For

mulir Observasi
Fasilitas: No. Periode*: 1 No. sesi*:

Pelayanan: Tgl: Observer:

(hari/bln/th) (inisial)

Mulai/selesai
Bangsal: Ruang ..... No. Hal:
Waktu: (jam:menit)

Departemen: Keperawatan Lama Sesi: (menit) 20 menit Kota**:

Negara**: Indonesia

Prof.cat Perawat Prof.cat Dokter umum Prof.cat Radiografer Prof.cat Laboratorium

Kode NN Code SS Code LN Code DD
N 1 N 2 N 3 N 4
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
seb-ps. HR
1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR
1 seb-asept. HW
seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
tdk
set-drh.c tbh. set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lepas
set.lkg ps. set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn
srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

2 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

3 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

4 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

5 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

6 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Terjemahan ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 1

 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR
7 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR

8 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR

9 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR

10 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

11 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

12 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

13 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

14 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

15 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

16 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

17 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

Terjemahan ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 2

Revised August 2009