Professional Documents
Culture Documents
Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan untuk mengetahui permasalahan kesehatan di
masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitasresponden akan di jaga kerahasiaannya.
Terimakasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survey Mawas Diri
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa > 1
orang)
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya: ................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
4. Demam Chikungunya
Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik merah pada kulit
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................... Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air, Cangkrang)
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang
mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : ........... thn
b. Tidak
12. Pneumoni (pada bayi dan anak balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................. Umur : ............thn
b. Tidak
13. Asma
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
a. Ya, sebutkan penderitanya .......... Umur..thn
b. Tidak
Pengisian kolom NILAI : Jawaban = ya, diberi nilai 1 , Jawaban = tidak diberi nilai 0
Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :
a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5)
b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10)
c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15)
d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)