Guia Oclusal en Odontopediatria Minoru Nakata Stephen H. Y. Wei ACTUALIDADES MEDICO QDONTOIOGICAS | ATINOAMERICA, C.A.Editor ineipal: Gabriel C. Santa Cruz © Copyright by Ishiyaku EuroAmerica, Inc. (English Edition) ‘©Copyright 1989 por Actualidades Médico Odontotégicas Latinoamérica, C.A. (Edicion en EspatoD “Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin pocird ser reproducida o transmitida en alguna forma, o por algun medio, electrnico, mecénio, et, incluyendofotecopia ograbacién, 9 por sign Sidyacenaje de informacion o sistema recuperable, sin permiso —por escrito— de los editores. Ishiyaku EuroAmerica, Inc. 1-442 Komagone, Toshima-ku, Takyo 170, Japan 716 Hanley Industrial Court, Brentwood, Missouri, 63144, US.A. Edicién en Idioma Inglés: Library of Congress Catalogue Card Number 88-80517 Ccclusal Guidance in Pediatric Dentistry ISBN 0.912791-63-2 Publicacién en Espafol: ‘Actualidades Médico Odontolégicas Latinoamérica, C.A. ISBN, Edicién en Espaftl: 980-6184-08-4 Guia Ocusal en Odontopediatria Atlas a Color 1a, Edicion: 1989 1a, Reimpresién: 1992 2a Reimpresién: 1997 Autorizada por: Ishiyaku FuroAmerica, Inc. St. Louis, Missouri Teaducido al Espaftol por: Binge Alonse Calatrava Oramas: Odontdlogo, Profesor Titular dela Universidad Central de Venezuela yy Master of Sciencie dela Universidad de Michigan. ACTUALIDADES MEDICO ODONTOLOGICAS LATINOAMERICA, C.A. Edificio San Martin - Nivel Bolivar N? 28 - Parque Central ‘Apartado 17389-1015 - Teléfono: 572.08.96 - Fax: §73.04.68 Caracas - VenezuelaL IL. 1. Iv. v. Gufa lus nnn 1. Definicién de gufa oclusal. Su importancia 2. Caracteristicas de la guia oclusal.. Desarrollo de la oclusién y del arco dental . Denticién Primaria Erupcién del primer molar permanente. Cambio de los incisivos Erupcién de los caninos y premolares Erupeién del segundo molar permanente Factores locales que afectan el cambio de los dient. Esquema del diagnéstico ena guia oclusal. Motivo principal Examen sistematico (por entrevista e inspeccién) Morfologia facial (por inspecci6n y palpacisr).. Cavidad oral 5. Oclusién (por inspeccién y modelo dental) 6. Radiografias 7. Anélisis del espacio en la dentici6n mixta wu. Plan de tratamiento en la guia oclusal 1, ‘Tratamiento en ta guia octusal pasiva 2. ‘Tratamiento en la guia oclusal activa Ejemplos de casos clinicos tratados con la guia oclusal... 1. Mantenedor de espacio mediante un arco distal en una corona10, nL, 2. 13, 4. 16. VW. 18. Referencias. Mantenedor de espacio tipo corona-anillo . a an mA ‘Mantenedores de espacio con aparatos tipo removibles .. 68 “Mantenedor de espacio mediante un arco lingual y el arco mantenedor de Nance won 70 Uso de un alambre como ligadura para la correccién de la erupcin ect6pica del primer molar permanente ante - 7 8 Uso de un resorte tipo alfiler de seguridad para la erupcién ect6pica del primer molar permanente 76 Reganador de espacio tipo aparato disparo de honda... 8 Reganador de espacio utilizando un aparato de expansién con tornillo 80 Manejo de los caninos incluidos ey Uso de elésticas cruzadas en las mordidas cruzadas de los molares... - 86 Expansién del arco dental en mordidas cruzadas unilaterales 88 Uso del aparato funcional y un aparato cuadra-hélice para la mordida cruzada anterior 92 Un caso de mordida cruzada anterior 93 Mejora de la mordida cruzada anterior aumentando la altura oclusal 4 5, Tracei6n maxilar para la correceién de mordida inversa (mordida cruzada anterior) 96 Correceidn do mordida abierta dehide a habitos de la lengua 98 Recesién del frenillo labial superior... 100 Extraccién de dientes supermumerarios impactados... 103 104Prélogo Con la disminucién de Ia caries dental, la ciencia y el arte de la guia oclusal estén haciéndose cada vez més importantes. Ahora, es posible prevenir la caries completamente, utiizando for J scllantes de puntos y fisnras, asf como otras Inedidas preventivas. Més atin, con la préctica meticulosa del control de la placa, la mayoria de Jos nifios podrin tener tejidos gingivales y periodontales sanos. Pero, la guia oclusal, ermanece como una de las fases de cuidados menos desarrolladas y practicadas en los nifios. El objetivo final de cada odontélogo debe ser el Gesarrollo de una denticién libre de caries, soportada por tejidos periodontales sanos, funcionando éptimamente con una oclusién armoniosa y estética. ‘Estoy extremadamente complacido por haber trabajaco en este libro; es muy préctico e ilustrado en guia oclusal del Dr. M. Nakata, Me siento privilegiado por haber tenido la oportunidad de eolaborar en fa traduecign de este ibro al inglés, de manera, que la informacién valiosa que contiene sea ampliamente diseminada en el mundo dental de habla inglesa. El arte y la ciencia de la guia ‘oclusal pueden practicarse ampliamente por todos Jos odontélogos que brindan tratamiento alos nifios. Conoc! al Dr. M. Nakata en 1975, y he compartido con 6 muchas filosofias comunes, incluyendo el concepto de “atencién integral al niflo", particularmente desde el punto de vista preventivo, Por ello, es un doble placer completar Este proyecto con él, Los casos presentados, usando fotografias paso a paso, ilustran todos los aspectos importantes del diagnéstico y tratamiento involucrados en Ja gufa oclusal; y serén extremadamente ‘tiles para los estudiantes de ‘Odontologia, el odontologo general y el especialista en odontopediatria. Al momento de escribir estas notes, sc estén preparando otras ediciones, incluyendo os idiomas francés, espafio, italiano y chino, Creo ademés, que este trabajo seré de un valor adicional ala literatura dental, stephen HLY. WeiPrefacio La tarea de buscar mayores retos y recompensas en la odontologia pedistrica, es el desarrollo de procedimientos clinicos involucrados, con el amplio rango de cambios dentales, causados por el crecimiento y desarrollo del nifio. En el corazén do octa importante tarea procedimientos diseflados para predecir cambios en Ia denticién del nifo, dictando los tratamientos subsecuentes. Los procedimientos predecibles y los planes de tratamientos descritos en este libro deben Mevar a resultados excelentes, los cuales se consideraran altamente gratificantes por el ‘ocontdlogo, el nifio y por sus padres. Con una denticién desarrolléndose répidamente, sin embargo los resultados det tratamiento no son siempre enteramente predecibles. Por esto, deseamos reafirmar dos puntos: primero, sentimos que el odontélogo mismo debe tomar siempre la responsabilidad total de los resultados del tratamiento, aun cuando esos resultados no sean exactamente como los planificé; Yy segundy, no podemos descuidar ta inportaicia de Ios controles periédicos realizados dentro del contexto de una relacién de confianza entre el odontélogo, ef nifio y sus padres, Durante cada sesién, cualquier desviacién entre la condicién presente y el plan de tratamiento debe anotarse y Ge Mantoner on mente que las desviscones menores ocurren frecuentemente, y nunca deben verse como un "fracaso"; lo que es esencial es modificar el curso del tratamiento para acomodar esas desviaciones. Finalmente, la importancia de mantener la historia clinica precisa, la cual es extremadamente itil al realizar los ajustes en el tratamiento, serd enfatizada profundamente. Este libro, en efecto, se basa en las historias clinicas, acumiladas en nuestro departamento. Todos los casos clinicos discutidos han sido presentados en conferencias del departamento, donde fueron sujetos a una discusién franca y profunda. Hemos aprendido en cada caso, y refinado continuamente el sistema clinico dela gufa oclusal. Creo que la guia oclusal, como un modo sistematico de tratamiento, se continuaré detarrollando y procerando a travée do la aplicacién de un nuevo conocimiento obtenido por los casos linicos actuales. Bajo ese concepto, mi primer reconocimiento debe ser a todos los nifios que hemos tratado bajo este sistema, asi como a los miembros jévenes y prometedores de nuestro departamento. Debo mencionar la versién en inglés de este libro, que nunca se hubiese podido terminar sin el entusiasmo del profesor Stephen H.Y. Wei. Finalmente, también expreso mi aprecio al Sr. Brian Cochran por su ayu- da en la Edicién Americana, y a Ishiyaku Euro- America, Inc,, mis publicadores, por su esfuerzo y ‘cooperacién, Todos los que nos hemos asociado con GUIA OCLUSAL EN ODONTOPEDIATRIA esperamos {que nuestro entusiasino por el bro sea compartido por los estudiantes, odont6lgos clinicos y otros lectores. Minoru NakataI. Guia oclusal 1. Definicién de guia oclusal. Su importancia Ocurren muchos cambios en las estructuras orales y craneofaciales durante el crecimiento y desarrollo de una oclusién perfecta y saludable; en la denticién permanente por tratamientos preventivos, interceptivos y correctivos oportunos de acuerdo a los cambios en la denticién y en los ‘maxilares, los cuales son el resultado del crecimiento y desarrollo. El concepto involucrado en este sistema de manejo clinico se conoce como "gufa oclusa En un sentido mésamplio, el concepto de guia oclusal involucra virtualmente todo tratamiento evado a cabo en odontologia infantil. La Tabla I ilustra este principio claramente. Por ejemplo, la prevencién dela caries dental, la restauracién de los dientes primarios cariados, la preservacisn de estos dintes por medio de terapia pulpar y el mantenimiento del espacio después de la extraccién prematura o la exfoliacién, estas formas establecen tuna fundacién fuerte para la denticién permanente. E] tratamiento de dientes traumatizados, la expo- sicién quirdrgica de los diontes incluidos y la subsecuente gufa para su erupridn, y la remocién de dientes supernumerarios, son ejemplos adi- Cionales de tratamientos elinicos realizados para ayudar el desarrollo de un arco dental y una oclusign normales, Por lo tanto, ol objetivo final de todos los tratamientos dentales para el nifio es el establecimionto de una oclusién saludable en Ta denticién permanente. Nuevamente, cualquier tratamiento que contribuya a este objetivo puede — ampliamente hablando— considerarse como un aspecto de la "gufa oclusal” Importancia del vatamierto dental en la dentin ptimara‘Sin embargo, en un sentido més definitive, deben considerarse en un rango menor de modalidades de tratamiento los aspectos esenciales de la guia oclusal. Més atin, esas modalidades de tratamiento més especificas pucden agruparse de acuerdo a dos categorias. La primera; involucra la seguridad de que el arco dental de la denticién primaria se mantenga a través de la exfoliacién de los dientes primarios, y exista un buen reemplazo por la denticién permanente normal. El uso de aparatos mantenedores de espacio representa este tipo de tratamiento, el cual puede también denominarse “guia oclusal pasiva”. La segunda modalidad involucra Ia deteccién de cualquier anormalidad en un momento temprano en el desarrollo de los arcos dentales y la oclusién, y la implementacién de tratamiento interceptivos y correctivos, Esta segunda modalidad puede denominarse "gufa oclusal activa". Observe que la segunda categoria ha sico referida como “ortodoncia, preventiva’: un nombre el cual —estrictamente hablando—es incorrecto si el tratamiento selleva a cabo con el objetivo de lograr un desarrollo normal de la oclusién y de los arcos dentales. Si este es el caso, es més apropiado incluir tales tratamientos bajo cl titulo de guia oclusal. El tratamiento especffico que se lleva a cabo como parte dela guia oclusal, incluye, entonces, o siguiente: 1) Guia oclusal pasiva 1) Mantenimiento del espacio 2) Extraccién de los dientes adecuadamente planeado en el tiempo. 2) Guia oclusal activa 1). Reganar espacio 2) Ajuste oclusal durante el periodo de denticién mixta, 3) Deteccién temprana y tratamiento de la erupcién de dientes ectépicos 4) Deteceién temprana, intercepcién y tratamiento de anormalidades y de desarmonias oclusales. 5) Control de hatitos orales. Los factores causantes de las anormalidades oclusales pueden afectar adversamente el crecimiento y el desarrollo normales de los dientes y la oclusin, ineluyendo variaciones genéticas en forma y tamafto de los dientes y_maxilares, anormalidades congénitas, ademés de los factores ambientales y locales que influyen en las estructuras orales. Esos factores pueden prevenirse y minimizarse sus efectos dafiinos, o las condiciones, tratarlas tempranamente antes de su total manifestacisn. No es usual encontrar estos casos clinicos, y si no se manejan apropiadamente durante el curso del desarrollo dental, pueden resultar en tratamientos innecesarios por un periodo més cextenso que el estrictamente necesario, En la Tabla 2.se muestra la frecuencia de las maloclusiones que requieren tratamiento en varias edades. Estos datos se obtuvieron de la Encuesta Nacional Japonesa de Enfermedades Dentales. Néte que de 3 a 6 afios de edad, no hay cambios de frecuencia en la maloclusién. Después de 6 afios de edad, sin embargo, la frecuencia es tres veces mayor que por debajo de los 6 afios.(Esos datos sugieren que la mayoria de los diferentes problemas de las ‘maloclusiones se desarrollan durante el perfodo de transicién de la denticién primaria a permanente. Por lo tanto, es mas importante cuidadosamente monitorear el desarrollo oclusal de los nifios a una edad més temprana, de manera de reducir el grado de severidad de cualquier maloclusién. Para el cli nico dental, que regularmente observa y sigue la salud dental de sus pacientes nifios, éste es uno de los aspectos mas importantes y basicos del examen de control. La responsabilidad del odontdlogo pe- diatra es, por lo tanto, muy grande. Afortunada- ‘mente, ¢s uno de los aspectos de mayor disfrute en l tratamiento de nifos. El énfasis en la odontologia para nifios esté claramente moviéndose hacia un aumento de interés y conciencia en la prevencién, no solamentedela caries y enfermedad periodontal, sino en la prevencién de las desarmonfas de la funcidn oral como resultado de las maloclusfones. Incluyendo: Apibamionto 0% 1% 13.0% | | Eepacos oa yee oer rotrusi6n superior 08 i ey Prognatismo mancbuiar | 37 28 40 | vos 0s | ‘Tabla 2, Frecuencia y dlstibucion de las malodusiones que eben ralarse de 3, 8y 13 fos de edad2. Caracteristicas de la guia oclusal El principio bésico de la guia oclusal es ‘mantener la integridad de la forma del arco y de los dientes en la dentici6n primaria y luego lograr una transicién suave de la denticién primaria a la permanente. No ¢s una exageracién mantener, que es la filosofia fundamental en la cual se sustentan todos los tratamientos dentales realizados en los nifios. Sin embargo, aun cuando uno practica este concepto de mantener la integridad de la denticién primaria, no se puede garantizar siempre una denticién permanente normal con una oclusién éptima. Cuando consideramos la denticién primaria como una guia de la denticién permanente, la necesidad de que los dientes suceddneos correspondan, en sentido relativo, al tamafio de sus predecesores, es aparente. Cuando uno considera la relaci6n de tamaiio entre los dientes primarios y sus dientes sucedéneos mostrados en la figura 1, podemos ver que sélo un tercio de todos los individuos desarrollan una relacién armoniosa con los dientes permanentes. La estadistica también muestra que el otro tercio de los individuos tendré ientes pemanentes més grandes sin una denticién primaria armoniosa, lacual puede causar problemas linicos de desarmonias en los arcos dentales. En otras palabras, es imposible predecir de manera precisa las condiciones de la denticién Fig. +. Conelaiones entra el tamaro do los denies primalos y los dlentas sucedinecs. permanente, en relacién a la denticién primaria. Esto significa que, aun cuando el desarrollo de la denticidn permanente haya sido adecuado, 1a denticién primaria haya funcionado normalmente y la transicin de la denticién haya ocurrido suave Y tranquilamente, todavia puede ocurrir una maloctusién. Por lo tanto, facilitar simplemente un campo suave de la denticién, es en esencia insuficiente para establecer una oclusién normal permanente. ‘Muchos de los nifios j6venes que hemos visto, al principio no muestran ninguna evidencia de desarmonia oclusal, yésta puede emerger més tarde. Asi, lasituaciGn clinica, en la cual se usan las téenicas de guia ochusal son obviamente diferentes a las caracteristicas de una situaci6n clinica en la cual ‘una maloctusién es ya una queja principal. Esta caracteristica al aplicar la guifa oclusal se debe, principalmente, al problema de que los pacientes y sus familiares tienen poca conciencia de las malociusiones y sus necesidades de tratamiento. La situacién es similar al problema del bajo conocimiento dental y la dificultad al tratar de obtener de los familiares la cooperacién para la prevencidn y tratamiento temprano de los dientes, ‘cuando los dientes no tienen caries existen grandes cavidades y no han tenido experiencia de dolor, 0 ha sido poco. En resumen, la guia oclusal se basa en un método de “prediccién", El resultado de este tratamiento, claro, depende grandemente de la precisin dela prediccion, En la actualidad, no hay, fen nuestro concepto, un método completamente preciso de prediccién que pueda garantizar que no habré fracasos. Esta es la razén por la que los nifios deben verse rogularmente. De otra manera, la guia ‘oclusal no serd exitosa. Estos principios se aplican también a otros aspectos de la odontopediatria.II. Desarrollo de la oclusién y del arco dental Como una regla general, los cambios caracterfsticos asociados con el crecimiento y desarrollo son continuos. Pero, desde el punto de vista clinico, hay una necesidad de clasificar esos cambios continuos en varios periodos caracteristicos. Para evaluar el crecimiento de los nifios, la edad dental es més itil clinicamente que la edad cronoligica, debido a que se basa en el desarrollo de la denticién, La clasificacién de Hellman (Tabla 3) es bien conocida como la evaluacién clasica y 1 del desarrollo dental. Sin embargo, la nde Barnett (Tabla 4) se ha adaptado en este libro debido a su mayor utilidad clinica. ‘Tabla, Periodos dentales de Holman (Heliman, 1929) russe | Ee coneaie Tabla 4. Perfodos de dasarrolo oclusal desde el punto de vista einico Bacnes, 1978), 10La superficie distal del segundo molar primario (el ler perfodo) guia el sitio de la erupcién del primer molar permanente (cl 2do perfodo). La superficie mesial del canino primario (el 2do perfodo) gufa la localizacion y colocacién de los incisivos permanentes (el 3er perfodo). Después, el canino y dos premolares erupcionan en el espacio limitado entre la superficie mesial del primer molar pemanente (el 2do perioco) y la superficie distal del incisivo lateral (el 3er periodo). La superficie distal del primer molar permanente (cl 2do perfodo) guia el segundo molar permanente, completando e! desarrollo del arco dental permanente y la oclusién (el Sto periodo). Si el desarrollo dental ocurre normalmente en cada periodo, y los periodos cocurren con la secuencia adecuada, existe una buena oportunidad de que se establezca la denticién permanente normal saludable y haya buena oclusién, 1. Denticién primaria La iniciacién del germen del diente primario ‘ocurre durante las primeras 6 semanas de vida intrauterina, La erupcién del primer diente primario comienza cerca de los 6 meses después del na- ‘imiento, y todos los dientes primarios erupcionan generalmente entre los 2 1/2 afios de edad, cuando Jos segundos molares primarios entran en oclusi6n. Sin embargo, a esta edad, las rafces de los segundos molares primarios usualmente no estén completas (Figura 2). Por lo tanto, el establecimiento de la denticién primaria se considera, generalmente, que toma lugar cerca de los 3 afios de vida cuando las raices de los segundos molares primarios completan su desarrollo, y hasta cerca de los 6 afios de edad cuando el primer molar permanente comienza a erupcionar. Desde los 3a los 4 afios de edad, el arco dental es relativamente estable y los cambios son ligeros. De los 5 a los 6 afios de edad, el tamafio del arco dental comienza a cambiar debido a la fuerza eruptiva del primer molar permanente. Durante este periodo, uno debe observar cuidadosamente los cambios en la denticién primaria, debido a que e505 cambios son indicativos de cudl puede ser el prototipo de la futura denticion permanente. Aun can a olan de a dentin praia ya ae ha exale, las les dos segundos malas inferres primarios no se han completado (2 ahes, 6 meses de edad). — u4) Espacios en la denticién primaria Es muy comiin encontrar espacios fisiolégicos ‘en la denticidn primaria, siendo el més prevalente 1 mesial al canino primario en el maxilar superior yl distal del canino primario.en el maxilar inferior. Esos espacios se Ilaman espacios primarios y son caracteristicos de la denticién primaria (Figura 3). Los otros espacios en la denticién primaria son lamados los espacios de desarrollo. Tales espacios se denominan "espacios fisiolégicos" y juegan un papel importante en el desarrollo normal de la Genticién permanente. De los 3 a los 4 aftos de edad, lo cual corresponde a la primera mitad del periodo de denticiGn primaria, la cantidad de espacio disponible generalmente no cambia. En la Tabla V se muestra la incidencia de la presencia de estos espacios en los nifios japoneses. Como puede verse en la Tabla, aunque hay poca diferencia entre el maxilar superior e inferior, la mayoria de los nifios tienen esos espacios. La relacién entre tales espacios en el establecimiento ela denticién permanente se describiré en nuestra discusi6n de los cambios de los dientes incisivos rimarios y_permanentes y la erupcién de los primeros molares permanentes. ] Tos o espace ior xpacin primates ss | 103 space de desnroto na Espais primates | sce | Ye cowaolo NI : xpacin condos oe Fed Eapedopival Ene ensletpacoquelescantery Tablas, Laprlnda ein etpaca (on ao pine Erprmer molar primar en et arco inferior y ene @ ‘ro lateral prmasa y el eanira en el arco super. 2) Relacién oclusal de los segundos molares primarios La denticién primaria se completa después de la erupcidn de los segundos molares primarios. Esto significa que la localizacién para la crupcin de los dientes permanentes cn cl futuro ya se ha determinade en este perfodo. En otras palabras, la circunforencia del arco dental que conecta la superficie més distal del segundo molar primario derecho © izquierdo, debe preservarse para la denticién permanente despuds del cambio de dentici6n, y el espacio detrés de los molares primarios es cl adecuado para ol de los molares permanentes, incluyendo el primer molar permanente, La relacién de la superficie distal de Jos segundos molares primarios superiores © inferiores es, por lo tanto, uno de los factores més 2 deal (Ono, 1960) importantes que influyen en la futura oclusion de la denticién permanente, La relaci6n mesiodistal centrela superficie distal del segundo molar primario ‘superiore inferior sellama el plano terminal, cuando Jos dientes primarios contactan en la relacién céntrica (Figura 4). El plano terminal puede clasificarse en tres tipos. a= Nivelado o plano tipo vertical: La superficie distal de los dientes superiorese inferiores esté nivelada y, por lo tanto, situada enel mismo plano vertical b= Tipo escalén mesial: La superficie distal del molar inferior es més mesial que el superior. Tipo escalén distal: La superficie distal de los molares inferiores es mas distal que los superiores.Plane terminal eta Eecalén mesial Escalén distal Fig. 4. Los wes ipos de pianos terminalos Entre los nifios japoneses, el tipo vertical es el més prevalente (Tabla 6), el cual es uno de los rasgos oR mas comunes en los nifios caucdsicos. Esta oe we = = clasificacién recuerda la Clase I de Angle para la Rees | relaci6n interoclusal entre Ios primeros molares | gueary ae aaaeaal mee | permanentes superiores e inferiores. La principal Re aol diferencia entre ellos, es que la superficie distal de T ri tas segundos melores primarie te la bese dele | ge 4 2 ee eel lasificacin. La relacién se usa para proyectar la | frase Teovesial 72, ee relacién oclusal de la erupcién del primer molar permanente en el futuro. Esta relacién, mientras fancionalmenteno es importante en este momento, puede influenciar grandemente la posicién de los primeros molares permanentes més tarde. En otras palabras, debido a que el patron de erupcién de los primeros molares permanentes se guia por las superficies distales de las raices y las coronas de los dientes de los segundos molares primarios (Figuras 5a la 7), el plano terminal determina la relacién interoclusal de los primeros molares permanentes, cuando los molares superiores e inferiores se consiguen por primera vez. Tabla. La provaloncia de los diferentes pos de. planos terminalee FTP, Flush terminal plano (Ono, 1960) Fig. 5. Localizacén y cambios de po Fig.6. los 4ahos y6 meses, Fig.7. los 6 aos. scion del primer molar perma ent aoe 3 aos, 133) Tamafio del arco dental El tamafio del arco dental primario puede medirse con el ancho del arco dental, entre los caninos primarios y entre los segundos molares primarios;y el ancho del arco dental se puede medir desde la superficie més labial del incisivo central primario al canino y al segundo molar primario. El ancho del arco dental aumenta poco durante el periodo de la denticién primaria, especialmente entre los molares primarios. Por el contrario, el largo del arco dental tiende a disminufr como una regia AL Aneto intrarino | B: Arctoiniemalar Lage start aco DE Lago teat dlareo Fig.8. Puntos demedida para determinar et anchoy el argo det arco dental pamare 2. Erupcién del primer molar permanente El primer molar permanente es la ave de la oclusién permanente de los dientes. Juoga un papel muy importante en el establecimiento y funcion de la oclusién de la denticién permanente. 1) Vias de erupcién de los primeros molares permanentes EI germen dentario del primer molar superior se desarrolla en la tuberosidad del maxilar y su superficie oclusal generalmente se orienta hacia aba~ joy atrés. El germen dentario del primer molar per- ‘manente inferior se localiza generalmente en el &n- gulo de gonién de la mandibula con su superficie Oclusal hacia arriba y adelante. Por lo tanto, como se muestra en la Figura 9, hay una diferencia en el patron de crupcién de los primeros molares perma- rentes superiores e inferiores. El plano terminal es muy importante al determinar la relacién inter- oclusal de los primeros molares permanentes. Tan pronto como el primer molar permenante hace erup- cidn en la cavidad oral, hace contacto con la su- perficic distal del segundo molar primario. Sin em- ‘bargo, esta localizacién durante este periodo no es stable hasta que se logra la relacién interoclusal final, con la digitacién intercuspidea entre los prime- ros molares permanentes superiores e inferiores. Durante este proceso, cualquier espacio inustal crea- do por caries o destruccién traumética de la corona y/o la pérdida prematura de los dientes primarios, resultaré en la migracién mesial del primer molar en varias maneras debido a la presencia de espacios fisiolégicosen la denticibn primaria. La disminucién del espacio cel arco dental porla pérdida prematura de los dientes primaries se explicara mas adelante. Fig.9. Via de erupei de los primeros molars permanentos,2) Establecimiento de la oclusién del primer molar permanente La manera como van a ocluir Jos primeros molares permanentes puede predecirse con alguna cextensién en el perfodo de la dentici6n primaria. La relacién entre los tipos de planos terminales y la ‘oclusién temprana de los primeros molares per- manentes cuando ellos justamente erupcionan, es como sigue (Figura 10): Tipo plano vertical: Si existian los espacios dentales en el arco dental primario, los primeros molares erupcionarén en ‘oclusién Clase. Si no, erupcionardn en oclusién cispide-ctispide. Tipo escalén mesial E] primer molar erupciona directamente en una oclusi6n Clase I de Angle. escalén distal: ce Senor 6 tas Fig. 10 El primer molar erupciona directa y definiti- vamente en oclusién Clase If de Angie. ‘Cuando el plano terminal es del tipo vertical, larelacién interoclusal de los primeros molares seré inestable en oclusién ciispide a ctispide. En este caso, si existe espacio fisiolégico en la denticién primaria, habré oportunidad para que la oclusin se transforme en Clase I. Si hay espacio fisiol6gico, como el espacio primate o de desarrollo en cl maxilar inferior, como se muestra en la Figura 11, Ia fterza eruptiva en direccién mesial del primer molar permanente cerraré los espacios existentes en el arco dental, para empujar los molares primarios mesialmente, Debido a que los dientes inferiores generalmente erupcionan primero que los superiores, los molares inferiores se moverin mesialmente tanto como la cantidad de espacio lo permita para que erupcionen en oclusién Clase I. 7 ae do ad (cotati 1b. Exeleasodetza de oscainincist La relaccn dela octsin de los primeras molares permanentee de acuerdo l plane trina 18 J sriver mat) Yates de od (deep del carb dl rt sor Sato da Fig. 11. El tpo de plano vercal de ta cclusion con espacios dentaies en el arco dental primar. Los espacios so Clerran por las. fuer2as ecupivas dal primor molar ermanento. Un proceso simiar eeurre en ol caso dol po de escaién mesaEnla figura 12 se muestra el resultado de una investigacién realizada por Nabeta (1982), quien observ6 el desarrollo de la oclusién de los primeros ‘molares desde la denticién primaria hasta el término de la denticién permanente, sobre bases longi- ‘tudinales. El tipo vertical de relacién molar en la dnticiOn primaria ha sido observada generalmente para cambiar el escal6n mesial dela oclusién durante el perioco de erupcisn del primer molar permanente © durante el periodo de cambio del primer molar permanente 0 durante el periodo de cambio de los ientes laterales para transformarse en Clase I. Sin embargo, los casos del tipo de escalén distal en la denticién primaria y los casos en los cuales se ha cambiado el tipo escalén distal después de la erupcién del primer molar, generalmente se transforman en Clase II. La mayoria de los casos del tipo escalén mesial se transforman en Clase I, pero unos pocos se transforman en Clase IL Generalmente, el tipo vertical (también conocido como plano terminal nivelado) puede cambiar de acuerdo a como se establezca la oclusi6n del primer molar. De acuerdo con Nance (1947), el espacio extra obtenido en el cambio de los dientes laterales, conocido como el espacio de Lee, es el factor que determina si los molares se mueven a Clase I después del ajuste de la oclusién ctispide-ctispide del primer molar. El maxilar inferior esté en un perfodo de crecimiento activo, resultando en una posicién anterior y més baja. Este es uno de los factores reguladores. Como se dijo anteriormente, el establecimiento de la oclusién del primer molar permanente, estd influenciado por muchos factores, incluyendo la oclusién del segundo molar primario, cl espacio de la denticién primaria y el crecimiento del maxilar superior e inferior. CCrecimienta dentate Holman 114 uc mB aa: Cnt anti rece Oa: canto rnelenwrirdraaia Oo canioenette esata! Tasinptanonnantnce Soph Clasfacion de Anglo Fig. 12. Las relaciones entre los dierontos pos de planos torminales y la ocusion del primer mola permane fin ia bmn tarminal an aenaldn main Ie arian namie Claes | 40%: Cae ‘el cambio fue a Clase 167%: y Clase li, 89%, Con el tipo de ascalén distal, veri (Nabeta etal. 1982). 16 eran como sigue. Con o (hts y Save I 438. al Hn a ann ‘cambio en oclsisn fue Clase I, 100%,3. Cambio de los incisivos ‘Antes dela erupcin de los primeros molares, comienza el cambio de los incsivos primarios por Ios incisivos.permanentes, comenzando por el incsivo central inferior. La suma total del ancho sesio distal de los cuatro incisivos permanentes os mayor que la de los incisivos primarios, aproximadamente en 7 mm en el superior y cerca do5 mmencl inferior. curren cambios remarcados ‘en el arco dental durante el cambio de incisivos, para recibir a los incisivos permanentes que son més grandes. ‘Alobservar el cambio del espacio en la regin anterior, asociada con el cambio de incisivos permanentes, Moorrees (1965) encontré que el espacio total enel arco dental se hace deficiente. En otras palabras, existe un apiftamiento durante el cambio de los caninos ¢ incisivos laterales. +4 asian superior: 74 sania sypaio: Nita +2 +20 sy My =o =o | t bh iy | -2 -2 7 AN co Nee +4 +4 Manteno Ni vast +2 +2 | woe a “ é at q 2 at 5 dt 2 aoa tee] Pep ee es ee | Tee cee tee eae Fig. 13. Cambios en el espacio interdental en el segmenta incisal debio al cambio do os inisvos permanentes. Ei eje vertcal muestra la cantided de espacio ganado (») 0 percido (~).El tempo dela erupcion de cada dente permanente s9indica por flachas,(Moorrees, 1985). La manera como se coloquen los incisivos también influenciaré en la posicién normal o no de los caninos y premolares en el proximo paso. Los factores reguladores que controlan la colocacién de los cuatro incisivos permanentes pueden resumirse de acuerdo a los cinco perfodos. 1) Espacio interdental en la regién de los incisivos primarios Los espacios fisiol6gicos que existen en la denticién primaria son factores importantes en permitir que los incisivos permanentes, relativamente grandes, se acomoden en el arco. Los incisivos permanentes se alinean més f8 Ww | | Espasios [Namero | Alineamionto | Nimero | femiacont [ancasce) delon | casos Primaria Series i] | Normal 3 4 | Espaciado | 9 Espaclado 4 : ‘Apitado 3 lee Noxmal 2 | coraéo | 7 Espaciado a ° ‘oad $ “Tabia 7. Relasén de los espacios en el arco dental pimaro y el alneamiento 618 dientes anteriores on ol arco dental permanente (Woteizuk, 1985)Ja denticién primaria que tiene un espacio intordental adecuado en la regiGn anterior, que en. tun tipo corrado el cual no tiene espacio. Si no hay espacio on la denticién primaria, los incisivos potmanentes tienen a apifiarse (Tabla 7). La rolacidn observada entre la suma de los espacios intercentales en la denticién primaria y ol alineamicnto de los incisivos permanentes, se ‘muostra on la Tabla 8. Asi, la presencia o ausencia de los espacios primarios afectaré ol comodo de los incisivos permanentes de una manera importante. 2) Awmento del ancho intercanino Se ha dicho que los cambios de desarrollo durante el periodo inicial de la denticién primaria no son tan importantes, pero durante el perfoco de cambio de los incisivos puede observarse cierta ‘modificacién en el arco dental. Esto es, un aumento del ancho intercanino marcadamente al momento de la erupeién de los incisivos centrales superiores y los incisivos lateralesinferiores. Moorrees (1959) eporté que, cuando el incisivo lateral completa su erupcién, el ancho intereanino aumenta por lo menos 3 mm en cada maxilar. 1 Coulee | eax egbin serine | ns | “ones” | ase ee | see | desihsoneese % > 60mm suriee | 20-6000 ‘Tabla 8. Relacéa ents ia eantdad do espacio en la denteén primar y el allneareni de os Gentes Incsvos en la Sentiion permanons (Nara, 1981) ‘Més atin, en el maxilar, ¢! ancho intercanino aumenta en otros 1.5 mm cuando los caninos hacen, ‘erupcidn, Esos fenémenos se muestran ena Figura 14. Esos cambios son factores importantes que permiten que los incisivos permanentes, mucho mas, grandes, seadapten en cl arco previamente ocupado por los incisivos primarios. Por lo tanto, os ganchos de los mantenedores de espacio, que van unidos a los caninos, deben cortarse cn este momento, 0 disefiarse de manera que permitan cl aumento natural del ancho intereanino sin impedimento, Maxlarsuperor 4 | a m 22 aol 10 2 TH eee Fig. 14. Cambios en el anchointer-carino de los arcos dentales. Linea séida: nifos; linea punteada: rif. £1 momento de la ruplin 69 os Glentes permanentes se incica po las fechas. (Mocrees, 1968) 183) Aumento anterior del arco dental El aumento del arco dental en la dimensién antero-posterior brindaré el espacio para los in- cisivos permanentes que son més grandes. Es im- portante, que los incisivos permanentes erupcionen ‘mis labialmente para obtener el espacio adicional necesario, Actualmente, los incisives permanentes se mueven de 2.a 3 mm labialmente en relacién a Jos incisivos primanios. Los incisivos permanentes cen el maxilar inferior inmediatamente después de su erupcign, se localizan ocasionalmente en el lado lingual del incisivo primario. Cuando los incisivos permanentes erupcionan, tienden a moverse labialmente. En las Figuras 15 a la 19 se muestra este fenémeno ‘arco dental Fig. 18. Tres semanas después de la exraccion de los 82,72. Fig. 15. Une alos do oda6, E141 ya erupcion6. E171 seha exioiadoy (8131 ost ervpcionando. Fig. 17, A los 6 afos y 1% meses. €1 42 y 32 comionzan a ‘erupcionar ger €l lad Ingual 6 los 82, 72los cuales se exraieren Fig. 19. Alos7 aos y 1 mes se obseea.un lige apinarient, 9. un cuando Ws 42 22 29 alnearn en el aca dentalPara no interferir con el patrén natural de erupcién, orientada labialmente de los incisivos permanentes, uno necesita poner atencién cuidadosa de cualquier resorcién radicular anormal de Ios incisivos primarios y/o el uso de un mantenedor de espacio disefiado incorrectamente, en una cita regular, la cual debe ser tan pronto como sea posible. 4) Cambio en el eje de los dientes incisivos Una de las caracteristicas diferentes, entre los dientes primarios y permanentes, es el eje de los dientes. En general, los dientes primarios son muy derechos, pero los permanentes tienden a inclinarse hhacia 1a superficie bucal 0 labial. El angulo interincisal entre los incisivos centrales superiores € inforiores es cerca de 150 grados en la denticién primaria, mientras el promedio es de 123 grados en Ta denticién secundaria. En otras palabras, los incisivos permanentes en los superiores e inferiores inclinados hacia labial mucho més que los incisivos primarios (Fig, 20), Esto hace que el arco dental permanente tenga una circunferencia més ancha. Esta es otra condicién ventajosa para el acomodo de los incisivos permanentes que son mas grandes. 5) Perfodo de patito feo Los niftos delas aulas inferiores de las escuelas primarias tienden a parecer diferentes al momento del cambio de sus incisivos, especialmente en el ar- co superior, cuando los incisivos permanentes es- Fig. 22. Eldastema central dsminuye conederablomente durante laervpccn de 12y 22 alas ares y 2 moses 20 d Ince permanente Irie primavos Fig. 20. Cambios en laineinacén aval dels incsivos, Fig. 21. Inicio de la erupclén does *1 y 21 en una niftade 7 aos ceecae, Fig. 28. Los 18 28 han ervpcionado yo dastoma se ha cerrado casi completamente alos 17 aos de edad,tén comenzando a erupcionar. Los incisivos perma ‘nentes son més grandes comparados con los dien- tes primarios, con su eje longitudinal abierto como ‘una "V" inversa (Figs. 21 a la 23). Ademés, el color de ios dientes; os primarios son blanco tiza, mientras que los dientes permanentes tionden a ser més amarillos. Muchos padres se preocupan por esta condicién. Sakuma (1960) publicé que la frecuencia de un diastema inmediatamente después de la erup- cidn en los incisivos superiores era del 70%, pero que subsecuentemente el 82% de ellos mostraba un cierre espontneo, sin tratamiento (Figs. 25 y 26). El mal alineamiento transicional durante el perfodo de cambio de los incisivos superiores es denominado por Broadbent (1957) como el periodo del “patito feo". Normalmente, los incisivos se enderezan gra- ‘dualmente con la erupcién de los laterales y caninos. 7 aioe dows Stor de tae 4 aoe do edad Fig. 24, Cambios en ia incinacén ail debido ala erupeién delos dents arterores superiors (Broadbent, 1957). Distr exsate1.2%, Figs.25y 26. Frecuencia y dievibueién de lo dlastomas durante la erupién de os ncsivos eentales superiors (Sakuma, 1960). al4. Erupcién de los caninos y premolares Elespacio disponible para la erupciGn de estos dlientes es mas bien limitado, a medida quela super ficie mesial del primer molar permanente forma su limite distal y a superficie distal del incisivo lateral permanente forma su limite mesial. Por lo tanto, para permitirnmna onpeién gradual deestos dientes, ‘es necesario que existan la siguientes condiciones: 1) Espacio a la deriva La suma de los anchos mesio-distales de los dicntes laterales permanentes es generalmente mas pequena que Ia de los dientes laterales primarios, en cerca de Imm en el maxilar superior y cerca de 3mm en cl inferior. Esta diferencia se denomina espacio a la deriva. (Fig. 27). El espacio a la deriva 8 el factor fundamental necesario para un cambio gradual de los dientes laterales. Cuando uno observa el tamafio de cada uno de estos dientes: cl canino permanente es més grande que el canino primario, ol primer premolar cs tan grande como el primer molar primario y cl segundo premolar es més pequefio quo ol segundo Fig. 27. El expaco a la deriva {incicaco por las techas) | seutizaenelciumo mo- vimiento mesial Ge los primeros molares perma Fentes, y iambién en e dlvio él apieamvonto a terior, en el momenta del cambio de os Gentesen br eagmenc lateral premolar primario (Tabla 9). Por lo tanto, aunque cl cambio de los dlentes laterales puede ser gradual, hay un apifiamiento a medida que cada diente se cambia. Por ejemplo, la Figura 28 muestra amo la distancia entre la superficie mesial del primer molar y la superficie distal del incisivo lateral es diferente debido al cambio de los dientes laterales, donde el espacio la deriva es de0,60 mm, Cuando el primer premolar hace erupcién, ef arco dental se apinia transicionalmente poro, regresa a la normalidad al ‘momento en que ¢l segundo premolar erupciona completamente. Aunque esto esté aliamente relacionado con el cambio de orden de los dientes laterales, la pérdida de espacio siempre ocurre cuando el canino se cambia en el maxilar inferior (Fig. 19). Esta pérdida de espacio se resuelve ceventualmente en el momento de la exfotiacién del segundo molar primario. En el caso del tipo vertical de! plano terminal (plano terminal nivelado) sin ningtin espacio en cl arco dental primario (Fig. 102), la oclusin de los primeros molares permanentes cn el contaco inicial seré inestable en la relacién oclusal cuispide-ctispide. Algunos de los casos serén Finalmente oclusiones Clase I normales a través del desplazamiento mesial de los primeros molares inicriures permanentes, los cuales se mueven por cl a] es _| Toa_| 20 | 720 | 970 | 300 30 | 7801 7301 2820 Teena Taso | Fig. 28, Cambios enellarge del arco enlos dentes del segmento lateral cel maxiay superior. Los caninos estin asociados ‘con el eambio de! grupo do dienes latraes Sipareree Tees a fargo | Promedo | Ranga SS cas | 2 ~-o50 | 127 | -190--080 n= ta | “as—-oss | soa | so15~r160 Es vase | veao—-om | 297 | 40~rs00 Zi Espacio daria (CAD 045) sore | oem | caso | t120~s400 “Tabla 8, Dterencas enlos diémetios mesiolstales entre los dents laterales permanentes vy primaris, 22 (Neda, 1072)‘uso del espacio a la deriva durante el periodo de cambio de los dientes laterales. Mas atin, después del cambio del incisivo lateral, el apifiamiento de los dientes de la regién anterior, observado fre- cuentemente en el maxilar inferior se alivia también por el espacio a la deriva. 2) Orden del cambio de los dientes laterales El cambio completo de los dientes laterales, tomacerca de afio y medio, Bajo condiciones dificiles con un tiempo relativamente corto y limitado en el arco, por causa de los cambios normales de los dientes laterales, debemos considerar el orden del cambio como un factor importante. En los nifios japoneses la secuencia més comiin de erupcién en el maxilar es 4-3-5, Esto es seguido en frecuencia por los otros dos patrones de 3-4-5 6 453, En cl maxilar inferior, el patrn més comin es 3-4-5 (Figura 29), Como mencionamos previamente, debido a que el canino permanente es més grande que el canino primario, el apifiamiento es muy comiin inmediatamente después del cambio de los caninos. Este fenémeno es més prevalente en la mandibula, Si el cambio es en el patrén 3-4-5, cl apifiamiento se aliviard después de la exfoliacién del segundo molar primario. Este es el tipo de cambio en cl cual el alineamiento normal de los incisivos laterales serd més fécil de realizar. En contraste, sila secuencia de cambio es 43-56 45-3, el espacio a la deriva no se utilizard eficientemente. En tales casos, la denticién se apifiard sin que cl espacio a la deriva ayude a mejorar. 5. Erupcion del segundo molar permanente Después que se ha terminado el cambio delos dientes laterales y sc ha establecido el arco dental por encima del primer molar, los segundos molares permanentes comienzan a erupcionar. En la mayor‘a de los casos, justo antes de la erupcidn del segundo ‘molar, el largo dental se reduciré por las fuerzas eruptivas inmediatamente mesial con el segundo molar permanente. Con la erupciGn del segundo molar en la denticin permanente, la circunferencia del arco se puede transformar en més pequefia que Ia del arco dental primario por la utilizacién del es- pacio a la deriva, con el cambio del segundo molar primario al segundo premolar. Porlo tanto, es posi- ble que cl apinamiento on este punto sea acentuado, si éte ha emergido en cl ultimo perfodo del desarrollo de la denticién (Fig. 30). Las lesiones de caries proximales o la extraccién temprana del se- gundo molar primario, lo cual no es inusual por la alta prevalencia de caries de estos dientes,causard pérdida adicional del espacio det arco dental. Este espacio disminuye sustancialmente durante el perfo- do de crupcién del segundo molar y afectard signi- ficativamente la relacion en la regidn molar. Finalmente, existen pocos casos en los cuales la erupcién del segundo molar comienza antes que cl segundo premolar. Si el espacio después de la extraccin del segundo molar primario no es bien mantenido, el espacio se perder rapidamente, Por Jo tanto, se necesita suficiente supervisiGn durante la cruptién del segundo molar. Si es negligente, resultaré en una maloclusin de la denticién permanente, —; gy oddone og Fig.28, El orden de secvencia de erupcién de la demtcion permanente 23 Fig. 80, Cuando l eegunde molar erupciona ants quelos dlontos laterles, pueca haber una pereida de ecpacio para los nes que erupcionan de ali.6. Factores locales que afectan el cambio de los dientes Un cambio gradual de la denticidn primariaa Ja permanente es de gran importancia para la guia clus. Una delas condiciones dels prenequistos para un cambio normal es la condicién de los dientes, mismos y las caracteristivas dela denticidn primaria que pueden ser relacionadas al prototipo de la denticién permanente. Esas condiciones de los prerrequisitos pueden subdividirse en dos grupos, Eenominados: factores generals y locales, Los factores locales pueden relacionarse elinicamente de la siguiente forma: 1D Caries dental de los dientes primarios (1) Una reduecién del ancho mesio distal de las coronas dentarias por caries dental, rafces de dientes retenidos y exfoliacién prematura 0 extraccién de los dientes primarios, pueden causar el movimiento mesial de los dientes adyacentes. El movimiento mesial del primer ‘molar permanente asociado con es0s casos se ‘muestra en las Figuras 31 y 32, Las Figuras 33 y 34 muestran la cantidad de pérdida de espacio en la regidn de los dientes laterales relacionado Fig.$1. Movimiento mesial del 46 y 65 debido a ia pérciéa premaura dela corona del 8 Disrinin ce epaioreebilm) al momento de la pérdida temprana de los molares primarios. En general, la cantidad de ‘espacio perdido tiendea ser mayoren las edades ‘mas tempranas, El espacio perdido generalmente ‘ocurre en los primeros 6 meses de la pérdida de Jos dientes primarios. 2) Los trastornos del proceso normal de resorcién radicular que estén asociados ocasionalmente con la pulpa dental infectada y los tejidos periodontales prevendrén o retardardn la ‘exfoliacién normal de los dientes. primarios, resultando en Ja erupcién de los dientes sucedéncos (Figs. 35 y 36). 3) Las lesiones periapicales de los dientes primarios pueden causar anormalidados en la direccién y el momento de la erupcién de los dientés sucedéneos (Figs. 37 y 38). 4) La destruccién de la corona dentaria o parte de laraizy la pérdida prematura de dientes, puede ‘causar una reduccidn en la dimensién oclusal vertical, produciendo una altura anormal de la ‘oclusién en el momento de la erupcién de los dicntes suceddneos (Figs. 39 a la 41). Se ha demostrado estadisticamente que la causa principal de mordidas profundas en la denticion permanente se debe a la destruccién de las coronas dentarias y a la pérdida prematura de Jos molares primarios (Tabla 10). Fig. 32. El espacio en ol arco dental inferior ha. disminuido Sipnifeativamente despues de la pérdda temprana de ‘Thy 72 debido a vauma dental los cote ere Mata spcr sgiricces i sar | 5 | 3 ; : i we Fig. 99. (Superin y 94 (Infrion) Pérdia de pacio en la regién de lo clantes lateralas dobido a la pérdida temparana do fos molares Primaris, A medida que se piorden mas tampranamemte, se redicea mayer espact.Fig. $6. Rasiogratia periapical e ia misma regién de la Fig. 95. £121 so ha ‘lacerado debido ala Fesorcén erardada de Figs. 97 y 38. Resto radicular del 69 y 65 con un qusteasociaso en fa misma regiin. El germen del dente del 25 se ha desplazado hace arriba na rivel dela parcién Ina orbital por el quite de ese cient, Figs. 99, 40 y 4, Exsten muchos restos ragculares debido a cares rampante de los dlntes pimavis,resuliando ena pérciéaprematura ae inferior. Raut en Una morsida cruzada anterior (un niho de afos de edad), Sea foo Nomerodeessoe | Porras Spaces dental soveray pe e Sh oxies cata severe yesreasierprara ® 2 Tabla 10. Rotaién entre ta caries dental en los molares primarios y ‘sobve mordidas proiundas en la denicion permanente. (Masawa, otal) 252) Factores relacionados anormalidades deniales (1) La localizacién y direccién de la crupcién delos dientes permanentes esti facilmente afectada porla existencia de odontomas y dientes sup. numerarios. Masatin, esta condicién influenciaré adversamente Ia formacién de un diente permanente, resultando en dilaceraciones y otras anormalidades patol6gicas (Figs. 2 y 43). Fig. 42. Un nifo de 7 afios de edad, El dastema de la linea ‘media es muy grande debido aa presencia do un par ée ‘mesiogens apumiando en una postion Inversa apical. Fig. 44, Un nino do 6 aos y 8 meses oe edad. La germinacion el 41 y undiente supernameraria, El espacio parael «3 fs detcions, 3) Factores relacionados con los dientes permanentes ) La impactacién de los dientes permanentes, la cual puede estar inducida por anormalidades en la localizacién o eje mayor del germen den- tario, puede asociarse con la retencién prolon- gada de los dientes primarios, resultando en cambios adversos on el desarrollo det arco dental. 2) La erupeién ectépica del primer molar puede causar una resorcién anormal de las rafces de Q) La pérdida congénita de los dientes, especialmente en Ia rogién de los incisivos inferiores primarios, causard una reduccién en la circunferencia del arco dental primario. @) Anormalidades morfologicas de los dientes, cj dientes fusionados, pueden causar trastornos enel tamafio y forma de los dientes, asfcomoen Ia relacién oclusal (Figs. 44 y 45). Fig. 42. Radlogcaa odusal del micma caso que se muestra en la Fig. 22 Fig. 45, Radiogratfa peri Apical del mismo un segundo molar primario y, comtinmente, a exfoliacién temprana de ese diente (Figs. 46-48). () La crupcién de un diente permanente puede estar retardada por la presencia de una hiper- plasia de los tejidos gingivales, local o genera- lizada (Figs. 49-51). (@) La pérdida temprana de los dientes perma- nontes, ¢j- la pérdida del primer molar debido a caries dental o la pérdida de un incisivo (s) por traumas pueden rosultar en la reduecin de la circunferencia del arco dental (Figs.52 y 53). 26Fig48. Un nfo de 4 afos y 7 meses de edad. Los 16 y 26 ‘Fig. 47. Elmsmo pacionse dela Fig. 46, Las raicas del 6S estén ‘sn erupetonande ec‘éploamentn en erecta mesial, completamente reabsorbidas yal 26 se hamesaizado ‘causance la resoreén obi raiees distal ce los 65 mareacamente Fig. 48. Elmismopadonie coiaFig.4SalasSefosyameses Fig. 48. Ervociénratardada cl inctivo ventral auperior aquierdo de edad. Los 16, 28 han erupcionade marcadamenie 8 compararo con el del lace caresno. fn una iealzacsin mesa Fig. 50. | mismo pacionte de iz Fig. «9. No exision Fig. St. Diaz Glas cespues de a reseccin de fa encla que 10 anormalidades aparentes en ios hallazgas ‘ris. £121 he ervpcionade, radogratcas Fig. 62. Lapédica promaturadel 4bharesulado enunasevera Fig. §3. La pica prematura ce todos los icislvos superiores incinacin oe lot Gentes adyacentes en el espacio Gebco a un vauma ha fesulado en una neinaion eentu, mesial imponamte de 0s 19 y 23. 27il. Esquema del diagnéstico en la guia oclusal 28 El tratamiento de la guia oclusal se leva a cabo durante el periodo de crecimiento y desarrollo del aparato masticatorio total, incluyendo el arco dental y la oclusién, procedente de la denticién primaria a la permanente. Por lo tanto, es importante hacer un diagnéstico preciso en relacién a varios factores que influyen en el crecimiento de los ma- xilares y la denticién, o atin en el crecimiento de un diente individual. Es también importante realizar tun plan de tratamiento a largo plazo. Los puntos necesarios para el diagndstico y andlisis de la oclu- sidn se discutirén a continuacién.1. Motivo principal {Son los problemas del arco dental y la oclusin el motivo principal de la consulta del paciente y sus padres? El tratamicnto de la guia oclusal, generalmente, comienza a edad temprana, cuando las anormalidades de! arco dental y la oclusién no se han completado definitivamente. Por lo tanto, es més importante explicar la necesidad de! tratamiento al paciente y sus padres de una manera detallada. La guia oclusal es una parte del tratamiento integral de los nifios, incluyendo la prevencién y el tratamiento de las enfermedades orales. Si existe un entendimiento mutuo entre los pacientes y sus odontdlogos, es relativamente facil comunicar la necesidad de la guia octusal. 29 2. Examen sistematico (por entrevista e inspeccién) 1) Enfermedades sistémicas Es importante para el odontélogo juzgar la relevancia de las enfermedades sistéinicas en relaci6n a las anormalidades orales, particularmente cen Io referente a la continuidad del tratamiento durante el periodo curativo. Frecuentemente se encuentra una pobre cooperacién en cl paciente nifio cuando existen enfermedades sistémicas. 2) Historia familiar Debemos, primero que todo, confirmar cualquier anormalidad oclusal en la historia familiar del pacionte. Tambicn, la presencia de habitos orales destructivos y deben confirmarse enfermedades na- sofaringeas en cl pacionte, Esta informacién es aitil cuando so juzga si la desarmonia oclusal es am- biental o de origen hereditario.3. Morfologia facial (por inspeccion y palpacion) Debe determinarse la armonfa de la morfologia facial del paciente. Es vitil conocer si cualquier desarmonia oclusal se debe a factores locales 0 a condiciones esqueléticas. Aun cuando el cefalograma podria ser el mejor auxilio para un diagndstico preciso, el examen del perfil facial por inspeccién y palpacién pueden frecuentemente ayudar a determinar la naturaleza del problema. En particular, el perfil de la regidn nasal, el ment6n y el éngulo gonial deben examinarse cuidado- ‘samente por inspecciGn y palpacién. 30 4. Cavidad oral 1) Edad dental La ingpeceién, ntimero y estado de erupeién de Jos dientes permanentes en la cavidad oral pueden determinar Ia edad dental del paciente. Al compararla con la edad cronoligica, uno puede evaltar el estado de desarrollo de los arcos de los niffios y su oclusi6n. El plan de tratamiento para la guia oclusal debe desarrollarse en armonfa con el estado de desarrollo de cada paciente. 2) Tejidos blandos (por inspeccién y palpacién) Las fuerzas musculares de os tejidos cir- cundantes ejercen una influencia significativa sobre Jas estructuras de los arcos dentales y Ja oclusion. La posicién de os labios y la lengua se relacionan de manera importante al grado de sobremordida vertical y horizontal de los dientes anteriores. La estructura del paladar osté también fuertemente relacionada a la morfologfa del arco dental 3) Los dientes (por inspeccién, palpacién y examen radiogréfico) La presencia de defectos o caries dental, el niimero de dientes y las estructuras deben cexaminarse cuidadosamente. Durante cl periodo de exfoliacién de los dientes laterales primarios debemos poner atencién al grado de erupcién de Jos segundos molares y al cje de los gérmenes de los dientes caninos.5. Oclusion (por inspeccion y modelo dental) 1) Linea dental El examen de la linea media debe realizarse con los maxilares en posiciones abierta y cerrada. Es muy importante cuanda existe presencia de contactos prematuros. En el caso de una mordida cruzada, el diagndstico de cualquier desviacién de Ja linea media es ttl para determinar sila mordida cruzada es bilateral o unilateral. 2) Oclusién. El examen de las relaciones oclusales debe realizarse cuidadosa y separadamente en las regio- nes de los incisivos, caninos y molares. En la region. incisiva, la extensidn de la sobremordida horizontal y vertical debe examinarse cuidadosamente. En la regién canina, es importante evaluar sic eje central del canino coincide con el punto medio inter- proximal entre cl canino inferior y el primer molar primario. El promedio de exémenes en la regién inolar es usar la clasificacién de Angle del primer molar permanente y cl plano terminal de los se- gundos molares primarios, 3) Tamaiio del diente Las medidas de los anchos mesio-dis cada diente individual en el modelo de estudio, debe hacerse con un par de calibradores. El tamailo de esos dientes puede juzgarse computando los promedio de los valores, e! cual es la proporcién de Ia diferencia entre los valores medidos y los valores medios de la poblacién y su desviacidn standard, Estos valores son indicativos de las variabilidades de los tamafios de los dientes en la forma de la des- viacién standard. El conocer las divergencias entre los tamatios de los dientes permanentes y su diente primario precedente es de gran valor, pero debentos esperar hasta la denticién mixta, antes de tener una precisién relativa y una prediccién préctica del tamafio de los dienies permanentes sin erupcionar. 4) Tamafo y forma del arco dental Las medidas dol tamafo del arco dental se evan a cabo midiendo su tamafio y ancho con un par de calibradores desiizantes. Justo como con el tamafio de los dientes, el célculo de valores pro- medios de esas medidas puede ser una herramienta al ‘iti, La forma del arco dental puede evaluarse por inspeccién. 5) Andlisis de la denticién mixta ‘Al comparar los espacios existentes en cl arco dental con las dimensiones pronosticadas de los dientes permanentes laterales sin erupcionar, uno puede efectivamente predecir el futuro de las con- diciones de apifiamiento dela denticién permanente. Los detalles de ese método se discutirin en los capitulos siguientes de este libro, 6. Radiografias 1) Radiografia panorémica tomografica Una radiografia panorémica tomogrfica es ‘itil en la evaluacién de toda la condicidn de los tejidos duros de la boca, tales como el niimero, la localizacién y desarrollo de los estados de los dientes, asi como las anormalidades de los maxi lares, Es deseable tomar radiografias panordmicas tomogréficas periddicamente, de acuerdo a los estados de desarrollo del arco dental, como se muestra en la Tabla 3. 2) Radiografias oclusales Este método se sa para dotectar Ia presencia do dientes supernumerarios e impactados. 3) Radiograffas coronales Las relaciones de los primeros motares pormanentes con el plano terminal de la denticién primaria puede diagnosticarse con las radiografias coronales, las cuales también son iitiles en el disezto do mantenedores de espacio on herradura distal de la corona, yen la evaluacidn de su pronéstico. 4) Radiografias cefalométricas Las radiografias cofalométricas son un auxilio importaste de’ diagnéstico para determinar la precisién de las rolaciones entre las estructuras faciales y la oclusién dental. Es particularmente «til on determinar si cualquier maloclusién es de origen, dental o esquelstica,7. Analisis del espacio de la denticién mixta La correlacién entre el tamafo de los dientes primarios y su diente sucednco puede estimarse con una correlacién del coeficiente r=0,5. Por lo tanto, predecir el tamafio de los dientes sucedéneos asada en el tamafio de los dientes primarios no es suficiente, En otras palabras, es imposible (hasta el momento) saber de manera precisa el tamafio dela denticién permanente durante el periodo de la Genticién primaria. El uso de radiografias puede ampliamente auriliar el estimado de tamaiio de los dientes sucedneos ligeramente mas temprano. Sin embargo, debemos tener precauciones, como son distorsiones o alargamiento de las imagenes de las radiografias. Ademds, las medidas de los tamafios de los dientes en las radiografias son mas bien imprecisas. Existen correlaciones relativamente allas entre cada clase de diente en la denticién permanente. Esas correlaciones importantes pueden utilizarse fen el estimado de los anchos de los dientes permanentes sin erupcioner, con ciertos niveles de 1) Estimacién de la suma del ancho de los dientes laterales permanentes Cuando uno estima la suma de los anchos de Jos dientes laterales permanentes sin erupcionar, es comin referirse a la ecuacién de regresién desarrollada por Ono (1960) para los nifios orientales, y el cuadro de probabilidades de Moyers (1976) para los nitios caucasicos. probabilidad, de las dimensiones de los dientes permanentes los cuales han erupcionado. Por lo tanto, es posible diagnosticar si seré adecuado el espacio presente en cl arco dental debido a una pérdida temprana de los dientes primarios para adaptar al diente sucedneo sin crupcionar. El tamafio de los dientes permanentes laterales en la denticién puede compararse con los grupos de ientes laterales en la denticién primaria; esto se ama andlisis del espacio de la denticion mixta. Es uno de los métodos més importantes de la guia oclusal. Primero que todo, estimamos Ja suma de los anchos de los dientes laterales permanentes sin erupcionar, y luego, basado en sus valores estimados, se hace el andlisis de la diferencia con Jos espacios disponibles que existen en el arco dental. Asi, el andlisis del espacio de la denticién mixta consiste en dos pasos y los materiales necesarios para este andlisis son los modelos de estudio del paciente, un par de calibradores que se desplacen y Papeleria (Fig. 54). Fig. 54. Equipo necesaro para cl and sis de la dentin mista,1) Estimacién utilizando la ecuacién de regresién de Ono (1960) Primero, el ancho mesio distal de cada uno de los dientes incisivos permanentes erupcionados se midn on los arcos superiores e inferiores, utilizando calibradores. Las medidas de los incisivos inferiores pueden sustituirse cuando los dientes en el arco ‘superior estan sin erupcionar o no estan presentes. La suma de esas medidas de los enatra incisivas so computa. Los valores de sa suma se sustituirin por los valores de X en la ccuacién de regresién de Ono para estimar la suma de los anchos de los dicntes laterales permanentes sin erupcionar en el maxilar superior e inferior. Los valores estimados son muy practicos y titiles, debido a que se estiman intencionalmente un poco mas grandes que el promedio. Por ejemplo, si la suma de los incisivos inferiores es 22,0 en un vardn, Iuogo ¥ (mm) = 0,523, x 22,0 + 9,73 + 0,50. Los valores estimados de la suma de los anchos de los dientes laterales permanentes es de 22,3 mm, +. Passings dts ial supaores par os esher $ ).389X + 10.28+0.58 3 421X-+ 9.03+0.61 [es .523X + 9.73+0.50 Ce Y =0.548X + 8.52+0.56 = Suma Ge los datos mesio Gales de oe Guar ne ‘Tabia. 11. Ecuacion preieuva ce la sumac los Gamevos messclstales deos dlentes laterales parmanenios sin ervpcionar, 2) Estimacién del cuadro de probabilidades de Moyer El didmetro mesio distal de cada uno de los cuatro incisivos inferiores permanentes se mide utilizando calibradores, para obtener la suma de los cuatro incisivos. De esta suma, se estima el total de los anchos de los dientes laterales permanentes sin erupcionar superiores e inferiores, respectiva- mente. Este cuadro muestra los valores de pre- diccién de los niveles mas bajos (5%), al més alto 33 {one 1986). (95%): sin embargo, para propdsltos pricticos se utilizan goneralmente los valores al 73% del nivel de probabilidad, Por ejemplo, sila suma delos cua tro incisivos inferiores es de 22,0 mm, la suma del ancho de los dicntes, para los dientes sucedancos superiores e inferiores se estima de 22,0 mm a 21,6 mm respectivamente, a un nivel de probabilidad el 75%, En el caso de cualquicr anormalidad morfol6gica de los incisivos, uno puede sustituir las medidas de los incisivos anémalos con las medidas del lado opuesto.