BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.3.14.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 6.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 6.1.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

KRITERIA 6.1.9.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 6.1.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4