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Actualizacin

El uso de la edad
sea en la prctica
Puntos clave
clnica
MARinA MEDinA nAVARRO, BEAtRiz MARtn tEJEDOR Y JuAn PEDRO lPEz SiGuERO
La estimacin de Seccin de Endocrinologa Peditrica. UGC de Pediatra. Hospital Materno-Infantil. Hospital Regional Universitario
la edad sea (EO) de Mlaga. Mlaga. Espaa.
refleja la edad biolgica, lopez.siguero@gmail.com; marinamn85@hotmail.com; bea_m_t@hotmail.com;
correlacionndose mejor
con muchos parmetros
que la edad cronolgica
(EC). Introduccin [PP]) y su expresin en la EO, por lo que
puede ser ms prudente esperar unos meses
En la determinacin El ritmo de maduracin es algo individual, de antes del estudio1,3.
de la EO, los distintos
manera que no siempre van paralelos la edad
centros de osificacin
no tienen el mismo valor cronolgica (EC) y la maduracin biolgica1,
predictivo. estando regulado por una compleja interac- Proceso de
La EO tiene
cin hormonal2.
El nico indicador aceptado de maduracin
osificacin
limitaciones en nios
es la edad sea (EO), que refleja la edad bio- Al nacimiento, todas las difisis deben estar
con displasias seas,
as como en predecir lgica. Muchos parmetros correlacionan me- osificadas, mientras que la mayora de las ep-
la talla adulta en nios jor con la EO que con la EC (velocidad de fisis son cartilaginosas. Posteriormente, tras el
con pubertad precoz o crecimiento, menarquia, masa muscular y nacimiento, las epfisis comienzan a osificarse
pequeos para la edad masa mineral sea)1. siguiendo un patrn bastante predecible hasta
gestacional.
Una valoracin de la EO puntual tiene menos la edad adulta, pero influido por diversos fac-
La EO es necesaria valor que el ritmo de cambio de la misma. tores genticos, ambientales, socioeconmicos
para confirmar el De hecho, el desfase entre la edad biolgica y hormonales, entre otros. Algunos de los
diagnstico de variantes y la EC, no siempre es constante a lo largo hitos de la maduracin sea quedan reflejados
normales del crecimiento, de la infancia, pudiendo cambiar tanto por en la tabla 1.
condiciones patolgicas,
motivos fisiolgicos (adrenarquia, inicio pu- Es importante destacar que los distintos cen-
inicio y cese de
tratamientos, estimacin de beral) como patolgicos (sobrepeso, retraso tros de osificacin no tienen el mismo valor
la edad de nios con fecha de crecimiento intrauterino, hipertiroidismo, predictivo de maduracin en las distintas eda-
de nacimiento desconocida hipercortisolismo, etc.). Adems, puede exis- des, debiendo elegir aquellos que caracterizan
y de talla adulta. tir desfase entre la instauracin rpida de un mejor la madurez sea en cada grupo de edad4
cambio clnico (p. ej., una pubertad precoz (tabla 2).
La estimacin de talla
adulta tiene en cuenta
la EC, la EO y la talla
actual, considerndose
concordante con la talla
familiar si el resultado se
Tabla 1. Cronologa de la osificacin
encuentra entre 5 cm de
la talla diana
Final de la gestacin (2 ltimos meses) Epfisis distal del fmur
La valoracin de la EO Final de la gestacin (semana 40) Epfisis proximal del hmero
se realiza mediante
Edad cronolgica de 2 meses 2 meses Hueso grande (primer ncleo de osificacin)
mtodos clsicos, como
el de Greulich Pyle, los Primeros meses de vida Osificacin de la epfisis proximal del fmur y
mtodos de scores, como tibia
el de Tanner-Whitehouse,
Edad cronolgica ltimo centro de osificacin en aparecer es el
y ms recientemente los
aductor del pulgar
mtodos automticos, Mujeres: 10 aos 13 meses
como el BoneXpert.
Varones: 12,6 aos 18 meses
Secuencia de los centros epifisarios de los huesos largos

Radio distal falanges proximales metacarpos falanges medias falanges distales

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Tabla 2. Valoracin de ncleos segn edad

Lectura rpida
Etapa de la vida Valoracin general Huesos concretos

Infancia precoz Centros de osificacin Hueso grande y ganchoso: en torno a los 3

secundarios presentes meses. Es el nico ncleo durante los primeros
RN 10 meses en las extremidades 6 meses
(M) superior e inferior,
sobre todo pie y tobillo Epfisis distal del radio: en torno a los 10
RN 14 meses (V) meses (M) y 15 meses (V)
Cada nio tiene un Edad preescolar o Ncleos de osificacin Secuencia: falanges proximales
tiempo de maduracin infancia tarda de las epfisis de los metacarpianos falanges medias falanges
propio, por lo que la edad huesos largos de la distales
cronolgica (EC) no se 10 meses-2 aos mano
correlaciona bien con la (M) El primero es el tercer dedo y el ltimo el
maduracin biolgica. La La valoracin del carpo quinto
14 meses-3 aos es poco fiable
maduracin esqueltica (V) Hay 2 excepciones:
est regulada por una
compleja interaccin Epfisis de la falange distal del pulgar: en
hormonal que involucra al torno a los 18 meses (M) y 15 meses (V)
eje somatotropo, tiroideo,
adrenal y gonadal. Epfisis de la falange media del quinto dedo:
osifica en ltimo lugar
Al nacimiento, todas Escolar o etapa Tamao de la epfisis Crecimiento de los ncleos de osificacin
las difisis deben estar prepuberal en relacin con las epifisarios tanto en grosor como en anchura,
osificadas, mientras que metfisis adyacentes hasta igualar la anchura de las metfisis
la mayora de las epfisis 2-7 aos (M)
son cartilaginosas.
Posteriormente, tras 3-9 (V)
el nacimiento, las Pubertad en fases Tamao de la epfisis Estos centros epifisarios sobrepasan la
epfisis comienzan a tempranas (Tanner en relacin con las metfisis y comienzan a abrazarla con los
osificarse siguiendo 2-3/4) metfisis adyacentes finos picos seos
un patrn bastante
predecible hasta la edad Hasta 13 aos
adulta, pero influido (M)
por diversos factores
Hasta 14 aos
genticos, ambientales,
(V)
socioeconmicos y
hormonales, entre otros. Pubertad (Tanner Grado de fusin de las Secuencia: falanges distales metacarpos
3-4/5) epfisis de las falanges falanges proximales falanges medias
con sus respectivas
13-15 aos (M) metfisis Los primeros puntos de cierre se suelen
establecer en el centro
14-15 aos (V) Los metacarpianos se
valoran con dificultad Centros de osificacin del aductor del pulgar
en la radiografa en y el pisiforme: no son buenos indicadores de
este grupo de edad maduracin

La valoracin del carpo

es poco fiables
Pospubertad Ncleos de osificacin En este grupo de edad, todos los
de las metfisis del metacarpianos, falanges y hueso del carpo
15-17 aos (M) radio y el cbito estn ya completamente desarrollados y todas
17-18 aos (V) las fisis fusionadas

M: mujer; V: varn.

Importancia de la quia y telarquia precoz) o en condiciones

edad sea
La EO es til para confirmar el diagnstico
de variantes normales de crecimiento (como
la talla baja familiar con maduracin normal
del esqueleto y el retraso constitucional del
crecimiento con edad sea retrasada) 1, de
la PP (diagnstico diferencial con la pubar-
de hiperandrogenismo, como la hiperplasia
suprarrenal congnita (edad sea avanzada).
Tambin es necesaria para la prediccin de
talla adulta en nios sanos para decidir si
iniciar tratamiento a los nios con las condi-
ciones antes mencionadas y en el seguimiento
de la respuesta de la maduracin esqueltica
al tratamiento con anlogos de GnRH y de
hidrocortisona3.

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La EO tambin es til en la evaluacin de un
nio con retraso en el crecimiento y pubertad
avanzada o retrasada, as como a la hora de
decidir el momento adecuado para iniciar el
tratamiento sustitutivo en un nio con hi-
pogonadismo, y en el seguimiento de nios
en la terapia de reemplazo con hormona de
crecimiento1,5.
La EO est retrasada en nios con retraso
constitucional del crecimiento y desarrollo,
pequeos para la edad gestacional (hasta el
momento de la pubertad, donde a veces hay
un pequeo acelern), dficit de hormona
del crecimiento (GH), sndrome de Turner
(especialmente a partir de los 10 aos, cuando
falta el estmulo estrognico), hipotiroidismo,
malnutricin, insuficiencia renal crnica y
otras enfermedades crnicas.
La EO estar adelantada cuando un nio
tiene niveles de esteroides sexuales elevados
de forma prolongada, como en la PP o en la
hiperplasia suprarrenal congnita, tendiendo
a sobreestimar la talla adulta en estos casos.
La EO suele estar levemente adelantada en
nios con talla alta, adrenarquia precoz o
sobrepeso, y sndromes genticos como el
sndrome de Sotos, Beckwith-Wiedemann
y Marshall-Smith, todos asociados con EO
avanzada significativamente1,2.
En caso de necesidad de estimar la edad cro-
nolgica de un nio cuya fecha de nacimiento
es desconocida, la EO es muy importante,
aunque en estos individuos suelen concurrir
otros factores (socioeconmicos, tnicos, ge-
nticos y nutricionales) que la afectan3,6.
Sin embargo, la EO puede ser engaosa en
la evaluacin de nios con trastornos de la
mineralizacin sea, tales como osteocondro-
displasias, y en la prediccin de talla adulta
en nios con PP o pequeos para la edad
gestacional1.
Adems de la EO, la radiografa de la mano
y la mueca pueden proporcionar una imagen
til de la forma de los huesos que nos orien-
ten hacia una condicin patolgica concreta:
por ejemplo, el acortamiento del 4. metacar-
piano o la deformacin de Madelung (rela-
cionados con una alteracin del gen SHOX),
metfisis irregulares (sndrome de Turner),
falta de 4. y 5. metacarpiano (seudohipopa-
ratiroidismo) y trastornos de la condrognesis
y/o osteognesis, que dan lugar a imgenes
tpicas, como huesos anchos y retraso en el
crecimiento (hipocondroplasia)1.
En cuanto a consideraciones tcnicas, la dosis
de radiacin efectiva recibida por la realizacin
de una radiografa posteroanterior de mano-
mueca (fig. 1) para la valoracin de la EO es
menos de 0,00012 mSv, equivalente a menos
de 20 min de radiacin basal natural o 2 min
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de un vuelo transatlntico. As, en el mbito
de la clnica, el riesgo es mnimo, aunque como Lectura rpida
cualquier otra prueba complementaria no ha
de realizarse sin una justificacin1,4.
No debemos olvidar que los modelos compa-
rativos de EO se han realizado con nios nor-
males y nosotros generalmente los utilizamos
en patologa del crecimiento tanto retrasado
como acelerado.
Los distintos centros de
osificacin no tienen el
mismo valor predictivo
Prediccin de talla de maduracin en
adulta las distintas edades,
debiendo elegir aquellos
que caracterizan mejor
La prediccin de la talla adulta basndose en la madurez sea en cada
la maduracin esqueltica (EO) es un proce- grupo de edad.
dimiento comn en endocrinologa peditri-
ca. Existen diversos mtodos orientativos para La estimacin de la edad
el clculo, de los cuales los ms extendidos sea (EO) refleja la edad
biolgica del individuo,
son el de Bayley y Pinneau (utilizada la lec- correlacionndose mejor
tura de EO por Greulich-Pyle [GP]) y el de con muchos parmetros
Tanner-Whitehouse (TW) (lectura de EO que la EC como son la
por TW2), ambos suficientemente precisos velocidad de crecimiento,
cuando se estudia a grupos de nios sanos, menarquia, masa
muscular y masa mineral
pero pierden precisin en condiciones pato- sea, si bien tiene ms
lgicas. El ms empleado por su sencillez es valor clnico el ritmo de
el primero y se basa en la correlacin entre cambio de la EO que su
la talla actual y la adulta a distintas edades, propio valor absoluto.
o dicho de otro modo, el porcentaje de talla
adulta alcanzada a una EC determinada7. Pa-
ra el clculo se deben conocer la EC, la EO y
la talla actual:
Talla adulta = (talla actual / porcentaje de ta-
lla adulta alcanzada [%]) 100
donde EO/EC 100 = porcentaje de talla adul-
ta alcanzada.
Si el pronstico de talla adulta se encuentra
entre 5 cm de la talla diana, nos orienta
hacia la concordancia de la talla del nio con
la de sus padres y la probable ausencia de pa-
tologa del crecimiento4.
Las displasias esquelticas constituyen un gru-
po heterogneo de entidades caracterizadas por
la alteracin del crecimiento seo y la determi-
nacin de la valoracin de la EO es solo posi-
ble en algunas entidades concretas, por lo que
las estimaciones de potencial de talla no deben
de realizarse de forma sistemtica.
Edad sea en nios
con talla baja
Los participantes del 2009 International
Workgroup on Skeletal Maturity estuvieron
de acuerdo con que la valoracin de la madu-
racin esqueltica es siempre recomendable
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Lectura rpida

La EO es necesaria para
confirmar el diagnstico
de variantes normales
del crecimiento, as
como para orientar
el diagnstico de
condiciones patolgicas,
para decidir el inicio
o el cese de ciertos
tratamientos y para
estimar la talla adulta,
as como para estimar
la edad de nios con
fecha de nacimiento
desconocida.

La prediccin de la
talla adulta basndose
en la maduracin
esqueltica (EO) es un
procedimiento comn en
endocrinologa peditrica.
Esta estimacin tiene
en cuenta la EC, la Figura 1. Radiografa
EO y la talla actual,
considerndose que es posteroanterior de mano
concordante con la talla y mueca izquierdas.
familiar si el resultado
se encuentra entre 5
cm de la talla diana, si como parte de la rutina de trabajo tanto para causa aparente). Pero la EO est frecuente-
bien es poco fiable en
nios con PP o nacidos
el diagnstico, como para el pronstico en la mente retrasada en estos pacientes, con una
pequeos para la edad primera exploracin de un nio con talla ba- media de aproximadamente 1,5-2 aos (rango
gestacional. ja8. Adems, la valoracin peridica de EO es de 0-4 aos) a los 8-11 aos de edad. La au-
recomendable durante tratamientos con GH sencia de retraso de la EO es un argumento
o con esteroides sexuales, porque estos trata- slido en contra de la existencia de un dficit
mientos afectan a la maduracin esqueltica y de GH o hipotiroidismo. Un retraso sustan-
la prediccin de talla adulta1. cial de la EO puede ser un signo de retraso
constitucional del crecimiento y desarrollo
Retraso constitucional del crecimiento o dficit de GH, aunque el retraso de la EO
y desarrollo no siempre implica retraso de la pubertad. La
Su diagnstico solo se debera hacer de for- radiografa de la mueca puede dar tambin
ma retrospectiva, una vez descartadas otras informacin de sndromes y condiciones que
entidades que podran ser responsables de excluyen la talla baja idioptica, como ya se
ello. Uno de los criterios diagnsticos de esta ha comentado anteriormente.
patologa es la edad sea retrasada ms de 2
aos. En muchos de estos nios la estimacin Nios nacidos pequeos para la edad
de la talla adulta podra ser ms baja debido gestacional
a la combinacin de retraso puberal con talla Un nio es diagnosticado de pequeo para la
baja familiar, hoy en da incluidos en la deno- edad gestacional (PEG) si su peso o longitud
minacin talla baja idioptica. al nacimiento son 2 DE de acuerdo con su
referencia tnica y regional. En nios PEG,
Talla baja idioptica la EO est a menudo retrasada hasta los 8
La EO no es parte de los criterios diagns- aos, con un retraso de entre 1 y 2 aos, algo
ticos usados en la actualidad de la talla ba- menos de lo que se esperara para su talla.
ja idioptica (talla 2 desviaciones estndar Antes del inicio de la pubertad, probable-
[DE] para la correspondiente a la edad, sin mente durante el momento de la adrenar-

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quia, hay una rpida aceleracin de la EO
en muchos nios PEG. El estirn puberal
a menudo ocurre ms pronto y es de menor
magnitud que en nios normosmicos y el
anterior retraso de la EO se pierde rpida-
mente sin el tiempo extra de crecimiento
que se esperara por el retraso en la EO ini-
cial. Se ha observado que cuanto mayor sea el
retraso de la EO al inicio del tratamiento con
GH, mayor es la aceleracin en el primer ao
de tratamiento.
Dficit de hormona de crecimiento
La EO est retrasada en nios prepuberales
con dficit de GH con una media de 2 1
ao a los 6-10 aos. La EO est presumible-
mente acelerada en nios prepuberales con
dficit de GH con tratamiento sustitutivo, y
ms an durante la pubertad. A pesar de este
avance, la EO permanece retrasada en la ma-
yora de nios durante el tratamiento. No se
ha visto progresin de la EO en el primer ao
de tratamiento en nios prepberes, inde-
pendientemente de la edad cronolgica, talla,
ndice de masa corporal (IMC)1,9. En parti-
cular, la EO se debera monitorizar al menos
cada ao de tratamiento con GH en todos los
nios, independientemente de su diagnstico.
Sndrome de Turner
La prdida del brazo corto del cromosoma
X en el sndrome de Turner conlleva a una
haploinsuficiencia del gen SHOX, asociada a
distintos grados de talla baja, desproporcin
esqueltica, deformidad de Madelung, ano-
malas de la epfisis, crecimiento y madura-
cin discordante, y leves defectos de la matriz
y la mineralizacin. Sin embargo, ninguno de
estos es tan importante como para entorpecer
la valoracin de la maduracin sea.
La edad sea suele estar discretamente re-
trasada en la primera valoracin tras el na-
cimiento y se mantiene as hasta aproxima-
damente los 10 aos. En este momento,
comienza un incremento progresivo del retra-
so madurativo, debido a la ausencia (parcial o
total) de actividad estrognica.
En nias prepuberales con sndrome de Tur-
ner que estn en tratamiento con GH, la EO
aumenta levemente durante los primeros aos
de tratamiento y luego permanece acorde con
la EC hasta los 10 aos aproximadamente,
momento en el que la EO se atrasa bastante
en la mayora de las nias, hasta que la susti-
tucin con estrgenos (si precisa) se inicia.
Insuficiencia renal crnica
Una reduccin de la tasa de filtrado glomeru-
lar a menos de 60 ml/min/1,73 m2 se asocia
frecuentemente a trastornos del crecimiento.
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Existen en estos pacientes un seudocreci-
miento con alteracin de la osteognesis en Lectura rpida
el cbito y el radio. Como el crecimiento
(proliferacin) no puede mantenerse a la par
de la diferenciacin (maduracin sea), el cre-
cimiento potencial puede perderse irreversi-
blemente durante la pubertad en insuficiencia
renal crnica (IRC), llevando a una prdida
de 3-10 cm de la prediccin de la talla adulta.
La EO tiene limitaciones
En IRC, la EO est retrasada, el estirn pu- en la evaluacin de
beral comienza con un retraso de unos 25 nios con trastornos
aos y el periodo de crecimiento puberal es de la mineralizacin
menor de lo normal (un ao en nios y 1,5 sea, tales como
aos en nias). La DE de la talla se va per- osteocondrodisplasias.
diendo progresivamente durante el estirn La EO est retrasada
puberal, resultando en un dficit de talla me- en nios con retraso
dio de 2,9 DE en nios y 2,3 DE en nias. constitucional del
As, en estos casos, la prediccin de talla crecimiento y desarrollo,
adulta puede conducirnos a error, sobreesti- pequeos para la edad
gestacional (hasta el
mando el potencial de crecimiento1. momento de la pubertad,
donde a veces hay un
Displasias esquelticas pequeo acelern), dficit
Las displasias esquelticas son un grupo he- de GH, sndrome de
terogneo de alteraciones que afectan princi- Turner (especialmente
a partir de los 10
palmente al esqueleto. La incidencia se estima aos, cuando falta el
en uno de cada 4.000-5.000 nacimientos. estmulo estrognico),
Casi todos presentan de moderada a severa hipotiroidismo,
talla baja, normalmente desproporcionada. malnutricin, insuficiencia
Un mapa seo completo est indicado, como renal crnica y otras
enfermedades crnicas.
en todos los casos de talla corta desproporcio-
nada3.
La combinacin de las manifestaciones clni-
cas y bioqumicas, y un adecuado mapa seo,
pueden conducir a un diagnstico correcto y a
una confirmacin gentica posterior10.
Edad sea en nios
con talla alta
Los nios con talla alta suelen tener un dis-
creto avance de la EO, acorde con su edad-
talla. No obstante, tanto el mtodo de TW
como el de Bayley-Pinneau tienden a so-
breestimar la talla adulta en estos pacientes.
Pubertad precoz
Se define como PP el inicio antes de los 9
aos en los nios y de los 8 aos en las nias.
Se divide en central (dependiente de gonado-
tropinas) y perifrica (independiente de gona-
dotropinas). El diagnstico y la clasificacin
se basan en el examen fsico, el anlisis del
crecimiento, la maduracin sea, la ecografa
de tero y gnadas, y los test hormonales.
Es obvio el papel de los esteroides sexuales en
la maduracin sea, retrasada en los casos de
pubertad retrasada y avanzada en nios con
PP. Dado que los estrgenos estn involucra-
dos en la maduracin y el cierre de las epfisis,
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los inhibidores de la aromatasa pueden ser
Lectura rpida usados para enlentecerla. Esto ha sido demos-
trado al evaluar las formas de PP indepen-
diente de GnRH, tales como la testotoxicosis
o el sndrome de Peutz-Jeghers.
En algunas nias con PP, la maduracin sea
puede no ser mantenida o avanzar a un rit-
mo lento, manteniendo el potencial de talla
adulta previsto. Sin embargo, en otros casos
La valoracin de la EO es
recomendable tanto en
la pubertad es rpidamente progresiva (EO
el diagnstico como > 2 DE para la edad), mientras que la adre-
en el pronstico en la narquia precoz o la telarquia prematura es
primera exploracin de de 1-2 DE. Adems, cuando la PP se diag-
un nio con talla baja. nostica precozmente, la EO puede estar solo
Tambin se debe realizar
de forma peridica en la
mnimamente acelerada y debe realizarse un
valoracin de nios en seguimiento estrecho para asegurar un ritmo
tratamiento con GH o de maduracin adecuado.
esteroides sexuales. Los Los esteroides sexuales afectan mucho ms
pacientes tratados con GH a los huesos cortos (falanges y metacarpo)
presentan una aceleracin
de la EO durante la etapa
que a los largos o el carpo. Esto implica que
prepuberal y mayor los huesos ms tiles para el diagnstico y la
durante la pubertad, monitorizacin de la PP son los huesos cor-
aunque en general la tos (al igual que ocurre en los pacientes con
EO suele permanecer hiperplasia adrenal congnita). Por ltimo,
retrasada en la mayora de
los nios.
debemos destacar que, en los casos de PP,
los mtodos ms extendidos de prediccin de
La EO est adelantada talla adulta (Bayley-Pinneau y TW) tienden a
cuando un nio tiene sobreestimar la talla adulta, por lo que debe-
niveles de esteroides mos ser muy cautos a la hora de hacer estima-
sexuales elevados de
forma prolongada,
ciones sobre el potencial de talla.
como en la PP o en la En cualquier caso, en el caso de la PP, el m-
hiperplasia suprarrenal todo de eleccin es el de Bailey-Pinneau.
congnita, tendiendo a
sobreestimar la talla adulta Hiperplasia adrenal congnita
en estos casos.
Es una enfermedad en la que existe un au-
mento de andrgenos de origen suprarrenal.
El papel de los andrgenos adrenales (por
aromatizacin va local a estrgenos) est
claramente relacionado con una rpida madu-
racin sea. El efecto es mayor en los huesos
cortos, siendo intermedio en carpo y mnimo
en huesos largos de la mano. La edad sea es
til tanto en el diagnstico como en la moni-
torizacin del tratamiento3.
Mtodos de
valoracin de la edad
sea
Los mtodos para la evaluacin de la EO usa-
dos hoy (GP y TW), as como con el mtodo
Fels, requieren observadores entrenados, sien-
do los ms comunes los 2 primeros.
Estos mtodos de determinacin de la EO
fueron desarrollados a partir de frmulas y ta-
blas para la prediccin de la talla adulta, como
las tablas de Bayley-Pinneau para usarlas con
GP, y los modelos Tanner-Whitehouse AHP
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para usarlos con TW. Estos mtodos pueden
clasificarse en 2 tipos principales:
1. El mtodo clsico, tambin llamado etario
o inspeccional, el cual consiste en la compara-
cin de la radiografa obtenida con las repro-
ducciones de mano y mueca contenidas en
un atlas como el de Todd, publicado en 1937,
o el de GP, de 1959.
2. El mtodo de los scores, donde se le
asignan valores o puntuaciones a cada uno
de los centros de osificacin evaluados de
acuerdo con una escala de desarrollo, como el
sistema de Acheson, de 1954, y el de TW, de
1962, conocido como TW1. Otros mtodos
utilizan medidas dimensionales de los centros
de osificacin en la evaluacin, como el ndice
de Schmidt y Moll, y el mtodo de Eklff y
Ringertz.
Los mtodos para estimar la EO son estanda-
rizados a travs de muestras poblacionales con
caractersticas tnicas, genticas y sociocul-
turales especficas, por ende, puede esperarse
que la edad sea estimada en individuos de
otras poblaciones no refleje el desarrollo real
de los mismos. Sin embargo, una manera de
evaluar la influencia de la etnia en el proceso
de crecimiento y desarrollo es comparando
grupos tnicos bien definidos, bien sea entre
distintos pases o poblaciones (africanos, eu-
ropeos, asiticos) o entre grupos tnicos en
un mismo pas, siempre y cuando vivan en
condiciones ambientales similares, considera-
das ptimas, lo que permite, que en esas cir-
cunstancias, se pueda desarrollar el potencial
gentico de cada poblacin.
Dentro de estos mtodos, el mtodo de
TW, con sus sistemas RUS (radio, ulna,
tambin denominado cbito, y huesos cor-
tos) y carpal (huesos del carpo), es uno de
los ms utilizados para estimar la edad sea
en radiografas de mano y mueca y es fre-
cuentemente el sistema de eleccin tanto en
la prctica clnica, como en la investigacin,
pues es considerado bastante preciso. Dicho
mtodo fue estandarizado originalmente a
travs de una muestra de nios britnicos,
saludables, seleccionados durante la dcada
de los aos 50, y ha sido ampliamente utili-
zado a nivel mundial.
El mtodo TW fue modificado desde su
creacin en 1959, con la publicacin de 3
versiones, en las cuales se ha intentado au-
mentar su precisin. La ltima de estas revi-
siones fue realizada en el ao 2001, utilizan-
do una muestra de origen norteamericano
para estandarizar el sistema RUS, y fue de-
nominada TW3.
En la aplicacin del mtodo TW, se han se-
alado diferencias en el patrn de maduracin
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Actualizacin
El uso de la edad sea en la prctica clnica
M. Medina Navarro, B. Martn Tejedor y J. P. Lpez Siguero

Lectura rpida

La EO suele estar
levemente adelantada
en nios con talla alta,
adrenarquia precoz o
sobrepeso y sndromes
genticos, como los
sndromes de Sotos, de
Beckwith-Wiedemann y
de Marshall-Smith, estn
asociados a EO avanzada
significativamente.

La valoracin de la
EO se suele realizar
mediante 2 mtodos que
requieren observadores
entrenados: los mtodos
clsicos, donde se
compara la radiografa
realizada con un atlas
(como el de GP) y los
mtodos de scores,
donde se asigna una
puntuacin a cada centro
de osificacin (como el
Figura 2. Validacin de los 2 mtodos manuales Greulich-Pyle y Tanner-Whitehouse (TW3) y el de Tanner-Whitehouse).
mtodo automatizado BoneXpert. Recientemente, han
Tomado de Thodberg et al7. aparecido mtodos
automticos que
eliminan la variabilidad
interindividual del
sea de la poblacin utilizada para su elabora- Las posibilidades y las limitaciones de la observador que
cin y la poblacin en estudio. determinacin automtica de la edad sea: el presentaban los
Existen estudios donde no se ha mostrado mtodo BoneXpert anteriores (como el
la superioridad del mtodo TW3 con res- La tarea relevante de los ordenadores en BoneXpert).
pecto al TW2 en la determinacin de la cuanto a la EO es la evaluacin cuantitativa
talla adulta5. de los cambios morfolgicos de varios huesos.
Existen tambin mtodos automticos como El ojo humano no es tan ptimo para graduar
el Computer Aided Skeletal Age Scores y dichos cambios, pero tiene la capacidad de
BoneXpert (Visian, Dinamarca) poco im- detectar alteraciones cualitativas.
plantados en la actualidad en la prctica La clasificacin de la EO est asociada a una
clnica. Su ventaja fundamental estriba en la considerable variabilidad de la interpretacin
eliminacin de la variacin interindividual, humana y esta es la motivacin para la pre-
descrita en los mtodos manuales habituales sentacin de un nuevo mtodo para la deter-
(entre 0,45-0,82 aos, segn diversos auto- minacin automtica de la EO. El mtodo,
res)10-12. llamado BoneXpert, reconstruye, a partir de
Existen estudios (fig. 2) sobre la validez de los las radiografas de la mano, las fronteras de
diversos mtodos de determinacin de la EO 15 huesos automticamente (fig. 3) y luego
para la prediccin de la talla adulta, en los que calcula las edades para cada uno de los huesos
se concluye la superioridad del mtodo de GP (radio, cbito y 11 huesos cortos). Finalmen-
y el mtodo automatizado BoneXpert sobre el te, se transforma la EO intrnseca en la EO
mtodo TW313,14. GP o TW. El mtodo de reconstruccin
En otros estudios, se evidencia la superioridad sea rechaza automticamente imgenes con
de los mtodos automticos de determinacin morfologa anormal de los huesos o la calidad
de la EO (BoneXpert y el mtodo BX AHP de imagen muy pobre. Desde el punto de
basado en el anterior) sobre el mtodo tradi- vista metodolgico, BoneXpert contiene las
cional (Bayley-Pinneau)15. siguientes innovaciones:

An Pediatr Contin. 2014;12(6):275-83281

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El uso de la edad sea en la prctica clnica
M. Medina Navarro, B. Martn Tejedor y J. P. Lpez Siguero

Lectura rpida

El mtodo llamado
BoneXpert reconstruye, a
partir de las radiografas
de la mano, las
fronteras de 15 huesos
automticamente y luego
calcula las edades para
cada uno de los huesos
(radio, cbito y 11 huesos
cortos). Finalmente, se
transforma la EO intrnseca
en la EO Greulich-Pyle
o Tanner-Whitehouse.
Este mtodo desecha las
imgenes borrosas o poco Figura 3. Radiografa
ntidas.
de la mano izquierda
El mtodo automatizado mostrando los contornos
puede analizar imgenes detectados por el mtodo
de todas las etnias dentro BoneXpert: radio y cbito
de un rango de EO de 2,5- distal, metacarpos y
17 aos para los nios y
falanges. Cada uno de los
2 a 15 aos para las nias
y, por lo tanto, puede 15 huesos tiene una edad
eliminar el problema de sea (EO) asignada y la
variabilidad. media resultante es la EO
obtenida.
Tomado de Martin et al1.

1. Un modelo generativo (modelo activo) pa-
ra la reconstruccin del hueso.
2. La prediccin de la EO desde la forma,
intensidad y los scores de textura como com-
ponente principal del anlisis.
3. El concepto de EO de consenso que defi-
ne la EO de cada hueso como la mejor estima-
cin de la EO de los otros huesos de la mano.
4. Un modelo comn de EO para hombres y
mujeres.
5. El modelado unificado de TW y GP.
BoneXpert est desarrollado sobre 1.559 im-
genes. Es validado en el atlas de GP en el rango
de edad 2-17 aos con una DE de 0,42 aos
(0,37; 0,47) con un intervalo de confianza del
95% y en 84 imgenes del atlas de TW con una
DE de 0,80 aos (0,68; 0,93), con un intervalo
de confianza del 95%. La precisin de la deter-
minacin de la EO (capacidad para producir el
mismo resultado en una radiografa repetida)
es inferior a lo asumido en las 6 series de radio-
grafas longitudinales. El resultado es una DE
en una sola determinacin de 0,17 aos (0,13;
0,21) con un intervalo de confianza del 95%.
El BoneXpert GP short utiliza solo los 11 hue-
sos cortos (excluyendo radio y cbito) para
evaluar la importancia de incluir la mueca en
la clasificacin de la EO9,13,15,16-19.
El mtodo automatizado puede analizar im-
genes de todas las etnias dentro de un rango
de edad sea de 2,5-17 aos para los nios
y 2 a 15 aos para las nias y, por lo tanto,
puede eliminar el problema de variabilidad20.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflic-
to de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
1. Martin DD, Wit JM, Hochberg Z, Svendahl L, Van
Rijn RR, Fricke O, et al. The use of bone age in clinical
practice. Part 1. Horm Res Paediatr. 2011;76:1-9.

282An Pediatr Contin. 2014;12(6):275-83

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El uso de la edad sea en la prctica clnica
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2009;94:2239-44.
Thodberg HH, Kreiborg S, Juul A, Pedersen KD. The
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Fricke O, Werther G, et al. The use of bone age in clinical
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program for age estimation in a Portuguese sample. Sci Int. prediction model improve adult height. Prediction in children
2011;212:276. with short stature. Horm Res Paediatr. 2012;78:312-9. Esta revisin examina el
7. Thodberg HH, Neuhof J, Ranke MB, Jenni OG, Martin 16. Thodberg HH, Kreiborg S, Juul A, Pedersen KD. The
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papel de la edad sea en la
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9. Darendeliler F, Ranke MB, Bakker B, Lindberg A, Cowell 18. Tanner JM, Healy MJR, Goldstein H, Cameron N. As-
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KIGS (Pfizer International Growth Database). Horm Res. bone feature extraction and support vector regression. J Digit Z, Van Rijn RR, Fricke O,
2005;63:40-7. Imaging. 2011;24:1044-58. Werther G, et al. The use of
10. Tanner JM, Gibbons RD. A computerized image analysis 20. Thodberg HH, Svendahl L. Validation and reference values bone age in clinical practice.
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Res. 1994;42:282-7. Acad Radiol. 2010;17:1425-32. 2011;76:10-6.
En esta segunda parte se
aborda el uso de la edad
sea en nios con talla alta,
pubertad precoz, hiperplasia
adrenal congnita, edad
cronolgica desconocida y
displasias esquelticas.

Thodberg HH, Neuhof J, Ranke

MB, Jenni OG, Martin
DD. Validation of bone age
methods by their ability to
predict adult height. Horm
Res Paediatr. 2010;74:15-22.
En este estudio se lleva
a cabo una comparacin
entre los diferentes mtodos
de lectura de la edad sea
(clsicos y automatizados).

Thodberg HH. Clinical review:

an automated method for
determination of bone age.
J Clin Endocrinol Metab.
2009;94:2239-44.
Existen diversos estudios
de validacin de la edad
sea donde determinan que
el mtodo automatizado
BoneXpert tiene suficiente
exactitud, precisin y
eficiencia para ser til en la
prctica clnica.
n

An Pediatr Contin. 2014;12(6):275-83283

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