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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares so compostos de amnio quaternrio que apresentam uma estrutura similar
acetilcolina. Esta semelhana conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da
juno neuromuscular.
Como vimos em captulos anteriores, a funo da anestesia, alm da analgesia, o bloqueio de reflexos
autonmicos. Este , portanto, a principal funo dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante
anestesia (conhecida como balanceada), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a abolio dos reflexos autonmicos e
o relaxamento muscular, sem que haja uma depresso importante do sistema cardiovascular. Esta depresso
cardiovascular, como sabemos, uma ao adversa da maioria dos anestsicos: eles reduzem o cronotropismo, o
inotropismo e o barinotropismo cardaco (diminuindo, assim, a frequncia cardaca); alm de promover uma
vasodilatao perifrica (diminuindo assim, a resistncia vascular perifrica). Esses fatores, quando associados,
reduzem o dbito cardaco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia administrada em altas
doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)
promove um estado anestsico sem que essa depresso cardiovascular acontea.
O uso desses bloqueadores pode ser til, por exemplo, no caso de cirurgias onde o prprio tnus basal muscular
seja imprprio para a realizao de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo
clnico-teraputico, coadjuvante para a determinada tcnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que
agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares no-despolarizantes e relaxantes musculares
despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caractersticas de mecanismo de ao,
reverso, de tempo de ao e de indicao.
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HISTRICO
Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas anestesia morriam. Uma das principais
razes que levavam esses pacientes morte era a dose de anestsico necessria para conseguir, com um s agente, a
analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Da, nota-se a importncia desses frmacos para a anestesia: hoje, graas
aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal no mais necessria, fato que faz da
anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperao ps-operatria seja mais rpida e eficaz.
Curare um nome comum a vrios compostos orgnicos venenosos conhecidos como venenos de flecha,
extrados de plantas da Amrica do Sul. Possuem intensa e letal ao paralisante, e eram utilizados por ndios
dessa regio para paralisar as suas presas. Por no ser absorvido no trato gastrintestinal, no se contaminavam
com os venenos.
A primeira referncia escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e mdico italiano Pietro
Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra
completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido
mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos ndios durante uma expedio ao Novo Mundo.
Espcie Alcalide ativo Tipo de curare nativo
Estrychnos toxifera toxiferinas cabaa
Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo
Erythrina americana eritroidina pote
1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.
1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicaes sobre os curares.
1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento cientfico (dose ev letal)
1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratria
1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares
1886: Boehm realiza a primeira classificao curares
1935: King realiza, de maneira sinttica, a tubocurarina, e passa a estud-la detalhadamente.
1936: Dale mostrou cientificamente a ao competitiva da tubocurarina.
1940: McIntyre (EUA) realizou a preparao comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clnico na
eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquitrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquitrico
sob eletrochoqueterapia.
1942: Grifith e Jonson: introduo na prtica anestsica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos
na prtica clnica em 1942, durante a realizao de uma apendicectomia no Hospital Homeoptico de Montreal.
Os responsveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de
curare (Intocostrin), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prtica da anestesia e dando
incio era moderna da cirurgia.
BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE
um bloqueio competitivo causado por frmacos que se ligam por ao principal aos receptores de acetilcolina,
impedindo a abertura do canal inico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina
pelo receptor e o resultado depende da concentrao e da afinidade de cada um pelo receptor.
Os relaxantes musculares no-despolarizantes, como a sua prpria classificao sugere, tm como mecanismo
de ao o bloqueio de receptores nicotnicos (antagonistas nicotnicos ou colinolticos de ao direta), impedindo a
ao da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh liberada na fenda da juno
neuromuscular (JNM), sua ao fisiolgica seria estimular o receptor nicotnico e este, por sua vez, realiza uma
despolarizao por meio de trocas inicas. Contudo, o relaxante muscular no-despolarizante age competindo com a
ACh por uma ligao no receptor nicotnico e o fator determinante da preferncia nesta competio seria a concentrao
do ligante, isto , a substncia (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentrao na fenda,
interage com o receptor nicotnico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotnico, mas
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no desencadeia uma atividade intrnseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotnico, a troca inica e a
consequente contrao muscular, causando um relaxamento muscular. A ao desses relaxantes se d em uma fase
apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes.
Alm dessa ao principal, os bloqueadores adespolarizantes tm aes secundrias, tais como:
Podem ocupar receptores pr-sinpticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberao de
acetilcolina, prejudicando a mobilizao desta dos locais de sntese para os locais de liberao (ao pr-
sinptica). O resultado uma diminuo na quantidade de acetilcolina liberada.
Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina ocupado e obstrudo
pela molcula do BNM adespolarizante, que muito grande e no consegue atravess-lo.
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OBS: Dose de preparao ou priming dose um artifcio utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculao
nos indivduos que sero submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dos
BNM despolarizantes. Este mtodo consiste na aplicao de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante
(competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao se
administrar este BNM despolarizante, a despolarizao ser dada de forma lenta (e no rpida, como acontecia sem a
priming dose), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares j estariam bloqueados por BNM
adespolarizantes. Essa despolarizao lenta causada pela administrao da priming dose e da succinilcolina resulta em
uma minimizao no processo de fasciculao, pois a despolarizao e a eventual repolarizao se dar de maneira
mais lenta. A priming dose sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados da
fasciculao sero muito prejudiciais ao paciente e, portanto, no necessita ser utilizada em pacientes hgidos.
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OBS : Tendo conhecimento do conceito de dose de preparao, podemos listar, em resumo, o tempo necessrio para
realizar um bloqueio neuromuscular mximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes:
Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento mximo em 1 minuto, mas com fasciculaes.
Uso de succinilcolina associado ao uso prvio de priming dose: relaxamento mximo em 2 minutos, com
mnimas fasciculaes.
Uso de despolarizantes: relaxamento mximo em 3 ou 4 minutos.
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Pancurnio: um dos mais utilizados. apresentado em ampolas de 2mL contendo 2mg/mL. O pico de ao lento e
durao prolongada. Para intubao traqueal, a dose recomendada de 0,08 a 0,12 mg/kg. Apresenta como efeitos
colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento mdio de 20% na frequncia cardaca e 10% na presso arterial. Outro
possvel mecanismo para essas alteraes o efeito simpaticomimtico, por meio da estimulao simptica por liberao de
norepinefrina do terminal adrenrgico, causando arritmias importantes.
Galamina: composto sinttico que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substncia pouco
potente, o pico de ao rpido, permitindo intubar em mdia em 2 minutos. Apresenta como efeito colateral um bloqueio
vagal importante.
Alcurnio: um derivado semisinttico da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2mL contendo 5mg/mL. O pico de
ao lento e a durao prolongada. A dose para intubao 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve
bloqueio vagal.
Doxacrio: o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de ao muito longo (6 a 10 minutos),
no sendo uma boa opo para intubao. No apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando
administrado em doses clnicas; doses altas podem causar liberao de histamina.
Pipecrio: derivado do pancurnio, com incio lento e longa durao. No apresenta efeitos colaterais no sistema
cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um pancurnio que no causa taquicardia.
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Apesar de ser o nico bloqueador neuromuscular de rpido incio e durao ultracurta, seu uso est bastante
limitado devido aos inmeros efeitos colaterais. o frmaco de escolha para casos de intubao rpida, tratamento do
laringoespasmo e controle de convulses por anestsicos locais. Em mdia, a succinilcolina leva despolarizao
muscular em torno de 1 a 2 minutos aps administrada e, em 6 minutos, ela tem sua molcula quebrada e inativada
pelas colinesterases plasmticas. Isso garante uma mdia de 5 minutos de relaxamento muscular.
Deficincia de pseudocolinesterases. A succinilcolina ainda ideal em situaes onde se prev dificuldades para
a intubao traqueal, em pacientes com estmago cheio e em procedimentos de curta durao, onde a ventilao
espontnea desejada. Sua atividade se inicia rapidamente, produzindo relaxamento adequado e de curta durao.
No entanto, nas situaes onde a atividade desta enzima pseudocolinesterase est diminuda, seja por causa
gentica, por estados patolgicos e/ou toxicolgicos, pode ocorrer prolongamento da durao do bloqueio
neuromuscular. Contudo, so situaes raras. Nos indivduos com atividade normal da pseudocolinesterase, a
durao de ao da succinilcolina aps administrao de doses clnicas fica entre 3 e 5 minutos. Porm, naqueles
indivduos em que a atividade desta enzima est diminuda, a durao do bloqueio neuromuscular mais
prolongada, variando de 10 a 14 minutos, podendo mesmo atingir at 2 horas de paralisia, o que pode gerar
quadros de apnia prolongada se esta condio rara no for notificada rapidamente. O tratamento para esta
condio a plasmaferese (infuso de plasma fresco istotipo e isogrupo), transferindo colinesterases plasmticas
de um indivduo sadio para o paciente nesta condio. Enquanto isso, o paciente permanece em respirador artificial.
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succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de preparao; 3 minutos para bloqueio com
adespolarizantes. Essa observao importante pois o diafragma, por ser o msculo mais resiste ao bloqueio,
o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os msculos protetores da via area superior, que tambm devem estar
relaxados. Caso contrrio, o anestesista encontrar maiores dificuldades e o paciente, em resposta agresso,
poder desenvolver um laringobroncoespasmo.
Intubao eletiva e relaxamento muscular intra-operatrio: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser
utilizado em cada caso ir depender de uma srie de fatores, como durao do procedimento cirrgico, efeitos
colaterais do bloqueador adespolarizante, funo renal e funo heptica do paciente.
SITUAES E SPECIAIS
Sexo: as mulheres so 25 a 30% mais sensveis do que os homens ao do vicuronio e rocunio.
Obesidade: pacientes obesos devem ter a dose de bloqueador calculada utilizando-se o peso real. Para pacientes com
obesidade mrbida, a dose deve basear-se no peso ideal, pois a durao pode ser prolongada caso se utilize o peso
real.
Temperatura: a hipotermia prolonga a durao do bloqueio adespolarizante por diminuir o metabolismo ou retardar a
eliminao renal e biliar desses frmacos.
Idosos: o pico de ao pode ser mais lento em funo de uma diminuio do dbito cardaco.
Doena heptica: o fgado tem papel secundrio na eliminao da maioria dos bloqueadores neuromusculares, com
exceo do vecurnio e do rocurnio. Para pacientes hepatopatas, indica-se o uso de atracrio ou cisatracrio, que
sofrem metabolismo plasmtico.
Doenas neuromusculares: pacientes com este tipo de doena respondem de maneira anormal aos BNM,
especialmente doenas como miastenia grave, miotonias e distrofias musculares.
Equilbrio cido-bsico: a acidose respiratria potencializa o BNM e dificulta o seu antagonismo.
Desequilbrio hidroeletrolitico: a hipopotassemia aguda produz um estado de hiperpolarizao, ou seja, o potencial de
repouso mais negativo, o que dificulta a despolarizao.
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Este dispositivo tem controles que realizam uma estimulao mxima de 50 Hz, mdia de 25 Hz e outras que
realizam estmulos de 12,5 Hz, 5 Hz e 2,5 Hz. A partir do estmulo gerado pelo aparelho, a resposta pode ser medida
pela fora contrtil do msculo (mecanomiografia), pelos potenciais eltricos (eletromiografia) ou pelo movimento de
acelerao do msculo (aceleromiografia, tcnica baseada na 2 Lei de Newton, que diz que fora = massa x
acelerao).
Como j foi dito, o mtodo mais usado para a monitorizao da funo neuromuscular a estimulao do nervo
ulnar no punho e avaliao da resposta do msculo adutor do polegar. Entretanto, os resultados obtidos nesse msculo
no podem ser extrapolados automaticamente para outros grupos musculares, pois a sensibilidade aos bloqueadores
neuromusculares diferente entre os diversos msculos. A sensibilidade reflete diretamente a velocidade com que o
msculo se recupera do bloqueio: quanto mais sensvel aos BNM, mais lenta a recuperao; quanto mais resistente
aos BNM, mais rpida a recuperao.
O diafragma (responsvel por 80% da capacidade respiratria), por exemplo, o msculo mais resistente ao
bloqueio e, portanto, se recupera mais rapidamente, retornando a sua funo normal bem antes do adutor do polegar.
Um pouco menos resistentes que o diafragma so os outros msculos que participam da ventilao, a musculatura da
laringe, a musculatura abdominal e o msculo orbicular do olho; estes recuperam-se um pouco antes do que o M. adutor
do polegar. A musculatura pelpebral, o masseter e a musculatura da faringe e do pescoo (que participam da proteo
das vias areas) so os mais sensveis e, portanto, recuperam-se depois que o adutor do polegar. Isso significa que,
durante a fase de recuperao do bloqueio, o paciente pode estar ventilando adequadamente (devido a rapidez de
recuperao do diafragma) e ainda no ter recuperado a capacidade de proteo da via area.
J o incio do bloqueio de todos esses msculos, por sua vez, est relacionado com a localizao de cada um e
a circulao sangunea: como o diafragma e os msculos da laringe esto na circulao central, o bloqueio se instala
mais rpido nesses msculos do que no adutor do polegar. Esse fato tem dois significados:
A recuperao do msculo adutor do polegar assegura a recuperao dos msculos responsveis pela
ventilao (que se recuperam mais rapidamente que o adutor do polegar), demonstrando a necessidade de
extubar o paciente;
A intubao pode ser realizada em boas condies, antes da completa ausncia de resposta do msculo adutor
do polegar (pois a musculatura protetora das vias areas so mais rapidamente bloqueadas).
Em concluso, temos que a avaliao da resposta ao estimulador de nervos perifricos nos permite: (1)
determinar o momento mais adequado para intubao; (2) ajustar a dose mais adequada de BNM para cada paciente,
evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose nos
casos de infuso contnua; (5) determinar o momento para reverso e a dose mais adequada de anticolinestersico; (6)
avaliar a recuperao do bloqueio neuromuscular, quando associado a critrios clnicos; (7) detectar uma possvel
presena de pseudocolinesterases atpicas; (8) auxilia na percepo do momento certo de extubar o paciente (quando
ele tiver resposta frequncia de 2,5 Hz, o que indica menos de 25% dos receptores ocupados).
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OBS : possvel identificar qual o tipo de BNM utilizado na anestesia por meio deste aparelho. Por exemplo, se depois
de um ou dois minutos da administrao de um BNM despolarizante, aplica-se sobre os nervos distais do membro
superior uma descarga de 50 Hz mas no se observa nenhuma contrao muscular, significa dizer que o paciente est
em total bloqueio neuromuscular. Consequentemente, no se observar contrao muscular por meio das demais
frequncias em caso de bloqueio por este tipo de BNM. Isso acontece porque, como vimos, necessrio 1 a 2 minutos
para que o BNM despolarizante realize seu nvel mximo de bloqueio neuromuscular. De modo contrrio, se o paciente
tiver uma estimulao muscular proporcional s frequncias aplicadas pelo ENP (isto , uma contrao considervel por
estmulo de 50 Hz e, gradativamente, contraes menores ao estmulo de 25, 12,5, 5 e 2,5 Hz), significa dizer que o
paciente recebeu doses de BNM adespolarizante, que caracteriza-se por um bloqueio neuromuscular gradativo (de
modo lento, devido a competio dos BNM adespolarizantes pela acetilcolina). Isso acontece porque, diferentemente
dos despolarizantes, o BNM adespolarizantes necessitam cerca de 3 a 4 minutos para atingirem seu nvel mximo de
bloqueio neuromuscular.
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OBS : Quando 75% dos receptores nicotnicos esto bloqueados, tem-se um relaxamento muscular quase que total, de
modo que nenhum estmulo do ENP pode desencadear resposta. Contudo, quando cerca de 25% dos receptores esto
bloqueados, o ENP j produz resposta motora, at mesmo para os menores valores do train of four (isto , as 4 menores
frequncias do ENP). Respostas motoras frequncia de 2,5 Hz e ausncia nos demais estmulos significa dizer, na
prtica, que menos de 25% dos receptores esto ocupados com os BNM.
ESTMULO SIMPLES
Consiste na aplicao de estmulos nicos, de intensidade supramxima, em uma frequncia de 0,1 Hz (1
estmulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estmulo por segundo). A resposta uma contrao simples.
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ESTMULO TETNICO
No ENP, o estmulo tetnico consiste na aplicao de estmulos em alta frequncia (igual ou superior a 30 Hz),
resultando em uma contrao mantida do msculo. A frequncia de 50 Hz com durao de 5 segundos a mais
fisiolgica, e a que mais se aproxima da frequncia desenvolvida por um esforo voluntrio. O intervalo entre dois
estmulos tetnicos no deve ser menor do que 2 minutos, pois este o tempo que o msculo leva pra recuperar-se.
A resposta depende da frequncia de estimulao, da intensidade do bloqueio e do tipo de bloqueio. A aplicao
de estmulos de alta frequncia gera uma diminuio na quantidade de acetilcolina liberada a cada estmulo. Na
ausncia de bloqueio neuromuscular, a resposta uma contrao sustentada (o polegar fica aduzido por 5 segundos),
pois apesar da diminuio na liberao de acetilcolina, a margem de segurana da transmisso neuromuscular alta.
Na presena de bloqueio despolarizante, no ocorre fadiga, mas uma diminuio uniforme na amplitude da
resposta proporcional intensidade do bloqueio. Na presena de bloqueio adespolarizante, ocorre uma resposta no
sustentada, chamada fadiga tetnica (o dedo se contrai, mas gradativamente relaxa ainda dentro dos 5 segundos de
estmulo). Quanto maior a frequncia de estimulao ou maior a intensidade do bloqueio, mais pronunciada a fadiga.
Observe a figura cima, que representa a resposta muscular registrada na mecanomiografia com diferentes
tipos de bloqueio. Os estmulos so de 1 Hz e o ttano (T) de 50 Hz aplicados por 5 segundos. Em (A) temos a ausncia
do bloqueio, onde o ttano e sustentado em amplitude elevada de contrao. Em (B), temos um bloqueio despolarizante
moderado, mostrando a diminuio das respostas em baixas frequncias (1Hz) e o ttano no mostra fadiga, mas uma
diminuio uniforme na resposta. Em (C), temos o bloqueio adespolarizante moderado, mostrando a diminuio das
respostas em baixas frequncias (1Hz). O ttano mostra fadiga (curva em T), seguido por um aumento na amplitude da
resposta, chamada de potenciao ps-tetnica (PTT).
A fadiga comea a ocorrer quando um determinado nmero de receptores est bloqueado: 30 Hz produzem
fadiga quando h mais de 75% de receptores bloqueados; 50 Hz produzem fadiga quando h mais de 70% dos
receptores bloqueados; 100 Hz produzem fadiga quando h mais de 50% de receptores bloqueados; 200 Hz produzem
fadiga quando h mais de 30% de receptores bloqueados.
Um ttano sustentado por 50 Hz por 5 segundos significa mais de 30% dos receptores livres e capacidade de
manter a ventilao.
POTENCIAO PS-TETNICA
Consiste em um estmulo muscular exacerbado obtido depois da combinao de um estmulo tetnico de 50 Hz
por 5 segundos, com estmulos simples (singles twitch) aplicados 3 segundos aps o estmulo tetnico.
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OBS : Como regra, o bloqueio sempre deve ser revertido ao final da cirurgia, a no ser que existam sinais inequvocos
de recuperao, ou quando se planeje deixar o paciente intubado e em respirador no ps-operatrio.
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