SOLICITUD PARA INICIO DE SERVICIO SOCIAL FOTO Commented [SS1]: Entregar la presente solicitud en tamao

oficio, llenada ya sea a computadora o con letra de molde, legible y

anexa con original y copia de la constancia de estudios, as como 2
FECHA: copias de tu acta de nacimiento.

DIA MES AO
1. DATOS DEL PRESTADOR

NOMBRE:
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRE(S)

NO. DE BOLETA: CURP: CARRERA: Commented [SS2]: Anotar la carrera en la que te encuentras
inscrito.
SEMESTRE: CRDITOS % Commented [SS3]: Crditos correspondientes a tu Constancia
(ESCOLARIDAD) de Estudios.

DOMICILIO:
(COMPLETO)

TELFONO DE CASA O TELFONO MVIL:

RECADOS:
CORREO ELECTRNICO Commented [SS4]: Por favor anota el correo electrnico que
usas frecuentemente, ya que ser un medio de contacto para
cualquier aclaracin de Servicio Social.
USUARIO: CONTRASEA:
(S.I.S.S) (S.I.S.S) Commented [SS5]: Cuando te das de alta en el sistema
www.serviciosocial.ipn debers crear un usuario y contrasea; favor
de anotarlos aqu.
2. DATOS DEL PRESTATARIO

DEPENDENCIA PRESTATARIA: Commented [SS6]: Nombre de la institucin donde realizaras tu

servicio social
NOMBRE DEL PROGRAMA: Commented [SS7]: Programa de Servicio Social
correspondiente a la institucin.
ACTIVIDAD: Commented [SS8]: Anotar el rea en donde realizaras tu
servicio social.

Commented [SS9]: Fechas correspondientes al calendario de

FECHA DE INICIO FECHA DE TRMINO Direccin de Egresados y Servicio Social, puedes encontrarlas
publicadas afuera de la oficina de servicio social.

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Commented [SS10]: Firma del alumno y firma del responsable
FIRMA DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL NOMBRE Y FIRMA DE ACEPTACIN directo,
PROFESOR RESPONSABLE