GRUPO:

ALFONSO LOPEZ PUMAREJO

Sede Colonia Escolar de Vacaciones
Reconocida por Resolucin 0419 de Dic. 26 de 2005
DANE 113836000071 NIT 806.013.550-1 CDIGO ICFES 120147
Barrio Paraso Kra. 10 #26-74 Tel 6638759 insetalp75@gmail.com
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DATOS GENERALES

DATOS DEL ALUMN@ FECHA:

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES FECHA DE NACIMIMIENTO: DIA MES AO

SEXO: MASCULINO FEMENINO EN QUE DELEGACIN VIVES?

EDAD: A) 11 AOS B) 12 AOS C) 13 AOS D) 14 AOS E) 15 O MAS

LUGAR DE NACIMIENTO: A) D.F. B) EDO. DE MEX. C)OTRO CUL?

DATOS GENERALES DE PADRES O TUTORES

APELLIDOS NOMBRE PARENTESCO

DIRECCIN TEL. CASA

TRABAJO (PUESTO) TEL. TRABAJO

APELLIDOS NOMBRE PARENTESCO

DIRECCIN TEL. CASA

TRABAJO (PUESTO) TEL. TRABAJO

DATOS PARTICULAES

INFORMACIN MEDICA DEL ALUMN@

OTRO CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

APELLIDOS NOMBRE PARENTESCO

DIRECCIN TEL. CASA

TRABAJO (PUESTO) TEL. TRABAJO

ANTECEDENTES DE DESARROLLO

EMBARAZO:

PLANEADO ( ) NO PLANEADO ( ) DURACIN EN NMERO DE MESES ( )

COMENTARIOS:

ESTADO DE LA MADRE DURANTE LA GESTACIN:

SANA ( ) HEMORRAGIAS ( ) RETENCIN DE LQUIDOS ( ) INFECCIONES ( ) OTROS ( )
ASPECTO EMOCIONAL:
COMETARIOS:

PARTO:
NORMAL ( ) USO DE ANESTESIA ( ) USO DE FRCEPS ( ) INDUCIDO ( ) CESREA ( ) LUGAR DONDE FUE ATENDIDA:
COMENTARIOS:

ESTADO DEL MENOR AL NACER:

PESO: TALLA: APGAR: TAMIZ: NORMAL ( ) PROBLEMAS RESPIRATORIOS ( ) OTROS ( )
COMENTARIOS:

PAUTAS DE DESARROLLO:
A QU EDAD SOSTUVO LA CABEZA? A QU EDAD SE VISTI SOLO?
A QU EDAD SE SENT? A QU EDAD SE BA SIN AYUDA?
A QU EDAD GATE? A QU EDAD HABL?
A QU EDAD CAMIN? CMO HABLA ACTUALMENTE?
 CONTEXTO SOCIOFAMILIAR

QUINES VIVEN EN LA MISMA CASA CON EL ADOLESCENTE?

PARENTESCO NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD FORMA DE RELACIONARSE

MENCIONE OTRAS PERSONAS QUE AUNQUE NO VIVAN EN LA MISMA CASA INFLUYAN EN LA CONDUCTA DE L MENOR:

PARENTESCO NOMBRE EDAD ESCOLARIDADFORMA DE RELACIONARSE

QU LUGAR OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS? (DE MAYOR A MENOR)

A) PRIMERO B) SEGUNDO C) TERCERO D) CUARTO E) QUINTO F) SEXTO G) POSTERIOR AL 7.

OCUPACIN DE TUS PADRES

OCUPACIN MADRE PADRE
A) NO TRABAJA ACTUALMENTE
B) JUBILADO O PENSIONADO
C) LABORES DEL HOGAR
D) LABORES RELACIONADAS CON EL CAMPO O LA PESCA
E) LABORES RELACIONADAS CON LA CONSTRUCCIN
F) OBRERO
G) COMERCIANTE O VENDEDOR
H) TRABAJADOS EN SERVICIOS PERSONALES ( EJEMPLO: CHOFER, ESTILISTA, TRAB. DOMESTICO, TAXI)
I) TRABAJADOR EN OFICIOS O POR SU CUENTA ( EJEMPLO: PLOMERO, CARPINTERO, ARTESANO)
J) DIRECTIVO O FUNCIONARIO (EN EMPRESA PRIVADA O EN EL GOBIERNO)
K) EMPLEADO EN EL AMBITO PROFRESIONAL (EJEMPLO: PSICOLOGO, ECONOMISTA, MAESTRO)
L) EMPLEADO EN EL AMBITO TECNICO O ADMINISTRATIVO (EJEMPLO: CAPTURISTA, ENFERMERA,
SECRETARIA)
M) EJERCICIO DE LA PROFESIN POR CUENTA PROPIA (EJEMPLO: ABOGADO, MEDICO, PUBLICISTA)
N) OTRA OCUPACIN

CON QUIN CONVIVES MS TIEMPO Y POR QUE?

EN QU MOMENTO CONVIVES CON MAM Y PAP?

QU RESPONSABILIDAD TIENES EN CASA?

QU MEDIDAS CORRECTIVAS SE APLICAN Y QUIN LAS DECIDE?

QU ACTIVIDADES REALIZAS POR LAS TARDES Y FINES DE SEMANA?

ALGN MIEMBRO DE LA FAMILIA PADECE O HA PADECIDO:

PROBL. DE APRENDIZAJE ( ) EPILEPSIA ( ) DISCAPACIDAD INTELECTUAL ( ) PROBL. MENTALES ( )
ESPECIFICAR:

QUE TIPO DE LECTURA TE GUSTA MAS? ( MARCA SOLO UNA OPCION)

A) NOVELA
B) POESIA
C) CIENCIA Y TECNOLOGA
D) POLTICA, SOCIEDAD Y ECONOMIA
E) DEPORTES
F) ARTES (PINTURA, SCULTURA, MUSICA)
G) ESPECTCULOS (CINE, TEATRO, TELEVISIN)
H) NOTICIAS (INTERNACIONALES Y NACIONALES)
I) HISTORIETAS (COMICS)
J) OTRA
 CUNTAS HORAS DE TU TIEMPO LIBRE INVIERTES EN VER TELEVISIN AL DIA?

A) UNA B) DOS C) TRES D) CUATRO E) CINCO F) SEIS G) SIETE H) MAS DE NUEVE I ) NINGUNA

QU TIPO DE PROGRAMAS PREFIERES VER EN LA TELEVISIN? ( MARCA SOLO UNA OPCION)

ALUMN@ MADRE PADRE
A) CARICATURAS
B) COMEDIA JUVENIL (CARLY, VICTORIUS, MANUAL DE NED, DRAKE & JOSH, ETC.)
C) CULTURALES Y/ O EDUCATIVOS (DOCUMENTALES, SERIES HISTORICAS, ETC.)
D) DE CONCURSOS (100 MEXICANOS DIJIERON, LA ACADEMIA, ETC.)
E) DEPORTES
F) NOTICIARIOS
G) PELCULAS
H) SERIES DE AVENTURAS O POLICIACAS
I) TELENOVELAS
J) VIDEOCLIPS Y MUSICALES
K) OTROS

EN TU TIEMPO LIBRE CUL DE LAS SIGUENTES ACTIVIDADES TE GUSTA REALIZAR MAS? ( MARCA SOLO UNA
1OPCION)

A) HACER DEPORTE. SI PRACTICAS ALGUNO QU DEPORTE REALIZAS?

B) IR AL CINE
C) PASEAR Y PLATICAR CON LOS AMIGOS
D) JUGAR JUEGOS DE MESA ( AJEDREZ, TURISTA, MARATN, ETC.)
E) JUGAR EN LA CALLE (BICICLETA, CASCARITAS, PATINAR, ETC)
F) LEER
G) VER TELEVISIN)
H) OTRAS CULES?

A LA SEMANA CUNTAS HORAS DE TU TIEMPO LIBRE INVIERTES EN LEER? (SIN TOMAR EN CUENTA TUS TAREAS
ESCOLARES)

A) UNA B) DOS C) TRES D) CUATRO E) CINCO F) SEIS G) SIETE H) MAS DE NUEVE I ) NINGUNA

DATOS SOCIOECONMICOS

LA FAMILIA HABITA EN:

CASA ( ) DEPARTAMENTO ( ) VIVIENDA ( ) OTRO ( ) PROPIA ( ) RENTADA ( ) PRESTADA ( )

SU CASA HABITACIN CUENTA CON:

( ) BAO PROPIO ( ) ESTUFA ( ) INTERNET
( ) BAO COMN ( ) REFRIGERADOR ( ) TELFONO
( ) COCINA ( ) TELEVISIN NUMERO DE CUARTOS
( ) SALA COMEDOR ( ) COMPUTADORA
( ) PATIO DE SERVICIO ( ) JUEGOS ELECTRNICOS

MENCIONE LOS APARATOS ELECTRNICOS CON QUE CUENTA:

CUL ES EL MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA MS SU FAMILIA:
MENCIONE LOS SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA SU COLONIA:

CUL ES EL INGRESO FAMILIAR MENSUAL? SUMA EL INGRESO DE TODAS LAS PERSONAS QUE APORTAN AL GASTO DE
TU FAMILIA.

A) MENOS DE $ 600.000 I) DE $ 1.300000 A $ 1400.00

B) DE $ 600.000 A $ 700.000 J) DE $ 1.400.000 A $ 1.500.000
C) DE $ 700.000 A $ 800.000 K) DE $ 1.500.000 A $ 1.600.000
D) DE $ 800.000 A $ 900.000 L) DE $ 1.600.000 A $1.700.000
E) DE $ 900.000 A $ 1 000.000 M) DE $ 1.700.000 A $ 1,800.000
F) DE $ 1000000 A $ 1 1 0 0 . 0 0 0 0 N) DE $ 1.800.000 A $ 2.000.000
G) DE $ 1.100,000 A $ 1.200.000 O) DE $ 2000.000
H) DE $ 1.200.000 A $ 1 . 3 0 0 . 0 0 0
CUNTAS VECES AL DIA CONSUMES ALIMENTOS? A) 1 B) 2 C) 3 D) 4 E) 5 F) 6 O MAS
CON QUE FRECUENCIA CONSUMES LOS SIGUIENTES ALIMENTOS? DESA- REFRIG. COMIDA REFRIG. CENA
YUNO MATUTINO VESPER.
A) CARNE DE RES, CERDO. POLLO O PESCADO
B) HUEVOS
C) LECHE Y DERIVADOS
D) FRUTA Y VERDURAS FRESCAS
E) FRIJOL, ARROZ, LENTEJAS, HABAS. ETC.
F) PAN Y / O PASTAS
G) FRITURAS COMO CHICHARRONES, PAPITAS, PALOMITAS, ETC
H) GALLETAS, PASTELITOS, PANES, ETC

ANTECEDENTES ESCOLARES

MENCIONE TODAS LAS ESCUELAS A LAS QUE EL ADOLESCENTE HA ASISTIDO, BRINDANDO LA MAYOR INFORMACIN POSIBLE.

ESCUELA PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: GRADO: HORARIO:

QU LOGROS TUVO?
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?

ESCUELA PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: GRADO: HORARIO:

QU LOGROS TUVO?
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?

ESCUELA PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: GRADO: HORARIO:

QU LOGROS TUVO?
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?

ESCUELA PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: GRADO: HORARIO:

QU LOGROS TUVO?
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?

ESCUELA PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: GRADO: HORARIO:

QU LOGROS TUVO?
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?

K) NINGUNA
SELECCIONA LA OPCION QUE MEJOR DESCRIBE EL APOYO QUE EL ALUMNO RECIBE DE SUS PADRES, RESPECTO A SU
2ACTIVIDAD ESCOLAR. EN CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES QUE SE DESCRIBEN.
ACTIVIDAD CASI POCAS MUCHAS CASI
NUNCA VECES VECES SIEMPRE
A) SE LE AYUDA EN LAS TAREAS ESCOLARES
B) SE LE EXIGE MUCHO EN EL ESTUDIO DE LAS MATERIAS
C) RECIBE FELICITACIONES CUANDO VA BIEN EN LA ESCUELA
D) RECIBE PREMIOS CUANDO VA BIEN EN LA ESCUELA
E) SE LE REGAA O CASTIGA CUANDO BAJA SUS CALIFICACIONES
F) SE LE DA APOYO CUANDO TIENE ALGUN PROBLEMA EN LA ESCUELA
G) ELLOS RESPETAN LAS OPINIONES SOBRE LO QUE A EL O ELLA LE OCURRE EN LA
ESCUELA
H) PROMUEVEN EL RESPETO ENTRE SUS COMPAEROS Y MAESTROS
I) SE LE PROPORCIONAN TODOS SUS UTILES ESCOLARES
J) SE ESTA AL PENDIENTE EN SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR Y SUS
ASISTENCIAS A LA ESCUELA
K) REVISIN Y FIRMA DE SUS TRABAJOS Y TAREAS
L) LIMPIEZA Y PRESENTACIN PERSONAL Y DE UTILES ESCOLARES

HA REPROBADO ALGN GRADO? SI NO CUL(ES)? NO. DE VECES

HA ACUDIDO ANTERIORMENTE A ALGN TIPO DE SERVICIO A SOLICITAR APOYO PARA EL MEJORAMIENTO DEL DESEMPEO ESCOLAR
DE SU HIJO? (MENCIONE CUAL)
ACTUALMENTE CUL ES LA SITUACIN QUE MS SE LE DIFICULTA MANEJAR CON SU HIJO?

QU HACE POR LA EDUCACIN DE SU HIJO?

QU EXPECTATIVAS TIENE PARA CON SU HIJO(CULES SON LOS LOGROS QUE PIENSA SU HIJO TENDR)?

CMO ESPERA QUE SE LE AYUDE A SU HIJO EN ESTE CICLO ESCOLAR?

 TIENES LA INTENCIN DE SEGUIR ESTUDIANDO, DESPUS DE LA SECUNDARIA? A) SI B) NO

FECHA DE REALIZACIN DE LA ENTREVISTA: / /

DATOS DE APROVECHAMIENTO ESCOLAR

PROMEDIO DE 6. GRADO PUNTUACIN DEL EXAMEN DEL SAID

AS IGN A T U R AS C AL IF . AS IGN A T U R AS C AL IF . A SIGN A T U R AS C AL IF .

CASTELLANO CASTELLANO CASTELLANO
M AT EM A TI C AS M AT EM A TI C AS M AT EM A TI C AS
SOCIALES SOCIALES SOCIALES
ETICA Y VALORES ETICA Y VALORES ETICA Y VALORES
CIENCIAS NATURALES CIENCIAS NATURALES CIENCIAS NATURALES
INGLS INGLS INGLS
ARTISTICA ARTISTICA ARTISTICA
ED U C AC ION F ISIC A ED U C AC ION F ISIC A ED U C AC ION F ISIC A
INFORMATICA INFORMATICA INFORMATICA
RELIGIN RELIGIN RELIGIN

PR O M ED I F IN A L PR OM ED IO F IN AL P R OM ED IO F IN AL

FORMA DE RELACIONARSE CON:

RESPETO TOLERANCIA DESINTERES CORDIALIDAD
MAESTROS
MAESTROS
COMPAEROS
COMPAEROS
DIRECTIVOS
DIRECTIVOS
PERSONAL DE LA ESCUELA
PERSONAL DE LA ESCUELA

DIRECTOR DE GRUPO FIRMA DEL ACUDIENTE O CUIDADOR