KASUS PATOLOGIS PADA MASA NIFAS

Tanggal 14 April 2012 jam 10.00 WIB, Ibu Rini 34 thn dengan suaminya Bapak
Taufik 37 thn datang ke bidan Dewi Febriani untuk diperiksa. Ibu mengeluh demam dan
merasakan nyeri pada daerah payudaranya. Ibu mengatakan nafsu makannya berkurang, malas
mengganti pakaian dalamnya (terutama Bra).

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh bidan Dewi Febriani ditemukan hasil

pemeriksaan yang patologis, diantaranya :

- Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92x/ menit
Suhu : 38,5o C
Respirasi : 28x/ menit, Reguler

- Payudara
~ Inspeksi
Kebersihan : Kotor
Simetris/ tidak : Simetris
Benjolan : Ada
Hyperpigmentasi : Tidak ada
~ Palpasi
Benjolan : Ada, dan terasa keras
Putting susu : Menonjol
Colostrum : Ada
Pembengkakan KGB Axila : Tidak ada
Kelainan
Retraksi : Tidak ada
Lecet : Ada
Pembengkakan : Ada
Nyeri : Ada
Warna kulit payudara: Merah

1
 FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS/ POST NATAL CARE

No. Register : 295.IX.2012

Tanggal Masuk/ Jam : Sabtu, 14 April 2012/ jam 10.00 WIB

Nama Pemeriksa : Dewi Febriani/ P.17324411001

Tempat Pengkajian : Puskesmas Telukjambe

I. DATA SUBJEKTIF (S)

A. Biodata
Nama Klien : Ny. R Nama Suami : Tn. T
Umur : 34 thn Umur : 37 thn
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : STM
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah :A Gol. Darah :O
Alamat rumah : Telukjambe Alamat rumah : Telukjambe

B. Keluhan
Ibu mengatakan telah melahirkan anak pada tanggal 7 April 2012 pukul 04.30
WIB, mengeluh demam dan rasa nyeri pada daerah payudara.

C. Riwayat Kehamilan Sekarang

Terlampir di ANC

2
D. Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No. Tah Usia Penolong Penyulit Nifas JK BB/ H/M ASI/

un Kehamila Bayi PB PAS
n I
1. 2004 9 bln Bidan - Norm P 250 H ASI
al 0/
47
2. 2008 9 bln Bidan - Norm P 250 H ASI
al 0/
47
3. 2012 9 bln Bidan - Norm P 300 H ASI
al 0/
49

E. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang pernah/ sedang diderita : Tidak ada
2. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada
3. Riwayat Kontrasepsi
- Kontrasepsi akhir : Suntik 3 bulan
- Alasan : Mudah, lebih lama, ekonomis
- Lama pemakaian : 4 tahun
- Rencana KB yang akan datang : KB suntik
- Alasan : Ekonomis, mudah

F. Aktifitas Sehari-hari

3
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Makan dalam sehari : 1x/ hari
b. Jenis makanan : Nasi, sayur, tempe
c. Makanan pantangan : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
2. Kebutuhan Hidrasi
a. Minum dalam sehari : 8x/ hari, gelas belimbing
b. Jenis minuman yang dikonsumsi : Air putih
3. Istirahat dan tidur
a. Tidur siang : 1 jam
b. Tidur malam : 5 jam
c. Masalah : Tidak ada
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2x/ hari
b. Gosok gigi : 2x/ hari
c. Ganti pembalut : 4x/ hari
d. Vulva hygiene : Setelah BAB, BAK, mandi dan ganti pembalut
e. Ganti pakaian dalam : 1x
f. Ganti pakaian : 2x
5. Perilaku Kesehatan
a. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : Tidak ada
b. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : Tidak ada
c. Obat-obatan terlarang : Tidak ada
d. Alkohol : Tidak
e. Rokok : Tidak
6. Eliminasi
a. BAB : 1x/ hari
Konsistensi : Lunak
Masalah : Tidak ada

4
 b. BAK : 5x/ hari
Warna : Kuning jernih
Masalah : Tidak ada
7. Rencana Aktifitas Seksual
a. Rencana Hubungan Seksual : 40 hari setelah melahirkan
b. Alasan : Adat istiadat, dan aturan agama

G. Keadaan Psikologi dan Sosial

Pengetahuan Ibu
a. Pengetahuan ibu ttg perawatan bayi
b. Pengetahuan ttg perawatan payudara
menyusui
c. Pengetahuan ttg ASI Ekslusif
: Ibu sudah mendapat pengetahuan
perawatan bayi
: Ibu sudah mengetahui cara
perawatan payudara saat
: Ibu sudah mengetahui mengenai
ASI ekslusif

5
II. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umun : Kurang baik Kesadaran : CM Status emosional : Stabil

2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92x/ menit
Suhu : 38,5o C
Respirasi : 28x/ menit, Reguler

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala
~ Inspeksi
Warna rambut : Hitam
Kebersihan : Bersih
~ Palpasi
Keadaan rambut : Tidak rontok
Benjolan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih

Muka
~ Inspeksi
Oedema : Tidak ada
Pucat : Tidak pucat
~ Palpasi
Oedema : Tidak ada

Mata
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih

Hidung
Pengeluaran : Tidak ada
Polip : Tidak ada

Telinga
Kebersihan : Bersih
Fungsi pendengaran : Baik

6
Bibir
Pucat : Pucat
Stomatitis : Tidak ada

Gigi
Caries : Tidak ada
Gigi palsu : Tidak ada
Gigi berlubang : Tidak ada

Lidah
Warna : Pucat

Leher
Pembengkakan kelenjar tyroid : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar getah bening: Tidak ada
Pembangkakan vena jugularis : Tidak ada

Dada
Jantung :
Irama : Tidak dilakukan
Paru-paru :
Bunyi :

Payudara
~ Inspeksi
Kebersihan : Kotor
Simetris/ tidak : Simetris
Benjolan : Ada
Hyperpigmentasi : Tidak ada
~ Palpasi
Benjolan : Ada, dan terasa keras
Putting susu : Menonjol
Colostrum : Ada
Pembengkakan KGB Axila : Tidak ada
Kelainan
Retraksi : Tidak ada
Lecet : Ada
Pembengkakan : Ada
Nyeri : Ada
Warna kulit payudara: Merah
Abdomen
7
 ~ Inspeksi
Bentuk perut : Datar
Sikatrik/ bekas operasi : Tidak ada
Striae : Ada, Striae Albicans
Hyperpigmentasi : Ada, Linea Nigra
~ Palpasi
TFU : Teraba pertengahan simpisis-pusat
Diastasis Recti : 3/4

Ekstremitas
Atas
Oedema : Tidak ada
Kuku : Bersih
Kapilary Refill : Kembali >2 detik
Bawah
Oedema : Tidak ada
Kapilary Refill : Kembali >2 detik
Varises : Tidak ada
Refleks Patella : Positif kaki kiri dan kanan

Genetalia
~ Inspeksi
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar bartholine : Tidak ada
Lochea : Serosa, warna kecoklatan dan tidak ada
bau busuk
Luka perineum : Luka perineum kering, tidak berbau
busuk dan tidak ada tanda infeksi
~ Palpasi
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar batholine : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada

Anus
Haemoroid : Tidak ada haemoroid eksterna dan
interna
III. ASSESSMENT (A)
1. Diagnosa : Ibu P3A0, post partum 7 hari dengan Mastitis

8
 2. Masalah Potensial
3. Antisipasi Masalah Potensial
: Abses Payudara
: - Teknik menyusui yang benar
- Kompres payudara
- Konsumsi makanan bergizi dan istirahat cukup
- Beri antibiotik bila abses bertambah parah dan
mengeluarkan nanah
- Rujuk apabila keadaan tidak membaik

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahukan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam
keadaan kurang baik, demam dan nyeri yang ibu rasakan pada payudara ibu
disebabkan karena ibu mengalami infeksi peradangan payudara (mastitis). Ibu terlihat
cemas mendengarnya.
2. Memberitahukan kepada ibu mengenai infeksi peradangan payudara adalah
kekhawatiran ibu dan rasa ketidak nyamanan yang ibu rasakan dan menjelaskan bahwa
semuanya masih dalam keadaan baik-baik saja. Ibu mengerti dan sedikit senang
mendengarnya.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara secara teratur, salah satunya
payudara dikompres dengan air hangat dan air dingin. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
4. Menganjurkan ibu untuk sering mengganti pakaiann dalamnya (Bra dan Celana
dalam), minimal 2x/ hari agar ibu terhindar dari infeksi. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
5. Menyarankan ibu untuk memakai Bra yang sedikit longgar, agar tidak terjadi rasa
nyeri dan agar tidak terjadi pembengkakan pada payudara ibu yang akhirnya bisa
menimbulkan abses payudara. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Menyarankan ibu untuk beristirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang
bernutrisi agar produksi ASI tetap baik. Ibu mengerti dan akan melakukannya.

7. Menganjurkan ibu untuk selalu menyusui bayinya meskipun dalam keadaan mastitis.

9
 Ibu mengerti dan akan melakukannya.
8. Memberitahukan kembali pada ibu tentang tanda bahaya yang dapat terjadi selama
masa nifas, yaitu :
a. Perdarahan yang bnayk dan berbau busuk pada jalan lahir
b. Bengkak, kemerahan dan nyeri pada payudara
c. Demam atau mengigil
d. Nyeri atau panas pada daerah bekas luka pasca melahirkan atau terasa perih
ketika BAK.
Jika ibu menemukan tanda bahaya tersebut, ibu dianjurkan untuk segera pergi ke
bidan atau tenaga kesehatan lainnya seperti puskesmas. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian.
Ibu mengerti dan akan melakukannya.

Pengkaji,

Dewi Febriani

10