mundial de la
Salud (1946). La definicin no ha sido modificada desde entonces[2]. Este enfoque de la OMS plantea que la
salud es un es un componente del bienestar y un factor del desarrollo personal y social, el cual no es solo
fsico (objetivo), pues tiene tambin componentes mental (subjetivo) y social.

Hay que aclarar un punto que dificulta el trabajo del personal de salud en Promocin de la Salud: la confusin
entre atencin de salud y salud: La atencin de salud se refiere a los cuidados preventivos o curativos
que brinda el personal de salud a, lo que incluye a la medicina; lo cual es diferente a salud, ya sea individual
o colectiva (poblacional), que tiene que ver con promover el bienestar cuando se mejoran las condiciones de
vida y de trabajo (segn la definicin de la OMS que hemos visto lneas arriba); por esta razn, la salud de la
gente no depende solo del sector salud.

Qu entendemos por Salud Pblica?

La Salud Pblica ha sido definida como ciencia y arte (Wislow, 1920) para mejorar la salud, prevenir las
enfermedades, curarlas y de ser el caso - rehabilitar. La Salud Pblica incluye tanto a la salud de las
personas como a la salud de las poblaciones, aunque enfatiza esta ltima. El Estado tiene la principal
responsabilidad de preservar la salud, dentro de una poltica ms general de proteccin de los ciudadanos.
Sin embargo, tambin se requiere de la participacin de la sociedad civil (Universidades, Iglesias, ONGs, etc.)
y de la propia poblacin, que debe ejercer su derecho a la salud y asumirla tambin como una
responsabilidad.

Las Funciones esenciales de la Salud Pblica, es decir las funciones que le corresponde desarrollar al
Estado para mejorar la salud de las personas y las poblaciones son once. Una de ellas es la Promocin de la
Salud. Este punto ser desarrollado con algo ms de detalle en el quinto mdulo.

TEXTO 1: Lee el texto: Navarro, Vicente: Cap.3: Concepto actual de Salud Pblica, reflexiona y
responde la siguiente pregunta: Cules son las ventajas y las limitaciones del concepto de salud de
la OMS en comparacin con el enfoque tradicional (biomdico) de salud como ausencia de
enfermedad?

Tema 2: Salud y Desarrollo Humano

La salud es un derecho humano. La Constitucin de la OMS afirma que el goce del grado mximo de salud
que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. El derecho a la salud
incluye contar con condiciones econmicas, sociales y culturales que le permitan tener condiciones de vida
aceptables. Tambin incluye el acceso oportuno y asequible a servicios de atencin de salud de calidad
suficiente. Si un miembro de la familia que previamente no tena adecuadas condiciones de vida, sufre un
accidente o enferma y no puede pagar el tratamiento o la rehabilitacin, o quizs si el problema es crnico o
deja secuelas, pasa definitivamente a ser una familia pobre; sobre todo cuando el familiar que sufre el
problema de salud es el sustento de la familia.

El goce del derecho a la salud est estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como
los siguientes derechos: a la alimentacin, la vivienda, el trabajo, la educacin, la no discriminacin, el acceso
a la informacin y la participacin. El derecho a la salud tambin implica deberes, como cuidar la salud propia
y la de su familia, y exigir al Estado que cumpla con sus responsabilidades.

Los grupos econmica, socialmente o culturalmente ms vulnerables y marginados tienen menos

probabilidades de disfrutar del derecho a la salud, principalmente porque sus condiciones de vida son mucho
peores que las de otros sectores en el mismo pas. Tres de las enfermedades transmisibles ms frecuentes y
tambin mortales (paludismo, VIH/sida y tuberculosis) afectan mucho ms a las poblaciones pobres del
mundo y reducen no solo su economa, como hemos visto en un prrafo anterior, sino que disminuye la
productividad y la economa de nuestros pases. Por ejemplo, las personas ms vulnerables a la infeccin por
el VIH, incluidas las mujeres jvenes, los hombres homosexuales y los consumidores de drogas inyectables,
suelen pertenecer a grupos desfavorecidos y discriminados social y econmicamente. Adems, son afectados
por leyes y polticas o normas religiosas que agravan la marginacin y dificultan ms an el acceso a servicios
de prevencin y de atencin.

Cmo se expresan estas desigualdades?: mediante indicadores de morbilidad o de mortalidad (hay mayor
enfermedad o muerte); actualmente hay un Indicador que mide, conjuntamente, muerte prematura y
discapacidad, denominado aos de vida saludables perdidos (AVISA) o carga de enfermedad. La carga de
enfermedad en la poblacin es importante en las enfermedades infecciosas, pero es mayor en el caso de las
enfermedades no transmisibles (cncer, problemas cardiacos, enfermedades respiratorias crnicas, diabetes,
sobrepeso y obesidad, enfermedades mentales, entre otros), y aunque se crea que afectan ms a pases de
altos ingresos, en realidad est aumentando cada vez ms a las poblaciones de los pases de bajos ingresos
y en ellos, especialmente a los excluidos socialmente, como las comunidades indgenas[1].

Ahora hablaremos de otro indicador importante, que a diferencia de los indicadores negativos conocidos de
morbilidad, mortalidad o carga de enfermedad, enfatiza un aspecto ms bien positivo: el desarrollo humano.
Veamos: El ndice de Desarrollo Humano IDH, hace hincapi en que para determinar el nivel de desarrollo
de un pas no basta fijarse en el crecimiento econmico: vemos frecuentemente que los polticos se interesan
por que el Per produzca ms y ms, porque dicen- cuando el pas crece econmicamente, este es un signo
de desarrollo. Sin embargo, el crecimiento econmico por s solo no garantiza el desarrollo; no solo porque la
riqueza del Per est mal distribuida, sino tambin porque no se toma en cuenta las potencialidades de su
gente, lo que debera ser el criterio ms importante para evaluar el desarrollo de un pas. El IDH es un
indicador que considera tres criterios: crecimiento econmico (disfrutar de un nivel de vida digno), salud (tener
una vida larga y saludable) y educacin (adquirir conocimientos tiles). |

De este modo, el IDH no solo permite comparar el desarrollo entre los pases, sino que tambin facilita
conocer si, a travs del tiempo, un mismo pas ha avanzado o se ha estancado en las dimensiones del
desarrollo humano: salud, educacin y economa.

Tema 3: Enfoque de Riesgo

No todas las personas, grupos y poblaciones tienen la misma probabilidad de enfermar o de morir. El enfoque
epidemiolgico de riesgo es un mtodo que se emplea para medir los riesgos, y de este modo identificar
cules son los grupos que tienen ms riesgo, porque son ellos los que tienen mayores necesidades de
atencin. Es, por tanto, una herramienta preventiva, por cuanto si se conoce que personas o grupos de la
poblacin tienen una mayor probabilidad de enfermar, morir o quedar con alguna secuela (debido a
caractersticas personales o ambientales), ser posible anticiparse, intervenir y reducir la enfermedad; cabe
anotar que el impacto no se ver solo en estos grupos, pues el impacto d reduccin de los problemas de
salud se observar en toda la poblacin. Por ello, aunque el enfoque de riesgo intenta mejorar la atencin
para todos, presta mayor atencin a aquellos que ms la requieran; por lo que se puede afirmar que es un
enfoque no igualitario, pues hace discriminacin positiva a favor de quienes tienen mayor necesidad de
atencin.

Una mujer embarazada que padece hipertensin arterial tiene un riesgo mayor de tener un hijo con bajo peso
al nacer que una embarazada con presin arterial normal. El riesgo medido para ella y su hijo expresa la
necesidad de ayuda, tanto en trminos de atencin preventiva como curativa. Estas estimaciones de riesgo,
son nicamente una seal o un indicador del grado de su necesidad, que puede usarse como una gua para
disear y llevar a cabo intervenciones, asignar recursos, ampliar la cobertura y mejorar la referencia de
pacientes a la atencin perinatal. Estos son usos del enfoque de riesgo.

Es importante mencionar que no solo hay riesgos personales o de grupos especficos. Tambin existen
riesgos de una comunidad derivados, por ejemplo, de la presencia de vectores de malaria en una regin, de la
contaminacin ambiental, del abastecimiento deficiente de agua, de la pobreza o deficiencias de los servicios
de salud. El nivel de riesgo en estos casos es tambin una expresin de necesidad, cuya cuantificacin
permite la determinacin de prioridades, en la seleccin de intervenciones y en la distribucin de recursos
humanos, materiales y econmicos. Estos riesgos ms generales requieren de un trabajo intersectorial[1].

Tema 1: Inequidades sociales y sanitarias

Inequidades Sociales

No todas las desigualdades que hay entre las personas y las poblaciones
constituyen inequidades. Por ejemplo: las necesidades de salud de un nio de 2
aos son diferentes a las necesidades de salud de una adolescente de 15 aos o
las de un adulto de 45 aos o las de un adulto mayor de 80 aos. Las necesidades
de salud entre los varones y las mujeres tambin son diferentes. Ambos tipos de
diferencias, por edad o por sexo corresponden a diferencias biolgicas y no se
pueden evitar. Asimismo, las diferencias en la manera de pensar sobre la vida y la
muerte o la salud tienen diferentes culturas no son injustas.

Sin embargo, existen otras diferencias que son injustas, evitables e innecesarias;
estas son las inequidades sociales, las cuales se expresan mediante indicadores.
Ejemplos:

las diferencias en el menor grado de instruccin que existen entre los

pobladores de una comunidad nativa amaznica y el mayor nivel de
instruccin existente en Moquegua.

las diferencias en los materiales de construccin de las viviendas en un

asentamiento humano de Villa Mara del Triunfo, y aquellas de material
noble y amplias en otro distrito limeo, como San Isidro.

las condiciones de trabajo existentes entre Gerentes de empresas privadas

de Lima y las de los mineros de socavn en La Oroya.

Inequidades Sanitarias

Algunas inequidades sociales se encuentran en el campo de la salud y se

expresan por diferencias en los indicadores de salud. La OMS les llama
inequidades sanitarias. Dicho en los trminos de la OMS: Se entiende por
inequidades sanitarias las desigualdades evitables en materia de salud entre
grupos de poblacin de un mismo pas, o entre pases. Esas inequidades son el
resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las
condiciones sociales y econmicas, y sus efectos en la vida de la poblacin,
determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la
poblacin enferme, o para tratarla.

Ejemplos de inequidades sanitarias entre pases:

la esperanza de vida al nacer de las mujeres en Japn (86 aos) duplica la

que tienen las mujeres de Zambia, frica (43 aos);

la tasa de mortalidad infantil (el riesgo de que un beb muera entre el

nacimiento hasta antes de cumplir un ao) es de 2 por 1000 nacidos vivos
en Islandia, y de ms de 120 por 1000 nacidos vivos en Mozambique,
frica;

el riesgo de que una madre muera durante el embarazo, parto o puerperio

(mortalidad materna) es de slo 1 por cada 17,400 nacidos vivos en Suecia,
pero es de 1 por cada 8 madres en Afganistn.

Ejemplos de inequidades sanitarias dentro de un mismo pas, como el Per:

 algunos departamentos con baja prevalencia de Desnutricin crnica
infantil-DCI (entre 2% y 14%), son: Tacna, Moquegua y Lima, mientras que
en Huancavelica la prevalencia de DCI se encuentra por encima del 30%[1],

en la Provincia del Datem del Maran de la regin Loreto, la prevalencia

de la anemia en nios y nias de 6 a 59 meses de edad en 2014 ha sido de
52% en nios indgenas y el 45.2% de los en nios no-indgenas[2]

a nivel departamental, se observa para el ao 2015 que el mayor porcentaje

de embarazo adolescente est en Loreto (32.8%), Ucayali (26.2%), San
Martn (25.5%), Amazonas (22.8%), Tumbes (22.2%) y Madre de Dios
(21.9%)[3].

Gradientes sociales

Los ms pobres son tambin los que tienen peor salud. Dentro de los pases, en
general, cuanto ms baja es la situacin socioeconmica de una persona, peor
salud tiene. Esto es lo que se conoce como gradiente social de la salud. Y se
observa en todos los pases, sean de ingresos altos, medianos y bajos. La
existencia de un gradiente social de la salud implica que las inequidades sanitarias
afectan a todos.

Por ejemplo, si se consideran las tasas de mortalidad de los nios menores de 5

aos en funcin de los niveles de ingreso familiar, se observa que, dentro de un
mismo pas, la relacin entre el nivel socioeconmico y la salud muestra esta
gradiente. Los ms pobres tienen las tasas de mortalidad de menores de 5 aos
ms altas, y conforme mejora el nivel econmico, menor es la tasa de mortalidad
en menores de cinco aos. En eso consiste el gradiente social de la salud[4].

Tema 2: Evolucin del enfoque de determinantes sociales de salud

Con la definicin amplia de salud propuesta por la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) como "el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no
solo la ausencia de enfermedad" se plantean nuevas perspectivas sobre la salud
poblacional. Una de ellas, que ha sido revisada en una Unidad de Aprendizaje
anterior, ha sido el enfoque de riesgo, que permite actuar preventivamente sobre
los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir un dao a la salud.

Despus, surgi otro enfoque, importante por su carcter integrador y repercusin

internacional en las polticas de salud pblica: la perspectiva de Mark Lalonde
(1974), ex ministro canadiense. Bajo este modelo, los factores condicionantes
(que despus fueron denominados determinantes) de la salud poblacional son
muchos y variados y pueden ser ubicados en alguno de los cuatro "campos de la
salud": la biologa humana, el ambiente, los estilos de vida y la organizacin de
 los sistemas de salud. Lalonde enfatiz los factores personales (estilos de vida),
como los ms importantes para la salud. Estos estilos de vida o riesgos auto
adquiridos seran decisiones individuales acerca de cmo vivir y cmo afrontar la
salud. Sin embargo, actualmente se usa poco este modelo porque no considera
que las decisiones individuales generalmente no son autnomas, sino que son
influenciadas notablemente por el ambiente familiar y social, e incluso por los
medios de comunicacin masiva que inducen a las personas, grupos y
poblaciones a asumir determinadas conductas, muchas de las cuales son nocivas
para la salud.

Posteriormente, se reconoce un nuevo modelo integrador de los factores

determinantes de la salud: la eco-epidemiologa (Susser y Susser, 1996), que
enfatiza la mutua dependencia entre los individuos con el contexto biolgico,
fsico, social, econmico e histrico en el que viven, y seala que existen varios
niveles de determinacin, desde los individuales de tipo biolgico y de
comportamiento personal (llamados factores proximales), los cules son
influenciados por los factores familiares y comunitarios; estos, a su vez, son
influenciados por factores ms distales o externos: entre ellos los factores
intermediarios, como son: las condiciones de vida y trabajo y el acceso a
servicios de salud; y los factores ms estructurales, que influencian sobre todos
los dems y explican por qu existen las inequidades sociales y sanitarias: los
factores econmicos, culturales y ambientales, como puede ser observado en el
siguiente grfico (Dahlgren & Whitehead, 1991):

Galera de imgenes

Lo que se ha descrito son algunos de los antecedentes ms importantes de los

Determinantes Sociales de la Salud; el ms reciente, es el de la Comisin
nombrada por la OMS, y cuyas conclusiones sern detalladas en el siguiente tema
de este mdulo.

Tema 3: Concepto, importancia y tipos de determinantes sociales de

salud

La OMS design a los integrantes de la Comisin sobre los Determinantes

Sociales de la Salud, entendiendo que estos son los factores decisivos sobre la
salud. La Comisin emiti un informe titulado Subsanar desigualdades en una
generacin que plantea, principalmente, superar las inequidades existentes entre
los pases, y tambin al interior de estos, para mejorar la salud de las poblaciones.

La pregunta clave, ante el ttulo del informe es: Se pueden realmente subsanar
las desigualdades sanitarias en el lapso de una generacin?;

Hay dos respuestas a esa pregunta. La misma Comisin responde de la siguiente

manera: Si continuamos como hasta ahora, no tenemos ninguna posibilidad de lograrlo. Ahora bien, si
realmente queremos que cambien las cosas, si nos proponemos crear un mundo mejor y ms justo, donde las
oportunidades en la vida y la salud de la poblacin no se malogren por la fatalidad de haber nacido en un
lugar determinado, el color de la piel o la falta de posibilidades de nuestros padres, la respuesta es que
podemos contribuir en gran medida a lograrlo Pero para llevar a cabo una accin coherente, hay que
intervenir sobre el conjunto de los determinantes sociales y sobre todos los mbitos., tanto para eliminar las
desigualdades estructurales, como para alcanzar un bienestar ms inmediato. Para ello, ser necesario
introducir cambios que afecten a todo el ciclo vital, desde las primeras fases de la vida y a lo largo de sta.

La Comisin contina sealando: Al hacer un llamamiento para subsanar las

desigualdades sanitarias en una generacin, no suponemos que el gradiente
social de salud de los pases o que las grandes diferencias que existen entre stos
vayan a desaparecer en el lapso de treinta aos. No obstante, los datos que
guran en el informe nal acerca de la rapidez con la que puede mejorar la
situacin sanitaria y los medios para llevar a cabo los cambios necesarios, nos
hacen pensar que esas diferencias pueden subsanarse en gran medida. Se trata
de un trabajo a largo plazo que requiere inversiones desde ya, y que entraa
grandes cambios en las polticas sociales, los programas econmicos y la accin
poltica. Las intervenciones han de centrarse en dotar de autonoma al individuo, a
las comunidades y a los pases que en la actualidad no gozan de la situacin que
les corresponde. Los conocimientos y los medios necesarios para que se
produzca el cambio existen y estn expuestos en el presente informe. Ahora lo
que hace falta es que haya voluntad poltica para proceder a esos cambios,
extraordinariamente difciles, sin duda, pero viables. La inaccin ser juzgada en
las dcadas venideras como una negativa de consecuencias imprevisibles a
asumir una responsabilidad que nos incumbe a todos[1]