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Resumo
Objetivo: H um interesse crescente no modelo cognitivo de psicoterapia estimulado por grande nmero de resultados de pesquisa,
demonstrando sua eficcia em uma srie de transtornos psiquitricos e distrbios mdicos. Este artigo de reviso objetiva dar um pa-
norama dos fundamentos histricos e filosficos das abordagens cognitivo-comportamentais contemporneas, e apontar similaridades
e diferenas entre elas. O modelo cognitivo, conforme delineado por Aaron Beck, e alguns dos procedimentos e tcnicas cognitivas e
comportamentais utilizados em transtornos emocionais sero apresentados. Ao final, resultados de pesquisas e metanlises em relao
eficcia das terapias cognitivas e cognitivo-comportamentais em vrios transtornos psiquitricos e distrbios mdicos sero relatados
brevemente. Mtodo: Por meio da reviso de artigos e livros-texto, principalmente dos trabalhos de Aaron Beck dos quais foi extrada a
presente reviso, foram descritas as origens e os fundamentos das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos
psiquitricos e mdicos. Atravs de buscas no Medline de ensaios clnicos randomizados e metanlises, foram apontadas as evidncias
de eficcia dessa modalidade de tratamento psicoterpico. Resultados e Concluses: As terapias cognitivo-comportamentais em geral,
e a terapia cognitiva beckiana em especial, apresentam um fundamento terico e um conjunto de tcnicas cuja eficcia baseada em
evidncias foi demonstrada no tratamento de diversos quadros mentais e fsicos.
Descritores: Terapia cognitiva; Terapia comportamental; Reviso; Tcnicas e procedimentos; Pesquisas
Abstract
Objective: There is growing interest in the cognitive model of psychotherapy stimulated by an extensive body of research findings
demonstrating its effectiveness for a varied set of psychiatric disorders and medical conditions. This review article aims to give an
overview of the historical and philosophical background to contemporary cognitive and cognitive-behavioral approaches to psychotherapy,
pointing out similarities across and differences between them. A presentation of the cognitive model as designed by Aaron Beck, and
some of the cognitive and behavioral techniques used in emotional disorders will be discussed. Outcome studies and meta-analyses
contemplating the efficacy of cognitive and cognitive-behavioral therapies in various psychological and medical conditions will be briefly
depicted. Method: Through review of articles and textbooks, especially the works of Aaron Beck from which this review article has heavily
borrowed, the origins and foundations of the cognitive-behavioral approaches to the treatment of psychiatric and medical conditions are
described. Through Medline, the search of randomized controlled trials and meta-analyses has pointed out the evidence-based efficacy
of this psychotherapeutic approach. Results and Conclusions: Cognitive-behavioral therapies in general and Beckian cognitive therapy
in particular hold a theoretical foundation and a varied set of techniques, whose evidence-based efficacy was demonstrated for the
treatment of diverse mental and physical conditions.
Descriptors: Cognitive therapy; Behavior therapy; Review literature; Techniques and procedures; Research
1
Doutorando em psiquiatria, Universidade Federal do Rio do Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil
2
University of Pennsylvania, Filadlfia (PA), EUA
3
Beck Institute for Cognitive Therapy, Filadlfia (PA), EUA
Correspondncia
Paulo Knapp
Rua Tobias da Silva, 99, sala 401
90570-020 Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: pknapp@terra.com.br
cognitivas por meio de uma srie de tcnicas comportamentais e TCCs so aplicadas a problemas ou transtornos especficos, uma
cognitivas, h diferenas importantes entre a TCC, classificada como caracterstica que reflete sua herana da terapia comportamental
abordagem racional, e a perspectiva construtivista, considerada e explica em parte o limite de tempo de tratamento. Ao invs
uma abordagem ps-racional. 33 Guidano 38 expressou uma de implicar uma limitao das TCCs, sua natureza focada em
preocupao crescente com a validade das estruturas cognitivas problemas reflete um esforo contnuo para documentar efeitos
ao invs da verdade do contedo de estruturas cognitivas; ao invs teraputicos, estabelecer fronteiras teraputicas e identificar a
de lidar com o contedo do pensamento, as terapias de orientao terapia mais eficaz para um determinado problema. Um terceiro
construtivista enfatizam o processo de pensamento e a gerao de ponto em comum, o pressuposto de controle do paciente, enfatiza
significado. Conforme apontado por Neimeyer,39 a abordagem ps- que o paciente o agente ativo de seu tratamento. O pressuposto
racional pode ser at radicalmente divergente de uma perspectiva de controle do paciente possvel pelo tipo de problemas com os
tradicional de terapia cognitiva. quais as TCCs clssicas tipicamente lidam, que incluem transtornos
Em anos recentes, muitas outras abordagens cognitivo- e problemas especficos, problemas de autocontrole e habilidades
comportamentais emergiram e evoluram do modelo conceitual gerais de soluo de problemas. Relacionado com o pressuposto
original cognitivo e cognitivo-comportamental. A terapia de controle do paciente h um quarto ponto em comum: muitas
do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young, 40 e a terapia TCCs so explcita ou implicitamente educativas por natureza,
comportamental dialtica (DBT), desenvolvida por Marsha uma vez que o modelo teraputico pode ser ensinado e a lgica
Linehan,41 so dois bons exemplos de abordagens de TCC usadas para a interveno comunicada ao paciente, o que representa
para tratar indivduos com psicopatologia mais grave, especialmente um contraste de outras abordagens psicoterpicas. O quinto ponto
transtorno de personalidade borderline. em comum deriva diretamente de seu processo educativo, j
que a maioria das TCCs estabelece o objetivo implcito de que o
1. Semelhanas e diferenas entre as TCCs paciente aprender sobre o processo teraputico ao longo da terapia.
As abordagens em TCC compartilham bases comuns, embora Alm de superar os problemas na terapia e, assim, aprender a
haja diferenas considerveis em princpios e procedimentos entre prevenir recorrncias, os pacientes tambm aprendem habilidades
elas devido ao fato de que os pioneiros no desenvolvimento de teraputicas que eles prprios podem aplicar com abrangncia a
intervenes cognitivo-comportamentais terem vindo de diferentes uma gama de diferentes problemas em suas vidas. Na TCC, os
fundamentos tericos. Por exemplo, ao passo que Aaron Beck e pacientes tornam-se seus prprios terapeutas.
Albert Ellis tinham bases psicanalticas, outros tericos, como Conforme Dobson & Dozois apontaram, mesmo que terapias
Meichenbaum, Goldfried e Mahoney, foram originalmente treinados identificadas como cognitivo-comportamentais compartilhem uma
em modificao do comportamento. srie de caractersticas tericas e prticas, e apesar de suas diversas
De acordo com Dobson & Dozois,42 as abordagens atuais em sobreposies de procedimentos, to apropriado afirmar que h
TCC compartilham trs proposies fundamentais. A primeira de fato uma s abordagem cognitivo-comportamental quanto o
o papel mediacional da cognio, que afirma que h sempre um afirmar que h uma s terapia psicanaltica.42 Entretanto, ao passo
processamento cognitivo e avaliao de eventos internos e externos que TCCs em geral envolvem toda uma variedade de abordagens,
que podem afetar a resposta a esses eventos; a segunda defende que a TC conforme desenvolvida por Beck, com seu conjunto prprio
a atividade cognitiva pode ser monitorada, avaliada e medida; e a de princpios e metodologias e tcnicas muito especficas,
terceira, que a mudana de comportamento pode ser mediada por razoavelmente uniforme.
essas avaliaes cognitivas e, desta forma, pode ser uma evidncia
indireta de mudana cognitiva. Terapia cognitiva
A TCC pode ser contrastada dos tratamentos puramente 1. Fundamentos tericos
comportamentais, nos quais a cognio no uma varivel O modelo cognitivo foi originalmente construdo de acordo
explicativa importante e no primariamente o foco da interveno. com pesquisas conduzidas por Aaron Beck 2,3 para explicar
Portanto, as abordagens voltadas estritamente para a mudana os processos psicolgicos na depresso, em uma tentativa
de comportamento, como o modelo estmulo-resposta, no so de provar a teoria freudiana de depresso como hostilidade
cognitivo-comportamentais; da mesma forma, qualquer terapia retrofletida reprimida. Ao invs de hostilidade e raiva, a
unicamente baseada em mudana cognitiva no cognitivo- pesquisa sobre os sonhos dos pacientes deprimidos mostrou um
comportamental. Qualquer forma de terapia que no inclua a senso de derrota, fracasso e perda.43 Os temas de pacientes
proposio do modelo mediacional como componente importante deprimidos ao dormirem eram consistentes com seus temas
do plano de tratamento no est includa no escopo da TCC, e o em viglia; sonhos poderiam ser simplesmente um reflexo dos
termo cognitivo-comportamental no pode ser aplicado.42 Em pensamentos do indivduo. Baseado em pesquisa sistemtica
resumo, uma caracterstica definidora da TCC o conceito de que e observaes clnicas, Beck props que os sintomas de
os sintomas e os comportamentos disfuncionais so cognitivamente depresso poderiam ser explicados em termos cognitivos como
mediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela modificao interpretaes tendenciosas das situaes, atribudas ativao
do pensamento e de crenas disfuncionais. de representaes negativas de si mesmo, do mundo pessoal e
Alm disso, as diversas TCCs compartilham uma srie de pontos do futuro (a trade cognitiva).5
em comum que no so centrais do ponto de vista terico.42 Como conseqncia natural, Beck comeou a questionar cada
Primeiro, em contraste com a terapia psicanaltica de longo prazo, vez mais o modelo de motivaes inconscientes da psicanlise e
a maioria das TCCs tem limite de tempo de tratamento, com o seu mtodo teraputico, principalmente a nfase da psicanlise
muitos manuais de tratamentos recomendando 12-16 sesses em conceitualizaes motivacionais e afetivas como causa
para depresso e ansiedade no complicadas. Transtornos de dos transtornos emocionais, que ignoram em grande parte os
personalidade e outros transtornos crnicos levam mais tempo, fatores cognitivos, como foi substanciado por seus achados
talvez mais de 1-2 anos de tratamento. Segundo, quase todas as sobre depresso.2 Estabelecendo as bases para a teoria e terapia
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na capacidade da avaliao objetiva de eventos, e o raciocnio tambm caracterizado por um conjunto especfico pessoal
torna-se prejudicado. Distores cognitivas sistemticas (por de contedos cognitivos disfuncionais, tais como deficincia,
exemplo, catastrofizao, raciocnio emocional e abstrao seletiva) abandono, dependncia ou necessidade de tratamento especial,
ocorrem medida que esquemas disfuncionais so ativados. que constituem a vulnerabilidade cognitiva do indivduo. Quando
Como estratgias de enfrentamento para tentar evitar o contato ativados por eventos externos, drogas ou fatores endcrinos,
com suas crenas nucleares e subjacentes, os pacientes podem esses esquemas tendem a causar um vis no processamento
empregar estratgias compensatrias. Embora essas manobras de informaes e produzem o contedo cognitivo tpico de um
cognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento emocional determinado transtorno, com sua prpria constelao cognitiva e
momentaneamente, em longo prazo as estratgias compensatrias conjunto idiossincrtico de crenas.1 Um breve resumo de perfis
podem reforar e piorar crenas disfuncionais. cognitivos em psicopatologia pode ser encontrado na Tabela 2.
H uma relao recproca entre afeto e cognio, uma vez O modelo de vulnerabilidade depresso de Beck foi refinado56
que o aumento da distoro cognitiva e emocional pode resultar para sugerir que as crenas que predispe depresso poderiam
de um reforando o outro.54 Uma hiptese essencial do modelo ser diferenciadas dependendo se a personalidade do paciente
cognitivo tem sido a noo de que certas crenas constituem uma for primariamente autnomica ou sociotrpica. Indivduos
vulnerabilidade a distrbios emocionais (modelo ditese-estresse). autnomicos teriam maior probabilidade de se tornar deprimidos
Por exemplo, se um indivduo apresenta uma vulnerabilidade em decorrncia de uma situao de ameaa autonomia (por
cognitiva a temas de perda e fracasso, as conseqncias emocionais exemplo, uma percepo de falha pessoal) do que em decorrncia
e comportamentais incluiro tristeza, um senso de desesperana
e isolamento social, conforme encontrado na depresso. Se
outros indivduos apresentam crenas relacionados com perigo,
a ansiedade prevalece e predispe ao estreitamento da ateno
percepo de ameaa, a realizar interpretaes catastrficas
de estmulos ambguos ou mesmo neutros8 e se envolver em
comportamentos de segurana disfuncionais; eles sero impelidos
a buscar escapismos ou evitar o risco mal-percebido de rejeio,
vergonha ou morte. Os vieses orientados ao perigo que ocorrem
automaticamente e no esto necessariamente sob controle
consciente so encontrados em todas as fases do processamento
de informaes (percepo, interpretao e lembrana)55 e em todos
os transtornos de ansiedade. Em pacientes com vulnerabilidade
a temas de humilhao, injustia ou algo relacionado, a raiva
ser o tom, e uma reao comportamental retaliatria poderia ser
justificada como autodefesa.52 Cada transtorno de personalidade
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de uma situao sociotrpica (por exemplo, perda de uma relao), importantes so trazidos para a terapia, a conceitualizao
e o contrrio seria verdadeiro para indivduos sociotrpicos. cognitiva ser alterada e atualizada conforme necessrio enquanto
o tratamento evolui. Para preparar um plano de tratamento, uma
3. Procedimentos e tcnicas conceitualizao de caso individual extremamente necessria,
A TC no um conjunto de tcnicas aplicadas mecanicamente uma vez que guia as intervenes teraputicas.
como poderamos pensar primeira vista. A competncia do A conceitualizao de caso contm uma avaliao histrica e
terapeuta numa ampla variedade de habilidades teraputicas prospectiva de padres e estilos de pensamento.52 Procurando e
necessria para garantir a eficcia dos procedimentos da TC. agrupando denominadores cognitivos comuns em diversas situaes
Conforme Beck ressalta, em primeiro lugar e antes de tudo, para de vida e a avaliao delas pelo paciente, pode-se identificar
realizar o empreendimento teraputico importante estabelecer um padro cognitivo. Ele incluir um entendimento do conjunto
uma boa relao de trabalho com o paciente, um procedimento idiossincrtico de crenas disfuncionais, vulnerabilidades especficas
teraputico chamado de empirismo colaborativo. Paciente e individuais e estratgias comportamentais que os pacientes usam
terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenas para lidar com suas crenas nucleares. Uma amostra do Diagrama
do paciente, testando-as para verificar se esto corretas ou no de Conceitualizao Cognitiva, conforme descrito por Judith Beck,57
e modificando-as de acordo com a realidade. Em segundo lugar, est apresentado na Tabela 3.
o terapeuta usa o questionamento socrtico como um meio de
guiar o paciente em um questionamento consciente que permitir 5. Tcnicas cognitivas e comportamentais
que este tenha um insight sobre seu pensamento distorcido, um A separao de intervenes de TC em tcnicas cognitivas
procedimento chamado descoberta guiada. e comportamentais apenas para propsitos didticos, j que
Ao longo de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa muitas tcnicas afetam tanto os processos de pensamento
e psicoeducativa, com experincias especficas de aprendizagem quando os padres de comportamento do paciente. E como
desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a: 1) monitorar sabemos, mudana cognitiva gera mudana de comportamento,
e identificar pensamentos automticos; 2) reconhecer as relaes e vice-versa. Uma srie de tcnicas diferentes pode ser usada,
entre cognio, afeto e comportamento; 3) testar a validade dependendo do perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia e
de pensamentos automticos e crenas nucleares; 4) corrigir conceitualizao cognitiva especfica de um determinado caso.
conceitualizaes tendenciosas, substituindo pensamentos Tcnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casos
distorcidos por cognies mais realistas; e 5) identificar e alterar de depresso grave nos quais h uma necessidade de promover
crenas, pressupostos ou esquemas subjacentes a padres a ativao comportamental do paciente. Ao contrrio, quando o
disfuncionais de pensamento.5 paciente no necessita primariamente de ativao comportamental,
Em contraste com as terapias psicanalticas, as sesses de TC procedimentos mais puramente orientados cognio podem
tm uma estrutura na qual o terapeuta cognitivo desempenha ser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, um
um papel ativo para auxiliar o paciente a identificar e focar em entendimento dos princpios fundamentais do modelo cognitivo
reas importantes, propondo e ensaiando tcnicas cognitivas e ser provavelmente necessrio antes da introduo de qualquer
comportamentais especficas, e planejando colaborativamente experimento comportamental.
tarefas entre as sesses. Um plano de tratamento para toda a Uma srie de tcnicas cognitivas usada em TC, como
terapia e a pauta para cada sesso so discutidos com o paciente. identificao, questionamento e correo de pensamentos
O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sesso em automticos, reatribuio e reestruturao cognitiva, ensaio
andamento e o tratamento como um todo rotineiramente solicitado cognitivo e outros procedimentos teraputicos de imagens
para criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer concepes mentais. Entre as tcnicas comportamentais esto, por exemplo,
equivocadas e mal-entendimentos que possam surgir durante a agendamento de atividades, avaliaes de prazer e habilidade,
terapia. O terapeuta cognitivo precisa ser um bom estrategista prescries comportamentais de tarefas graduais, experimentos de
para planejar procedimentos teraputicos que tenham mais teste da realidade, role-plays, treinamento de habilidades sociais e
chance de produzir mudanas especficas para aquele determinado tcnicas de soluo de problemas. Primeiro apresentaremos uma
paciente. pequena amostra de tcnicas cognitivas.
A TC incentiva seus pacientes a adotar a abordagem emprica O tratamento inicial focado no aumento da conscincia por
de soluo de problemas dos cientistas, e o terapeuta serve como parte do paciente de seus pensamentos automticos, e um trabalho
um modelo para seus pacientes ao incentivar a auto-eficcia, o posterior ter como foco as crenas nucleares e subjacentes. O
entusiasmo e a esperana com relao ao trabalho desafiador de tratamento pode comear identificando e questionando pensamentos
alterar cognies mal adaptativas. Embora a transferncia, conforme automticos, o que pode ser realizado de maneiras diferentes. O
o conceito psicanaltico, no seja incentivada, sua manifestao terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentos
pode ser uma ferramenta valiosa para demonstrar as distores automticos, principalmente quando h uma excitao emocional
interpessoais do paciente. Da mesma forma, qualquer manifestao percebida durante a sesso, simplesmente perguntando: O que est
de resistncia ao tratamento lidada e tratada como crenas se passando na sua mente?, ou qualquer variao desta pergunta.
subjacentes disfuncionais. Distores cognitivas podem ser descobertas perguntando, por
exemplo, Quais so as evidncias da sua concluso?, Voc
4. Conceitualizao de caso est omitindo evidncias contraditrias?, A sua concluso segue
Desde o incio do tratamento, o terapeuta desenvolve (idealmente logicamente as observaes que voc fez?, Existem explicaes
de forma colaborativa, como sempre) uma conceitualizao cognitiva alternativas que podem ser mais precisas para explicar este episdio
do paciente. A conceitualizao de caso um trabalho permanente em especial?. Quando solicitados a refletir sobre explicaes
no decorrer de um tratamento; medida que novos dados clnicos alternativas, os pacientes podem perceber que suas explicaes
CRENAS NUCLEARES
PRESSUPOSTOS / REGRAS
ESTRATGIAS COMPENSATRIAS
Pensamento automtico Pensamento automtico Pensamento automtico
Significado do PA Significado do PA Significado do PA
Emoo Emoo Emoo
Comportamento Comportamento Comportamento
iniciais das situaes evoluram atravs de inferncias invlidas, o No consultrio ou como tarefa entre as sesses, os pacientes
que os leva ao passo seguinte de fazer interpretaes diferentes, so solicitados a vivenciar a situao temida na imaginao e
dando, assim, novas atribuies e significados s situaes.52 construir as melhores estratgias de enfrentamento para super-la
A maioria das pessoas no tem conscincia de que pensamentos com sucesso. Da mesma forma, atravs de imagens mentais, os
automticos negativos precedem sentimentos desagradveis e pacientes podem ensaiar a soluo do problemas e o treinamento
inibies comportamentais, e que as emoes so consistentes da assertividade conforme necessrio para superar situaes
com o contedo dos pensamentos automticos. Para aumentar a problemticas.
conscincia desses pensamentos, os pacientes podem aprender a Tcnicas comportamentais so integradas num programa de
rastre-los e, com treinamento sistemtico, localizar exatamente tratamento de TC de muitas maneiras distintas. Quando pacientes
que tipo de pensamentos ocorreram imediatamente antes de com depresso crnica ou grave tm seu nvel de atividade reduzido
uma emoo, um comportamento e uma reao fisiolgica como e esto relutantes em se comprometer com qualquer meta porque
conseqncia desse pensamento (seqncia ABC de Ellis). O tm baixas expectativas sobre quaisquer realizaes, deve-se realizar
Registro de Pensamento Disfuncional (RPD), conforme descrito por procedimentos de ativao comportamental. Por exemplo, terapeuta e
Judith Beck57 (Tabela 4), pode ser usado para auxiliar a rastrear paciente podem especificar experimentos colaborativamente para ver
os pensamentos que foram ativados pela situao estimuladora se as expectativas negativas do paciente so vlidas ou se se originam
e que geraram a emoo e o comportamento subseqentes. Um de inferncias erradas sobre si prprio, outras pessoas e o futuro. Por
exerccio de RPD pode capacitar os pacientes a descobrir, esclarecer exemplo, uma mulher deprimida pode acreditar que no consegue
e alterar os significados que atriburam a eventos perturbadores e mais preparar uma sobremesa para o domingo da qual seus netos tanto
compor uma resposta alternativa ou racional. s vezes, a mera gostam; na verdade, ela at mesmo acredita que incapaz de ficar
tarefa de identificar erros cognitivos (Tabela 1), independente ou em fora da cama tempo suficiente para fazer qualquer coisa, quanto mais
combinao com o preenchimento de um RPD, pode ser um bom preparar uma sobremesa. Para reunir evidncias sobre sua expectativa
exerccio para desenvolver no consultrio ou como tarefa de casa. de ter habilidade na preparao da sobremesa e sua expectativa de ser
Para que as mudanas estruturais ocorram, preciso ir muito capaz de sentir prazer em suas habilidades culinrias, ela estimulada
alm da mudana de erros cognitivos associados a uma sndrome a classificar de 0 a 10 suas expectativas de habilidade e prazer antes
especfica. Somente por meio de anlise e correo das crenas mais de realizar a tarefa domingo pela manh e compar-las com o que de
arraigadas, alterando a organizao dessas crenas, a reestruturao fato pensou e sentiu depois de ter terminado a tarefa combinada. Ela
cognitiva pode ser realizada. O tratamento precisa ter como foco as provavelmente receber, como de costume, muitos elogios positivos,
crenas nucleares do paciente, como impossvel eu ser amado, que a ajudaro a corrigir suas classificaes equivocadas de habilidade
e crenas subjacentes, como Se eu no tiver uma mulher, ento e prazer. Pacientes deprimidos muitas vezes apresentam expectativas
sou um fracasso, que so reavaliadas da mesma forma que os disfuncionais sobre suas capacidades, e ficam surpresos com um
pensamentos automticos, o que significa procurar por evidncias resultado muito melhor do que esperavam. Conforme o paciente as
que as sustente e corrigi-las com o teste de realidade. testa, o resultado traz uma nova perspectiva.
O ensaio cognitivo uma tcnica de imagstica desenvolvida Como os pacientes no conseguem avaliar seus pensamentos de
para auxiliar os pacientes a experimentarem as situaes temidas forma mais objetiva, todo um conjunto de pensamentos se torna
imaginando que elas esto ocorrendo naquele exato momento. hipteses que precisam ser submetidas ao teste de realidade.
Uma vez que muitos pacientes precisam progredir em pequenos igualmente efetiva como terapia comportamental no tratamento
passos, uma srie de prescries comportamentais de tarefas da depresso em adultos (ES = 0,05), bem como no transtorno
graduais so feitas sob medida para cada um dos pacientes obsessivo-compulsivo (TOC) (ES = 0,19). A eficcia da TC para
para progressivamente promover experincias bem sucedidas agressores sexuais relativamente baixa (ES = 0,35); no entanto,
sem sobrecarreg-los com tarefas maiores do que suas atuais em combinao com tratamentos hormonais, o tratamento mais
capacidades de enfrentamento. efetivo para reduzir a recorrncia nesta populao. Finalmente, a
Grande parte da TC devotada a tcnicas de soluo de reviso verificou que a TC era superior terapia de apoio/no-diretiva
problemas; os pacientes aprendero a seguir os passos necessrios, em duas comparaes para depresso em adolescentes (ES = 0,84)
como definir o problema, gerar maneiras alternativas de resolv-lo e duas comparaes para TAS (ES = 0,71).
e implementar solues alternativas. O treinamento de habilidades A TCC tambm mostrou resultados promissores como
sociais tambm pode ser uma ferramenta necessria como parte adjuvante da farmacoterapia no tratamento da esquizofrenia: o
do plano de tratamento. Um paciente que teme situaes sociais e tamanho de efeito mdio no-controlado de 1,23 para TCC se
apresente baixo desempenho social se beneficiar de role-plays com compara favoravelmente com um tamanho de efeito de 0,17
o terapeuta da situao temida para construir habilidades sociais para pacientes esquizofrnicos recebendo apenas cuidados
inibidas e superar o problema. O terapeuta age como um modelo, de rotina. A TC/TCC tambm pode desempenhar um papel
para que os pacientes possam aprender a ter um desempenho teraputico na preveno de recadas de esquizofrenia, conforme
social. Aps suficiente role-play no consultrio, os pacientes so relatado em um estudo controlado randomizado de TC com
estimulados a desempenhar em situaes da vida real o que eles grupo de alto risco.
construram no consultrio. Os achados de outras metanlises tambm indicam que os
A TC foi desenvolvida para aplicao em formato individual, em protocolos de TC/TCC so mais efetivos do trmino de sintomas
grupo, para casais e famlias, adultos, adolescentes e crianas, em de pnico e ansiedade do que os tratamentos farmacolgicos.58 A
diferentes contextos clnicos. As indicaes de TC so determinadas eficcia de TC especfica para a sndrome do pnico vem sendo
pelas variveis do paciente e do terapeuta, mais do que pela demonstrada por diversos estudos.59,60 Duas metanlises de TC
natureza do transtorno.52 e TCC demonstraram a eficcia dessas abordagens para fobia
social61,62 e verificaram que uma abordagem pura de TC era mais
Pesquisas em TC/TCC eficiente do que fluoxetina.63 A TC padro para TAS mostrou ter uma
Qual a eficcia da TCC, para quais transtornos, comparada com clara vantagem sobre a terapia comportamental no seguimento.64
o que, e por quanto tempo? Butler e Beck et al.20 revisaram as A manuteno dos efeitos da TC em muitas doenas por perodos
metanlises de resultados de tratamentos da TC/TCC para uma ampla substanciais alm da cessao do tratamento foi demonstrada
gama de transtornos psiquitricos e condies mdicas. Uma busca pelas metanlises revisadas. H evidncias significativas para
na literatura, de 1967 a 2003, resultou no total de 16 metanlises efetividade a longo prazo para depresso, ansiedade generalizada,
com metodologia rigorosa incluindo mais de 9.000 sujeitos em pnico, fobia social, TOC, agresso sexual, esquizofrenia e
330 estudos. O enfoque da reviso foi nos tamanhos de efeito que transtornos internalizantes na infncia. Nos casos de depresso e
contrastavam resultados da TCC com os resultados de grupos-controle pnico, h evidncias robustas e convergentes de metanlises de
para cada transtorno, fornecendo um panorama da eficcia da TC/ que a TC produz uma persistncia de efeitos muito superior em
TCC. Como as revises de literatura geralmente combinam estudos longo prazo, com taxas de recorrncia 50% menores que as de
classificados de TCC e TC sob o mesmo escopo de TCC, os achados farmacoterapia.1
dessas revises foram agrupados e, sempre que possvel, estudos Outra metanlise incluiu 17 estudos com pacientes deprimidos
mais evidentes de TC foram identificados. Entre as limitaes da e verificou que a TC teve uma superioridade mnima em relao
metanlise esto a pressuposio de uniformidade entre os estudos medicao antidepressiva (AD) com ES = 0,38.65 Um estudo
das amostras, do contedo da terapia e dos terapeutas. recente com indivduos moderadamente deprimidos conduzido por
Os achados de Butler et al. revelam que tamanhos de efeito DeRubeis et al. constatou que TC e AD tiveram eficcia equivalente,
grandes (mdia global = 0,90) foram encontrados para depresso mas a TC apresentou melhor desempenho em relao preveno
unipolar em adultos, depresso unipolar em adolescentes, transtorno de recadas. 66 Pacientes com depresso grave tiveram bons
de ansiedade generalizado (TAS), sndrome do pnico com ou resultados com TC e AD em uma metanlise de quatro estudos.67
sem agorafobia, transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) e Alm disso, verificou-se que a TC efetiva no tratamento da
transtornos de depresso e ansiedade em crianas. A mdia global depresso atpica.
ponderada do tamanho de efeito para esses transtornos, quando Para o transtorno bipolar, tambm se relatou a aplicao da TC
comparada a controles sem tratamento, lista de espera ou placebo como tratamento adjuvante na preveno de recadas e sua boa
de 0,95 (DP = 0,08). A TCC associa-se com grandes melhoras relao custo-efetividade. Lam et al.,17 em um ensaio controlado
nos sintomas para bulimia nervosa, e os tamanhos de efeito randomizado de TCC para preveno de recadas no transtorno
associados (M = 1,27, DP = 0,11) so significativamente maiores bipolar, encontraram que os pacientes tratados com TCC tiveram
do que os que foram encontrados para farmacoterapia. Quando a resultados significativamente melhores (por exemplo, episdios
TC foi comparada com controles, foram obtidos tamanhos de efeito bipolares em menor nmero e mais curtos, menor nmero de
moderados (M = 0,62, DP = 0,11) nos tratamentos de relao hospitalizaes, menor variabilidade de sintomas manacos
conjugal conflituosa, raiva, transtornos somticos na infncia e etc.) no seguimento de um ano. Algumas outras aplicaes com
diversas dores crnicas (isto , comportamento de expresso da dor, amparo emprico da TC/TCC incluem anorexia nervosa, transtorno
nvel de atividade, funcionamento do papel social e enfrentamento dismrfico corporal, colecionismo patolgico, jogo patolgico, TEPT
e avaliao cognitiva).20 em crianas que sofreram abuso, TOC em crianas e transtorno
Verificou-se que a TC algo superior aos antidepressivos no afetivo sazonal.20
tratamento da depresso unipolar em adultos (ES = 0,38), e foi Ensaios controlados randomizados tambm fornecerem forte
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S54-64
S63 Knapp P & Beck AT
amparo emprico para a eficcia de intervenes cognitivas, muitas crebro e de como as tcnicas comportamentais e cognitivas afetam
vezes como um adjunto terapia, no tratamento de uma ampla a funo cerebral.70
variedade de condies mdicas, incluindo doena coronariana,
hipertenso, cncer, dores de cabea, dor crnica, dor lombar Concluses
crnica, sndrome da fadiga crnica, artrite reumatide, sndrome No h dvida de que a abordagem cognitiva de Beck representa
pr-menstrual e sndrome do clon irritvel.1 Estudos de resultados uma mudana terica no entendimento e tratamento de transtornos
adicionais documentaram o papel benfico da TC para pacientes emocionais.71 Mais de 40 anos aps a publicao da teoria cognitiva
com diversos transtornos mdicos na reduo da depresso e na da depresso, a TC se tornou a abordagem psicoterpica independente
melhora da qualidade de vida global.20 mais importante e com melhor validao cientfica. Com o movimento
Em anos recentes, pesquisas encontraram correlatos recente em direo prtica baseada em evidncias, a TC recebeu
neuropsicolgicos de pensamentos e crenas disfuncionais na ateno destacada. Novas indicaes da TC so desenvolvidas para
depresso.68,69 Estudos de neuroimagem demonstraram os efeitos da uma ampla gama de condies mdicas e psicolgicas, embora
TC em alteraes cerebrais funcionais e fisiolgicas associados com as bases tericas do modelo cognitivo permaneam inalteradas.1
TC para depresso.23 Apesar dos resultados muito interessantes, este Conforme Beck70 ressaltou, o progresso contnuo na pesquisa e
assunto est alm do escopo deste artigo de reviso. Entretanto, prtica evidenciado na histria das terapias cognitivo-comportamentais
importante ressaltar o fato de que estudos desta natureza podem pode ser interpretado como uma indicao de que o futuro do campo
expandir enormemente nosso entendimento da relao mente- indubitavelmente presenciar avanos contnuos.
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