Vol.
14(2):108-120, Agosto - Noviembre de 2011
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico
de atencin primaria
Estrabismo and amblyopia, basic concepts
to the physician in primary attention
Juan Carlos Serrano Camacho, MD*
Martha La Gaviria Bravo, MD**
Resumen
El estrabismo y la ambliopa son patologas relativamente
frecuentes en la poblacin general. La ambliopa constituye
la causa principal de disminucin de visin unilateral.
Existen diferentes tipos de estrabismo mientras que la
ambliopa se debe nicamente a tres mecanismos
fisiopatolgicos. El objetivo de este artculo es brindar al
mdico de atencin primaria y al estudiante de medicina una
revisin completa y actualizada sobre estos dos temas. Para
esto revisamos libros de texto reconocidos y utilizando
MEDLINE, artculos representativos relacionados con el
tema y mostramos un panorama general que incluye
aspectos bsicos de anatoma de los msculos
extraoculares, nomenclatura y terminologa empleada en
estrabismo, aspectos de fisiologa motora, pruebas clnicas
utilizadas para el diagnstico, generalidades sobre los
principales tipos de estrabismo y manejo. [Serrano J, Gaviria
M. Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el
mdico de atencin primaria. MedUNAB 2011;14:108-120].
Palabras clave: Estrabismo, Ambliopa, Endotropa,
Exotropa, Estrabismo concomitante.
Introduccin
Estrabismo significa desalineacin ocular, ya sea debido a
anomalas en la visin binocular o a anomalas en el control
neuromuscular de la motilidad ocular. Lleva a que las
fveas de ambos ojos no estn simultneamente alineadas
con el objeto de fijacin. El estrabismo manifiesto se
presenta en el 5% de la poblacin general.1-6 Un factor de
riesgo importante para la aparicin de estrabismo en la
* Fundacin Oftalmolgica de Santander Clnica Carlos Ardila Lule; Centro Mdico Carlos Ardila Llle, Floridablanca, Colombia.
** Fellow oftalmopediatra y estrabismo, Fundacin Oftalmolgica de Santander Clnica Carlos Ardila Llle, Floridablanca, Colombia.
Correspondencia: Dr. Serrano, Torre B, piso 6, mdulo 47, Centro Mdico Carlos Ardila Llle, Urbanizacin El Bosque, Floridablanca, Colombia.
Artculo recibido: 19 de Octubre de 2010; aceptado el 14 de junio de 2011.
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Revisin de tema
Summary
Strabismus and amblyopia are seen quite frecuently in the
general population. Amblyopia is responsable for more
unilaterally reduced vision of childhood onset than all
other causes combined. There are severeal causes of
strabismus while amblyopia is caused by three
phisiopathologic states. We pretend to provide the
primary care physician a general and up date review on
this subject. In this article we reviewed recognized
textbooks and, using MEDLINE some representative
articles on this subject. We provide an overview of
anatomical concepts, abbreviated designations for types
of strabismus, some aspects on motor physiology,
diagnostic techniques for strabismus and amblyopia,
general concepts on various endodeviations and
exodeviations and the management of each type.
[Serrano J, Gaviria M. Estrabismo and amblyopia, basic
concepts to the physician in primary attention. MedUNAB
2011; 14: 108-120]
Key words: Strabismus, Amblyopia, Esotropa, Exotropa,
Concomitant strabismus
niez son las anomalas en el desarrollo cerebral,
especialmente las que producen alteraciones en la corteza
parieto-occipital y la sustancia blanca subyacente.7-10 La
hemorragia peri e intraventricular en el perodo neonatal
aumentan significativamente el riesgo de estrabismo. Otras
noxas cerebrales menos especficas como el bajo peso al
nacer o el sndrome de Down aumentan en 20 a 30 veces el
riesgo de desarrollar estrabismo, comparado con nios
8, 11, 12
sanos (tabla 1).
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
Tabla 1. Prevalencia de estrabismo segn algunas condi-
ciones neonatales
Tipo Prevalencia
Hemorragia occipitoparietal o leucomalacia 54-57%
Hemorragia intraventricular con hidrocefalia 100%
Muy bajo peso al nacer (<1 ,500 gr) 33%
Sndrome de Down 21-42%
RN a trmino, sano 0.5-1%
La ortoforia es la condicin ideal del equilibrio ocular. La
heteroforia es una desviacin ocular que se mantiene latente
por el mecanismo de fusin (estrabismo latente). La
ortoforia raramente se encuentra, puede demostrarse una
pequea heteroforia en la mayora de las personas. Por esto,
muchas veces se prefiere el trmino ortotropa para referirse
a la posicin correcta de los ojos cuando hay incluso una
pequea heteroforia. La heterotropa es una desviacin
manifiesta no controlada por el mecanismo de fusin
(estrabismo manifiesto).
Se ha desarrollado una nomenclatura para describir los tipos
de desviaciones oculares (tabla 2).
Anatoma de los msculos extraoculares
Existen siete msculos extraoculares: los cuatro msculos
rectos, los dos msculos oblicuos y el msculo elevador del
prpado superior. El VI nervio craneal (motor ocular
externo) inerva al msculo recto lateral, el IV nervio craneal
(troclear) inerva al msculo oblicuo superior y el III nervio
craneal (motor ocular comn) inerva los msculos elevador
del prpado, recto superior, recto medial, recto inferior y
oblicuo inferior. El III nervio tiene una divisin superior que
inerva los msculos elevador del prpado y recto superior y
una divisin inferior que inerva los msculos recto medial,
recto inferior y oblicuo inferior. La inervacin
parasimptica del esfnter pupilar y del msculo ciliar viaja
con la rama de la divisin inferior del III nervio que inerva al
msculo oblicuo inferior.
Cuando el ojo mira recto hacia adelante y la cabeza tambin
se mantiene recta, se dice que el ojo est en posicin
primaria. La accin primaria del msculo es su principal
efecto sobre la posicin del ojo cuando dicho msculo se
contrae mientras el ojo est en posicin primaria. Las
acciones secundaria y terciaria de un msculo son los
efectos adicionales sobre la posicin del ojo en la posicin
primaria.
Msculos rectos horizontales. Los msculos rectos
horizontales son los msculos recto medial y lateral. Ambos
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nacen en el anillo de Zinn. El msculo recto medial discurre
a lo largo de la pared medial de la rbita y se inserta a 5.5
mm del limbo. El msculo recto lateral se inserta a 6.9 mm
del limbo esclerocorneal tras discurrir a lo largo de la pared
lateral de la rbita. En posicin primaria el recto medial es
un aductor y el recto lateral un abductor.
Msculos rectos verticales. Los msculos rectos verticales
son los msculos recto superior e inferior. Ambos nacen en
el anillo de Zinn. El msculo recto superior transcurre en
sentido anterior, hacia arriba y lateral formando un ngulo
de 23 con el eje visual del ojo en la posicin primaria. Se
inserta a 7,7 mm del limbo, su accin primaria es la
elevacin, su accin secundaria es la intorsin y su accin
terciaria es la aduccin.
El msculo recto inferior discurre en sentido anterior, hacia
abajo y lateral a lo largo del piso de la rbita, formando un
ngulo de 23 con el eje visual del ojo en posicin primaria.
Se inserta a 6,5 mm del limbo. En posicin primaria su
accin primaria es la depresin, su accin secundaria es la
extorsin y su accin terciaria es la aduccin.
Msculos oblcuos. El msculo oblicuo superior se origina
en el vrtice de la rbita por encima del anillo de Zinn y
avanza en sentido anterior y hacia arriba a lo largo de la zona
superomedial de la pared de la rbita. El msculo se hace
tendinoso antes de pasar a travs de la trclea, una polea
cartilaginosa unida al hueso frontal en la regin superonasal
de la rbita. La funcin de la trclea es cambiar la direccin
del tendn en sentido inferior, posterior y lateral, formando
un ngulo de 51 con el eje visual del ojo en posicin
primaria. El tendn se inserta en el cuadrante
posterosuperior del globo ocular, pasando por debajo del
msculo recto superior. En posicin primaria su accin
primaria es la intorsin, su accin secundaria es la depresin
y su accin terciaria es la abduccin.
El msculo oblicuo inferior se origina en el periostio del
hueso maxilar, en la porcin anterior medial e inferior de la
rbita, lateral al orificio de la fosa lagrimal. Discurre en
sentido lateral, superior y posterior, pasando entre el recto
inferior y el piso de la rbita y se inserta en la porcin
posterolateral del globo ocular, por debajo del recto lateral.
Forma un ngulo de 51 con el eje visual del ojo en posicin
primaria. Su accin primaria es la extorsin, su accin secun-
daria es la elevacin y su accin terciaria es la abduccin.
Msculo elevador del prpado superior. El msculo
elevador del parpado superior nace en el vrtice de la rbita,
desde el ala menor del hueso esfenoides, por encima del
anillo de Zinn. El origen de este msculo se fusiona con el
msculo recto superior por abajo y con el msculo oblicuo
superior a nivel medial. Se dirige en sentido anterior
discurriendo por encima del recto superior. Las vainas
fasciales de estos dos msculos estn conectadas. El
msculo elevador del prpado se convierte en una
aponeurosis en la regin del fondo de saco conjuntival
superior y tiene una insercin cutnea y tarsal.
Juan Carlos Serrano Camacho,
Martha La Gaviria Bravo Vol. 14(2):108-120, Agosto - Noviembre de 2011

Tabla 2. Definiciones y nomenclatura en estrabismo

Prefijos

Endo- El ojo rota de manera que la crnea se desva en sentido nasal. Como los ejes visuales convergen
tambin se llama estrabismo convergente.
Exo- El ojo rota de manera que la crnea se desva en sentido temporal. Como los ejes visuales divergen
tambin se llama estrabismo divergente.
Hiper- El ojo rota de manera que la crnea rota en sentido superior. Es una forma de estrabismo vertical.
Hipo- El ojo rota de manera que la crnea rota en sentido inferior. Es una forma de estrabismo vertical.
Inciclo- El ojo rota de manera que la porcin superior del meridiano vertical de la crnea gira en sentido nasal.
Tambin se conoce como estrabismo intorsional.
Exciclo- El ojo rota de manera que la porcin superior del meridiano vertical de la crnea gira en sentido temporal.
Tambin se conoce como estrabismo extorsional.

Sufijos
-foria: Desviacin latente que est controlada por el mecanismo de fusin de forma que los ojos permanecen
alineados en visin binocular normal. Endoforia, exoforia, hiperforia, hipoforia.
-tropa: Desviacin manifiesta que supera el mecanismo de fusin de manera que los ojos no estn alineados en
visin binocular. Ej: endotropa, exotropa, hipertropa, hipotropa, exciclotropa, inciclotropa.

Estados de fusin

Foria: Desviacin latente en la que siempre hay control fusional.

Tropa intermitente: Hay un control fusional parte del tiempo.
Tropa: Desviacin manifiesta en la que no hay control fusional.

Variacin de la desviacin con la posicin de la mirada

Estrabismo comitante: La desviacin no se modifica con la direccin de la mirada ni el ojo fijador.

Estrabismo incomitante: La desviacin vara con la direccin de la mirada o el ojo fijador. La mayora de los
estrabismos incomitantes son paralticos o restrictivos.

Fijacin

Alternante: variacin espontnea de la fijacin de un ojo al otro.

Monocular: preferencia clara por la fijacin con un ojo.

Tipo de desviacin

Horizontal: endodesviacin o exodesviacin.

Vertical: hiperdesviacin o hipodesviacin.
Torsional: inciclodesviacin o exciclodesviacin Combinada.

Abreviaturas

E, X, H, Ho: Endoforia, exoforia, hiperforia, hipoforia. La adicin de un apstrofe indica fijacin de cerca: E, X, H,
Ho.
ET, XT, HT, HoT: Endo tropa, exotropa, hipertropa, hipotropa. La adicin de un apstrofe indica fijacin de cerca.
E(T), X(T), H(T), Ho(T): Endotropa intermitente, exotropa intermitente, hipertropa intermitente, hipotropa
intermitente.

La adicin de un apstrofe indica fijacin de cerca.

Debe escribirse al lado de la abreviatura la letra D si es el ojo derecho el desviado, I si se trata del ojo izquierdo o A
si es un estrabismo alternante.

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Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria

Figura 1. Posiciones cardinales y msculos yunta. OID: oblicuo inferior derecho,

OII: oblicuo inferior izquierdo, OSD: oblicuo superior derecho, OSI: oblicuo
superior izquierdo, RID: recto inferior derecho, RII: recto inferior izquierdo, RLD:
recto lateral derecho, RLI: recto lateral izquierdo, RMD: recto medio derecho,RMI:
recto medio izquierdo, RSD: recto superior derecho, RSI: recto superior izquierdo.

Irrigacin de los msculos extraoculares. Las ramas define, como se describi antes, como cualquier rotacin del
musculares de la arteria oftlmica proporcionan la mayor meridiano corneal vertical. La incicloduccin es la accin
parte de la irrigacin de los msculos extraoculares. La secundaria del recto superior; la excicloduccin es la accin
rama muscular lateral irriga los msculos recto lateral, recto secundaria del recto inferior y la aduccin es la accin
superior, oblicuo superior y elevador del prpado superior. terciaria de los dos msculos. Como los msculos oblicuos
La rama muscular medial, la ms grande de las dos, irriga se inclinan 51 respecto al eje visual, la torsin es su accin
los msculos recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. primaria, la rotacin vertical es su accin secundaria y la
El msculo recto lateral est irrigado en parte por la arteria rotacin horizontal su accin terciaria.
lagrimal. La arteria infraorbitaria contribuye a la irrigacin
de los msculos oblicuo inferior y recto inferior. Las ramas
musculares dan origen a las arterias ciliares anteriores que Movimientos oculares
acompaan a los msculos rectos; cada msculo recto tiene
de una a tres arterias ciliares anteriores. Estas pasan a la
Movimientos monoculares. Las ducciones son rotaciones
epiesclertica y despus irrigan el segmento anterior.
monoculares del ojo. La aduccin es el movimiento del ojo
en sentido nasal; la abduccin es el movimiento del ojo en
El sistema venoso va paralelo al sistema arterial, drenando
sentido temporal. La elevacin o supraduccin es una
en las venas orbitarias superior e inferior. Hay cuatro venas
rotacin del ojo hacia arriba; la infraduccin o depresin es
vorticosas localizadas por detrs del ecuador; suelen
una rotacin del ojo hacia abajo. La intorsin
encontrarse cerca de los mrgenes nasal y temporal de los
(incicloduccin) se define como una rotacin nasal de la
msculos rectos superior e inferior.
porcin superior del meridiano corneal vertical. La
extorsin (excicloduccin) es una rotacin temporal de la
porcin superior del meridiano corneal vertical (figura 2).
Fisiologa motora
Posiciones de la mirada. La posicin primaria es recta
hacia adelante. Las posiciones secundarias son recta hacia
arriba, recta hacia abajo, mirada a la derecha, mirada a la
izquierda.

Las posiciones terciarias son las cuatro posiciones oblicuas

de la mirada: arriba y a la derecha, arriba y a la izquierda,
abajo y a la derecha, abajo y a la izquierda. Las posiciones
cardinales son arriba y a la derecha, arriba y a la izquierda,
derecha, izquierda, abajo y a la derecha, abajo y a la izquierda
(figura 1).

Accin primaria, secundaria y terciaria. Con el ojo en

posicin primaria, los msculos rectos horizontales son
motores puramente horizontales alrededor del eje vertical y,
solo tienen una accin primaria. Los msculos rectos
verticales tienen una direccin de traccin que es casi com-
pletamente vertical como accin primaria, pero el ngulo de
traccin desde el origen a la insercin se inclina 23 respecto
al eje visual, lo que da lugar tambin a la torsin, que se Figura 2. Ducciones. Rotaciones monoculares.

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 Juan Carlos Serrano Camacho,
Martha La Gaviria Bravo
Figura 3. Versiones, movimientos binoculares conjugados.
Los siguientes son trminos importantes relacionados con
los msculos usados en los movimientos monoculares:
Agonista: Msculo primario que mueve el ojo en una
direccin dada.
Sinrgico: msculo del mismo ojo que el agonista que acta
con dicho agonista para producir un movimiento dado, por
ejemplo, el msculo oblicuo inferior es sinrgico con el
recto superior agonista en la elevacin del ojo.
Antagonista: Msculo del mismo ojo que el agonista que
acta en la direccin opuesta a la de dicho agonista; los
msculos recto medial y recto lateral son antagonistas.
Ley de Sherrington de inervacin recproca: establece que
el aumento de inervacin y contraccin de un msculo
extraocular dado se acompaa de una reduccin recproca
de la inervacin y la contraccin de su antagonista. Por
ejemplo, cuando el ojo derecho abduce el msculo recto
lateral derecho recibe una mayor inervacin mientras que el
recto medial derecho recibe una menor inervacin.
Movimientos binoculares. Cuando los movimientos
binoculares se conjugan y los ojos se mueven en la misma
direccin estos movimientos se llaman versiones. La
dextroversin es el movimiento de los dos ojos hacia la
derecha. La levoversin es el movimiento de los dos ojos
hacia la izquierda. La elevacin es la rotacin hacia arriba
de los dos ojos. La depresin es la rotacin hacia abajo de
los dos ojos. En la dextrocicloversin los dos ojos rotan de
modo que la porcin superior del meridiano corneal vertical
se mueve hacia la derecha del paciente; de forma anloga la
levocicloversin es el movimiento de los dos ojos de
manera que la porcin superior del meridiano corneal
vertical rota hacia la izquierda del paciente (figura 3).
El trmino msculo yunta se usa para describir dos
msculos (uno de cada ojo) que son motores principales de
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sus ojos respectivos en una posicin dada de la mirada. Por
ejemplo, cuando los ojos se mueven o intentan moverse
hacia la derecha el msculo recto lateral derecho y el
msculo recto medial izquierdo se inervan y contraen
simultneamente. Se dice que estos msculos son yuntas en
dicho movimiento.
Las seis posiciones de la mirada en las que un msculo de
cada ojo es el principal motor se conocen como posiciones
cardinales de la mirada. La figura 1 muestra estas posiciones
y los msculos yunta cuyas principales acciones estn en el
campo de la mirada. Ley de Hering de la correspondencia
motora establece que fluye una inervacin motora
simultnea a los msculos yunta implicados en la direccin
deseada de la mirada. La aplicacin ms til de esta ley es
evaluar los movimientos binoculares y, en particular, los
msculos yunta implicados.
La ley de Hering tiene importantes implicaciones clnicas,
en especial cuando tratamos con un estrabismo paraltico o
restrictivo. Como el grado de inervacin de los dos ojos est
determinado siempre por el ojo fijador, el ngulo de
desviacin vara segn cul de los ojos est fijando. Cuando
el ojo normal est fijando, el grado de desalineacin se
llama desviacin primaria. Cuando el ojo partico o
restrictivo est fijando, el grado de desalineacin se llama
desviacin secundaria. La desviacin secundaria es mayor
que la desviacin primaria debido a la mayor inervacin
necesaria para mover el ojo partico o restrictivo a la
posicin de fijacin.
Cuando los movimientos oculares se desconjugan y los ojos
se mueven en direcciones opuestas tales movimientos se
conocen como vergencias. La convergencia es el
movimiento de los dos ojos en sentido nasal respecto a una
posicin dada. La divergencia es el movimiento de los dos
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
Figura 4. Vergencias, movimientos binoculares desconjugados.
ojos en sentido temporal respecto a una posicin dada. La
inciclovergencia es una rotacin de los dos ojos de manera
que la porcin superior de cada meridiano corneal vertical
rota hacia el plano medio; la exciclovergencia es una
rotacin de los dos ojos de manera que la porcin superior
de cada meridiano corneal vertical se aleja del plano medio.
En el movimiento de vergencia vertical un ojo se mueve
hacia arriba y el otro hacia abajo (figura 4).
Fisiologa de la visin binocular normal
Si se estimula una zona de la retina por cualquier medio (luz
o presin mecnica), la sensacin resultante es siempre de
luz, y la luz se localiza subjetivamente como procedente de
una direccin visual especfica en el espacio. Este valor
direccional de los elementos de la retina es una propiedad
fisiolgica intrnseca de la retina y del encfalo. Por esto, el
estmulo de cualquier zona de la retina provoca una
sensacin visual desde una direccin visual subjetiva
respecto a la direccin visual de la fvea. La direccin
visual de la fvea se llama eje visual y, normalmente con la
fijacin central, se localiza subjetivamente al frente.
Correspondencia. Si las zonas retinianas de los dos ojos
comparten una direccin visual subjetiva comn, es decir,
si su estmulo simultneo provoca una sensacin subjetiva
de que la diana o dianas estimuladoras proceden de la
misma direccin en el espacio, se dice que estas zonas o
puntos de la retina son correspondientes. Si el estmulo
simultneo de las zonas de la retina en los dos ojos provoca
la sensacin de dos direcciones visuales separadas por un
solo objetivo o diplopa, se dice que estas zonas de la retina
son no correspondientes o dispares. Si las zonas
113
correspondientes de la retina en los dos ojos muestran
relaciones idnticas con la fvea en cada ojo, es decir, las
dos zonas correspondientes se localizan a la misma
distancia a la derecha o a la izquierda y por encima o por
debajo de la fvea, hay correspondencia retiniana normal
(CRN). Las relaciones diferentes entre dos zonas de la
retina correspondientes y sus respectivas fveas indican
una correspondencia retiniana anmala (CRA).
Fusin. La fusin es la unificacin cortical de los objetos
visuales en una sola percepcin que es posible por la
estimulacin simultnea de las zonas de retina correspon-
dientes. La fusin sensorial permite que puntos retinianos
adyacentes correspondientes tengan representaciones
corticales adyacentes. La fusin motora es un movimiento
de vergencia que hace que imgenes retinianas similares
caigan y se mantengan en las zonas de la retina
correspondientes.
Estereopsis. La estereopsia es un ordenamiento relativo de
los objetos visuales en profundidad o en tres dimensiones.
Es la propiedad binocular de utilizar seales de disparidad
para construir una percepcin de profundidad o distancia.
Es la forma ms elevada de cooperacin binocular y aade
una calidad nueva a la visin.
Anomalas de la visin binocular
Cuando se produce una desviacin manifiesta de los ojos,
los elementos retinianos correspondientes ya no estn
dirigidos al mismo objeto. Esto lleva al paciente a sufrir dos
fenmenos visuales diferentes: la confusin visual y la
diplopa.
 Juan Carlos Serrano Camacho,
Martha La Gaviria Bravo
Confusin. La confusin visual es la percepcin simultnea
de dos objetos diferentes proyectados en zonas de retina
correspondientes. Las fveas son fisiolgicamente
incapaces de percibir simultneamente objetos distintos. El
equivalente foveal sera la rivalidad retiniana, donde las dos
imgenes percibidas alternan rpidamente.
Diplopa. La visin doble o diplopa suele deberse a una
desalineacin adquirida de los ejes visuales que hace que la
imagen caiga simultneamente en la fvea de un ojo y en un
punto fuera de la fvea en el otro.
Adaptaciones sensoriales del estrabismo
Para evitar la confusin de imgenes y la diplopa el sistema
visual puede usar los mecanismos de la supresin y la
correspondencia retinal anmala (CRA). La supresin
patolgica y la CRA aparecen solo en el sistema visual
inmaduro.
Supresin. La supresin es el mecanismo sensorial
destinado a evitar la diplopa y la confusin de imgenes;
consiste en la eliminacin por parte de la conciencia de la
percepcin de un estmulo visual. La supresin patolgica
se presenta cuando hay una desalineacin estrbica de los
ejes visuales.
Correspondencia retiniana anmala. La correspondencia
retiniana anmala se define como un trastorno en el que la
fvea del ojo fijador ha adquirido una direccin visual
comn anmala con un elemento retiniano perifrico en el
ojo desviado. Las dos fveas tienen diferentes direcciones
visuales. La CRA es entonces un mecanismo adaptativo que
restaura cierto sentido de cooperacin binocular.
Ambliopa
La ambliopa es una reduccin unilateral o, con menor
frecuencia, bilateral de la mejor agudeza visual corregida
que no puede atribuirse directamente al efecto de ninguna
anomala estructural del ojo ni de la va visual. Se debe a una
experiencia visual anormal en fases tempranas de la vida
debido a una de las siguientes causas:
! Estrabismo
! Ametropas altas o anisometropas
! Deprivacin visual
La ambliopa es la causa principal de disminucin unilateral
de visin de comienzo en la infancia, con una prevalencia
del 2 al 4% en la poblacin de Norteamrica. La prdida
visual amblipica es evitable o reversible si se detecta a
tiempo y se interviene de manera adecuada. El perodo
crtico para la instauracin de la ambliopa por deprivacin
del estmulo es ms corto que en el estrabismo o las
ametropas altas-anisometropas.
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Ambliopa estrbica. Es, posiblemente, la forma ms
comn de ambliopa. En el ojo desviado hay cierto grado de
deprivacin foveal debida a la supresin y a un mal
funcionamiento del rea central en razn que ella recibe
imgenes fuera de foco. Se considera el resultado de una
interaccin competitiva o inhibitoria entre las neuronas que
llevan impulsos de los dos ojos que no pueden fusionarse, lo
que conduce a la dominancia de los centros de visin
cortical por el ojo fijador y a una reactividad reducida
mantenida a los impulsos del ojo que no fija.
Ambliopa anisometrpica y ametrpica. Sigue en
frecuencia a la ambliopa estrbica. Aparece cuando un
error de refraccin desigual en los dos ojos hace que la
imagen est continuamente desenfocada en la retina. La
anisometropa mipica leve ( menos de -3D) no suele causar
ambliopa pero la miopa unilateral elevada (<-6D) s. En la
ambliopa por ametropa una reduccin bilateral de la
agudeza visual se debe a errores de refraccin grandes, no
corregidos y aproximadamente iguales en los dos ojos de un
nio pequeo. En su mecanismo interviene solo el efecto de
unas imgenes retinianas borrosas. La hipermetropa que
supera las 5D y la miopa que supera las 10D tienen riesgo
de inducir una ambliopa bilateral. La ametropa
astigmtica tambin puede producir ambliopa (ambliopa
meridional) pero el valor de esta ametropa necesaria para
llevar a la ambliopa es desconocido. Se recomienda la
correccin mayor de 2D de astigmatismo.
Ambliopa por deprivacin. Se debe a una obstaculizacin
del eje visual. La retina no ha recibido estmulo de forma y
en ocasiones ni de luz. La causa ms comn es una catarata
congnita o adquirida precozmente, pero las opacidades
corneales y la hemorragia vtrea tambin pueden llevar a
este tipo de ambliopa. La ambliopa por deprivacin es la
menos comn pero al mismo tiempo es la ms lesiva y la
ms difcil de tratar. En estos pacientes suele encontrarse
adems endotropa y nistagmus.
Tcnicas diagnsticas para el estrabismo
y la ambliopa
Agudeza visual. Se dispone de varias pruebas para
determinar la agudeza visual de lejos. Las letras o nmeros
de Snellen, la prueba HOTV, los smbolos de Lea, la prueba
de la E de Snellen y los dibujos de Allen.
En nios en etapas preverbales la agudeza visual puede
evaluarse mediante el mtodo CEM. La C se refiere a la
localizacin del reflejo luminoso corneal cuando el paciente
fija la luz del examinador en condiciones monoculares (ojo
contralateral tapado). La luz reflejada en la crnea est
normalmente cerca del centro de la crnea. Si el reflejo
luminoso se ve de forma excntrica, la fijacin se denomina
no central. La E se refiere a la estabilidad de la fijacin en la
luz del examinador mientras sta se mantiene quieta y al
moverla lentamente. La evaluacin de la E tambin se hace
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria

en condiciones de monocularidad. La M se refiere a la

capacidad del paciente con estrabismo de mantener la
alineacin primero con un ojo y despus con el otro
mientras el ojo contrario est destapado. El mantenimiento
de la fijacin se evala en condiciones de binocularidad. La
incapacidad de mantener la fijacin con cualquier ojo con el
contrario destapado es indicio de una diferencia de agudeza
entre los dos ojos. Por ello, en los pacientes preverbales que
tienen una fuerte preferencia de fijacin por un ojo debe
sospecharse una ambliopa en el otro.

En ocasiones pueden demostrarse movimientos de rechazo

cuando el ojo bueno se tapa. El nio puede intentar
maniobrar alrededor del oclusor cuando el mejor ojo se
ocluye pero no cuando se tapa el ojo que ve mal. Se puede
describir si el nio fija y sigue los objetos evaluando cada
ojo mientras se mantiene ocluido el otro.

La agudeza visual en los nios pre-escolares y nios

mayores puede estudiarse usando la prueba de la E de
Snellen (el juego de la E), letras, nmeros o smbolos, todos
denominados optotipos. A los nios que se les examina con
el juego de la E se les pide que sealen con la mano o los
dedos en la direccin de la figura. Las pruebas de agudeza
visual con letras o nmeros de Snellen exigen que el nio
nombre cada letra o nmero, mientras que las pruebas
HOTV o los smbolos de Lea pueden hacerse emparejando,
como si se tratara de un juego de lotera, lo que constituye
una tarea ms sencilla. Las tcnicas de mirada preferencial
usando cartas de Keeler, Cardiff o Teller pueden ser tiles
para comparar la agudeza visual entre los dos ojos en
lactantes y nios preverbales.

En lactantes con baja visin puede ser til buscar el reflejo

vestbulo-ocular. Se pide a la madre que cargue al beb y
que d varias vueltas girando sobre su eje (tambin puede
utilizarse una silla con rodachines), en el nio normal, se
presentan pocos movimientos de nistagmus una vez cesan
los movimientos giratorios. En el nio con baja visin o con
enfermedad cerebelar severa se presentar un nistagmus
prolongado.

Evaluacin de los movimientos oculares. Se evalan las

versiones, se debe prestar especial atencin a los movimien-
tos de los dos ojos en las nueve posiciones diagnsticas de la
mirada (Ms adelante se definen posiciones diagnsticas de
la mirada) y establecer si hay hiperfuncin o hipofuncin de
alguno de los msculos extraoculares. En primera instancia,
se presentan las pruebas de alineacin ocular

Cover test. Para el cover test se necesita que el paciente
tenga buena visin, capacidad para mover los ojos, atencin
y cooperacin. Hay tres tipos de cover test: cover-uncover,
cover test alternante y cover test con prismas. Todas pueden
realizarse con fijacin de lejos y de cerca.
El cover-uncover test monocular es la prueba ms importante
para detectar la presencia de un estrabismo manifiesto y para
diferenciar una tropa de una foria (figura 5).
Figura 5. Cover test. Cover uncover. A: Posicin antes de la
prueba. B: Oclusor sobre el OI no desencadena movimiento
de fijacin del OD, no hay estrabismo del OD. C: Oclusor
sobre el OD no desencadena movimiento de fijacin el en
OI, no hay estrabismo del OI. D: El OD se mueve hacia
afuera para fijar cuando se ocluye el OI, endotropa. E: El
OD se mueve hacia adentro para fijar cuando se ocluye el
OI, exotropa. F: El OD se mueve hacia abajo cuando se
ocluye el OI, hipertropa derecha. G: El OD se mueve hacia
arriba cuando se ocluye el OI, hipotropa derecha.

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 Juan Carlos Serrano Camacho,
Martha La Gaviria Bravo Vol. 14(2):108-120, Agosto - Noviembre de 2011

Cuando se tapa un ojo, el examinador observa si hay algn

movimiento en el ojo opuesto no tapado. Tal movimiento
indica la presencia de una tropa. Si se evidencia un
movimiento cuando el oclusor se retira de un ojo, significa
que el ojo se haba movido durante el tiempo que permaneci
tapado e indica la presencia de una foria (estrabismo latente).
Si el paciente tiene una foria, los ojos estarn rectos antes y
despus de la prueba del cover-uncover, la desviacin que
aparece durante la prueba es el resultado de la interrupcin
de la visin binocular. Un paciente con una tropa empieza la
prueba con un ojo desviado y termina la prueba con el mismo
ojo o el ojo opuesto desviado (heterotropa alternante).
Algunos pacientes pueden tener los ojos rectos y comenzar
con una foria antes de la prueba del cover-uncover, pero tras
un perodo de exploracin y, por tanto, de interrupcin
prolongada de la visin binocular, puede producirse una
disociacin en una tropa manifiesta.

El cover test alternante se realiza pasando rpidamente el

oclusor de un ojo al otro sin permitir que el paciente recupere
la fusin. Puede revelar una desviacin mayor a la que se
encontr con el cover-uncover. El cover test con prismas mide
la magnitud del estrabismo, en ste, se cubre el ojo fijador y
prismas de una potencia cada vez mayor se anteponen al ojo
desviado hasta cuando no haya movimiento de refijacin. La
potencia del prisma es la medida de la desviacin (figura 6).

Figura 7. Prueba de Hirschberg. La extensin en la que se

desplaza el reflejo luminoso corneal del centro de la pupila
proporciona una aproximacin de la magnitud de la
desviacin.

Pruebas del reflejo luminoso. Las pruebas del reflejo

luminoso corneal son tiles para medir la alineacin ocular
en los pacientes en quienes no se puede realizar el cover test,
ya sea por poca cooperacin o por mala visin. Las
principales pruebas de este tipo son la prueba de Hirschberg,
la prueba de Krimsky y la prueba de Brkner.

La prueba de Hirschberg se basa en la premisa de que un

Figura 6. Cover test con prismas. En la fila superior se
observa una exotropa derecha. En la segunda fila el cover
test muestra el movimiento del OD para fijar cuando se tapa el
OI. En la tercera fila un pequeo prisma antepuesto al OD
comienza a neutralizar la desviacin. En la fila inferior se ha
antepuesto el prisma correcto y ya no se ve ms movimiento
cuando el oclusor se alterna entre ambos ojos.
milmetro de descentramiento del reflejo luminoso corneal
corresponde a 7 a 15 dioptras prismticas (dp) de
desviacin ocular. Por tanto, un reflejo luminoso en el
margen de la pupila est a unos 2 mm del centro de la pupila,
lo que corresponde a unos 15 30 dp de desviacin. Un
reflejo en la regin media del iris est a unos 4 mm del
centro de la pupila, unos 30 60 dp de desviacin. Un
reflejo en el limbo est a unos 45 90 dp de desviacin
(figura 7).
En la prueba de Krimsky se utiliza una linterna de
exploracin y prismas delante del ojo fijador, se cambia la
magnitud del prisma hasta centrar el reflejo corneal en el ojo

116
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
Figura 8. Prueba de Krimsky. La endotropa derecha que se
observa en la fila superior se mide por la magnitud del
prisma necesario para centrar los reflejos pupilares.
desviado (figura 8). Los mtodos de Hirschberg y Krimsky
pueden ser imprecisos incluso cuando los usan los estrab-
logos con experiencia. Por esto su uso se limita a pacientes
que no cooperan o que tienen una visin muy reducida para
permitir una medida con el cover test.
La prueba de Brckner se realiza usando el oftalmoscopio
directo con el fin de obtener de forma simultnea un reflejo
rojo en los dos ojos. Si hay estrabismo, el ojo desviado tendr
un reflejo ms claro y brillante que el ojo fijador. Esta prueba
detecta pero no mide el estrabismo. Tambin identifica
opacidades en el eje visual y una anisometropa de moderada
a grave. Esta prueba puede ser til principalmente para los
Figura 9. Posiciones diagnsticas de la mirada
117
mdicos de asistencia primaria en tamizaje de estrabismo y
anisometropa.
ngulo kappa. Es el ngulo que hay entre el eje visual y el
eje de la pupila anatmica del ojo. Si la fvea es temporal al
eje pupilar, como suele ocurrir, el reflejo luminoso corneal
ser ligeramente nasal al centro de la crnea. Esto se
denomina ngulo kappa positivo, que simula una
exodesviacin. Si la posicin de la fvea es nasal al eje
pupilar, el reflejo luminoso corneal ser ligeramente
temporal al centro de la crnea. Esto se denomina ngulo
kappa negativo, que simula una endodesviacin.
Posiciones de la mirada
El trmino posiciones diagnsticas de la mirada se ha
aplicado al grupo de nueve posiciones de la mirada: las seis
posiciones cardinales, la recta hacia arriba, la recta hacia
abajo y la posicin primaria de mirada. La posicin primaria
de la mirada es la posicin de los ojos cuando fijan rectos
hacia adelante sobre un objeto situado en el infinito. En la
prctica se considera que el infinito est a seis metros. Las
posiciones cardinales son las seis posiciones de la mirada en
las que el motor principal lo constituye un msculo de cada
ojo, que juntos se llaman msculos yunta. Las posiciones
respecto a la lnea media son recta hacia arriba y recta hacia
abajo a partir de la posicin primaria. Estas dos ltimas
posiciones ayudan a determinar las capacidades elevadoras
y depresoras del ojo, pero no aslan ningn msculo
concreto ya que los dos msculos elevadores y los dos
depresores influyen en dichas posiciones (figura 9).
En este punto del examen pueden encontrarse anisotropas o
estrabismos con patrn en A o en V. Un patrn en A se refiere
a una endotropa mayor en la mirada arriba o a una exotropa
mayor en la mirada abajo. Un patrn en V denota una
endotropa mayor en la mirada abajo o una exotropa mayor
en la mirada arriba.
 Juan Carlos Serrano Camacho,
Martha La Gaviria Bravo
Endodesviaciones. Una endodesviacin es una
desalineacin convergente latente o manifiesta de los ejes
visuales. Son el tipo ms comn de estrabismo, responsable
de ms del 50% de las desviaciones oculares en los nios.
En algunos estudios se ha encontrado que las endotropas
comitantes superan a las exodesviaciones en un radio de
10:1.2,13 Los principales tipos de endodesviaciones son: la
endotropa infantil, la endotropa acomodativa, la
endotropa adquirida no acomodativa y la endotropa
incomitante.
Pseudoendotropa. La pseudoendotropa se caracteriza por
la falsa apariencia de endotropa cuando los ejes visuales
estn en realidad alineados con precisin. El aspecto puede
deberse a un puente nasal plano y ancho, pliegues
epicantales prominentes o, a una distancia interpupilar
corta. El observador ve menos esclertica de la esperada en
el lado nasal, lo que crea la impresin de que el ojo est
girado hacia la nariz. Como no hay ninguna desviacin real
los resultados de las pruebas del reflejo luminoso corneal y
el cover test, son normales. La endotropa verdadera puede
aparecer despus en el nio con pseudoendotropa, de
manera que se debe advertir a los padres que es necesaria
una nueva evaluacin si la aparente desviacin no mejora.
Endotropa infantil. Tambin llamada endotropa
congnita, se prefiere el trmino endotropa infantil ya que
la gran mayora de nios que la padecen no nacen con ella
sino que se manifiesta generalmente antes de los 6 meses de
vida. A menudo hay antecedentes familiares de estrabismo
pero es inusual un patrn gentico bien definido. Aparte de
su desalineacin ocular, los nios con una endotropa de
inicio temprano suelen ser neurolgicamente normales. No
obstante, este tipo de endotropa aparece en el 30% de los
nios con problemas neurolgicos y del desarrollo,
includos la parlisis cerebral y la hidrocefalia. La causa de
la endotropa infantil sigue siendo desconocida.
Esta entidad tiene caractersticas clnicas bien definidas:
generalmente se trata de desviaciones de gran ngulo, casi
siempre mayores a 30 dp, con fijacin cruzada, en la que se
utiliza el ojo aducido para fijar objetos del campo temporal
contralateral. Al utilizar cada ojo para fijar en aduccin es
poco frecuente la presencia de ambliopa y, por esta misma
razn, casi siempre hay limitacin bilateral de la abduccin.
Estos pacientes usualmente no tienen defectos refractivos
altos. La refraccin ciclopljica revela hipermetropas de 1-
2 dioptras, que es el error de refraccin normal en los nios
pequeos. La hiperfuncin de los msculos oblicuos
inferiores y la desviacin vertical disociadas pueden
aparecer en ms del 50% de los pacientes con endotropa
infantil, pero no es frecuente detectarlas hasta pasado el
primer ao de edad.
El tratamiento de la endotropa infantil es quirrgico y la
mayora de los autores estn de acuerdo en que la
intervencin quirrgica debe hacerse en forma temprana,
alrededor del ao de vida para tratar de optimizar la
cooperacin binocular. Alrededor de un tercio de los nios
118
Vol. 14(2):108-120, Agosto - Noviembre de 2011
con este tipo de endotropa requiere ms de una
intervencin quirrgica.
Endotropa acomodativa. La endotropa acomodativa se
define como una desviacin convergente de los ojos
asociada a la activacin del reflejo acomodativo. Todas las
endodesviaciones acomodativas son adquiridas y, tienen las
siguientes caractersticas:
! El inicio suele ser entre los 6 meses y 7 aos, con una
media a los 2 aos y medio de edad.
! Suele ser de inicio intermitente y hacerse constante.
! A menudo es hereditaria, con patrn autosmico
recesivo.
! A veces es precipitada por un traumatismo o enfermedad.
! Se asocia con frecuencia a ambliopa.
! Puede haber diplopa, especialmente en nios mayores,
pero suele desaparecer cuando el paciente desarrolla un
escotoma de supresin facultativo en el ojo que desva.
Endotropa acomodativa refractiva. En esta condicin
ocurre que una hipermetropa considerable, casi siempre
alrededor de 4 dioptras, no corregida, obliga al paciente a
acomodar para definir la imagen retiniana, lo que lleva a una
convergencia excesiva. Si el mecanismo de divergencia
fusional es insuficiente para enfrentarse al mayor tono de
convergencia, se produce la endotropa. El ngulo de la
endotropa est generalmente entre 20 y 30 DP y es
aproximadamente igual de lejos que de cerca. El tratamiento
consiste en la correccin de toda la hipermetropa
determinada mediante refraccin ciclopljica. Tambin es
necesario tratar la ambliopa concomitante. Es importante
que los padres entiendan que el nio debe usar las gafas todo
el tiempo y advertirles que la desviacin seguir presente
cuando el nio se retire las gafas.
Endotropa con cociente convergencia acomodativa/
acomodacin alto (CA/A). Estos pacientes tienen una
relacin anormal entre la acomodacin y la convergencia
acomodativa. El exceso de tono de convergencia se debe a la
acomodacin y, la endotropa aparece en el marco de una
divergencia fusional insuficiente. Como es necesaria una
mayor acomodacin en la fijacin de cerca que de lejos, el
ngulo de la endotropa es mayor de cerca. No existe un
consenso en cuanto al mejor tratamiento de la endotropa
con CA/A alto, sin embargo, la opcin terapetica ms
usada son los lentes bifocales.
Endotropa parcialmente acomodativa. En este tipo de endo-
desviacin los pacientes muestran una reduccin del ngulo
de la endotropa al usar las gafas pero persiste en ellos una
endotropa residual. El tratamiento en estos casos consiste
en gafas con la correccin completa de su defecto refractivo,
terapia para prevenir o tratar la ambliopa y ciruga.
Endotropa adquirida no acomodativa
Endotropa concomitante adquirida. Aparece despus de los
6 meses y no se asocia a ningn componente acomodativo.
Estrabismo y ambliopa, conceptos bsicos para el mdico de atencin primaria
El grado de hipermetropa no es significativo y la
desviacin de cerca es la misma que de lejos. La mayora de
los nios con este tipo de estrabismo son, por lo dems
sanos. El tratamiento consiste en el de la ambliopa y la
correccin quirrgica tan pronto como sea posible despus
del inicio de la desviacin.
Endotropa aguda. En ocasiones, la endotropa adquirida
tiene un comienzo agudo. En tales casos el paciente casi
siempre manifiesta diplopa. Es importante evaluar con
atencin la motilidad ocular para excluir un componente
partico. La interrupcin de la visin binocular, como la que
ocurre al ocluir un ojo, bien sea por una lesin ocular o por
tratamiento de ambliopa, es una de las causas conocidas de
endotropa aguda. El inicio de una endotropa comitante en
un nio mayor puede indicar un trastorno neurolgico
subyacente, por tanto, est indicado en estos casos un
estudio neurolgico que incluya radioimgenes.
Endotropa por deprivacin sensorial. Es la endodesviacin
que se presenta cuando hay prdida monocular de la visin
por diferentes causas como catarata, opacidades corneales,
atrofia ptica, entre otras. Para que se d un estrabismo
secundario hacia la endotropa usualmente la prdida de
visin ha ocurrido antes del ao de vida.
Endotropa incomitante. Como se explic antes, el trmino
desviacin incomitante significa que la magnitud de la
desviacin vara en los diferentes campos de la mirada. La
causa ms frecuente de endotropa incomitante es la
parlisis del VI nervio craneal (motor ocular externo) que, a
su vez, es la parlisis oculomotora adquirida ms frecuente.
La parlisis congnita del VI nervio es sumamente rara, la
mayora de los casos de sospecha de parlisis congnita del
VI nervio corresponden realmente a una endotropa infantil
con fijacin cruzada. Es un poco ms frecuente en los nios
preescolares y escolares y, en la tercera parte de los casos se
debe a lesiones intracraneales que pueden manifestar signos
neurolgicos asociados, como el trauma craneoenceflico y
sndromes de hipertensin endocraneana, entre otros. Los
nios mayores generalmente manifiestan diplopa y a
menudo giran la cabeza hacia el lado del nervio partico
para evitarla.
La inyeccin de toxina botulnica en el msculo recto
medial en las fases tempranas de aparicin de la parlisis
puede prevenir la contractura de este msculo y en algunos
casos permite la alineacin del ojo al paralizar
temporalmente este msculo antagonista. La ciruga est
indicada cuando no se produce la recuperacin despus de
seis meses o ms de seguimiento.
Exodesviaciones. Una exodesviacin es un estrabismo
divergente que puede ser latente o manifiesto.
Pseudoexotropa. El trmino pseudoexotropa designa la
apariencia de exodesviacin cuando en realidad los ojos
estn alineados de forma adecuada. Puede deberse a una de
las siguientes causas:
119
! Distancia interpupilar amplia
! Angulo kappa positivo
Exotropa intermitente. Despus de la exoforia de cerca, la
exotropa intermitente es la forma ms comn de
exodesviacin, es latente en unos momentos y manifiesta en
otros. El inicio de la exotropa intermitente es antes de los 5
aos de edad. La desviacin se manifiesta a veces durante la
inatencin visual o la fatiga. Los padres refieren a menudo
que la exotropa aparece al final del da con el cansancio o
durante enfermedades, cuando estn an somnolientos al
despertarse o, cuando se les regaa. La exposicin a luces
brillantes, casi siempre la luz del sol, desencadena el cierre
reflejo del ojo, lo que se conoce como signo del guio. La
ambliopa es infrecuente. En algunos pacientes la exotropa
intermitente progresa a exotropa constante. Muchos
pacientes con exotropa intermitente requieren finalmente
una intervencin quirrgica.
Exotropa constante. La exotropa constante se encuentra
ms a menudo en nios mayores y en adultos, debida casi
siempre a una exotropa sensorial o a exotropa intermitente
descompensada.
Exotropa congnita. Aparece antes de los 6 meses de edad
con una desviacin constante de ngulo grande. Es
infrecuente en lactantes, por lo dems sanos; generalmente
se presenta en nios con trastornos neurolgicos o
problemas craneofaciales asociados.
Exotropa sensorial. Cualquier trastorno que reduzca la
agudeza visual en un ojo puede causar una exotropa
sensorial. Es importante tener en cuenta que en nios
pequeos el estrabismo puede ser la primera manifestacin
de una patologa intraocular potencialmente grave como el
retinoblastoma. El estrabismo (endotropa o exotropa
sensorial) es el segundo signo inicial de retinoblastoma
despus de la leucocoria. En el 20% de los casos de
retinoblastoma el estrabismo es el primer signo de la
enfermedad.14 No se sabe por qu tras una prdida unilateral
de visin algunos ojos se desvan hacia la endotropa y otros
hacia la exotropa. La endotropa sensorial predomina en
nios pequeos, casi siempre en ojos que no han recibido
estmulo de forma o ni siquiera de luz. La exotropa sensorial
se presenta con ms frecuencia en nios mayores y adultos.
Paresias y parlisis oculomotoras
Parlisis del III nervio craneal (motor ocular comn).
Las causas de la parlisis del III nervio craneal en los nios
incluyen: lesiones congnitas (40-50%), traumticas,
inflamatorias, infeccin vrica, migraa y, con escasa fre-
cuencia, neoplasias. En los adultos, la parlisis del III nervio
craneal puede deberse a aneurismas intracraneales, diabetes
mellitus, neuritis, traumatismos, infecciones o, raramente,
tumores. La parlisis diabtica del III nervio craneal suele
resolverse espontneamente despus de 3 a 4 meses.
 Juan Carlos Serrano Camacho,
Martha La Gaviria Bravo
La parlisis del III nervio craneal da lugar a una aduccin,
elevacin y depresin limitadas del ojo, lo que produce una
exotropa y a menudo una hipotropa. Estos hallazgos son
de esperar porque los msculos que quedan sin oposicin
son el recto lateral (abductor) y el oblicuo superior
(abductor y depresor). Suele haber una ptosis del prpado
superior afectado.
Excepto en los casos congnitos de parlisis del III nervio
craneal es aconsejable esperar entre 6 y 12 meses antes de
operar por si se produce una recuperacin espontnea. Las
parlisis del III nervio craneal representan desafos
quirrgicos ya que usualmente estn afectados varios
msculos extraoculares. Es imposible sustituir todos los
vectores de fuerza que actan sobre el globo ocular, por lo
que los objetivos de la ciruga deben ser explicados con
detalle a los pacientes para que sus expectativas sean
realistas. Todo lo que se puede esperar es una alineacin
adecuada para conseguir visin binocular en posicin
primaria y en la mirada ligeramente hacia abajo para la
lectura.
Parlisis del IV nervio craneal (nervio pattico o
troclear). Es la parlisis oculomotora congnita ms comn
y la menos diagnosticada, an por oftalmlogos. Las
parlisis adquiridas suelen ser resultado de un traumatismo
craneal cerrado o, con menor frecuencia, de problemas
vasculares en el sistema nervioso central, diabetes mellitus
o tumores enceflicos. En los casos congnitos puede
encontrarse asimetra facial por inclinacin anmala de la
cabeza presente desde la infancia. Tambin puede
encontrarse posicin compensadora de cabeza con la que el
nio busca evitar la diplopa. Los pacientes con parlisis
adquirida generalmente se quejan de diplopa vertical que
empeora en la mirada abajo y en la lateroversin contraria al
lado de la parlisis.
Las indicaciones de ciruga son la posicin anormal de
cabeza, la desviacin vertical significativa, la diplopa y la
astenopia.
Parlisis del VI nervio craneal (motor ocular externo).
La parlisis del VI nervio craneal fue comentada en la
seccin de endotropa incomitante.
Conclusin
El estrabismo, si no se diagnostica y trata de manera
oportuna puede llevar a ambliopa. La prdida visual
amblipica es evitable o reversible si se detecta a tiempo y
se interviene de manera adecuada. En nios pequeos el
estrabismo puede ser la primera manifestacin de una
patologa intraocular que reduzca visin, algunas de ellas
potencialmente graves como el retinoblastoma. Un factor
de riesgo importante para la aparicin de estrabismo en la
niez son las anomalas en el desarrollo cerebral. El mdico
120
Vol. 14(2):108-120, Agosto - Noviembre de 2011
de atencin primaria debe estar familiarizado con los
conceptos bsicos de estas condiciones ya que es a l a quien
consultan inicialmente estos pacientes; debe estar en
capacidad de realizar un examen oftalmolgico que incluya
medicin de agudeza visual, estado motor y fondo de ojo y
cuando este examen inicial arroje algn hallazgo
sospechoso debe remitir al paciente para valoracin
especializada.
Agradecimientos
A Rubn Daro Mantilla Gmez, comunicador social
FOSCAL, por las ilustraciones que aparecen en el artculo.
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