You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR No.

Rekam Medis :
UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN No.Identitas :
PUSKESMAS PAYAKABUNG (KK/BPJS/KTP/JAMSOS/UMUM)
Jln.palembang-prabumulih km.37 Indralaya

KARTU RAWAT JALAN
DATA UMUM
Nama Lengkap : Pekerjaan :
Nama KK : Agama :
TTL/Umur : Status :
Pend.Terakhir : No.HP :
Alamat :

TGL Anamnesis (S) Pemeriksaan (O) Assesment (A) Pengobatan&
Paraf (P)
Keluhan Utama Pemeriksaan Fisik : Diagnosis
Vital Sigh
TB/BB :
TD :
Keluhan Tambahan Temp :
RR : Rencana Layanan
HR :

Riwayat Penyakit Leher

Riwayat Pengobatan Kepala

Riwayat Keluarga Dada

Riwayat Alergi Perut

Extermitas Atas

Extermitas Bawah

Pemeriksaan Penunjang