GUA DE PRCTICA CLNICA. Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin.

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Actualizacin 2014.

NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus.

DIABETES MELLITUS Formatted: Font: 12 pt

DEFINICIN GPC: La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones Formatted: Font: 10 pt
elevadas de glucosa en sangre.

DEFINICIONES NOM: Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 11 pt, Font

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Diabetes: Enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin
hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la Formatted: Font: 10 pt, Font color: Auto
deficiencia en la produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas
y grasas.
Diabetes gestacional: Es la alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el
embarazo, sta traduce una insuficiente adaptacin a la insulinoresistencia que se produce en la gestante.
Diabetes tipo 1, Tipo de diabetes en la que existe destruccin de clulas beta del pncreas, generalmente con deficiencia absoluta
de insulina. Los pacientes pueden ser de cualquier edad, casi siempre delgados y suelen presentar comienzo abrupto de signos y
sntomas con insulinopenia antes de los 30 aos de edad.
Diabetes tipo 2: Tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su
produccin, puede ser absoluta o relativa. Los pacientes suelen ser mayores de 30 aos cuando se hace el diagnstico, son obesos
y presentan relativamente pocos sntomas clsicos.
Caso confirmado de diabetes: Persona cuyo diagnstico se corrobora por medio del laboratorio: una glucemia plasmtica en
ayuno 126 mg/dl;: una glucemia plasmtica casual 200 mg/dl; o bien una glucemia 200 mg/dl a las dos horas despus de una Formatted: Font: 10 pt, Font color: Auto
carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, criterios diagnsticos de diabetes.
Caso de prediabetes: Persona con antecedente de padre o madre o ambos con estado metablico intermedio entre el estado
normal y la diabetes. El trmino prediabetes se aplica a los casos tanto de Glucosa Anormal en Ayunas (GAA), como a los de
Intolerancia a la Glucosa (ITG).
Caso en control: Paciente bajo tratamiento, que presenta de manera regular, niveles de glucemia plasmtica en ayuno de entre
70 y 130 mg/dl o de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) por debajo de 7%.
Caso en control metablico: Paciente bajo tratamiento, que presenta de manera regular, glucosa en ayuno normal, IMC menor a
25, lpidos y presin arterial normales.
Caso en descartado: Caso sospechoso o probable en quien por estudios de laboratorio se determinan cifras de glucemia no
diagnsticas de diabetes mellitus, presenta signos o sntomas propios de cualquier otro padecimiento o evento diferente a
diabetes mellitus, en ellos puede o no haber confirmacin etiolgica de otro diagnstico. Aquel que no cumple con los criterios
de caso probable (si es sospechoso) o confirmado (si es probable).
Caso sospechoso: Persona con factores de riesgo comunes para enfermedades no transmisibles: edad (mayor de 20 aos),
antecedente heredofamiliar (padres y/o hermanos), sobre peso u obesidad, circunferencia abdominal mayor de 80 cm en mujeres
o 90 cm en hombres, hijo macrosmico en mujeres, hipertensin arterial.
Caso probable: Persona que en el examen de deteccin, presenta una glucemia capilar en ayuno > 100 mg/dl, o una glucemia
capilar casual > 140 mg/dl.
Glucemia casual: Nivel de glucosa capilar o plasmtica, a cualquier hora del da, independientemente del periodo transcurrido
despus de la ltima ingestin de alimentos.
Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones crnicas: >111 mg/dl en ayuno y >140 mg/dl en el periodo posprandial
inmediato.
Glucosa Anormal en Ayuno: glucosa de ayuno > a 100 y < a 125 mg/dl.
Glucotoxicidad: hiperglucemia sostenida > 250 mg/dl, que inhibe la produccin y accin perifrica de la insulina que favorece la
apoptosis (muerte celular) de las clulas beta.
Hiperglucemia posprandial: glucemia > 140 mg/dl, dos horas despus de la comida.
Hemoglobina glicada (glucosilada: prueba que utiliza la fraccin de la hemoglobina que interacciona combinndose con la glucosa
circulante, para determinar el valor promedio de la glucemia en las ltimas 12 semanas.
Intolerancia a la Glucosa: niveles de glucosa 2 horas post carga oral de 75 gramos de glucosa anhidra > 140 y <199 mg/dl.
Resistencia a la insulina: disminucin de la efectividad de esta hormona ya sea exgena o endgena, en los tejidos muscular,
heptico y adiposo.
Sndrome metablico: constelacin de anormalidades bioqumicas, fisiolgicas y antropomtricas, que ocurren simultneamente
y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y, por ende, incrementar el riesgo de desarrollar diabetes
mellitus, enfermedad cardiovascular o ambas. Dentro de estas entidades se encuentran: obesidad abdominal, intolerancia a la
glucosa o diabetes mellitus tipo 2, HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia y/o HDL bajo).
DEFINICIONES GPC.
Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia Formatted: Font: 10 pt
parcial en la produccin o accin de la insulina.

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal en ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.

Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal ( 100mg/dL);
pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126mg/dL).

Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta de alimento, inicia desde el
momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).

Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar una carga de 75 g
de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes
(<200 mg/dL).

, conforme al Apndice Normativo A. Formatted: Font: 10 pt, Font color: Auto

Formatted: Font: 10 pt
Sntomas clsicos de la diabetes: Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Prdida de peso. Formatted: Space After: 5.05 pt, Line spacing: single,
Pattern: Clear (White)
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Formatted: Left
CLASIFICACIN CIE-10.
Formatted: Font: 12 pt, Font color: Auto
Diabetes Tipo 1: Mediada inmunitariamente, idioptica.
Diabetes Tipo 2: Es la forma ms comn de diabetes. Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 11 pt, Font
color: Auto
Otros tipos especficos:
Formatted: Font color: Auto
Formatted: Left
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Auto
 Formatted: Font: 10 pt
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Auto

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Formatted: Font: 10 pt, Font color: Auto

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Formatted: Underline, Font color: Auto
Formatted: Underline, Font color: Auto
Formatted: Centered
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 10 pt, Font
Diabetes gestacional. color: Auto
Formatted: Font: 10 pt, Font color: Auto
Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 10 pt, Font
DIABETES MELLITUS TIPO 2. color: Auto

Prevencin: . Formatted: Font: 10 pt

Principios generales. Formatted: Normal, No bullets or numbering

La prevencin de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicin o Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 10 pt
progresin. Formatted: Font: (Default) +Body (Calibri), 10 pt, Font
PREVENCION PRIMARIA: Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad. En la prctica, prevencin es toda actividad que color: Auto
tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propsito especfico de prevenir su aparicin. Formatted: Indent: First line: 0"
 o En la poblacin en general:
Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caractersticas socioambientales, conforme a los factores de
riesgo que, unidas a factores genticos, constituyen causas desencadenantes de la diabetes.
Reduccin de peso, una adecuada nutricin, la realizacin de ejercicio y la disminucin de los factores de riesgo
cardiovascular.
o En la poblacin con factores de riesgo:
La intervencin inicial y a lo largo del padecimiento se realizar especialmente con tratamiento no farmacolgico
y consistir en: educacin para la salud: folletos, revistas y boletines, entre otros; promocin de la salud:
correccin de factores dentro del estilo de vida; prevencin y correccin de obesidad: dietas con bajo contenido
graso y azcares refinados y alta proporcin de fibra alimentaria; uso racional y prescripcin adecuada de
medicamentos diabetognicos, por ejemplo, diurticos, corticoides, beta-bloqueadores; promocin del ejercicio
fsico rutinario y programado.; integracin a Grupos de Ayuda Mutua, encaminados a que el o la paciente sea
responsable de su autocuidado y permanentemente se autogestionen en pro de su control metablico;
monofrmacos preventivos, que disminuyan el porcentaje de conversin a DM2.

8.1.5 La prevencin de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles: primaria, secundaria y terciaria.
8.1.5.1 Prevencin primaria
8.1.5.1.1 Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad. En la prctica, prevencin es toda actividad que
tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el propsito especfico de prevenir su aparicin.
8.1.5.1.2 Existen dos tipos de estrategias de intervencin primaria: en la poblacin general y en la poblacin
con factores de riesgo asociados a la diabetes.
8.1.5.1.2.1 En la poblacin en general
8.1.5.1.2.1.1 Medidas destinadas a modificar el estilo de vida y las caractersticas socioambientales, conforme a
los factores de riesgo sealados en el numeral 8.1.4 que, unidas a factores genticos, constituyen causas
desencadenantes de la diabetes.
8.1.5.1.2.1.2 Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada, es necesario que las
medidas poblacionales de prevencin se mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo plazo.
8.1.5.1.2.1.3 Las acciones de prevencin primaria deben ejecutarse, no slo a travs de actividades mdicas,
sino tambin con la participacin y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de
comunicacin masivos existentes en cada regin como radio, prensa y televisin, entre otros.
8.1.5.1.2.1.4 Los factores protectores para la prevencin y control de esta enfermedad consisten en modificar
los cambios en el estilo de vida que abarca reduccin de peso, una adecuada nutricin, la realizacin de ejercicio y la
disminucin de los factores de riesgo cardiovascular.

PREVENCIN SECUNDARIA: Estar encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la
aparicin de complicaciones agudas, y evitar o retrasar las complicaciones crnicas. Las acciones para cumplir los objetivos
propuestos se fundamentan en el control metablico ptimo y permanente de la enfermedad.
PREVENCIN TERCIARIA: Estar dirigida a pacientes que presentan complicaciones crnicas y tiene como objetivo evitar
la discapacidad por insuficiencia renal, ceguera, pie diabtico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad cardiovascular.
Estas acciones requieren de la participacin de profesionales especializados en las diferentes complicaciones.

Los factores de riesgo son: sobrepeso y obesidad, sedentarismo, familiares de primer grado
con diabetes, >45 aos de edad, las mujeres con antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg)
y/o con antecedentes obsttricos de diabetes gestacional, mujeres con antecedente de ovarios
poliqusticos; asimismo, se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensin arterial (>140/90),
dislipidemias (colesterol HDL <40 mg/dl, triglicridos >250 mg/dl), a los y las pacientes con enfermedades
cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros
inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquitricas con uso de antipsicticos.

FACTORES DE RIESGO
 Factores de riesgo ms importantes: sobrepeso y obesidad inactividad fsica y alimentacin inadecuada.
Familiares de primer grado con diabetes.
>45 aos de edad.
Mujeres con antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg) y/o con antecedentes obsttricos de diabetes gestacional.
Mujeres con antecedente de ovarios poliqusticos.
Hipertensin arterial (>140/90).
Dislipidemias (colesterol HDL <40 mg/dl, triglicridos >250 mg/dl).
Enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros
inferiores).
Enfermedades psiquitricas con uso de antipsicticos.
EPIDEMIOLOGA
Evolucin silenciosa, progresiva e irreversible.
En pases ricos predomina en >60 aos y en los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40-60 aos.
Diabetes Een nios y adolescentes mexicanos: 15-19 aos.
> 80% de las muertes se registran en pases de ingresos bajos y medios casi la mitad menores de 70 aos, 55% mujeres.
Prevencin o retraso en su aparicin: Alimentacin saludable, actividad fsica regular, mantenimiento de un peso corporal
normal y evitar el consumo de tabaco.
La DM diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada
ao.
Ocupa el 2 lugar de demanda de consulta en medicina familiar.
5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2.
Es primera causa de los dictmenes de invalidez, relacin hombre: mujer de 8 :1.
Es un factor de riesgo cardiovascular (8 de cada 10 personas con diabetes mueren por este motivo)

CONCEPTOS.

Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia
parcial en la produccin o accin de la insulina.

Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal en ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.

Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal ( 100mg/dL);
pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126mg/dL).

Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta de alimento, inicia desde el
momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).

Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar una carga de 75 g
de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes
(<200 mg/dL).

PREVENCIN PRIMARIA

La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico (auto-cuidado): disminuyen los niveles de HbA1C (0.81%),
glucosa en ayuno, presin arterial (5 mmHg) disminuye los requerimientos de frmacos (mejoran la aceptacin de la
enfermedad, el control de peso, y disminuyen el hbito tabquico).
Fomento de la actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET y >40 minutos/semana) (al menos 150 minutos a la semana- 5
das) y alimentacin adecuada (dieta hipocalrica, baja en grasas saturadas y alta en fibra) en las personas con prediabetes:
disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes en un 58% con AF moderada (30 minutos al da) y prdida de peso (5 -10% del
peso corporal). Para las personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en casi un 71% Ms efectivo que Metformina.
En el estado pre-diabtico supone un incremento en el riesgo cardiovascular y los antidiabticos aumentan en forma
significativa el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias).

RECOMENDACIN: PREDIABETES.
Deben integrarse a un programa de prevencin primaria para modificar su estilo de vida con tcnicas de modificacin de
conducta y mantenimiento del cambio (terapia cognitiva- conductual) y apoyo emocional.
El tratamiento con Metformina se recomienda en las personas con uno o ms riesgo de desarrollarla diabetes:
o Edad <40 aos.
o Historia familiar de diabetes de primer grado.
o Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio.
o No se modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o posprandial 2 horas.
 o Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia, o sndrome de ovario poliqustico, tabaquismo).
o Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%).
En los pacientes con intolerancia a Metformina podr utilizarse Acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3
veces al da.
En todo paciente que se identifique prediabetes, debern investigarse, otros componentes del Sndrome metablico y de
riesgo cardiovascular y deber recibir el tratamiento apropiado para cada una de estas condiciones.

DIAGNSTICO.

Se debe establecer cuando ocurran sntomas de diabetes como son: Polidipsia, Poliuria, Polifagia y Prdida de peso + glicemia
casual 200 mg/dL, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida.
Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecficos y de aparicin tarda: fatiga, letargia, somnolencia,
prdida de peso, incontinencia urinaria, perdidas del plano de sustentacin, sntomas genitourinarios y alteraciones del
estado conciencia.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.

MANEJO NO FARMACOLGICO.
Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentacin, control de peso y
actividad fsica apoyado en un programa estructurado de educacin teraputica.
o Control de peso: se considera que el o la paciente ha logrado un control ideal de peso, si mantiene un IMC >18.5 y <25.
o Plan de actividad fsica y ejercicio.
o Plan de alimentacin.
o Automonitoreo, autocuidado y vigilancia (los niveles de glucosa en sangre, de la presin arterial y del peso).
o Educacin terapeutica para pacientes y familiares.
o Grupos de Ayuda Mutua.
Frecuencia.
Existen ciertas reglas de oro que marcan la pauta para el nmero de mediciones.
o Medir la glucosa antes y despus de realizar ejercicio, con ello se evitar hipoglucemias e hiperglucemias.
o Realizar un monitoreo si se olvid alguna dosis de insulina o de medicamento
o Si el paciente no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentacin o actividad fsica deber revisar su glucosa
con mayor frecuencia.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.

ATENCIN INTEGRAL: equipo de salud, paciente y su red de apoyo.

Educacin para el autocuidado, automonitoreo e incremento sobre el conocimiento de la enfermedad: el entrenamiento
grupal es ms eficaz que la educacin individual.
Debe investigarse depresin, ansiedad, desordenes de alimentacin y trastornos cognitivos y considerar valoracin
especializada.
Combinar la cita tpica para el control del paciente con diabetes, con una sesin de educacin grupal, el mismo da.
Frecuencia de la medicin de la glucemia capilar (automonitoreo) debe ser en funcin de las caractersticas especficas de
cada persona, metas de tratamiento, valoracin del control metablico, ajustes de tratamiento y tipo de insulina, manejo de
hipoglucemia por el equipo de salud.

TRATAMIENTO MDICO NUTRICIONAL.

Una prdida del 5-10% en el peso corporal mejora la sensibilidad a la insulina, control glucmico, presin arterial, dislipidemia
y el riesgo cardiovascular.

Las grasas deben constituir <30% del consumo energtico.

o Grasas monosaturada: 12 a 15% del consumo calrico diario. Fuentes primarias de origen animal.
o Grasas poliinsaturadas/saturadas: aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica.
Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las mismas que para la poblacin general:
o Disminuir la ingesta de grasa saturada <10% de la energa total.
o Ingesta de colesterol <300mg/da o <200mg/da si el colesterol LDL es >100mg/da.
Contenidos de hidratos de carbono entre 55% 60% de la energa diaria.
Se recomienda reducir o evitar el consumo de azcares simples (miel, jaleas, dulces y bebidas azucaradas), permitindose el
uso de edulcorantes no nutritivos, como aspartame, acesulfame de potasio, sucralosa, sacarina. Pacientes tratados con
 sulfonilureas o insulina distribuirn el consumo de alimentos a lo largo del da de acuerdo a las recomendaciones de su
mdico.
Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en (20-
30g):
o Alto: >20g/1000 kcal.
o Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal.
o Bajo: <10g/1000 Kcal.
En pacientes con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalrica.
Uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con hipertrigliceridemia grave que no responden a otras medidas (dieta y
frmacos).
Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones), se consuman preferentemente verduras, equivalentes de
cereales integrales y derivados lcteos descremados.
La restriccin del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes, particularmente en aquellos(as) con
descontrol metablico, obesos, hipertensos o con hipertrigliceridemia. El exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia en
situaciones de ayuno prolongado y efecto disulfirn en casos tratados con clorpropamida.
La ciruga baritrica puede ser considerada en pacientes con IMC 40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes, hipertensin
arterial, dislipidemia. Existen 3 mtodos: restrictivos, malabsorcin y una combinacin de ambos, siempre y cuando cumplan
con los criterios como:
o Edad 15 60 aos.
o Diabetes de menos de 10 aos de evolucin.
o Mala respuesta al tratamiento mdico de la obesidad y de la diabetes.
o Paciente informado, psicolgicamente estable y comprometido con el tratamiento.

ACTIVIDAD FSICA

Evaluar la condicin fsica del paciente que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor control glucmico (reduccin
de HbA1c de 6%), mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de triglicridos.
Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica:
o Aumento en la captacin muscular de glucosa balanceada con produccin heptica de glucosa.
o A mayor intensidad de, mayor utilizacin de carbohidratos.
o El ejercicio de resistencia disminuye la glucosa en las primeras 24 hrs.
o La combinacin de ejercicio aerbico y de resistencia es ms efectivo en mejorar el control glucmico que por separado.
o Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a 72 hrs.
Ventajas fisiolgicas largo plazo:
o Mantenimiento de la accin de la insulina, control de la glucosa, oxidacin de las grasas y almacenamiento en el msculo.
o El ejercicio de resistencia incrementa la masa msculo esqueltica.
o Disminucin del LDL colesterol, sin cambios en HDL colesterol o triglicridos.
o Mejora la presin sistlica ms que la diastlica.
o A mayor actividad fsica, menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, incluyendo cardiovascular.
o Para mejores resultados de prdida de peso, realizar ms de 60 minutos al da de actividad fsica.
o Mejores resultados con el ejercicio monitorizado por otra persona.
o Mejora la depresin.
Ejercicio en pacientes descontrolados:
o Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin cetosis, pueden realizar actividad fsica siempre y cuando estn asintomticos
y bien hidratados.
o Los pacientes que no usan insulina o secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia relacionada a la actividad fsica y
deben consumir una racin de carbohidratos, durante y despus del ejercicio para prevenirla.
La enfermedad cardiovascular no es contraindicacin absoluta para realizar actividad fsica.
Pacientes con angina de moderado riesgo, integrarlos a un programa de rehabilitacin cardiaca.
Pacientes con neuropata perifrica, sin ulceraci aguda, deben realizar actividad fsica. Deben revisar diariamente sus pies y
avisar cualquier cambio.
Pacientes con neuropata autonmica cardiaca utilizar la medicin de la frecuencia cardiaca mxima para prescribir la
intensidad del ejercicio.
 Pacientes con retinopata proliferativa no controlada, deben de evitar actividades que incrementen la presin intraocular y el
riesgo de hemorragia como ejercicios anaerbicos, cargar o maniobras de Valsalva.
Pacientes con enfermedad renal crnica (ERC Etapa 1-5), la actividad fsica, mejora la calidad de vida, y la presencia de
microalbuminuria, no contraindica su realizacin.
Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias a paso ligero realizar
prueba de esfuerzo en pacientes con riesgo de EVC.
El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas:
o Evaluar el estado cardiovascular en >30 aos o con diabetes de > 10 aos de evolucin con retinopata proliferativa,
neuropata autonmica.
o Paciente con insulinoterapia deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el ejercicio y
siempre llevar una bebida azucarada.
o Revisin de los pies.
Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico
(precaucin).

MANEJO FARMACOLGICO.
Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la DM2 son: Sulfonilureas, Biguanidas, Insulinas o las
combinaciones de estos medicamentos.
Asimismo, se podrn utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa, Tiazolidinedionas, Glinidas, Incretinas e inhibidores de la
enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o Gliptinas.
Debe advertirse que en la mayora de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales, puede desarrollarse falla
secundaria a mediano y a largo plazos. Las causas ms frecuentes de la falla son la prdida progresiva en la capacidad de
producir insulina por la clula beta, especialmente aquellos que promueven la produccin de la hormona y la falta de
adherencia al tratamiento.
Utilizacin de insulina.
En la DM1 es el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento del diagnstico.
En la DM2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno, se puede iniciar con insulina nocturna de manera combinada con
hipoglucemiantes orales de administracin diurna. Ante la falla de los antidiabticos orales a dosis mximas, se utilizar
insulina humana o anlogo de insulina.
La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera lnea en diabetes durante el embarazo y en la
diabetes gestacional.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

METFORMINA

Las intervenciones con Metformina y Acarbosa con glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa disminuyen el riesgo
de desarrollar diabetes.
Reduce 1-2% la hemoglobina glucosilada.
En pacientes obesos est asociada con prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.
La dosis mxima efectiva es 2000 mg/da.

SULFONILUREAS

Disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un mayor riesgo para hipoglucemia ms frecuente en adultos mayores.

TIAZOLIDINEDIONAS

Reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%.

Presenta un aumento significativo para insuficiencia cardiaca, fractura en mujeres, anemias, infarto al miocardio.

HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL: est indicado las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o insulina de corta o rpida
duracin.

ACARBOSA

Reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% -1.0%, sus efectos adversos gastrointestinales son motivo de abandonar el
tratamiento.

GLINIDA
 Repaglinida: es casi tan eficaz como la Metformina o la Sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de hemoglobina glucosilada
(A1C).
Nateglinida es menos eficaz en la reduccin de A1C que Repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o en terapia
combinada. El riesgo de aumento de peso es similar al de las Sulfonilureas, pero la hipoglucemia puede ser menos frecuente,
con Nateglinida, que con algunas Sulfonilureas.

ESQUEMAS DE HIPOGLUCEMIANTES DOBLES O TRIPLES: tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que la monoterapia
(reduccin absoluta del 1%).

En pacientes no controlados con Sulfonilureas, agregar Metformina es ms efectivo para el control glucmico que
continuar con dosis mximas de Sulfonilureas.
La combinacin de Metformina con Sulfonilureas o Glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales
que metformina en monoterapia, siempre que se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia.
Las Glitazonas y las Sulfonilureas provocan aumento de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en
combinacin con otros antidiabticos orales.
La triple terapia oral con una Sulfonilurea, Metformina y una Glitazona consigue mayor disminucin de HbA1c que la doble
terapia oral con Sulfonilureas y Metformina o con Metformina y una Glitazona, sin embargo vigilar presencia de hipoglucemia
y aumento de peso (mayor incidencia de edema).
El esquema de tratamiento farmacolgico elegido debe ser individualizado teniendo en cuenta:
o Grado de hiperglucemia.
o Propiedades de los hipoglucemiantes orales (eficacia en disminuir la glucosa).
o Efectos secundarios, contraindicaciones.
o Riesgos de hipoglucemia.
o Presencia de complicaciones de la diabetes.
o Comorbilidades.
o Preferencias del paciente.
o

Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes orales, se debe evaluar la funcin renal y la comorbilidad.

1. Iniciar tratamiento farmacolgico con Metformina, junto con cambios en el estilo de vida en todo paciente diabtico, al
momento del diagnstico.
2. Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c adems de intensificar el cambio de estilo de vida se debe ajustar el tratamiento
farmacolgico hasta alcanzar la meta de control.
3. Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con dosis teraputicas de Metformina, no se logra una HbA1c <7%, asociar una
Sulfonilurea (alternativa) o Insulina.
4. La meta del tratamiento debe individualizarse, las personas en los extremos de edad (muy jvenes o ancianos) suelen ser ms
vulnerables a los efectos de la hipoglucemia).
5. Si con la asociacin de Metformina + Sulfonilurea no se logran las metas teraputicas, agregar una dosis de insulina NPH
nocturna, o considerar la asociacin de tres drogas orales.
6. Las Pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en terapia combinada. Se recomienda individualizar su uso. No debe
utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca mximo tiempo de tratamiento 12 meses.
7. En caso de que el paciente se encuentre controlado y se hayan alcanzado las metas teraputicas el paciente puede ser visto
en un perodo de 3 meses o ms.

Se recomiendo el uso de Metformina y Sulfonilureas dependiendo del ndice de masa corporal.

La dosis inicial de Metformina es 500 mg/da dos veces al da o 850 mg en la maana.
Se recomienda evitar el uso de Metformina en estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia de inestabilidad de la
funcin renal
Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa SOLAMENTE (NO DE PRMERA LINEA) cuando existe intolerancia o
contraindicacin al resto de hipoglucemiantes.

Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): El pptido similar al glucagn tipo 1 o por sus siglas en ingls GLP-1,
tienen ventajas frente a las Sulfonilureas y Glinidas por su bajo riesgo de hipoglucemias y sin modificacin del peso.
USO DE INSULINA

La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya insulina hademostrado reduccin de las complicaciones 12% de
complicaciones microvasculares (24 a 33% nefropata diabtica, 17 a 21% retinopata y 16% cardiovascular) y
macrovasculares.
La terapia combinada con insulina NPH en dosis nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales, proporciona un control
glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 horas.
La insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes.
No existen diferencias significativas en el control glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los anlogos de insulina de
accin prolongada y la insulina NPH.
Los anlogos de insulina de accin prolongada se asocian a menor riesgo de hipoglucemias nocturnas.
Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando no se llega a la meta de control glucmico, a pesar de cambio en el
estilo de vida y uso de hipoglucemiantes orales.
Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina son bajas por razones de seguridad, pero que se espera que se necesiten
dosis mayores hasta llegar a la dosis teraputica.
Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe:
o Ensear el automonitoreo de glucosa capilar.
o Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina.
o Explicar los sntomas y manejo de la hipoglucemia, as como las medidas de prevencin y tratamiento.
Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o triple) cuando se inicie el tratamiento con insulina basal.
Esquemas de insulina:
o Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de accin prolongada preferentemente que con insulina NPH por
el menor riesgo de hipoglucemia.
o Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero NO la de
hemoglobina glucosilada.
Cuando la insulina est indicada para el control de la hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la insulina accin rpida,
preferentemente que insulina humana regular debido a que tienen un inicio ms rpido y su vida media se asocian con menor
riesgo de hipoglucemias.
Si se utiliza insulina regular debe administrarse media hora antes de la ingesta de alimento.
 Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de administrar al momento de iniciar la ingesta.
La dosis de la insulina de accin corta debe tener en cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar en cada comida.
La ingesta de grandes cantidades de protenas aumenta el requerimiento de insulina y las grasas retardan la absorcin de los
alimentos, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.
Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor riesgo de hipoglucemia,
sin lograr un control glucmico adecuado, por lo que NO es recomendable su uso.
En la terapia combinada con insulina se recomiendan el uso de anlogos de accin prolongada, dado que se presentan menos
eventos de hipoglucemia nocturna.
La insulina pre mezcla (combinacin fija de anlogos accin corta y prolongada puede ser considerada para pacientes con
pobre adherencia a un rgimen de medicamentos, sin embargo, estas preparaciones carecen de flexibilidad en sus
componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de control glucmico
(hipo-hiperglucemias en comparacin con la insulina basal o con un rgimen intensivo.
La medicin de la glucemia capilar postprandial (2 horas) es el mejor parmetro para hacer los ajustes de dosis de insulina
prandial.
Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la dosis de dos unidades
cada 3 das.
Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es necesario tomar alimentos en pequeas cantidades entre 3 y 4 horas despus
de la aplicacin de insulina rpida.

COMORBILIDADES
COMORBILIDADES.
ANGIOPATA DIABTICA NOM: alteracin de los vasos sanguneos que aparece como complicacin crnica de la diabetes. Existen
dos clases: la macroangiopata (aterosclerosis) y la microangiopata (alteracin de los pequeos vasos).

----RIESGO CARDIOVASCULAR----

La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM2 depende de los niveles basales de HbA1c.
Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular se incrementa en un 18%.
La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario que la poblacin general, pero el riesgo es inferior al de la poblacin con
antecedentes de cardiopata isqumica.
La hiperlipidemia es la causa principal de aterosclerosis y por consiguiente de cardiopata coronaria.
El colesterol es el principal factor de riesgo cardiovascula especialmente para cardiopata isqumica.
Utilizar las escalas de factores de riesgo como Framingham para cuantificar el riesgo cardiovascular (CV) y establecer
estrategias de prevencin.
Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162 mg/da en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con alto riesgo CV, historia de
enfermedad CV y enfermedad arterial perifrica como estrategia de prevencin primaria en hombres >50 aos de edad
mujeres > 60 aos con:
o Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
o Tabaquismo.
o Hipertensin arterial sistmica
o Dislipidemia (HDL <40 mg/dL, LDL >100mg/dL, triglicridos >150 mg/dL).
o Albuminuria ( 30 g/da).
La terapia con aspirina no se recomienda en menores de 30 aos de edad debido a la falta de evidencia de beneficio, est
contraindicada en pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al riesgo de Sndrome de Reye.
El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos con microalbuminuria,
adems de tratamiento intensivo con modificacin del estilo de vida, control glucmico estricto y tratamiento agresivo
farmacolgico (que incluy Aspirina y estatinas) reduce la morbimortalidad CV.
Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del calcio en la prevencin de la morbimortalidad CV.
El tratamiento con estatinas debe considerarse en pacientes con enfermedad cardiovascular y mayores de 40 aos sin
enfermedad cardiovascular con uno o ms factores de riesgo cardiovascular.
Se recomienda Clopidrogel como alternativa siendo su indicacin:
o Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente.
o Alergia a la aspirina.
o Anticoagulacin concomitante o enfermedad heptica aguda.
Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la meta recomendada de LDL colesterol es < 100mg/dL.
En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmente si son mujeres, se recomienda considerar un
tratamiento con aspirina y estatinas, debido a su alto riesgo CV.
 En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o hipertensin es til medir micro albuminuria para detectar
riesgo CV y realizar electrocardiograma.

---HIPERTENSION ARTERIAL SISTMICA---

75% de las personas con diabetes fallecen por ECV.

80% de las hospitalizaciones estn relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en
estas personas es hasta 5 veces mayor.

ELa hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces en la poblacin diabtica que en la no diabtica (70-80%)
Disminuir la presin arterial en los pacientes diabticos, reduce el riesgo cardiovascular por cada 10 mmHg que se logre
reducir la presin arterial sistlica; 15% de en 10 aos.
El ejercicio de tipo aerbico regular (150 minutos/semana) en los pacientes hipertensos consigue disminucin en la presin
sistlica y diastlica de 2 a 3 mmHg.
La microalbuminuria es un marcador temprano de dao renal y un indicador de riesgo cardiovascular alto.
Pacientes con normo albuminuria sin ERC enfermedad renal crnica con presin arterial igual o mayor de 130/80, adems Formatted: Font: 10 pt
de los cambios en los estilos de vida debe iniciarse alguno de los anteriores:
o Inhibidor de los IECA.
o Inhibidores de los receptores de angiotensina.
o Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinicos.
o Diurticos tiazdicos.
Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o son contraindicados se debe indicar:
o Beta bloqueadores cardio-selectivos.
o Bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridnicos.
Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en pacientes con microalbuminuria son frmacos de primera eleccin.
En pacientes con diagnstico de diabetes e hipertensin de 55- 80 aos con signos electrocardiogrficos de hipertrofia de
ventrculo izquierdo (HVI), Losartn reduce en mayor medida la morbimortalidad cardiovascular que Atenolol.
>Mayores de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular (incluida la hipertensin arterial), el uso de Ramipril 10 mg,
reduce la morbimortalidad cardiovascular.
Se debe realizar medicin de presin arterial de los pacientes con diabetes en cada visita al mdico con una tcnica adecuada.
PA todo paciente diabtico con presin arterial >140/90 mm Hg , se le debe indicar cambios enn su estilo de vida y
tratamiento farmacolgico, desde el momento del diagnstico.
Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica de 80-89 mmHg iniciar nicamente cambios en su estilo de vida mximo 3
meses y si la meta no es alcanzada iniciar tratamiento farmacolgico.
Las metas de control de la Deben ser tratados para alcanzar presin arterial consisten en mantener los niveles de la presin
sistlica de <130 mmHg y diastlica de <80 mmHg.
Pacientes con microalbuminuria o IRC el objetivo de control se recomienda 1205/75mmHg.
Es recomendable una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da reduce la presin diastlica de 2 a 3 mmHg en pacientes no diabticos.

---DISLIPIDEMIA---

La prevencin de la cardiopata isqumica es la meta prioritaria en nuestro pas, ya que es una de las principales causas de
muerte.
La normalizacin de los lpidos sricos es la meta prioritaria del tratamiento a largo plazo, disminuir los triglicridos, elevar el
c- HDL y reducir los niveles de c-LDL.
Deben clasificarse en la categora de:
o Alto riesgo y la meta de c- LDL debe ser < de 100 mg/dl.
o Muy alto riesgo, con alguna o algunas condiciones clnicas asociadas <70 mg/dl.
La determinacin de lpidos se recomienda realizarla mnimo cada tres meses, sin embargo, quedar bajo el criterio del
mdico tratante dependiendo de la respuesta al tratamiento y evolucin del paciente.
La medicin no debe ser practicada en personas que en las ltimas seis semanas hayan sufrido un evento de estrs fsico. Esto
incluye enfermedades intercurrentes agudas, ciruga o prdida de peso.
Se debe utilizar dos determinaciones para confirmar el diagnstico de dislipidemia. Se recomienda mantener un ayuno de 12
horas antes de su determinacin.
La evaluacin de pacientes debe incluir una historia clnica completa que incluya la bsqueda intencionada de ECV,
pancreatitis, alcoholismo, medicamentos, presencia de xantomas.
La reduccin de colesterol total srico reduce la mortalidad y los eventos coronarios tanto en prevencin primaria como
secundaria.
 Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol, pero los cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses)
con gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes, se debe iniciar terapia con Eestatinas ya que se disminuye el riesgo
cardiovascular.

Paciente con riesgo alto de enfermedad cardiovascular iniciar estatina, hasta llevarlo a la meta de tratamiento (C-LDL:
<70mg/dL). Contraindicadas en el embarazo.
Todos los pacientes deben iniciar con terapia no farmacolgica (cambios en el estilo de vida):
o Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de grasas saturadas <7% por da, colesterol <200mg/da, aumentar
consumo de fibra >14 gr por cada 1000 kcal/d.
o Reduccin de peso en caso necesario: 5-10%.
o Suspender tabaquismo.
o Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (ver seccin de
actividad fsica).
Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes casos:
o Enfermedad CV conocida, y C-LDL >70mg/dL.
o Sin enfermedad CV previa, > mayor de 40 aos, con uno o ms de los siguientes factores de riesgo CV:
Hipertensin Arterial.
Tabaquismo.
Colesterol HDL < 50 mg/dL.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (varn < 55 aos, mujer < 65 aos).
CONTRAINDICADAS EN EMBARAZO.
En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos > 400 mg/dL):
o Iniciar tratamiento no farmacolgico + Bezafibrato, valorarlo en 8 semanas.
o Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con Pravastatina.

El Ezetimiba se puede utilizar para potenciar el efecto de las Eestatinas en personas con DM y cuando se combina permite
alcanzar la meta de cLDL con dosis ms bajas de Eestatinas.
Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin de Eestatina con un fibrato por el riesgo aumentado de presentar
rabdomilisis (mayor si se combina con Gemfibrozil).
Los cidos grasos omega 3 en altas dosis (3 gr al da) se pueden utilizar para coadyuvar la reduccin de los triglicridos.
En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL), repetir perfil de lpidos al ao.

---ENFERMEDAD ESTOMATOLGICA---

La prevalencia de enfermedades estomatolgica en los pacientes con diabetes es del 99%: (enfermedad periodontal 72%,
Xerostoma 59%, candidiasis eritematosa 18.5%), se incrementa 3.5 veces en los pacientes con diagnstico de diabetes
descontrolada.
Se debe realizar una exploracin estomatolgica por el mdico estomatlogo tratante, mnimo cada 6 meses.

---POLINEUROPATIA DIABETICA---

NEUROPATA DIABTICA NOM: neuropata somtica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder
a un dao difuso (polineuropata) o localizado en un nervio (mononeuropata). La neuropata autonmica (visceral) se manifiesta
por diarrea, gastroparesia, vejiga neurognica, disfuncin erctil e hipotensin ortosttica, entre otras complicaciones. Debe de
valorarse a los 5 aos del diagnstico en DMdiabetes tipo 1 y al momento del diagnstico en la DM diabetes tipo 2. El
subdiagnstico permite la evolucin de las alteraciones hasta extremos peligrosos para la funcin del pie o mano daada e incluso
la vida, es recomendable explorar la sensibilidad y los reflejos en manos y pies.
Como la neuropata avanzada es irreversible, la deteccin temprana de esta complicacin es importante ya que es el
antecedente inmediato del pie diabtico y la causa nmero uno de amputacin no traumtica.
Cuidadosa revisin clnica, que incluya el examen de los reflejos, de la sensibilidad perifrica, dolor, tacto, temperatura,
vibracin y posicin.

El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c <7%, tensin arterial <130/80 mmHg y lpidos en meta teraputica reduce
hasta en 59% la incidencia de neuropata, el principal factor de riesgo para lceras en el pie.
El cido alfa lipoico de alta liberacin a dosis de 600 mg dos o tres veces al da ha demostrado ser el nico tratamiento
etiopatognico de leve a moderado.
 El cido Tictico reduce los sntomas y mejora el dficit de la polineuropata diabtica (PND) al reducir el estrs oxidativo
celular, a dosis de 600 mg demostr reduccin en los cuatro sntomas de la PND (dolor, ardor, parestesia y adormecimiento).
A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar un examen fsico buscando polineuropata simtrica distal al diagnstico
y el seguimiento anual. En los pacientes con factores de riesgo cada 3 a 6 meses.
Se recomiendan iniciar con los antidepresivos tricclicos Imipramina, Amitriptilina (25 a 150 mg (dosis nocturna)) o
Nortriptilina. La Desipramina y la Nortriptilina tienen menos efectos secundarios.
Los Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son alternativas slo si los tricclicos no son tolerados (Paroxetina 20
a 40 mg/da, Citalopram 20 mg/da.
Se recomiendan como opcin final los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina como Duloxetina:
60 a 120 mg /da.
Los efectos txicos de los frmacos anticonvulsivantes (Carbamazepina) limitan su uso. No se recomiendan como tratamiento
de primera lnea.
Se recomienda el uso Gabapentina o Pregabalina) cuando los antidepresivos tricclicos no son tolerados o como frmacos de
primera lnea.
Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da puede combinarse con otros frmacos (antidepresivos o anticonvulsivantes)
como frmaco de segunda lnea.
Para las combinaciones de frmacos en casos de ND de fibras largas y movimientos atxicos deben reservarse para el
Neurlogo.
Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular al momento del diagnstico de
DM2, rara vez se requieren pruebas especiales.

El o la paciente es referido al especialista si se observa disminucin de la sensibilidad en los pies, mononeuropata aislada,
hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos o sntomas de neuropata autonmica, como sudoracin
excesiva de tronco y cabeza, diarreas sin causa o estreimiento pertinaz.

---PIE DIABTICO---

La neuropata perifrica o la enfermedad vascular perifrica puede conducir a ulceracin, infeccin y gangrena de los
miembros inferiores.
Las estrategias para prevenir el pie diabtico son la educacin del (la) paciente, el control de la glucemia, la inspeccin
peridica, el autocuidado de los pies y el envo inmediato al especialista, en caso de infeccin. Los zapatos deben de ser
suaves, sin puntos de presin y sin punta angosta.
La exploracin utilizando el monofilamento tiene una sensibilidad del 66%-91% y una especificidad del 34%-86% para predecir
el riesgo de lcera (de nylon de 105.07 g en 4 puntos distales plantares, considerndose positiva la prdida de sensibilidad en
al menos uno de ellos).
Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o poplteo y el pulso
normal, as como la combinacin de estos signos, son tiles para descartar la enfermedad.
Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica enfermedad arterial perifrica.
 El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce de forma significativa las lceras a los dos aos; en pacientes con lceras
reduce el progreso a amputaciones.
Fumar es un predictor de amputacin.
El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lceras
previas o con deformidades importantes del pie.
El examen anual de los pies debe incluir la clasificacin del riesgo de ulceracin para determinar el manejo posterior y la
frecuencia de las revisiones en la consulta.
o Una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo.
o Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado.
o Cada uno-tres meses en los de alto riesgo.
A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se les debe realizar examen fsico que incluya estado de la piel,
temperatura color resequedad, fisuras, eritema, zonas anormales de presin, edema, examen vascular, que incluye prueba
de llenado capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral, prueba de retorno venoso;
monofilamento y valoracin del calzado.
Los factores de riesgo para desarrollar lceras o amputacin en pacientes con diabetes mellitus son:
o Diabetes de ms de 10 aos de evolucin.
o Sexo masculino.
o Neuropata diabtica.
o Insuficiencia arterial.
o Deformidad de pie con evidencias de sitios de presin, callosidad plantar severa.
o Patologa de uas.
o Historia previa de lcera o amputacin.
No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los signos y sntomas son calor, rubor y tumefaccin.
El diagnstico de infeccin local es clnico los exmenes de laboratorio incluyendo los microbiolgicos son muy limitados para
hacer el diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.
La radiografa simple de pie es til en todos los casos buscando osteomielitis otras patologas seas o presencia de gas en
tejidos blandos.
La antibioticoterapia no es necesaria en todos los pacientes con ulcera de pie del paciente diabtico, solo en las infectadas
pero es insuficiente sin los cuidados de la herida.

---DISFUNCIN ERCTIL---

La disfuncin erctil afecta a aproximadamente 34-45% de los hombres con DM2.

Puede ser la primera seal de enfermedad cardiovascular.
 Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (FDE-5) Sildenafilo, Tadalafilo y Vardenafilo, son eficaces en la mejora.
La combinacin de Sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que solo.
En los pacientes masculinos con DM2 se debe interrogar antecedentes de su vida sexual incluyendo la presencia de disfuncin
erctil.
En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos los siguientes: Alprostadil
intracavernoso (tolerancia y aceptabilidad) o Apomorfina (eficacia dudosa).
Es necesario valorar preferencias del paciente y la respuesta al tratamiento.

---NEFROPATA DIABTICA---

NEFROPATA DIABTICA NOM: complicacin renal tarda de la diabetes. Se refiere al dao predominantemente de tipo
glomerular, con compromiso intersticial; frecuentemente se aade dao por hipertensin arterial y debe de valorarse a los 5 aos
del diagnstico en diabetes tipo 1 y al momento del diagnstico en la diabetes tipo 2.
MICROALBUMINURIA NOM: Excrecin urinaria entre 30 y 300 mg albmina/g creatinina.
PROTEINURIA CLNICA O MACROALBUMINURIA NOM: excrecin urinaria > 300 mg de albmina por da o ms de 200 mg/min.
La microalbuminuria es un marcador de nefropata clnica y de enfermedad microvascular; a menudo se asocia con
dislipidemia e hipertensin arterial. Actualmente se considera como un factor aislado para riesgo cardiovascular. La meta es
lograr tener al paciente con una excrecin de albmina <30 mg/da.
Indica la necesidad de mejorar el control estricto glucmico, tratar an los aumentos moderados de tensin arterial y
restringir moderadamente la ingesta de protenas y agregar al tratamiento frmacos.

El control estricto de glucosa se asocia con prevencin del desarrollo de microalbuminuria as como la progresin a
macroalbuminuria.
La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor deterioro de la funcin renal y progresin hacia la falla renal crnica. Los
factores de riesgo asociados a progresin de la pueden ser:
o No Modificables: edad, raza, diabetes mellitus, hipertensin arterial, caractersticas genticas, bajo peso al nacer,
disminucin del nmero de nefronas (congnita o adquirida).
o Modificables: tiempo de evolucin de la DM, mal control de la glucemia o de la presin arterial, presencia de proteinuria,
obstruccin, reflujo o infeccin del tracto urinario, uso de antiinflamatorios no esteroideos y otras nefrotoxinas, anemia,
dislipidemia, tabaquismo y sobrepeso u obesidad.
MLos marcadores de dao renal: incluyen la proteinuria y anormalidades en el sedimento urinario, estudios de imagen o
histopatolgicos.
La presencia de proteinuria o albuminuria persistente en la orina es evidencia de dao renal.
o Los fumadores tienen mayor riesgo de disminuir su tasa de filtrado glomerular (TFG). comparados con los no fumadores.

El concepto de nefroproteccin se entiende como la estrategia que incluye tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y
tiene como objetivo revertir o retardar la progresin del dao renal:
, los factores incluidos para la nefroproteccin son:
o Hb1Ac <7%.
o Presin arterial 130/80 mmHg.
o Triglicridos 150 mg/dL.
o LDL colesterol 100mg/dL.
o Colesterol total 200 mg/dL.
o Restriccin de sal < 6 gr/da.
o Protenas en la dieta 0.8 a 1 gr/kg/da.
o IMC < 25.
o Suspender tabaquismo.
o Suspender uso de nefrotxicos.
La reduccin de sal en la dieta disminuye la presin arterial en ERC (la mayora de pacientes con DM2, hipertensos y con ERC
estadios 1-4 debern reducir la ingestin de sodio en la dieta a <2.4 g/da, como parte de una estrategia global para reducir
la presin arterial, ECV y progresin de la ERC). La reduccin a <1.2 g/da del sodio en la dieta puede disminuir an ms la
presin arterial, pero la adherencia a esta dieta es ms difcil de lograr.
Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos de insuficiencia renal aguda (IRA), por frecuencia, de uso los AINE,
aminoglucsidos y material de contraste radiogrfico.
Los IECA y ARA se consideran los frmacos de primera lnea en estas condiciones porque poseen propiedades
nefroprotectoras disminuyen la hipertensin intraglomerular, y son adems cardioprotectores.
 La evaluacin clnica de rutina en los pacientes debe incluir:
o Medicin de la presin arterial.
o Anlisis del sedimento urinario
o Evaluar la presencia de marcadores de dao renal (micro albuminuria-proteinuria).
o Medicin de la Creatinina srica para estimacin la TFG.
Para establecer el diagnstico de albuminuria-proteinuria se requiere la corroboracin de cuando menos 2 resultados
positivos, preferentemente realizados con mtodos cuantitativos.
La medicin de proteinuria mediante relacin albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria son preferibles ya que
corrigen inexactitudes e inconveniencias de otros mtodos y recolecciones de orina.
La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no proporciona una estimacin de la tasa de filtracin glomerular ms exacta
que la estimada por formula.
Debe estimarse la TFG basal cuando se prescriba un medicamento potencialmente nefrotxico y dar seguimiento despus de
iniciar o incrementar la dosis, y una vez al ao cuando la prescripcin sea crnica.
Una restriccin moderada de protenas en la dieta (0.8-1.0 g/Kg/da) se recomienda en pacientes con ERC 1-3 y de 0.8 g/Kg/da
en ERC 4-5.
Iniciar tratamiento con IECA o ARA II con DM2 y microalbuminuria o nefropata diabtica clnica, independientemente de las
cifras de presin arterial deben utilizarse con precaucin en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se
recomienda la monitorizacin de la creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas del inicio de un tratamiento se
deber incrementar poco a poco hasta lograr la dosis teraputica mxima tolerada antes de agregar otro frmaco de segunda
lnea, y checar la CrS y el potasio sricos antes y dos semanas despus de iniciar el tratamiento.
Se recomiendan diurticos tiazdicos en pacientes con TFG >30 ml/min/1.73m (estadios 1-3 de ERC), los diurticos de asa en
pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m (estadios 4-5 de ERC).
Los diurticos de asa en combinacin con las tiazidas pueden ser usados para pacientes con expansin del volumen
extracelular y edema.
En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o ARAs se pueden usar los bloqueadores de los canales de calcio como los
no dihidropiridina (Verapamil o Diltiazem) o dihidropiridina en preparaciones de larga duracin (Amlodipina o Nifedipina).
En los sujetos que no son hipertensos, los IECAs o ARA II pueden utilizarse por sus propiedades nefroprotectoras teniendo
especial cuidado de evitar periodos de hipotensin arterial u otros efectos indeseables.
Se recomienda evitar el uso de Metformina en estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 si no hay evidencia de estabilidad de la
funcin renal.
Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis en la ERC; sin embargo, estos agentes deben ser cuidadosamente
empleados en sujetos con dao renal debido a la probabilidad de empeorar la retencin de lquidos y agravar la insuficiencia
cardaca.
El uso de insulina, humana o anloga, se recomienda en sujetos diabticos con ERC estadios 3-5.
No obstante, se recomienda que la dosis de insulina se reduzca en los estadios ms avanzados. Se sugiere una disminucin
del 25% cuando la TFG es de 10-50 ml/min, y de 50% cuando es menor de 10 ml/min.
---COMPLICACIONES AGUDAS---
CETOACIDOSIS NOM: Complicacin aguda, por deficiencia absoluta o relativa de la secrecin de insulina. Tal situacin conduce al
catabolismo de las grasas como fuente de energa, produciendo la formacin de cuerpos cetnicos lo cual se manifiesta como
acidosis metablica.
Las dos formas de presentacin de la descompensacin de la hiperglucmica severa son:
o Estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC)
o Cetoacidosis diabtica (CAD).
Los factores desencadenantes ms frecuentes son:
o Infeccin.
o Interrupcin o insuficiente tratamiento con insulina.
o Pancreatitis.
o Infarto agudo al miocardio.
o Accidente cerebrovascular.
En CAD, el manejo inicial debe de utilizar insulina accin corta, administrada va intravenosa (IV) a una dosis de 0.1U/kg/hora.
La tasa de infusin de insulina mantenerse hasta la resolucin de la cetosis alcanzar normalizacin del equilibrio cido-base.
Debe administrarse inicialmente solucin de cloruro de sodio al 0.9% 500ml/hora por 4 horas despus, 250 ml/hrs para 4 hrs,
en la presencia de coma 1-2 litros por hora.
En EHHNC la administracin de soluciones debe ser individualizada de acuerdo a las necesidades del paciente.
Una vez que la concentracin de glucosa en plasma llega a 250 mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV debe iniciarse para evitar
la hipoglucemia.

HIPOGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA NOM: estado agudo en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas adrenrgicas (sudoracin
fra, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad), o neuroglucopnicas (visin borrosa, debilidad, mareos) debido a valores
subnormales de glucosa, generalmente <60-50 mg/dl. Pueden aparecer sntomas sugestivos de hipoglucemia cuando se reducen
estados de hiperglucemia sin llegar a descender hasta los 50 mg/dl.
Se debe a un desequilibrio entre la terapia insulnica, la ingesta de alimentos, actividad fsica, (gluconeognesis) y
contrarregulacin con glucagn y /o epinefrina (hipoglucemia asociada a la disfuncin autonmica).

Debe tratarse en forma sistemtica. Este manejo suele seguir los siguientes pasos:
o Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser un vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el equivalente
a 20-25 g de glucosa o un frasco de dextrosa al 50%
o Cundo existe prdida del conocimiento o se encuentra en estado de confusin y el paciente se niega a ingerir azcar, se
le aplica una ampolleta va subcutnea o intramuscular de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo intravenoso
de dextrosa que contenga 25 g.
o Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa, siempre y cuando est consciente el paciente y tenga la
capacidad de ingerir alimentos, debe otorgarse una colacin rica en carbohidratos.

De acuerdo a la NOM:
 o Si el o la enfermo (a) en estado consciente presenta hipoglucemia, es recomendable utilizar carbohidratos lquidos (10-20
g), seguidos de carbohidratos de absorcin ms lenta, pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestin.
o En caso de prdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagn o preferentemente glucosa al 50% por va
endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencin o al especialista. Del glucagn se aplica una
dosis de 0,5-1,0 mg por va intramuscular y se deber observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado. Si el paciente
recupera el estado de despierto, deber ingerir carbohidratos por va oral, en caso contrario, se deber proceder a la
administracin intravenosa de glucosa. Debe de colocarse al paciente con la cabeza volteada hacia un lado, por el riesgo
de presentar vmito y broncoaspiracin.
o
Es importante considerar que los pacientes con diagnstico de diabetes con descontrol metablico pueden presentar
sntomas de hipoglucemia con niveles > 70 mg/Dl (hipoglucemia relativa), mientras que aquellos con control estricto y
episodios frecuentes de hipoglucemia pueden presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia asintomtica).
El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en:
o Pacientes de la tercera edad.
o Con DM de larga evolucin.
o Pacientes con baja reserva pancretica de insulina.
o Presencia de enfermedad renal crnica etapa 5.
o Ingesta de alcohol sin alimentos o crnicos.Alcohlicos.
o Uso de Iinsulina y Ssulfonilureas, de accin prolongada, especialmente en aquuellos bajo tratamiento con Cloropropamida
o con disminuicin de la funcin renal..

La hipoglucemia se debe a un desequilibrio entre la terapia insulnica, la ingesta de alimentos, actividad fsica, (gluconeognesis)
y contrarregulacin con glucagn y /o epinefrina (hipoglucemia asociada a la disfuncin autonmica).

ESQUEMA DE INMUNIZACIONES.
Todos los pacientes diabticos deben de recibir anualmente la vacuna contra la influenza y recibir una segunda dosis de vacuna
antineumocccica cada 5 aos, una sola vez a las personas 65 aos.

VIGILANCIA MDICA Y PREVENCIN DE COMPLICACIONES.

La frecuencia de las consultas depender del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento, de los ajustes necesarios
al manejo farmacolgico y no farmacolgico y de la evolucin clnica.
Al inicio del manejo multidisciplinario, se debe tener contacto quincenal o con la periodicidad que determine el profesional
de la salud para que conjuntamente con el paciente se logre el control metablico.
En cada visita se debe evaluar el control metablico, el plan de alimentacin y la actividad fsica y se investiga de manera
intencionada la presencia de complicaciones. Se registra el peso, la presin arterial y el resultado de la exploracin de los pies;
se reforzar la educacin a pacientes y en donde sea posible, se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua.
Se debe realizar la medicin, al menos una vez al ao, de colesterol total, triglicridos, colesterol-HDL, colesterol-LDL, HbA1c
y examen general de orina, si este ltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria.

REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN.

Medicina Interna, y o Endocrinologa.

Otras causas de DM2

Pacientes con mal control metablico crnico a pesar de modificaciones teraputicas.
menores de 40 aos con posible DM 1 en el momento del diagnstico.
Mujeres en edad frtil que deseen embarazo que cursan con algn tipo de diabetes.
Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a tratamiento a pesar de combinacin de 3 drogas de clases complementarias
a dosis teraputicas.
Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular o endcrina).

Nefrologa:

La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC Etapa 3 valoracin anual.

Etapa 3 de ERC con hematuria.
La filtracin glomerular se encuentre 30ml/min.
ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y primer nivel de atencin.

En caso de sospecha de nefropata no diabtica.

Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia de albuminuria y de retinopata diabtica.

Proteinuria rpidamente progresiva (duplica concentracin urinaria de albmina en menos de 6 meses).
Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g albmina/da) a pesar de tratamiento y adecuado control de TA.
Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome nefrtico.
Descenso brusco de la depuracin de creatinina >30% en 3 meses; especialmente si ocurre despus del inicio de inhibidores
de la enzima convertidora o bloqueadores de la angiotensina.
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina srica mayor 1mg/dL en menos de un mes.
Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal.
Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de arteria renal.
Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC.
Proteinuria con hematuria.
Casos con sospecha de causa gentica o rara de ERC.

Oftalmologa:

RETINOPATA DIABTICA NOM: compromiso de los vasos pequeos, incluyendo los capilares, con aumento de la permeabilidad,
que permite la salida de lpidos formando exudados duros, obstruccin de vasos con infartos, producindose los exudados
blandos. Puede haber ruptura de vasos, causando micro hemorragias; la formacin de nuevos vasos sanguneos por hipoxia puede
condicionar hemorragias masivas. Se debe evaluar en los pacientes con diabetes tipo 1 a los 5 aos del diagnstico y en el
momento del diagnstico a los pacientes con diabetes tipo 2; posteriormente debe ser evaluado anualmente.
Examen de los ojos:
Al momento de establecer el diagnstico y posteriormente de manera anual, se efectuar el examen de agudeza visual y de
la retina.
 En caso de que el mdico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomalas: maculopata,
disminucin de la agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad para visualizar claramente la retina y catarata, referir a
la o el paciente al oftalmlogo u oftalmloga.
El examen idealmente es por el oftalmlogo con dilatacin pupilar una vez al ao o

Revisin por el oftalmlogo al momento del diagnstico.

Revisin subsecuente al ao o antes por indicacin del especialista. Si despus de varias revisiones por el oftalmlogo
no se diagnstica retinopata evaluar cada dos o tres aos

Los pacientes con diagnstico de diabetes se requiere una revisin temprana (3 a 6 meses) en caso de:
o Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el ltimo examen.
o Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco de la fvea.
o Pacientes con alto riesgo de progresin.
o Por criterios del oftalmlogo.

Urologa

Diabticos con trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil y vejiga neurognica.

Mujeres con cistouretritis recurrente o recadas frecuentes, presencia de hematuria persistente y resistencia bacteriana a
frmacos disponibles en el primer nivel de atencin.

Neurologa y/o Ortopedia

Pacientes con diagnstico de diabetes que presenten alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la biomecnica
del pie y presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.

Angiologa:

Se debe considerar a todo paciente con cuadro clnico que incluya por los menos 5 de los siguientes signos o sntomas:
o Pacientes con hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo crnico.
o Claudicacin intermitente (glteo, muslo, pantorrilla).
o Dolor isqumico de reposo con o sin lcera isqumica.
o Ausencia o disminucin de pulsos arteriales perifricos.
o Soplo abdominal, iliaco o femoral.
o Hipotermia y palidez de extremidades.
o Ulcera isqumica o lcera no infectada que no mejora o no cierra despus de 6 semanas de cuidados apropiados.
o Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de tratamiento adecuado.

Ciruga:

Los pacientes con isquemia crtica y prdida de piel (Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de salud especializado.

Cardiovasculares:

Debe ser derivada a cardilogo toda persona con sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (Angor o equivalentes),
signos de enfermedad oclusiva carotidea. As como ECG de reposo con signos de isquemia o infarto antiguo.
Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo coronario y en
aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso.
Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.

Urgencias hospitalarias:

Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-hiperosmolar o de cetoacidosis diabtica.

Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo si es secundario a tratamiento con antidiabticos orales
(sulfonilureas).
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse.

Obstetricia:

Embarazo y DM2.
Diabetes Mellitus gestacional.