captulo 23 Aplicaciones clnicas de la braquiterapia: baja tasa de dosis y tasa de dosis pulsada- 473

Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

UN segundo

FIGURA 23.3. UN: baja tasa de dosis (LDR) plantilla de implante intersticial para una recurrencia de la cpula vaginal del carcinoma de cuello uterino. SEGUNDO: Axial computarizada rebanada
tomografa demostrando el volumen de destino y la dosimetra de una plantilla de bveda vaginal implante intersticial LDR.

endometrio
El carcinoma de endometrio es la neoplasia plvica femenina ms comn en los
pases occidentales. 59,60 La braquiterapia para el tratamiento del carcinoma
endometrial fue primero descrita por Heyman 61 in 1935, prior to the routine use of
hysterectomy for uterine cancer. The majority of endometrial cancer patients now
present at an early stage, and the use of radiation alone has evolved. The primary
treatment for endometrial cancer is surgery (total abdominal hysterectomy and
bilateral salpingooophorectomy) with or without adjuvant radiotherapy and
chemotherapy based on the histology of the tumor and stage of presentation. As
endometrial carcinoma is linked to obesity and hypertension, some patients have
medical comorbidities that preclude surgery; for those, radiation therapy may be the
denitive treatment of choice. In this group, treatment is delivered via intracavitary
uterine brachytherapy, with or without EBRT. 6264
(Fig. 23.4). Various whole uterus prescription points have been described 69,70; however,
CT planning allows contouring of the outer contour of the uterus for volume-based
dose prescription. A typical dose is 70to 80 Gy prescribed to the outer contour of the
uterus alone or 35 to 50 Gy in combination with 30 to 45 Gy EBRT. 71
Vaginal vault brachytherapy can be used in the adjuvant treatment of endometrial
cancer and vaginal vault recurrence of endometrial carcinoma and also in other
gynecologic malignancies such postoperative early-stage cervix cancer or earlystage
vaginal cancer. 60,7274 The target for adjuvant vaginal vault brachytherapy is the vaginal
mucosa and the operative scar. Ninety percent of recurrences occur at the vaginal
vault and 10% in the distal vagina 75; therefore, in the majority of cases the upper third
to half of the vagina is treated. This decreases the morbidity associated with treating
the whole vagina, such as vaginal dryness or shortening. 71 Brachytherapy can be
prescribed at the cylinder surface or at 5 mm into tissue, a depth that approximates
the vaginal lymphatics.

For denitive treatment, packing the uterus with capsules allows excellent
coverage of the entire endometrial cavity that can be adapted to every patients
individual anatomy. 65,66
Standardized applicators may provide more straightforward and reproducible
dosimetry. Double channel applicators such as the Rotte applicator 67 can be used with
CT planning, and computerized optimization with HDR delivers a very similar dose to
the serosa, 68 which could be replicated with PDR
braquiterapia bveda vaginal se puede administrar usando una variedad de
diferentes aplicadores. El cilindro de un solo canal utilizado comnmente viene en una
variedad de anchuras elegidos de acuerdo con la anatoma del paciente y la comodidad
(Fig. 23.5). Esto puede ser una opcin menos favorable cuando se utiliza LDR como la
falta de optimizacin conduce a efectos de anisotropa fuente. El pice vaginal es

UN segundo

FIGURA 23.4. UN: tndem doble Martnez aplicador en su lugar con tres cpsulas de Heyman colocados dentro del tero. SEGUNDO: radiografa simulador anterior-posterior que demuestra la insercin
de braquiterapia lo representado en la figura 23.5, con lneas de isodosis superpuestos. (Cortesa del Dr. Akila Viswanathan.)

booksmedicos.org
474 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
FIGURA 23.5. imagen lateral de una radiografa reconstruida digitalmente que demuestra un cilindro vaginal en el lugar y su
relacin con los tejidos normales circundantes.
situada a lo largo del eje longitudinal de la fuente; Por lo tanto, el pice vaginal est
expuesto a los mayores efectos de la anisotropa fuente. Es importante que los
comnmente local, 92 volumen de la prstata <60 cm 3, anatoma favorable (mnima o ninguna
sistemas de planificacin contienen modi fi caciones de anisotropa fuente. Li et al. 76 utilizaron
la simulacin de Monte Carlo para mostrar que no tomar en cuenta la anisotropa
puede dar lugar a una infradosificacin en hasta un 30% en el pice vaginal. El uso
de la optimizacin con PDR a los puntos fuera del pice cilindro puede superar este
problema y puede conducir a la disminucin de la toxicidad tarda. 77 Por supuesto,
debe considerarse que las dosis que suelen prescribir para la braquiterapia al pice
vaginales son las formuladas usando ao de dosificacin emprica, y la dosis recibida
en el pice vaginal en realidad podra haber sido mucho mayor que la dosis prescrita.
Si ahora usamos la misma dosis prescrita pero reducir la dosis real recibida por la
mucosa vaginal usando mtodos tales como la optimizacin de al pice cilindro o
correccin de anisotropa, es posible que pudiera ser perjudicial para el control del
tumor. colpostats vaginales son un aplicador alternativo que administra una dosis
ms localizada a la bveda vaginal y menos dosis a la vagina midlower.
El uso de la radioterapia plvica en etapa seleccionada Ia y Ib pacientes (riesgo
intermedio) ha sido examinado en ensayos aleatorios 75,78-80 y un metaanlisis Cochrane. 81
Los pacientes seleccionados pueden tener braquiterapia cilindro vaginal solo como
radioterapia adyuvante, que da las tasas de control regionales similares a la RHE
plvica con significativamente menos toxicidad. 82,83 Adyuvante primaria irradiacin
bveda vaginal se ha demostrado que disminuye la incidencia de recurrencia pice
vaginal en el cncer de endometrio de 12% a 15% a tan bajo como 0% en pacientes
seleccionados, aunque no tiene ningn impacto sobre la supervivencia global. 72,82 La
dosis para LDR bveda vaginal por s sola es 50 Gy prescribe a los 5 mm ms de 4 a 5
das o
0,5 Gy por hora y aproximadamente 15 Gy cuando se combina con 45 Gy EBRT. 71 La
dosis de radiacin recibida por los rganos de la pelvis vara en funcin de variaciones
fisiolgicas (por ejemplo, la dosis de la vejiga puede variar de acuerdo con el grado de
llenado de la vejiga, que tambin puede afectar la cantidad de intestino delgado en el
campo). 84,85
booksmedicos.org
TABLA 23.3 Criterios de inclusin para la braquiterapia prosttica
Criterios de seleccin para braquiterapia de prstata
Factores del paciente
Esperanza de vida> 5 aos IPSS
<15 volumen prosttico <60 cm 3
Ningn defecto si RTUP anterior del pubis
mnima interferencia arco
Factores tumorales
Monoterapia: T1-T2b, puntuacin de Gleason 7, PSA 15 un
Impulsar la terapia: T2 c, la puntuacin de Gleason 7, PSA 10 IPSS, International Prostate Symptom Score;
RTUP, la reseccin transuretral de la prstata; PSA, antgeno especfico de prstata fi.
un puntuacin de Gleason 7 y PSA> 10 puede ser considerado para cualquier grupo de monoterapia o terapia
de impulsar. De refs. 114, y 252.
Prstata
La braquiterapia de prstata se ha convertido en parte del paradigma de tratamiento en el
cncer de prstata para todas las etapas de la enfermedad localizada (Tabla 23.3). Puede
ser utilizado como monoterapia o en combinacin con radioterapia externa o la terapia
hormonal para la enfermedad de mayor riesgo. La aplicacin ms comn para la monoterapia
es con semillas permanentes LDR. Cuando se utiliza como un impulso, ambas tcnicas LDR
y HDR se utilizan, as como las ltimas publicaciones del PDR impulso. La braquiterapia de
prstata tambin est siendo investigado como terapia de rescate despus de la radiacin de
haz externo 86 y es actualmente objeto de investigacin a travs del estudio Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG) RTOG-0526.
Una tcnica transperineal guiada por ultrasonido transrectal es la tcnica ms popular
para la implantacin de la prstata. Otras modalidades que incorporan la RM 87 y tambin se
han propuesto espectroscopia de imagen de resonancia magntica. 88 Las tcnicas para
implantar 125 yo y 103 Pd han sido bien descritos. 89-91 Los criterios para el paciente para la
seleccin incluyen la capacidad para someterse a un general, espinal o anestesia menos
interferencia arco pbico, lbulo medio), y uropata obstructiva mnima. Signi fi cativa la
reseccin transuretral de la prstata defecto es tambin una contraindicacin relativa a un
implante de semillas. 93 criterios de tumores dependen de si est previsto monoterapia o
terapia impulso. Tpicamente monoterapia est reservado para pacientes con llamada
enfermedad de riesgo favorable (por ejemplo, enfermedad de bajo riesgo intermedio: T1 a
la enfermedad T2b, la puntuacin de Gleason <7, espec antgeno fi c prstata <15 ng / ml)
e impulsar la terapia para pacientes con intermedio y enfermedad de alto riesgo. El papel
de la terapia hormonal y radioterapia externa en combinacin con braquiterapia LDR no
est clara y bajo investigacin. terapia de deprivacin andrognica adyuvante (ADT) se
utiliza para la citorreduccin de prstata en pacientes que no tienen geometra prosttica
ideal. 94 Citorreduccin puede lograrse con el uso de agonistas luteinizante y antiandrgenos
hormona liberadora de hormona o antiandrgeno en combinacin con 5 - inhibidores de la
reductasa. 95 ADT tambin se considera en pacientes que se consideran en mayor riesgo de
recurrencia del cncer de prstata, sin embargo, el beneficio de ADT en este ajuste no est
bien definida. 96-99
En las tcnicas de transperineales, la planificacin del tratamiento puede hacerse
ya sea como un plan previo o durante la operacin. En la tcnica de PREPLAN, un
estudio de volumen se adquiere antes del procedimiento y el volumen de la prstata y la
interferencia arco pbico se evalan. Las imgenes axiales (5 mm) de la prstata desde
la base hasta el pice se toman y se utilizaron luego para la planificacin de la
braquiterapia (Fig. 23.6). sagital de imgenes se puede utilizar para ayudar a identificar
la base y el pice. Reproducibilidad de la posicin de la prstata en el da de insercin
ser garantizada en esta tcnica. tcnicas intraoperatorias se definen como
planificacin previa intraoperatoria, planificacin interactiva, y el clculo de dosis
dinmica. planificacin previa intraoperatoria evita dos estudios de ultrasonido
separadas e implica la creacin de un plan en el momento del procedimiento de
implante. Que, al igual que las tcnicas planea con anticipacin,
 captulo 23 Aplicaciones clnicas de la braquiterapia: baja tasa de dosis y tasa de dosis pulsada-
UN
FIGURA 23.6. Estudio volumen de la prstata con la prstata y el volumen blanco clnico definido ( UN), preplan con tcnica de carga perifrica ( SEGUNDO).
prostate geometry changes from the preplan. 100 The time required for the implant
tends to be more prolonged using this technique compared to the preoperative
technique. Interactive planning allows for renement of the treatment plan based on
needle-position feedback and estimation of seed placement. Modications can then
be made to needle position or additional seeds can be added to optimize the plan.
Dynamic dose calculation allows constant updating of the dose distribution based on
the actual seed positions and takes into account changes in the prostate volume. 101, 102
Current permanent LDR techniques involve implanting 125 I or
103 Pd seeds. Cesium-131 is also approved for prostate brachytherapy and is used at
some institutions. These isotopes have differing energies and half-lives and therefore
initial dose rates (see Table
23,2). Se haba postulado que 103 Pd comparacin con 125 Yo era ms eficaz en el
tratamiento de tumores indiferenciadas como la tasa de dosis es mayor; Sin embargo, los
estudios que evalan los resultados clnicos en pacientes con cncer de prstata no han
mostrado diferencias. 103-105
Los estudios que evalan la toxicidad a OAR, incluyendo el recto, la vejiga y la funcin
sexual, no han mostrado diferencia en la toxicidad o la diferencia aguda o a largo plazo en
la funcin sexual. 106-108 Hay una diferencia en el tiempo de la International Prostate
Symptom Score (IPSS) para volver a la lnea de base antes del implante, con 103 Pd
volviendo a los valores basales ms rpido. 109 El cesio-131 no se ha estudiado tan
extensivamente. comercialmente, 125 yo y 103 semillas de Pd estn disponibles como semillas
sueltas o trenzados. Dosimtricamente, los dos son similares. La incidencia de la
migracin de semillas se reduce con semillas varados en comparacin con la de las
semillas sueltas, con la mayor diferencia es en la migracin al pulmn y el perineo. 110
La prescripcin de dosis de braquiterapia LDR permanente depende del istopo y
la indicacin para el implante, ya sea en monoterapia o como un impulso. Tabla 23.4
se describen las dosis recomendadas para 125 YO, 103 Pd, y 131 Cs cuando se utiliza
como monoterapia o en combinacin con 40 a 50 Gy EBRT. 94111 , 112 La dosis de
prescripcin cubre toda la prstata (CTV) y tpicamente incluye un margen. La dosis
para 131 Cs est todava en investigacin.
TABLA 23.4 PRESCRIPCIN DE DOSIS BAJA TASA DE DOSIS PERMANENTE
BRAQUITERAPIA cuando se utiliza como monoterapia o como un impulso COMBINADO
CON 40-50 Gy EXTERNO haz de radiacin TERAPIA
Monoterapia (Gy) Boost (Gy)
El yodo-125 145
Palladium-103 125
El cesio-131 115
475
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
segundo
En la tcnica preoperatoria, se evalan la dosis en el volumen de destino, as como
los rganos en riesgo. Diferentes tcnicas de carga se utilizan para lograr estos
objetivos en funcin de la colocacin de la aguja, el espaciamiento de las semillas, y la
energa de la semilla. 93 Una tcnica de carga perifrica es comn para evitar el exceso
de la dosis a la uretra con 125 I, y una modi fi ed uniforme de carga se utiliza con
103 Pd. 113 La colocacin de la fuente con 131 Cs tiene diferentes pautas de 125 yo y 103 Pd,
con agujas colocadas ms lejos de la uretra y el recto. 111 Los buenos niveles de
dosimetra de preimplantacin y toxicidad se correlacionan con un V 100 > 95% de CTV,
D 90 > 100%, y V 150 50% de CTV, recto D2cc menos de prescripcin de dosis de
referencia, D mx 150% de la dosis de prescripcin de referencia, uretra prosttica D 10 < 150%,
y D 30 < 130%. 102 Los lmites de dosis a estructuras tales como los paquetes
neurovasculares del bulbo del pene y estn bajo investigacin.
informes dosis postimplante en un programa de garanta de calidad estructurada
es muy recomendable y debe incluir parmetros de la dosis tanto para el destino, as
como la OAR. 112, 114 El momento de la proyeccin de imagen postimplante vara en
diferentes centros pero idealmente debe relacionarse con la hora a la que el edema
est en un mnimo. Evaluacin, ya sea en el da 0 o el da 30 es ms comn. la
localizacin de las semillas es crucial, ya que es el contorno de la prstata y las
estructuras normales. fusin CT-MRI si es posible permite la identificacin de las
semillas y precisa definicin de la prstata, particularmente en el pice y base, que
tienden a ser difciles de delimitar en CT (Fig. 23.7). Parmetros primarios, registro y
evaluacin de la pretendida incluyen dosis-D 90, re 100, V 100, V 150 -para la glndula prosttica
y las dosis de volumen y de la dosis y uretrales rectales. Para los pacientes con
implantes inaceptablemente fro, la consideracin de la reimplantacin debe ser dada.
No hay ningn parmetro en la actualidad para el bulbo del pene y haces
neurovasculares.
Los estudios han demostrado que la braquiterapia de prstata se asocia con un efecto
de curva de aprendizaje. 115-117 Al igual que con cualquier tcnica de braquiterapia, los
resultados y los efectos txicos dependen del lugar donde se ha entregado la radiacin. Con
la braquiterapia permanente de semillas, no puede haber una optimizacin de la dosis una
vez que se colocan las semillas. Un proceso de aseguramiento de la calidad que permite
cerrar el circuito de retorno para la optimizacin de los implantes posteriores tanto, es
crucial. La revisin por pares, evaluaciones de dosimetra, la toxicidad y los resultados as la
formacin continua debe ser parte de cualquier programa de braquiterapia de prstata. 118-122
Bajo anestesia espinal o general, el paciente se coloca en posicin supina en la
110 posicin de litotoma. Si se utiliz un plan previo, el mismo ngulo sof y ecografa
100 ngulo de la sonda debe ser reproducida. agente de contraste se inyecta tpicamente
85
en la vejiga para
booksmedicos.org
476 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
UN
FIGURA 23.7. Prostate brachytherapy post plan with computed tomography and
magnetic resonance (CT-MRI) fusion. The prostate volumes were drawn independently
on the CT ( A) and MRI ( B) to show the difference in contours at the base of the prostate.
The MRI images are better able to delineate the prostate, whereas the CT scan is
better able to give information on the brachytherapy seed location.
visualization under uoroscopy. Visualization of the urethra is essential and can be
accomplished by injecting foamed Mucogel into the urethra during the procedure.
Alternatively, a urethral catheter can be inserted and left in place during the implant;
however, some clinicians avoid the latter technique to prevent changing the shape of
the prostate. The prostate, bladder, seminal vesicles, and pubic arch are identied on
ultrasound. The base and apex of the prostate gland are also identied. Preloaded
needles are kept within a shielded vault or sleeve until the physician is ready to insert
the individual needles. Each hollow-bore needle has a beveled edge and central
stylet. Ultrasound images in both the axial and sagittal views (if available) guide the
placement of the needle. Once the rst needle is in the correct position (in
three-dimensional coordinates), the retraction plane is set for positioning of the
remaining needles. To drop the seeds within the prostate the central stylet is held
securely in place and the outer needle is slowly pulled back along the stylet.
On-demand uoroscopy can be taken to check seed position relative to bony and
organ anatomy. Additional seeds may be placed at the end of the procedure as
required. Bladder irrigation and cystoscopy can be performed to evacuate migrated
seeds in the bladder. Patients are conveniently discharged home the same day of the
procedure.
En intermedio de cncer de prstata de alto riesgo, la braquiterapia en combinacin
con radioterapia externa ha sido evaluada con las dos semillas permanentes LDR y
braquiterapia HDR. 123-126 Las mismas tcnicas usadas en HDR impulsar la braquiterapia
se pueden aplicar a los implantes temporales con LDR 192 hebras IR o braquiterapia
PDR, prestando especial atencin a las tcnicas que aseguran el aparato se mantiene
en su lugar sobre el tiempo de tratamiento. impulso PDR
booksmedicos.org
segundo
braquiterapia no es tan ampliamente estudiado como HDR o implantes permanentes,
pero los estudios preliminares 127128 mostrar control de la toxicidad y tumor aceptable
con un seguimiento limitado. En el Pieters et al. 128 estudio, los pacientes fueron
tratados con pulso 1,2-Gy a intervalos de tiempo cortos 2.2 hours. The doses in
their study are relatively low, with an equivalent dose in 2-Gy fractions between 68.8
and 74.4 Gy. They note that the tumor control at 5 years is comparable to many HDR
studies and that there are large areas of prostate receiving >20% of the prescription
dose because of the heterogeneous nature of brachytherapy. They recorded low
rectal and urinary toxicity, and the IPSS returned to baseline by 12 weeks
postbrachytherapy. Further dose escalation with PDR was felt to be worth pursuing
because of the low rectal and urinary toxicity. Studies evaluating 192 Ir LDR for boost
have also been done but are not commonly used. 129131
Penile Cancer
cncer de pene es raro en los pases occidentales, que representan slo el 1% de las
neoplasias malignas de sexo masculino. carcinoma de clulas escamosas es la histologa
predominante. La braquiterapia se usa como una tcnica de rgano ahorradores en T1,
T2, y seleccionar lesiones T3 (<4 cm) que no implican el eje del pene. 132133 Ambas
tcnicas de molde superficie (lesiones <5 mm) 134135 y tcnicas intersticiales. (Fig
23.8) 136-140 se han descrito. El control local 5 aos con braquiterapia intersticial es 70%
a 86% con la preservacin del pene de 72% a 88%. Las dosis tpicas oscilan del 50 al
65 Gy entregado en 4 a 7 das. Tpicamente al menos dos planos son necesarios, ya
que es difcil de evaluar la profundidad de la enfermedad. Crook et al. 141
describir su tcnica de implantacin en detalle para 75 casos implantados entre 1989
y 2009 con tanto 192 alambre Ir o semillas
 Chapter 23 Clinical Applications of Brachytherapy: Low-Dose Rate and Pulsed-Dose Rate
FIGURA 23.8. baja tasa de dosis mltiples planos intersticial implante de pene.
and PDR techniques. The implants are based on the Paris system using rigid
templates with spacing between 12 and 18 mm. Computerized dosimetry mimics the
Paris system and allows for visualization of dose to the target and organs at risk. They
prescribed 60 Gy at a dose rate of 0.5 to 0.65 Gy per hour with manually afterloaded 192
Ir o de 0,5 a 0,55 Gy en fracciones cada hora cuando se utiliza PDR. preservacin del
pene fue del 88% a los 5 aos y 67% a los 10 aos con la supervivencia actuarial del
59% a los 10 aos y causa la supervivencia especfica de 83,6%. 137 Se inform de una
tasa de necrosis de los tejidos blandos de 12% y la tasa de estenosis uretral de 9%.
La tasa de necrosis de tejido blando citado en la literatura vara de 12% a 26% y
aumenta con una dosis> 60 Gy, enfermedad T3, los implantes de gran volumen (> 30
cm 3), y ms de dos planos de aguja. 137-140,142
Si las medidas conservadoras fallan para gestionar necrosis de tejido blando, la terapia
de oxgeno hiperbrico ha demostrado xito antes de recurrir a intervenciones
quirrgicas tales como el desbridamiento o amputacin. 143 estenosis uretral es reportado
en 10% a 45% 138-140,144,145
de los casos y se relaciona con la proximidad de las agujas a la uretra y el nmero de
planos de tratamiento. Usando PDR braquiterapia permite la optimizacin manual de la
dosis de alrededor de la uretra y puede disminuir la tasa de estenosis. Se recomienda que
todos los hombres se someten a la circuncisin antes de braquiterapia como esto expone
el tumor, potencialmente elimina la enfermedad que permite un implante ms pequeo, y
disminuye el riesgo de ulceracin y necrosis en el prepucio. 139, 141 Dosis a la uretra y
testculos deben ser registradas. En los hombres que desean conservar la fertilidad, la
proteccin de plomo se puede colocar alrededor de los testculos.
Uretra
La braquiterapia se puede utilizar en el tratamiento de ambos tipos de cncer de
uretra masculina y femenina. Intraluminal, intracavitaria y tcnicas intersticiales se
han descrito. La braquiterapia intraluminal se limita a lesiones super fi ciales e implica
un nico catter en la uretra. 146 Los implantes intersticiales de la uretra peneana son
similares a los implantes de pene. En el tratamiento de la uretra femenina, un
implante intersticial se puede usar en combinacin con un aplicador vaginal moldeado 146
o solos (Fig. 23.9). La dosis con LDR como monoterapia es de 60 a 70 Gy en 3 a 5
das (0,5 a 1 Gy por hora PDR) y de 20 a 25 Gy si se utiliza como un impulso.
Milosevic et al. 147 publicaron su experiencia de 34 pacientes que fueron tratados con
radiacin. Veinte de estos pacientes recibieron braquiterapia (5 braquiterapia,
radioterapia de haz externo ms braquiterapia 15). Los tumores tratados con
braquiterapia tendan a ser 4 cm, que participan la uretra distal, y no invaden los
rganos adyacentes. La mayora de los pacientes fueron sometidos a implantes de
volumen. Los pacientes que tenan la braquiterapia como parte de su tratamiento
tuvieron mejor control local, con 7 aos
booksmedicos.org
477
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
FIGURA 23.9. baja tasa de dosis intersticial implante uretral multiplanar.
tasas libres de recada locales de 77% versus 32% con RHE sola. No hubo diferencias
en la supervivencia fi co de causa especfica y la supervivencia global actuarial de 7
aos (41%). El riesgo de fstulas vesico se inform en un 15%.
Cabeza y cuello
La braquiterapia se puede utilizar para tratar los cnceres de cabeza y cuello, ya sea
como de fi tratamiento definitivo o como un impulso despus de la RHE. El uso de la
braquiterapia puede evitar dis fi gurar o ciruga mutilante y permitir la conservacin de
rganos. La braquiterapia se puede utilizar tambin como un mtodo de reirradiacin para
la recurrencia localizada. 148 Hay muchos aos de datos e fi cacia y la seguridad para la
braquiterapia LDR, PDR y parece replicar estos resultados. 149-151, 152
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) se est convirtiendo cada vez mayor estndar
para el cncer de cabeza y cuello; Sin embargo, hay indicios de que la entrega de braquiterapia
optimizado planificada CT contina para entregar resultados superiores sobre IMRT. 153154 Aspectos
de la calidad de los planes que son importantes para el control local y el riesgo de toxicidad son
similares a los implantes intersticiales en otra parte: ndice de calidad, relacin de gradiente de
volumen, y la distancia del tubo. 155
La seleccin del paciente es clave para la cabeza y el cuello braquiterapia. Los
pacientes que son no aptos para la ciruga radical todava pueden ser buenos candidatos
para la braquiterapia. PDR puede permitir el uso de la braquiterapia para pacientes con
necesidades de enfermera ms complejos en los que habra sido contraindicados LDR. Es
importante que el paciente est completamente evaluado antes de braquiterapia.
Evaluacin dental es esencial, y puede ser necesaria la extraccin de dientes; y para los
implantes que abarca la cavidad oral, escudos mandibulares con plomo personalizados
disminuyen el riesgo de osteoradionecrosis. necesidades de alimentacin deben ser
evaluados, y donde las sondas nasogstricas o percutneas necesarias de alimentacin de
gastrostoma se pueden colocar antes del implante. Para la base de los implantes de la
lengua, el paciente debe estar preparado para tener una traqueotoma, que se puede
invertir tan pronto como el edema postimplante disminuya. El paciente debe ser evaluado
regularmente durante la duracin del implante para el desplazamiento de las fuentes o
aplicadores. La analgesia se debe administrar y enjuagues bucales son a menudo tiles.
La mayora de los implantes de cabeza y cuello se colocan en un procedimiento
operativo por tcnica de manos libres en un implante multiplano (Fig. 23,10). Estos
pueden estar situados usando una variedad de tcnicas, con el uso de carga diferida
catteres siendo preferidos en la era moderna por razones de seguridad la radiacin. 156 aplicadores
estndar, tales como el aplicador de Rotterdam, que puede estar situado bajo anestesia
local sin la gua de imagen, tambin estn disponibles (Fig. 23,11). Similar a otros sitios
descritos a continuacin, intersticial 125 Siembro implantes se pueden utilizar en los casos
de enfermedad no resecable con tasas favorables de control y toxicidad. 157-159
478 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

FIGURA 23.10. UN: Catteres colocados para entregar un impulso braquiterapia a la faringe.
SEGUNDO: ordenador en tres dimensiones optimiza la dosimetra del implante faringe.

UN

segundo

Brachytherapy is indicated in the majority of lip cancers, either as the sole
modality in tumors 0.5 to 5 cm or as a boost following EBRT in tumors over 5 cm. For
very supercial tumors, a surface applicator may be appropriate (Fig. 23.12), thus
preventing scars from puncture wounds. However, the majority of tumors require the
placement of two or three interstitial catheters across the tumor (Fig. 23.13); these
can be placed freehand under local anesthetic. Typical doses are 45 to 75 Gy at the
85% reference isodose (higher doses for larger tumors, although at the risk of
decreased cosmesis). Local control rates with LDR are 90% to 95%. 156 ,160
For oral tongue tumors, brachytherapy offers similar control rates to surgery with
the benet of organ and function
preservacin. Braquiterapia se puede utilizar para lesiones ms pequeas o como un
impulso para lesiones ms grandes. Se prefieren los implantes intersticiales, whare se
colocan bajo anestesia general usando un trocar de metal y roscado los catteres de
carga diferida a travs de estos. Los catteres fueron populares en bucle al utilizar 192 cintas
IR, pero con optimizado PDR es difcil para la fuente pase al interior del tubo curvado;
por lo tanto, los catteres individuales finalizado el botn-se prefieren para la fuente de
excursin (Fig. 23,14). Para evitar un punto fro en la lengua, un espaciador adicional
puede mantener el catter por encima de la optimizacin de la lengua o la dosis se
puede utilizar, teniendo cuidado de no causar un punto caliente localizado. se prefiere
blindaje mandibular. Una dosis de 65 Gy es tpico como un nico tratamiento y de 20 a
25 Gy como un impulso. 161 El control local se compara

booksmedicos.org
 captulo 23 Aplicaciones clnicas de la braquiterapia: baja tasa de dosis y tasa de dosis pulsada-
UN
segundo
bien a la ciruga, con tumores ciales pequeo super fi que muestran tasas de control local ms
del 90%. 20
Planta de los tumores bucales tambin se tratan mejor con los implantes
intersticiales con tcnica similar a los implantes de la lengua. Distancia a la mandbula
es fundamental para prevenir osteorradionecrosis. Puede ser preferible realizar la
ciruga con la reconstruccin en lugar de secuelas tardas riesgo. diseccin ganglionar
electiva puede ser preferible a la radioterapia externa en casos avanzados. 162 Se
recomienda una dosis de 65 Gy para el tratamiento nico y de 20 a 30 Gy impulso,
manteniendo tiempo total de tratamiento lo ms corto posible. Las tasas de control
oscilan de 50% a 92% dependiendo del tamao del tumor, pero necrosis sea es ms
comn que otros sitios de hasta 30%. 156 , 162
booksmedicos.org
479
FIGURA 23.11. UN: Paciente con un aplicador de Rotterdam in situ dentro de la nasofaringe.
SEGUNDO: dosimetra tridimensional del aplicador de Rotterdam, la entrega optimizada equipo de braquiterapia.
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
El cncer orofarngeo tradicionalmente presentes en una etapa avanzada debido a
su ubicacin en un rea que no es visible con pocas fibras de dolor fi. La ciruga puede
ser muy debilitante; por lo tanto, las tcnicas de EBRT e impulsar localizada se ven
favorecidas. Un impulso de 20 a 30 Gy se suministra usando un implante intersticial. El
implante se realiza bajo anestesia general con intubacin nasal, y por lo general se
requiere una traqueostoma cubierta. La hemorragia puede ocurrir en la extraccin del
implante, lo que es importante para eliminar los catteres bajo condiciones controladas
con acceso venoso y apoyo quirrgico. tasas de control local de hasta 90% se
presentan con buenas tasas de preservacin de rganos.
La mayora de los tumores nasofarngeos son inoperables debido a su posicin en
la base del crneo. Sin embargo, la nasofaringe es
480 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
FIGURA 23.12. la tcnica de aplicacin de superficie utilizados para entregar una dosis de refuerzo a un sarcoma labio inferior
despus de la radioterapia de haz externo. La mordida boca cera se utiliz para desplazar la lengua y se podra colocar para cada
pulso de la tasa de dosis pulsada.
fcil acceso a la braquiterapia catteres. Estos se pueden colocar bajo anestesia
tpica (por ejemplo, utilizando el aplicador de Rotterdam) o bajo visin directa
utilizando una osteotoma Le Fort. El papel principal de la braquiterapia es como un
impulso localizado o como una tcnica de reirradiacin suela, con dosis tpicas de 12
a 20 Gy y 60 Gy, respectivamente. El control local es excelente incluso en
reirradiacin, donde se reportan las tasas de control de al menos el 50%. 156
Los implantes de semillas torcicos
radiactivo permanente intraoperatoria 125 I semilla de implantacin se puede utilizar en el
tratamiento de tumores malignos torcicos cuando los mrgenes de reseccin estn
cerca o macroscpicamente o micro-
FIGURA 23.14. rbol dimensiones dosimetra optimizado por ordenador de un implante de la lengua mediante el botn terminado catteres.
booksmedicos.org
FIGURA 23.13. implante de la mejilla de un solo plano Multicatheter. El protector de la goma de metal se puede colocar para cada
pulso de la tasa de dosis pulsada.
scopically involucrado con tumor 163-178 o para la paliacin de la enfermedad inoperable. 179 El
cirujano selecciona los pacientes antes de la ciruga cuando hay una preocupacin de la
reseccin incompleta del tumor o mrgenes cercanos o positivos y se refiere a la
brachytherapist. El paciente es dado su consentimiento por adelantado para un implante
permanente para ser colocado durante la operacin si es necesario. Detalles de la
radioterapia previa y el tratamiento de quimioterapia han sido revisados cuidadosamente
antes de la ciruga. El equipo de braquiterapia est de guardia para el procedimiento
quirrgico. puede ser necesaria anlisis de cortes congelados de los mrgenes para evaluar si
se necesita un implante. Las semillas se colocan directamente en un tumor como un implante
de volumen o tejidos en un patrn de rejilla en un implante planar. Los implantes volumen
requieren
 captulo 23 Aplicaciones clnicas de la braquiterapia: baja tasa de dosis y tasa de dosis pulsada- 481

FIGURA 23.17. Sembrar pistola de grapas.

For sublobar resection, the dose recommended is 100 Gy, at 5 mm from the
mesh or 7 mm from the central axis of the implant. For incomplete resection of tumor
or positive margins, the dose chosen will depend on many factors, such as adjacent
structures or previous radiation, and the type of surgery performed must also be
considered in case there is an increased risk of late normal tissue toxicity. 185 The
curvature of the implant should also be assessed because, over a curved surface,
dose penetration is asymmetric compared to a linear implant. 186

Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

Isodoses on the concave side of a curvature are farther from the implant surface,
FIGURA 23.15. malla de semillas de Premade.
potentially decreasing the dose delivered. The asymmetry increases with decreasing
radii of curvature (Fig. 23.18). Interestingly, in vitro estudios han demostrado que
seleccionan lneas celulares de cncer de pulmn humano muestran una mayor
el uso de un aplicador o agujas precargados para entregar las semillas directamente sensibilidad a la 125 I semilla de braquiterapia que la irradiacin HDR, un efecto que se
en el tumor. Un implante planar se puede ordenar readymade por adelantado (Fig. potenci adicionalmente con el uso de radiosensibilizadores. 187
23,15), o por encargo intraoperatoriamente (Fig. 23,16). 180 Iodine-125 seeds set into
Vicryl suture with 1-cm spacing between seeds can be woven into a mesh or sutured Lobectoma es el estndar de cuidado para los pacientes con cncer no microctico de
directly to the area at risk. The Vicryl suture and accompanying mesh degrades pulmn de clulas etapa operativa I; Sin embargo, intraoperatorio 125 Siembro la colocacin se ha
naturally after approximately 60 days, and at this point much of the dose has been utilizado en combinacin con la reseccin sublobar en pacientes con cncer de pulmn que son
delivered and the seeds are often held in position by local brotic reactions. The mesh mdicamente no aptos para la reseccin lobar. 168,171,172,174-178 Los estudios retrospectivos
can be used in open surgery thoracoscopically or utilizing a robotic system. 181 Seeds mostraron
can be placed at equally spaced intervals into a layer of foam, 170,182 but this implant
may be more difcult to suture in place, as the seeds are not easily visible and are
therefore at risk of being displaced or damaged by the suture needle. Alternative seed
placement devices may aid seed placement such as the customized suture gun (Fig.
23.17). Radiation exposure during the procedure to the implanting radiation oncologist
and surgeon is very low 183 and well within occupational radiation exposure guidelines.
When the implant has been sited, the operating room is surveyed for the presence of
radiation. The patient is surveyed at the outer body surface over the implant, at 0.5 m
and 1 m. In the immediate postoperative period, no change in patient care is required,
subject to standard post-vLDR implant precautions of preventing exposure to children
or pregnant women. 184

UN

segundo
FIGURA 23.16. Encargo implante de malla 6-por-10-cm usando semillas de yodo-125 en el portador Vicryl. Los anillos de acero
usadas para proteger el istopo durante el transporte se pueden ver en el arriba a la izquierda de la imagen.
FIGURA 23.18. Efecto de la curvatura en la dosimetra de un solo implante de semillas de malla plana.

booksmedicos.org
482 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

que los pacientes sometidos a reseccin sublobar tuvieron tasas similares de libre de
enfermedad y la supervivencia global, pero que los patrones de recada diferan con
mayores tasas de recurrencia local en el grupo sublobar reseccin. 188 Por lo tanto, la
braquiterapia intraoperatoria implante permanente de semillas se ha evaluado en un
multi-institucin ensayo prospectivo aleatorizado por el American College of Surgeons
Oncology Group (estudio Z4032). 189 Los informes preliminares no muestran morbilidad
pulmonar adverso en los pacientes sometidos a reseccin sublobar y braquiterapia en
comparacin con la reseccin sublobar solo. 190191 La adicin del procedimiento de
braquiterapia aadi aproximadamente 15 minutos para el tiempo de anestesia. 175

Para los tumores intratorcicas con reseccin incompleta o mrgenes cercanos

microscpicas, serie retrospectiva y prospectivos han demostrado tasas de
supervivencia y en general libres de enfermedad con la adicin de un implante
permanente de semillas intraoperatoria estn mejorado en los que sera de esperar
con reseccin incompleta sola (Fig. 23.19) . 163-166,169

FIGURA 23.19. Fotografa intraoperatoria de una muy dosis baja implante de braquiterapia intersticial tasa de malla a medida
colocado en el pice de la cavidad torcica despus de la reseccin de un tumor de Pancoast con estrechos mrgenes de
reseccin. El pulmn colapsado quirrgicamente se puede ver en la base de la imagen.
Pecho
la ciruga conservadora de la mama es una alternativa probada a la mastectoma en pacientes con
cncer de mama en estadio temprano, ofreciendo la supervivencia libre de enfermedad y global
equivalente. 192-194 La radioterapia adyuvante

UN

segundo do

FIGURA 23.20. UN: implante plantilla de mama intersticial, que podra ser utilizado para la dosis baja tasa (LDR), tasa de dosis pulsadas (PDR), o tasa de dosis alta (HDR). ANTES DE CRISTO: implante
mamario a mano alzada, que podra ser utilizado para LDR, PDR, o HDR. (De Kelley JR, et al Breast braquiterapia en:.. Devlin P, ed.
Braquiterapia: aplicaciones y tcnicas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006, con permiso).

booksmedicos.org
 captulo 23 Aplicaciones clnicas de la braquiterapia: baja tasa de dosis y tasa de dosis pulsada- 483

Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

UN segundo

FIGURA 23.21. UN: Fotografa intraoperatoria demostrando un implante mamario parcial de la plantilla usando yodo-125 semillas bajo gua de ultrasonido.
SEGUNDO: imagen de tomografa computarizada sagital para demostrar la dosimetra postoperatoria del implante. (Cortesa Dr. Jean-Phillipe Pignol.)

se requiere porque da lugar a una reduccin significativa en el riesgo de muerte por cncer
de mama; Por desgracia, esto es compensado por un aumento en las muertes debidas a
otras causas. 194 En la mama no irradiado, las recurrencias tienden a ocurrir en el lecho
tumoral con una tasa de recurrencia en otro lugar de hasta el 3,5%. 192193195196 Por lo tanto, la
irradiacin parcial de mama (PBI) est siendo investigado como un tratamiento alternativo
para pacientes seleccionados con cncer de mama en estadio temprano.
Sarcoma
In the modern era, sarcoma surgery has become more rened, moving away from
disguring, disabling surgery and toward a multidisciplinary approach combining
surgery and EBRT and, in certain tumors, chemotherapy. 207,208 The use of LDR
brachytherapy for soft tissue sarcoma (STS) was rst described in 1963 using a
variety of isotopes, including 222 Ra and 192 Ir. 209

Brachytherapy offers several advantages over EBRT: the catheters can be placed at
Postoperative PBI using brachytherapy was initially developed using interstitial the time of initial resection and loaded 5 days postoperatively, enabling the whole STS
implants. A number of needles or tubes are placed across the tumor bed usually
treatment to be completed within 10 to 14 days. Placement under direct vision allows
under general anesthetic, either using a template or freehand (Fig. 23.20). The
accurate coverage of the resection cavity. There may be less hypoxia immediately
treatment volume is generally the tumor cavity plus a 1- to 2-cm margin. The dose is
postoperatively, enabling the radiotherapy to be more effective. The heterogeneity of
custom shaped to this treatment volume. The dose can be delivered using LDR or
dose delivery allows high doses to the tumor bed while minimizing the dose to
PDR brachytherapy, typically over 4 to 5 days. The large number of catheters in an
surrounding normal tissues, thus minimizing toxicity.
interstitial implant allows more control over skin and chest wall doses than single
catheter techniques, especially with PDR dose optimization. The dose within the
tumor is more homogenous with many smaller hot spots compared with one large hot
The American Brachytherapy Society issued guidelines for the use of
spot with single catheter techniques. 197
brachytherapy in patients with STS. 210 Table 23.5 presents a summary of the general
principles for STS brachytherapy. Catheters are placed at the time of surgery, either
using a single entry sealed end catheter (Fig. 23.22) or double

Interstitial implants have been in use for over 10 years, and phase I or II studies
describe excellent results. 198204 The largest matched-pair analysis compared 199
interstitial catheter PBI patients treated between 1980 to 1997 to 199 whole breast TABLA 23.5 Recomendaciones generales para el sarcoma de tejidos blandos

BRAQUITERAPIA (incorporando directrices de la American BRAQUITERAPIA

radiation therapy (WBRT) patients randomly selected from 709 eligible controls. 198 Each
sociedad)
brachytherapy patient was matched to a WBRT patient according to multiple
prognostic factors such as age, tumor size, histological grade, and lymph node status. Discutir paciente antes de la operacin en un entorno multidisciplinar Determinar CTV por los hallazgos

There was no signicant difference in local recurrence, elsewhere failure, and radiolgicos, quirrgicos y patolgicos Place catteres para abarcar CTV, demarcar CTV con clips

disease-free or overall survival. There was a signicantly lower incidence of
contralateral breast cancer in the brachytherapy group.
Permanent interstitial seed implant has been described for PBI (Fig. 23.21). 205 Palladium-103
seeds were implanted using ultrasound guidance and a dose of 90 Gy was prescribed
to the tumor cavity plus a 1.5-cm margin. In a group of 67 patients, no recurrences
were seen at a median of 32 months follow-up with acceptable rates of toxicity and
patient condence. A radiobiologic dosimetric modeling study predicts that for PBI,
using brachytherapy toxicity will be lower for a seed implant than for a multicatheter
interstitial technique. 206
quirrgicos si es posible Identificar y delimitar estructuras normales que estn en riesgo de
complicaciones
Cubrir heridas tenues con solapas bien vascularizado Coloque anastomosis microvasculares lejos de un
rea de diana de radiacin uso drenajes sobre catteres para actuar como un espaciador para aumentar la
distancia de la herida
desde el implante
Use espaciadores (por ejemplo, Gelfoam) para aumentar la distancia entre los catteres y las
estructuras normales crticos Asegurar catteres entran en la piel al menos 1 cm de los catteres
espacio incisin quirrgica a intervalos de 1 a 1,5 cm en formaciones paralelas catteres Secure
cuidadosamente, extremidad de inmovilizacin, si fuera necesario la tomografa computarizada para
determinar la CTV y rganos de riesgo no cargue catteres hasta despus del da 5 despus de la
operacin CTV, volumen blanco clnico. De refs. 210 y 211.

booksmedicos.org
484 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
FIGURE 23.22. Intraoperative photograph of a multicatheter interstitial pulsed-dose rate brachytherapy implant
following excision of a sarcoma of the upper back.
entrada botn de composicin catteres. El catter se asegura con botones de
plstico, que no producen artefacto en CT o MRI. Los catteres se pueden usar
entonces para poscarga LDR
192 hebras IR o conectado a una mquina PDR de carga diferida. Un implante de malla
se puede utilizar tambin con una tcnica similar a la descrita en la seccin vLDR
torcica. 163 Una dosis tpica LDR radical es de 42 a 45 Gy, 211 PDR 45 a 60 Gy, 212 y malla
de implante 100 a 150 Gy a los 5 mm. 163 Una dosis tpica impulso es 15 Gy para LDR o
PDR o de 50 a 70 Gy para implante de malla.
ensayos de fase II mostraron la utilidad de LDR braquiterapia para el tratamiento
STS postoperatorio 166213 y por lo tanto se llev a cabo un ensayo aleatorizado de fase III. 214 aplicador de superficie se utiliz a una dosis de 20 Gy en 4 fracciones por Fraunholtz
Uno hundres diecisiete pacientes se asignaron al azar a la braquiterapia o no
braquiterapia siguiente R0 o R1 reseccin, y los pacientes eran estratificacin ed por
diversos factores, incluyendo el tamao y grado. Cinco aos de control local actuarial
para todos los pacientes fue del 82% frente al 69% ( P = . 04), pero en el anlisis de
subgrupos, no se observ efecto en los pacientes con tumores de grado bajo. Con un
seguimiento ms largo de slo los tumores de alto grado, el control local fue del 89%
frente a 66% ( P =
. 0025), pero no se observ efecto sobre las metstasis a distancia o la supervivencia
global. Los parmetros funcionales estaban bien cuidados despus de la braquiterapia.
PDR braquiterapia se ha utilizado en adultos y nios, ya sea como un impulso (para
grandes tumores en los que la ciruga compartimental prob difcil) o como tratamiento
radical. 212215216 Los estudios informan excelente control local con buenos resultados
cosmticos y toxicidad aceptable comparables a los resultados obtenidos con LDR. Sin
embargo, un estudio retrospectivo de braquiterapia LDR adyuvante a pre- o IMRT
postoperatoria en sarcoma extremidad primaria mostr de control de 5 aos local con
IMRT a ser mejor que la de braquiterapia (92% vs. 81%; P = . 04), a pesar del hecho de
que el grupo de IMRT tena signi fi cativamente mayores tasas de caractersticas
adversas (por ejemplo, tumores de ms de 10 cm de tamao y los mrgenes quirrgicos
cercanos o positivos).
Los aplicadores de superficie
aplicadores de superficie La braquiterapia se puede utilizar para tratar una variedad de super fi
objetivos ciales utilizando LDR o PDR. Por superficie curvada o irregular o lesiones ms
gruesas, un molde personalizado puede estar construido, a menudo utilizando un acrlico o
fundido termoplstico (Fig.
23.23). Los catteres de braquiterapia se pueden colocar directamente en el molde o se
utilizan con un espaciador para asegurar la distribucin uniforme del catter. Cuando se
utiliza con la optimizacin computarizado, esta tcnica aplicador de superficie se ha
demostrado para dar distribuciones de dosis que son ms homogneos que los de las
tcnicas de electrones convencionales. 217 PDR lleva el beneficio de optimizacin de la dosis,
lo que permite la profundidad de tratamiento para variar a lo largo de diferentes puntos de
un catter individual para las lesiones de espesor variable. objetivos super fi ciales
adecuados tambin pueden ser tratados
booksmedicos.org
FIGURE 23.23. Surface applicator mold used to administer brachytherapy to the dorsum of the foot following
incomplete excision of a soft tissue sarcoma.
con los implantes intersticiales, que pueden dar una mayor penetracin de la dosis por debajo de la
superficie de la piel.
tcnicas de aplicador de superficie se han utilizado para el tratamiento de
tumores primarios tanto en el radical y el ajuste paliativos. Cuando 90 Sr braquiterapia
et al. 218 to treat keloid scarring after surgical excision, the results were assessed by
patient satisfaction questionnaires. Sixty-one percent of patients were extremely or
mainly satised with the therapeutic outcome and 51% with the cosmetic outcome.
With a median follow-up of over 5 years, 44% of keloids had recurred, with a
signicant increase in sternal lesion relapse (86%) (an area described by other
investigators as a common site of keloid relapse 219,220). Grade 3 skin toxicity occurred in
16% of the relapse-free group and 25% of the relapse group, although these skin
changes may be indistinguishable from relapse in the latter group.
Surface applicator brachytherapy techniques have been used to treat locally
recurrent breast cancer following previous chest wall irradiation. Using LDR, 192 Ir
implanted into exible silicone sheets delivered in 2 or 3 fractions at monthly intervals
to administer a total dose of 65 Gy 2 to 4 mm below the skin surface, Delanian et al. 221
showed a complete regression of tumor in 9 of 11patients. The two patients who did
not respond died from pulmonary lymphangitis 4 and 5 months after brachytherapy.
One patient developed a necrotic ulcer in the skin, which healed after 8 weeks of
symptomatic treatment. One patient died from respiratory failure that may have been
related to cumulative pulmonary toxicity, which must be considered as a treatment
complication. Some patients also received interstitial implants in the chest wall, which
would have increased the dose at depth to the previously irradiated tissue and to the
underlying lung.
Harms et al. 222 used PDR brachytherapy and exible rubber surface applicator
molds in 58 patients with local recurrence of breast cancer who had received previous
breast or chest wall EBRT. A median dose of 40 Gy to the skin surface in 2 fractions
was administered at a median time interval of 31 days. The local recurrence-free
survival at 1 year was 96% for patients with microscopic disease at the time of
brachytherapy and 89% for patients with macroscopic disease, 75% and 71%,
respectively, at 3 years. Seven percent of patients developed
 Chapter 23 Clinical Applications of Brachytherapy: Low-Dose Rate and Pulsed-Dose Rate 485

limiting normal tissue. If necessary, two treated elds can be overlapped if the area to
be treated exceeds that of the active surface of the applicator, although this,
inevitably, carries a risk of increased acute and chronic sequelae. After treatment, the
patient wears an eye patch for 2 hours until the local anesthetic wears off. Some
degree of conjunctivitis is common and if mild, can be treated with antibiotic eye
drops. If moderate to severe, a steroid-containing eye drop should be used. Long-term
sequelae are unusual but more likely with higher fraction size and higher total dose.
Scleral ulceration is the most common complication in doses up to 52 Gy, with a small
percentage of eyes developing symblepharon fusion of the eyelid to the globe.
Surgical trauma also plays a part in these sequelae. A small percentage of eyes will
develop radiation-induced cataracts, again at higher doses (>45 Gy).

Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

El grupo Collaborative Ocular Melanoma Study llev a cabo dos ensayos
aleatorios en Norteamrica que examina el uso de
FIGURA 23.24. Paciente que recibe una aplicacin oftlmica de estroncio. (Cortesa Dr. Steve Whitaker).
125 I para el melanoma coroideo. El estudio examin el uso de

125 I braquiterapia frente a la enucleacin de los tumores de 3 a 8 mm de profundidad

demostrado ninguna diferencia en la supervivencia y tasas similares de toxicidad 223 , 224 para
las dos tcnicas, apoyando as el uso de 125 I. El uso de 103 Pd y 131 semillas Cs tambin ha
chronic ulcer, two of whom had undergone surgical treatment prior to reirradiation,
sido investigado con resultados dosimtricos prometedores. 225226 se est empleando la
and 50% of patients developed grade 3 telangiectasia in the treatment eld. The skin
planificacin de dosimetra moderna para investigar si los efectos secundarios se pueden
toxicity was higher in this study, but this may have been a result of improved reporting
disminuir con tcnicas de planificacin ptimas. 226-228
of skin complications because the incidence of telangiectasia and brosis was not
reported in the LDR study.
En sentido estricto, 90 Sr ofrece la braquiterapia HDR (a betaemitter) con una tasa
de dosis tpica de 100 Gy por hora en comparacin con 125 I (a gamma-emisor) con una
tasa de dosis de 0,5 a 1 Gy por hora. As, 90 Sr suministra una dosis nica de tratamiento
Ophthalmic Plaques
fraccin ms de 2 a 3 horas, mientras 125 I suministra una dosis de tratamiento de ms
Ophthalmic brachytherapy applicators can be applied directly to the eye to deliver a
de 30 a 300 horas. La dosis porcentaje de profundidad en el tejido cae del 100% en la
highly localized dose with rapid falloff (Fig. 23.24). These deliver dose to the
superficie a 4% a 4 mm, 1% a 6,5 mm, y 0,9% a 8 mm (correspondiente a la superficie
conjunctiva of the eye, most commonly for malignant tumors of the conjunctiva such
anterior de la lente y el ecuador y la superficie posterior de la lente, respectivamente).
as squamous carcinoma, melanoma, and lymphoma or to prevent recurrence of
Van Ginderdeuren et al. 229 demostr una tasa de control del tumor de 15 aos 90% para
pterygium following surgical excision. Iodine-125 seeds are inserted into plaques
el melanoma esclertica utilizando una 90 aplicador Sr, con una proporcin de las
formed of silicone rubber and gold and are then sutured to the sclera. Strontium-90
recurrencias en los bordes, posiblemente debido al pequeo tamao del aplicador, el
and 106 Ru are manufactured as curved applicators, 90 Sr as a xed diameter applicator
uso de dosis de 450 a 800 Gy en la esclertica. Haba una preservacin 45% de buena
(typically 12 mm) (Fig. 23.25), and 106 Ru in a range of diameters. The eye is
visin, que era generalmente dependiente de la posicin del tumor en lugar de dosis
anesthetized with installation of local anesthetic eye drops. The applicator is soaked in
suministrada. placas oculares rutenio-106 tambin se pueden utilizar y pueden
an antiseptic solution, followed by double rinsing in sterile saline. Sterile lubricant is
convertirse en la beta-emisor de eleccin, como 90 placas oculares Sr desintegran
then applied to the active surface of the applicator to lessen trauma to the cornea and
gradualmente ms all de suministro de la dosis til. Entregan resultados similares a 90 Sr
sclera. The applicator is then gently applied over the area of bare sclera, adjacent e incluso se han utilizado con termoterapia para entregar mejores resultados. 230231
limbus, and affected cornea and held in place by the operator for short applications or
sutured to the sclera for longer applications. Undue pressure must be avoided, as this
increases trauma and reduces the distance from the applicator to the lens, which is
the dose

Pterigin es una proliferacin benigna de la conjuntiva sobre la crnea, que se

producen ms comnmente en reas de exposicin alta sol. La ciruga se puede
realizar para los sntomas irritativos, efectos sobre la visin, o la esttica sino que
lleva a una alta tasa de recurrencia. aplicado localmente 90 Sr se ha utilizado para
reducir la tasa de recurrencia de hasta un mnimo de 0,5%, 232 usando dosis variables
de 20 a 60 Gy en 1 a 6 fracciones. La incidencia de complicaciones esclertica es
menor con el tratamiento fraccionado (4,5% vs. 1%). Sin embargo, los tratamientos
alternativos como la quimioterapia tpica y autoinjerto conjuntival estn
reemplazando braquiterapia placa oftlmica. 233234 La braquiterapia no debe
combinarse con quimioterapia tpica, debido al riesgo de fusin escleral.

Estroncio-90 se ha utilizado en el tratamiento de la degeneracin macular hmeda,

deterioro visual causado por la neovascularizacin debajo de la pigmentario de la retina de
la retina. Estudios incluyendo la braquiterapia no han mostrado resultados concluyentes,
con la posible efecto secundario de la retinopata por radiacin; Por lo tanto, esta tcnica
se ha suplantado en gran parte por el uso de inhibidores del factor de crecimiento
endotelial vascular. 235 Sin embargo, puede ser de utilidad en ciertos casos, en particular de
grandes reas. 236

Ano
carcinoma de clulas escamosas del ano es un cncer raro que por lo general se
trata con quimiorradioterapia con buenas tasas de preservacin del esfnter. La
FIGURE 23.25. Strontium ophthalmic applicator. localizacin ms frecuente de recada es

booksmedicos.org
486 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology
locally, and thus methods of local dose escalation have been explored. EBRT,
preferably with chemotherapy, is necessary to treat the tumor, and wider nodal area
then the tumor boost can be delivered using brachytherapy. 237 Interstitial
brachytherapy implants typically consist of a single-plane catheter implant using a
plastic perineal template curved around the anus. Catheter placement may be
optimized by the use of advanced imaging techniques such as three-dimensional
endoluminal ultrasound. 238,239 Papillon et al. 240 described an LDR boost using
192 Ir to deliver 20 to 30 Gy in 221 patients 2 months after completing EBRT. Local
control rates were comparable to surgical techniques and 90% of patients with no
evidence of relapse remained colostomy free. It has been suggested that, when using
a split course technique, if treatment time is extended over 80 days, a brachytherapy
boost may provide better local control than EBRT. 241 PDR techniques have been
described with similar rates of disease control and toxicity to LDR. 242244
Central Nervous System
Although initial treatment for glioblastoma has improved over the past decade, most
glioblastomas recur, the majority of these within 2 cm of the original tumor cavity.
Because the majority of patients will have received 60 Gy to the tumor at the time of
initial diagnosis, retreatment techniques may be limited; 125 I seeds can be used to
deliver a conformal dose of reirradiation. At the time of recurrence, the surgeon will
perform the maximal resection possible and implant 125 I seeds in the excision cavity at
0.5- to 1-cm intervals. This gives a highly localized boost, assuming the volume of
disease residual is small because the dose falloff is rapid. The procedure appears to
be well tolerated, and survival compares favorably to similar patients who did not
receive brachytherapy. 245247 The use of
125 I seeds at the time of initial radiotherapy has been investigated, but no difference
was seen in randomized trials. 248,249
Thus, if a boost is required, this technique has generally been supplanted by
stereotactic radiosurgery, which does not require a second invasive surgical
procedure.
Iodine-125 seed placement has also been described in patients with paraspinal
tumors with a low rate of toxicity and good local control rates. 167,173 The procedure was
well tolerated and no myelitis was seen, despite cumulative cord doses of up to 167
Gy.
Customized yttrium-90 dural plaques have been used intraoperatively in patients
with spinal or paraspinal sarcomas to deliver a high localized dose to the dura while
minimizing the dose delivered to the underlying spinal cord (Fig. 23.26). Local
FIGURA 23.26. Una placa dural utiliza fsforo-32 unidos qumicamente a una pelcula polimrica flexible. La pelcula es de 0,5
mm de espesor y est respaldado por 4,5 mm de policarbonato. tasas de dosis tpicos en el momento del tratamiento estn en la
1.5 a 2.5 Gy por rango de minutos.
booksmedicos.org
control rates are promising, and there were no acute or late complications from
brachytherapy. 250
CONCLUSIONS
The dosimetry of LDR brachytherapy treatment planning has evolved from estimation
of dose delivered to accurate imageguided, computer-optimized determinations of
dose. Exact knowledge of the position of organs at risk and of the conformation of
target volumes combined with dose optimization achievable with PDR computerized
afterloading source delivery allows the brachytherapist to tailor dose delivery to highly
specic ideals and deliver with great delity. This has allowed improved prediction of
late toxicity and the possibility for dose escalation in areas with a high tumor burden.
Brachytherapy is particularly suited to subvolume dose escalation due to its ability
to deliver a highly localized dose with rapid dose falloff in the surrounding tissue. This
could allow increased dose to subvolumes within a CTV without a corresponding
increase in dose to surrounding normal tissues. It is important with the advent of these
new techniques that the accepted methods of practice are constantly re-examined to
ensure that the patient receives the optimum treatment with the lowest risk of
complications in the future.
Dosimetry remains critically important within modern brachytherapy practice.
Knowledge of the established dosimetry systems is critical to prevent late
complications resulting from suboptimal catheter placement with reliance on
computerized optimization to overcome this. Modern imaging techniques can provide
threedimensional information about a target volume and surrounding normal
structures. It is important to generate methods of incorporating this new knowledge
with existing practice.
LDR y braquiterapia PDR menudo requieren aplicadores permanentes o catteres que
requieren hospitalizacin para la duracin del curso de braquiterapia. a menudo se
requieren procedimientos quirrgicos para colocar las semillas de braquiterapia y
aplicadores. habilidad y entrenamiento especial se requieren para llevar a cabo la
braquiterapia, mucha de la cual no es generalmente una parte de las rotaciones de
formacin oncolgica. braquiterapia LDR puede causar niveles de radiacin al personal
mdico, a pesar de cargadores posteriores a distancia y tcnicas PDR minimizar esta
exposicin. Tal tratamiento altamente localizada puede resultar en poca o ninguna dosis a
las reas adyacentes en riesgo de diseminacin del tumor, con el riesgo pierde marginales
y la recurrencia del tumor si la seleccin de casos no es cuidadosamente considerada.
La braquiterapia tambin requiere una alta inversin de capital inicial. Se requiere
un nmero suficiente de casos, tanto para mantener la habilidad del brachytherapist y
para justificar el gasto. La Junta Americana de Radiologa est llevando a cabo un
programa piloto de Focused Reconocimiento Prctica En la braquiterapia, el fomento de
la braquiterapia para ser practicado sobre todo por mdicos con capacitacin adicional y
apoyo de los compaeros en curso u opinin. La eleccin de la braquiterapia como
modalidad radioteraputico se debe hacer con cuidado con la consideracin de muchos
factores que son centrada en el paciente, tumor centrado, y centrado de recursos.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos al Dr. Robert Cormack, el Dr. Juanita Crook, la seora Melanie
Cunningham, el Dr. George Dundas, el Sr. Jorgen Hansen, el Dr. Mira Keyes, el Sr.
Desmond O'Farrell, el Dr. Howard Pai, el Dr. Jean-Phillipe Pignol , el Dr. Akila
Viswanathan, y el Dr. Steve Whittaker.
BIBLIOGRAFA
Una lista completa de referencias para este captulo est disponible en lnea.
3. Comisin Internacional de Unidades y Medidas de la Radiacin. La dosis y en volumen
ume normas para la presentacin de informes terapia intracavitaria en ginecologa ( reportar 38). Bethesda,
MD: Comisin Internacional de Unidades y Medidas Radiolgicas, 1985: 1-23.
5. Swift PS, sobrecargo P, Roberts LW, et al. Pulsado braquiterapia de baja tasa de dosis para los tumores malignos de
la pelvis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 811-817.
 captulo 24 La Fsica y Dosimetra de alta tasa de dosis de braquiterapia
11. Dale RG, Jones B. La radiobiologa clnica de braquiterapia. Br J Radiol 1998;
71: 465-483.
13. Fowler JF, van Limbergen EFM. Efecto biolgico de la braquiterapia de tasa de dosis pulsada con pisar fuentes si
cortos tiempos medios de reparacin estn presentes en los tejidos.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37 (4): 877-883.
37. Georg D, Kirisits C, Hillbrand M, et al. la radioterapia guiada por imagen para el cncer de cuello uterino: la terapia de haz
externo de alta tecnologa en comparacin con la braquiterapia de alta tecnologa. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71 (4):
1272-1278.
38. Polo A. pulsada braquiterapia de tasa de dosis. Clin Oncol Transl 2008; 10: 324-333.
43. Verde J, Kirwan J, Tierney J, et al. quimioterapia y radioterapia concomitante para el cncer de cuello
uterino. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD002225.
47. Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen E, et al. Recommendations from the gynaecological (GYN) GEC
ESTRO working group: concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer
brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005;74:235245.
48. Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC
ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer
brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics,
radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:6777.
50. Lee LJ, Das IJ, Higgins SA, et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for locally
advanced carcinoma of the cervix. Part III: low-dose-rate and pulsed-dose-rate brachytherapy. Brachytherapy
2012;11:5357.
51. Benrath J, Kozek-Langenecker S, Hp M, et al. Anaesthesia for brachytherapy 5 1/2 yr of experience in 1622
procedures. Br J Anaesth 2006;96(2):195200.
71. Potter R, Gerbaulet A, Haie-Meder C. Endometrial cancer. In: Gerbaulet A, et al., eds. The GEC ESTRO
handbook of brachytherapy. Leuven, Belgium: ESTRO, 2002: 365402.
81. Kong A, Johnson N, Cornes P, et al. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer. Cochrane
Database Syst Rev 2007;2:CD00396.
93. Rosenthal SA, Bittner NH, Beyer DC, et al. American Society for Radiation Oncology (ASTRO) and
American College of Radiology (ACR) practice guideline
captulo 24
La Fsica y Dosimetra de alta tasa de dosis de braquiterapia
Bruce Thomadsen y Rupak K. Das
NATURALEZA DE ALTA DOSIS-TASA
BRAQUITERAPIA
braquiterapia convencional se desarroll muy pronto despus del descubrimiento del
radio. La cantidad limitada de radio que podran ser embalado en las agujas y tubos
dict el uso de muchas fuentes para entregar una dosis de tratamiento a travs de un
volumen objetivo, e incluso con muchas fuentes, la entrega de las duraciones
requerido de dosis de 1 da a 1 semana . En su mayor parte, cuando se disponga de
nuevos radionucleidos, que encajaban la fuerza de las fuentes de radio para facilitar
la aplicacin de la experiencia clnica adquirida a travs de las dcadas de los
tratamientos de radio. Este formato de tratamiento convencional describe tasa de
dosis baja braquiterapia (LDR), como se discute en detalle en el captulo 22.
Comenzando alrededor de 1962, un nuevo enfoque para la braquiterapia
desarrollado. El uso muy intenso, pequeas fuentes (por lo general de 60 Co in the
early machines and often three in number) on the ends of cables, a treatment unit
would move the source through the volume to be treated, delivering the radiation in a
relatively short time (<1 hour). The rapid treatment delivery gave these treatments the
name highdose-rate (HDR) brachytherapy. The original units most often oscillated
the source through a catheters treatment length, a method in common use until the
modern generation of units developed in the early 1980s, described later. The
treatments took so little time that the therapy proceeded on an outpatient basis.
However, for reasons discussed later in this chapter, the treatment regimen usually
entailed several fractions delivered over days or weeks.
Las modernas unidades de HDR se mueven una nica fuente a travs del volumen de
tratamiento de una manera gradual, a moverse a intervalos, determinado por la construccin
de la mquina y el operador, a posiciones en las que las pausas de origen (habitar posiciones)
para las duraciones (tiempos de habitar) determinado a travs de procedimientos de
optimizacin .
booksmedicos.org
487
for the transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79(2):335341.
94. Nag S, Beyer D, Friedland J, et al. American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for
transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44(4):789799.
102. Nath R, Bice WS, Butler WM, et al. AAPM recommendations on dose prescription and reporting methods for
permanent interstitial brachytherapy for prostate cancer: report of Task Group 137. Med Phys 2009;36(11):53105322.
111. Bice WS, Prestidge BR, Kurtzman SM, et al. Recommendations for permanent prostate brachytherapy with
(131)Cs: a consensus report from the Cesium Advisory Group. Brachytherapy 2008;7(4):290296.
114. Ash D, Flynn A, Battermann J, et al. ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed
implantation for localized prostate cancer. Radiother Oncol
2000;57(3):315321.
141. Crook J, Jezioranski J, Cygler JE. braquiterapia pene: aspectos tcnicos y cuestiones postimplantacin. La
braquiterapia 2010; 9 (2): 151-158.
152. Mazeron JJ, Gerbaulet A, Simon JM, et al. Cmo optimizar la relacin teraputica en la braquiterapia de
carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello? Acta Oncol 1998; 37 (6): 583-591.
156. Han P, Hu KS, Shankar RA, et al. Cabeza y cuello braquiterapia. En: Devlin PM, ed. Braquiterapia:
aplicaciones y tcnicas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 49-92.
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
180. Stewart AJ, Mutyala S, Holloway CL, et al. colocacin de semillas intraoperatoria para torcica
malignidad-una revisin de la tcnica, las indicaciones y la literatura publicada. La braquiterapia 2009; 8 (3):
63-69.
210. Nag S, Janjan N, Petersen I, et al. Las recomendaciones de la American Society for Braquiterapia La
braquiterapia de los sarcomas de tejidos blandos. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49 (4): 1033-1043.
223. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. El ensayo aleatorio COMS de yodo 125 braquiterapia para el
melanoma coroideo: las tasas de mortalidad V. doce aos y los factores pronsticos: COMS informe N
28. arco Ophthalmol 2006; 124 (12): 1684-1693.
Ventajas y desventajas
Ventajas de la braquiterapia HDR ms de LDR se incluyen los siguientes:
1. Mejoramiento. El diseo de cdigo paso a paso permite muy multa
control of the source position through the target volume. In most treatments, the
determination of the dwell times comes from inverse planning, that is, specifying
the doses desired at various locations and using some algorithm to calculate the
dwell times that best t the dose specications. The map of how long the source
dwells at each possible dwell position can be nely tailored to the geometry and
needs of the particular patient because of the wide range of dwell times available.
This process constitutes optimization. Although optimization is possible and
frequently used with LDR applications, it forms a more natural part of the planning
process with HDR brachytherapy.
2. Immobilization and stability. The relatively short duration
of the HDR treatments allows better stability of many intracavitary treatment
applicators during the treatment and, thus, higher precision in conforming the
dose to the target. In addition to simply not giving much time for applicator motion,
the applicator and the patient can both be immobilized with respect to the
treatment table over the duration of the treatment. Such xation is not possible
with LDR brachytherapy because the patient would not tolerate the immobility for
long periods. Interstitial cases may or may not exhibit better stability. The needles
often tend to slide outward over the time that prostate implants remain in the
patient, even with a template sutured to the patient that xes the needles. In such
a patient, the needles positions require adjustment before each fraction but move
very little during the treatment delivery. Performing the same treatment using LDR
brachytherapy would include
488 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology
needle movement during the long, slow delivery. On the other hand, head and
neck implants with buttons anchoring the catheters at both ends may allow very
little movement from the time of insertion through removal. Such cases would not
nd improvement in stability with HDR brachytherapy.
3. Dose reduction to normal tissue. Again, the short duration
of HDR intracavitary treatments often allows displacement of normal tissue
structure to a greater extent than with LDR treatments. This holds true for
gynecologic and oral intracavitary cases but not for intraluminal applications, such
as endoesophageal or endobronchial treatments. Most interstitial cases cannot
make use of this feature since the needles or catheters x all the tissues in place.
Exceptions are mostly in the head, where the tongue sometimes can be moved
away from the treatment site.
4. Outpatient treatment. Most HDR patients receive treat-
ment as an outpatient. Exceptions include patients with indwelling needles such
as prostate or gynecologic implants delivered in multiple fractions. Patients
containing plastic catheters (i.e., not with sharp needle tips poking into esh)
almost always leave the hospital between fractions. All intracavitary treatments
are on an outpatient basis. Outpatient treatments present many advantages over
the inpatient treatments characteristic of LDR brachytherapy:
Patient comfort. Patients conned to a room during LDR treatments often feel
closed in. Compounding the claustrophobic effects, radiation safety
considerations limit the time nursing staff can spend with the patient (sometime
very severely), leading patients to feel like a pariah.
Patient health. Many LDR brachytherapy applications require the patients to
stay in bed, increasing the probability of thrombosis or bedsores. Although
pneumatic socks greatly reduce the likelihood of thrombosis, aching muscles
from immobility still create discomfort. In many cases, patients who could not
tolerate protracted LDR treatments will be able to receive their treatments
using HDR techniques.
Economics. The cost of staying in the hospital greatly exceeds that of outpatient
treatment. Counterbalancing the cost of hospitalization, the costs of the HDR
remote afterloading equipment far exceed those for LDR applications.
However, the HDR equipment costs quickly become amortized with a modest
patient load, whereas the hospitalization costs remain constant for each LDR
brachytherapy patient.
5. Less discomfort due to small size. Because the encapsulated
HDR source is only 1 mm or less in diameter, the gynecologic intrauterine tandem
need only be 3 mm in diameter, compared with 7 mm for the standard LDR
tandem. Another way of looking at this comparison is to recognize that the
diameter of the HDR tandem equals the smallest-size dilator used to stretch the
cervical os to accept the LDR tandem. Much of the pain and discomfort from a
cervical cancer treatment comes during the dilation. Eliminating that step
eliminates much of that pain. Some facilities use only light sedation for the HDR
tandem insertion rather than a general anesthetic, as is common with LDR
procedures.
6. Elimination of delays. When applications fail to follow a
plan o cuando los planes tienen que cambiar debido a un hallazgo en la sala de
operaciones durante el procedimiento, tratamientos HDR todava pueden proceder siguiente
localizacin con poca, o ninguna, de retardo. tratamientos LDR probablemente requeriran
ordenar nuevas fuentes para que coincida con la nueva situacin y un retraso en el
tratamiento a la espera de la entrega. El modelo HDR elimina cargos adicionales derivados
de las rdenes de fuentes mltiples.
7. intraoperatoria procedimientos. La braquiterapia HDR permite
tratamiento intraoperatoriamente, con blindaje adecuado en la sala de
operaciones. Con la corta duracin para la entrega de la dosis, un cirujano puede
aadir la colocacin del aplicador y el tratamiento del paciente a la ciruga con
poco tiempo adicional.
booksmedicos.org
8. la seguridad radiolgica. La braquiterapia HDR elimina la radiacin
la exposicin al personal.
Por desgracia, la braquiterapia HDR lleva consigo las siguientes desventajas:
1. Radiobiologa. En comparacin con la braquiterapia de dosis baja velocidad,
tratamientos HDR tienen peores relaciones teraputicas, es decir, la cantidad de dao
a las clulas tumorales en comparacin con el dao a las clulas de tejido normal
para la misma dosis. El dao a ambos tipos de clulas unitarias de dosis aumenta con
la tasa de dosis por, pero el aumento es mayor para las clulas normales. Al igual que
con la radioterapia externalbeam, que tambin es la entrega de alta tasa de dosis,
fraccionar el tratamiento mitiga este efecto. Aunque la terapia LDR por lo general
implica una sola sesin o dos, la mayora de los regmenes de HDR curativos utilizan
tres o ms fracciones. La siguiente seccin se analiza la radiobiologa con mayor
detalle.
2. riesgo de error. El aumento de la complejidad de los procedimientos
y el marco de tiempo comprimido de entrega aumentar la probabilidad de errores en el
tratamiento en comparacin con la terapia de LDR.
3. Potencial para dosis muy altas de radiacin para los pacientes y unidad
operadores siguientes fallo de la fuente a retraerse. La fuente HDR puede
entregar 7,4 Gy / min a 1 cm en el paciente. Si la fuente deja de moverse o se
separa del cable de la unidad, lesiones graves se produce en un corto tiempo.
4. Recursos. tratamientos HDR exigen ms recursos que
tratamientos LDR:
Personal. Debido a que muchos tratamientos HDR proceden rpidamente de la
colocacin de la mquina para el tratamiento de la entrega del tratamiento, todas las
personas implicadas en el tratamiento deben estar disponibles al mismo tiempo o en
secesin relativamente rpido. Eso significa que la instalacin debe contar con su fi
ciente ng dotacin de personal para liberar a estas personas en la demanda de los
casos de braquiterapia HDR.
Ciencias econmicas. El equipo de carga diferida HDR viene con una gran
inversin inicial (en el momento de escribir aproximadamente $ 500.000 a $
1.000.000), sin incluir los costos significativos de proteger a la sala de
tratamiento y el aumento del costo de todos los aplicadores y materiales de
tratamiento.
Radiobiologic Dosimetra
Debido a la desventaja radiobiologic de tratamientos HDR, mucho cuidado debe ser
tomado en la planificacin del curso temporal del rgimen de terapia. La siguiente
exposicin pretende ser un complemento a la de los dos primeros captulos de este libro.
Una de las herramientas ms importantes para este tipo de planificacin es el modelo
lineal-cuadrtica de la respuesta biolgica.
El modelo lineal-cuadrtica
La base para el modelo de la respuesta biolgica a la radiacin se deriva de una
aproximacin a las curvas de supervivencia celular como se muestra en la figura 24.1.
Several models have been used over the years to describe the shape of the
curve, each giving different insights into the interaction of the radiation and the
organism irradiated. One of the more useful when investigating radiotherapy regimen
is the linear-quadratic (LQ) model. 13
This model approximates the cell survival, S, a function of dose, D, as
2.
S e=D D (1)
Like any model, this equation ts the curves well over a particular rangein this
case, the ranges of doses and dose rates used in radiotherapywhich makes it
useful. It can also shed some light on biological underpinnings. However, the model
should not be seen as a true and complete description and explanation of a complex
biological phenomenon.
The curves shown apply to a single exposure of the cells over a short period of
time at given dose rate. As can be seen, the
 Chapter 24 La Fsica y Dosimetra de alta tasa de dosis de braquiterapia
La supervivencia celular para diversas tasas de dosis
0 1.00000
1 2 3 4 5 6
0.10000
fraccin superviviente
0.01000
El tejido normal, 0,4 Gy / h
Tumor, 0,4 Gy / h tejido normal,
0.00100
2 Gy / h Tumor, 2 Gy / h tejido
normal, HDR Tumor, HDR
0,00010
Dosis (Gy)
efecto de la tasa de dosis cambia notablemente la supervivencia de las clulas. Esta
discusin slo hay que considerar los dos componentes del exponente en la ecuacin 1.
Conceptualmente, el primer trmino, RE, corresponde a los daos a las clulas cuando
una sola pista de partculas cargadas rompe ambos lados de una molcula de ADN
peldao (por ejemplo, tanto una guanina y citosina), que se refiere como una rotura de
doble hebra. Esta forma de matar a las clulas requiere una rotura de doble cadena. La
fraccin superviviente slo depende de la dosis, y el efecto no depende de la tasa de
dosis. El segundo trmino, re 2, representa dao hecho cuando una trayectoria de
partculas cargadas rompe los enlaces en un lado del escaln de ADN, decir la guanina, y
una pista diferente rompe el otro lado (el citosina). Despus de la pausa en el lado
primero, llamado una rotura de cadena sencilla, el ADN intentos de reparacin. Debido a
la citosina restante en el lado opuesto, solamente una guanina quepan en el orificio de la
izquierda en el lado daado. El ncleo contiene muchas molculas de guanina libres, y
uno ser atrado a la apertura y curar la herida. La reparacin se lleva a cabo con un
medio tiempo de T bio, que corresponde a una tasa de reparacin de
= 0 693
. /T
bio . (2)
Debido a que la reparacin lleva algn tiempo, hay una ventana en la que debe tener
lugar el segundo descanso para todo el peldao para ser eliminado. Si el segundo golpe
tiene lugar despus de la reparacin de la primera, el dao todava slo forma una sola
hebra de rotura, y el lado opuesto debe ser golpeado de nuevo para formar una rotura de
doble lado. Debido a la formacin de una rotura en la doble hebra de esta manera requiere
dos accesos independientes, la probabilidad sigue re 2. Debido a que el segundo golpe debe
ocurrir antes de la reparacin de la primera, la incidencia de roturas de doble hebra
depende de la tasa de dosis. Con frecuencia, los clculos utilizan un valor para T bio de 1,5
horas, aunque la mayora de los tejidos normales probablemente tienen un patrn de
reparacin ms complicada, con un componente rpido de unos 20 minutos y una ms
larga de aproximadamente 2 horas.
La fraccin superviviente tambin depende de los valores de y
. Estos parmetros son caractersticos del tejido que est siendo irradiado y el tipo de
lesin de los tejidos siendo causado. Los valores reales a menudo no son bien conocidos,
y se ha informado de grandes variaciones en la mayora de los tejidos. Sin embargo, en
general, los valores de
tienden a ser muy similar para la mayora de los tejidos (dentro del incertidumbres
booksmedicos.org
489
7 8 9 10
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
FIGURA 24.1. curvas de supervivencia celular tpico con la dosis en la abscisa
y la fraccin superviviente en la ordenada, para tres tasas de dosis. Las curvas
de la figura utilizados / =
3 Gy para el tejido normal, / = 10 Gy para el tumor, y
= 0,35 Gy - 1 y = 1,5 h - 1 para los dos tipos de tejido.
lazos), con la mayor parte de las variaciones de estar en el trmino. Aunque las
variaciones en los valores determinados para los dos parmetros tienden a ser grandes,
menor variacin caracteriza la relacin de
/ , la cantidad administra con mayor frecuencia en la literatura. En su mayor parte, esta relacin
tiende a ser del orden de 2 a 3 para los efectos tardos en tejidos normales y de 5 a 20 para los
efectos precoces. En general, los tejidos que presentan una menor actividad mittica muestran
valores ms bajos. La mayora de los tumores se comportan de manera similar a los efectos
tempranos de tejido normal pero con una gama mucho ms amplia de valores. El cncer de prstata
constituye una notable excepcin, con una / entre 1,5 y 2.
La figura 24.1 muestra que a medida que aumenta la tasa de dosis, la supervivencia
fraccin disminuye para una dosis dada, y este efecto es ms marcado para tejidos con un
valor bajo para / . Por lo tanto, como se dijo anteriormente, en comparacin con
braquiterapia tasa de dosis baja, el tejido normal tiene una desventaja comparativa para
braquiterapia de alta tasa de dosis. El enfoque habitual para superar la desventaja fracciona el
suministro de la dosis. La figura 24.2 muestra una curva de supervivencia con la dosis
suministrada en varias fracciones. Las pausas en la entrega permite las reparaciones de
aquellos un solo captulo rompe no convertidos en doble filamento se rompe por un segundo
golpe. Por lo tanto, al principio de cada fraccin la curva exhibe un nuevo hombro como el
primer solo captulo rompe comienzan a acumularse. El fraccionamiento no tiene ningn efecto
sobre la trmino. El fraccionamiento tiene una larga historia en la radioterapia de haz externo,
que, como se seal, tambin es la entrega de alta tasa de dosis. Comprender el mecanismo
de reparacin permite una definicin de lo que las tasas de dosis califican como alta: una
duracin de entrega que sigue siendo mucho menor que T bio, o aproximadamente 30 minutos.
Fraccin superviviente no depende directamente de la dosis; En su lugar, todo el
exponente forma la variable independiente. Porque el tiende a ser constante, se tira
a menudo, dejando a lo que se llama la dosis biolgicamente eficaz (BED) o
equivalentemente la dosis efectiva de radiacin (ERD) como
2
re
CAMA = + DD re 1 + . (3)
=
Para las irradiaciones, de alta tasa de dosis fraccionada, cada nueva fraccin se
inicia la forma de la curva ms, pero en el que sobrevive
490 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

La supervivencia celular para las exposiciones individuales y mltiples de fracciones

0 1.00000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0.10000
fraccin superviviente

0.01000

El tejido normal, exposicin nica HDR

Tumor, sola exposicin HDR

El tejido normal, fraccin mltiple HDR

FIGURA 24.2. Las curvas de supervivencia que ilustran los efectos de Tumor, fraccin mltiple HDR
fraccionamiento. De nuevo, las curvas utilizadas / = 3 Gy para el tejido
0.00100
normal, / = 10 Gy para el tumor, y
= 0,35 Gy - 1 y = 1,5 h - 1 para los dos tipos de tejido. Dosis (Gy)

nivel de fraccin en que se detuvo al final de la fraccin anterior (en ausencia de La conversin de baja a alta tasa de dosis de braquiterapia
proliferacin), y la ecuacin se convierte A menudo, cuando se inicia un programa de braquiterapia HDR, las cuestiones ms importantes relacionadas con

los tratamientos se hacen cuntas fracciones usar y qu dosis por fraccin. Cuanto mayor sea el nmero de

fracciones, mejor es el efecto teraputico, medido como la relacin entre el dao a las clulas tumorales a los
re dd
CAMA HDR = +
del1 Norte
Dakota Dakota 1
del +Norte , (4) daos a las clulas de tejido normal. Esta relacin mejora con cada fraccin adicional, pero la cantidad en que

aumenta la relacin disminuye con cada fraccin aadido. Por ejemplo, al pasar de cuatro a cinco fracciones

=

mejora la relacin teraputica en un 4%. Adicin de sexta fraccin mejora la relacin teraputica pero slo por

otro 3,5%. Cada fraccin adicional lleva consigo costes en recursos departamentales (en particular el tiempo de
dnde norte es el nmero de fracciones y re es la dosis por fraccin. aquellas personas involucradas) y inconveniente (y posiblemente malestar) al paciente. As, seleccionar el
La situacin se vuelve ms complicada LDR porque la reparacin se lleva a cabo nmero de fracciones se convierte en un compromiso. La mayora de los regmenes curativos utilizan 5 o 6
durante la irradiacin, lo que reduce la eficacia. En este caso, se convierte en CAMA fracciones si los procedimientos de insercin del aplicador estn involucrados y de 8 a 12 fracciones si el

aplicador se puede dejar en su lugar y el paciente tratado simplemente. aplicaciones de pequeo volumen, tales

como la cpula vaginal o tratamientos ms endobronquiales, pueden requerir slo 3 o 4 fracciones. Despus de
- T
2 R 1 mi establecer el nmero de fracciones, la determinacin de la dosis por fraccin viene a continuacin. Un mtodo
CAMA LDR = re
1 + , (5)
que utiliza la experiencia LDR establece el BED igual para las dos modalidades y luego resuelve para la dosis por
T

fraccin: puede requerir slo 3 o 4 fracciones. Despus de establecer el nmero de fracciones, la determinacin

de la dosis por fraccin viene a continuacin. Un mtodo que utiliza la experiencia LDR establece el BED igual

para las dos modalidades y luego resuelve para la dosis por fraccin: puede requerir slo 3 o 4 fracciones.
dnde T es la duracin del tratamiento y R es la tasa de dosis. Porque la cama
Despus de establecer el nmero de fracciones, la determinacin de la dosis por fraccin viene a continuacin.
depende de la / utilizado, la convencin al dar un valor para la cama requiere que
Un mtodo que utiliza la experiencia LDR establece el BED igual para las dos modalidades y luego resuelve para
las unidades de gris llevan un subndice que especifica el / . Por ejemplo, la cama
la dosis por fraccin:
de 10 Gy para el tejido tarde-responder con una / de 3 podran ser declarado
como BED = 10 Gy 3.

De hecho, las ecuaciones para las dos modalidades tambin contienen un trmino, no se
muestra en las ecuaciones, (7a)
BED =HDR
BED LDR

0 .693 T (6)
re 2R 1 mi - T

T (7b)
maceta 1del+Norte
Dakota re LDR 1 + -
T


para dar cuenta de repoblacin celular sobre la duracin total del tratamiento. T maceta representa =

el potencial tiempo de duplicacin celular. La mayora de las aplicaciones ignoran este
trmino debido a las grandes incertidumbres en los valores de y T maceta. En situaciones en las 2
4 D nLDR 2R1 mi
- T

que comparan el lecho de bajos y aplicacin de alta tasa de dosis en que la duracin total de + + 1 ++ 2
T
la terapia sera aproximadamente el mismo, esta omisin probablemente no causa ninguna

(7c)
prdida significativa de informacin.
re =
2

booksmedicos.org
 captulo 24 La Fsica y Dosimetra de alta tasa de dosis de braquiterapia
El valor absoluto para la dosis por fraccin depende de la relacin / , por lo que
requiere una nueva decisin. Saliente re de la experiencia LDR, las toxicidades de los
tejidos normales podran celebrarse constante y una / de 3 utiliza, o curacin del
tumor podra ser el punto final, lo que sugiere una / de 10 (o un valor del tipo
particular de tumor en tratamiento). Sosteniendo las complicaciones tardas constante
dar lugar a una cama para el tumor considerablemente menos que se us con los
tratamientos LDR, mientras que el intento de lograr el mismo control del tumor
produce valores CAMA-tejido normal mucho ms altos que los del rgimen de LDR.
Para los tratamientos intracavitarios, los tejidos normales a veces pueden mantenerse
separados del aplicador durante la administracin del tratamiento, por ejemplo, al
mantener el retractor rectal en la vagina durante un tndem y tratamiento ovoide. Esto
permitira una dosis basada en el control del tumor equivalente. En aplicaciones
intersticiales, distancia al tejido normal en el volumen implantado no se puede
aumentar, pero a menudo con la optimizacin mejorada disponible con el enfoque de
HDR, altas dosis en el implante puede ser significativamente reducido en
comparacin con los implantes de LDR convencionales, permitiendo de nuevo que la
dosis basado en el control del tumor. Pocas veces se han producido tratamientos
HDR ms graves toxicidades que el tejido normal que los entregados al LDR. En
general, la dosis mxima significativo, es decir, el valor ms alto de la superficie de
isodosis que abarca ms de un catter o aguja de pista, se debe mantener a <150%
de la dosis de prescripcin.
Alta tasa de dosis Dispositivos
cargadores posteriores a distancia
Un cargador posterior a distancia (RAL) es un sistema dirigido por ordenador que
transporta la fuente radiactiva de una caja fuerte blindado en el
UN
FIGURA 24.3. UN: El MicroSelectron Nucletron. SEGUNDO: El VariSource Varian. (A, cortesa de Nucletron, una compaa Elekta;. B, cortesa de Varian Medical Systems)
booksmedicos.org
491
aplicador colocado en el paciente. A la terminacin o interrupcin del tratamiento, la fuente
es conducido de nuevo a su seguro. El dispositivo puede mover la fuente por uno de varios
mtodos, ms comnmente accionamientos neumticos o por cable. Un escalonamiento de
cdigo RAL es un diseo particular de la unidad de tratamiento que consiste en una nica
fuente en el extremo de un cable que se mueve la fuente a travs de aplicadores colocados
en el volumen tratado. La unidad de tratamiento puede tratar implantes que constan de
muchas agujas o catteres en el paciente. Mltiples catteres a menudo se requieren para
cubrir el objetivo con las dosis de radiacin uniforme. Cada catter o parte de un aplicador
est conectado a la RAL travs de un canal. El ordenador acciona el cable de manera que la
fuente se mueve de la caja de seguridad a travs de un canal dado a la posicin de espera
programado para un tiempo de permanencia fi co. En cualquier aplicador, puede haber
muchas posiciones de permanencia. Despus de tratar todas las posiciones en un catter
dado (canal) la fuente se retrae a su seguro y luego conducido a la siguiente canal. Puede
haber varias posiciones de permanencia por centmetro en cada canal, y el tiempo de
permanencia puede variar de 0 a casi 1.000 segundos en
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
incrementos de 0,1 segundos, lo que da un alto nivel de flexibilidad de la entrega de la
dosis. Todos los RAL HDR disponibles en la actualidad utilizan el diseo
steppingsource. Cuatro modelos de RAL HDR estn disponibles en el mercado, tres en
los Estados Unidos: MicroSelectron (Nucletron, y Elekta Company, Veenendaal,
Holanda) y GammaMed y VariSource (ambos de Varian Medical Systems, Palo Alto,
CA). En Europa, el Bebig MultiSource (Eckert & Ziegler BEBIG, Seneffe, Blgica)
tambin est disponible. La figura 24.3 muestra dos de las unidades. A pesar de que
puede variar en detalles, todos los RAL HDR disponibles consisten en los mismos
componentes generales (Fig.
24.4): (a) blindado seguro, (b) fuente radiactiva, (c) mecanismo de unidad de origen, (d)
indexador, (e) el tubo de transferencia, (f) la estacin de control de tratamiento, y el panel de
control g) tratamiento (.
segundo
492 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

vivienda blindado a paciente

Compruebe carrete de cable tubo S

fotodiodo
manual de emergencia

manivela
tubo de transferencia

gira el LED
articulacin indexador
Motor paso a paso
cable de la fuente tubo Y
carrete
motor de emergencia Fuente
de alta torque

FIGURA 24.4. Componentes de una alta tasa de dosis cargador posterior a distancia braquiterapia. (Figura por Adam Uselmann despus de un proyecto por Liyong Lin.)

Fuentes
Considerando que la entrega de la braquiterapia HDR requiere una fuente de intenso,
pasando por la fuente a travs de agujas colocadas a travs de un tumor requiere uno
de un tamao pequeo. La fuente radiactiva en un HDR RAL es generalmente de 3 a
10 mm de longitud y
< 1 mm de dimetro, fi ja en el extremo de un cable de acero. La fuente Nucletron se
coloca en una cpsula de acero inoxidable y se suelda al cable, mientras que la
fuente Varian se coloca en un agujero perforado en el cable y se cierra por soldadura.
La figura 24.5 muestra diagramas de las fuentes. 192 Ir ahora se utiliza para casi todos
los RAL HDR; la unidad Bebig ofrecen la opcin de 192 Ir o 60 Co.
192 Ir emite muchas energas de los fotones, principalmente entre 110 y 704 keV, con
una energa eficaz en torno a 380 keV. Una nueva fuente tiene una actividad cerca de
0,37 TBq (10 Ci, aproximadamente 44 mGy m 2 marido - 1). Porque 192 IR tiene una vida
media de 74 das, la fuente debe ser reemplazado cada 3 meses para mantener el
tratamiento en el rgimen radiobiologic HDR (vase ms adelante). El potencial
ventaja de usar 60 Co es la vida media de 5,3 aos, extendiendo el tiempo entre los
cambios de cdigo a aproximadamente 5 aos. Un fsico mdico capacitado calibra la
fuente despus de cada instalacin utilizando una cmara de ionizacin reentrante, de
tipo bien, como se discute ms adelante. La calibracin de la fuente resultante es veri
fi contra calibracin de la fuente del fabricante.
Tion en un grado mayor que para 192 Ir y abre tambin la posibilidad de incluir blindaje
en estructuras ms pequeas, tales como un tndem intrauterino.
aplicadores
Una serie de aplicadores para diferentes sitios de tratamiento es comercializado por
cada proveedor. Cada vendedor disea sus propias aplicadores que slo se pueden
utilizar con sus tubos de transferencia y RAL HDR. Antes de un aplicador se utiliza
clnicamente, las pruebas deben realizarse para verificar la funcionalidad del
aplicador. Tambin debe tenerse en radiografiado con las fuentes ficticias (cintas)
para verificar de acuerdo con las especificaciones del proveedor. La longitud de cada
aplicador, la ubicacin de las posiciones de permanencia con respecto al aplicador, y
la integridad de los aplicadores debe ser una parte del programa de garanta de
calidad de rutina (QA) para asegurar la entrega segura y precisa del plan de
tratamiento de radiacin. La figura 24.6 muestra una comparacin entre un HDR y
una LDR tndem cervical intrauterino. El dimetro ms pequeo del aplicador HDR
conduce a una mayor comodidad del paciente durante el procedimiento.

Recientemente, un dispositivo de carga diferida lleg al mercado utilizando una 169
fuente yb. La ventaja de esta fuente proviene de la energa inferior de sus emisiones,
dominadas por 63 keV (44% del tiempo) y 198 keV (36% del tiempo). La energa ms
baja implica que el blindaje en cualquier aplicador reduce la intensidad de la radia-
La braquiterapia pulsada
braquiterapia pulsada (tambin conocido como pulsada braquiterapia de alta tasa de
dosis o, no del todo correctamente, pero ms comnmente, tasa de dosis pulsada
braquiterapia [PDR]), los intentos de eliminar la radiobiologa desfavorable de la
braquiterapia HDR mientras

Dimetro del cable

0.59 mm
0.4 0,1 soldadas

con lser profundidad

comercializacin
- 0.05
1

0.05 -0

LR 192 lnea de fuente

Dimetro: 0,34 mm
iov
0,2 11.1

Longitud: 5 mm Escala A 20:

detalle 1
(0,2)

Wire: aleacin de NiTi

superelstico
2 0.2

FIGURA 24.5. Diagramas de dos fuentes de

(0,2)

braquiterapia HDR: para el VariSource

(UN) y para el MicroSelectron ( SEGUNDO). ( A, cortesa
de Varian Medical Systems, Palo Alto, CA; todos los
derechos reservados; B, cortesa de Nucletron, y
Elekta Company, Veenendaal, Holanda).
( 0.9)
UN segundo

booksmedicos.org
 captulo 24 La Fsica y Dosimetra de alta tasa de dosis de braquiterapia
FIGURA 24.6. HDR ( parte superior) y LDR ( fondo) tndems intrauterinos.
el mantenimiento de la capacidad de optimizar finamente las distribuciones de dosis y
eliminar la exposicin del personal a la radiacin. La unidad de braquiterapia de
impulsos es el mismo como una unidad HDR excepto la fuente es ms corto y slo
alrededor de 1/10 como activa. El tratamiento tambin sigue el mismo patrn como un
tratamiento HDR, excepto que el paciente permanece en el hospital, y en lugar de 10
fracciones, la fuente pasa por el tratamiento una vez cada hora. Estos pulsos de
tratamiento por hora duran slo unos pocos minutos, pero la duracin total por lo
general abarca de 1 o 2 das. Por lo tanto, biolgicamente, porque cada fraccin viene
antes de la reparacin completa del dao celular subletal, los tejidos experimentan la
radiacin, ya que casi continua, imitando la braquiterapia LDR.
Aunque este enfoque incorpora las ventajas biolgicas de los tratamientos LDR y la ventaja de la
optimizacin de la braquiterapia HDR, tambin tiene muchas de las desventajas de ambas modalidades,
incluyendo (a) tratamientos para pacientes hospitalizados, (b) la falta de estabilizacin del aplicador, y (c) la
posibilidad de fallos mecnicos. Debido a que la fuente trata al paciente 24 veces por da, y cada tratamiento
incluye tres o ms catteres, el nmero de trnsitos de cdigo se vuelve bastante grandes y muchas veces ms
que para un rgimen normal de HDR. Tal uso fuente frecuente aumenta la probabilidad de fallo de la fuente
durante un tratamiento. Debe convertirse en una fuente capturado durante el trnsito, la dosis al paciente podra
llegar a ser bastante grande. A diferencia de los procedimientos de HDR, el operador no est sentado a la central
siempre listo para recuperar una fuente atascado. La limitacin de la actividad de la fuente a 1/10 de la fuente
normal de HDR permite que 10 veces el tiempo de respuesta para una fuente de pegado antes de la lesin
significativa al paciente. La otra razn para la baja actividad es que, con el tratamiento dividido en tantas
pequeas fracciones, los tiempos de permanencia se vuelven demasiado corto para la unidad de tratamiento de
controlar con una fuente muy activo. En resumen, la braquiterapia pulsada presenta oportunidades para mejorar
potencialmente la braquiterapia, pero tambin viene con inconvenientes. PDR braquiterapia se analiza con ms
detalle en el captulo 23. los tiempos de permanencia se vuelven demasiado corto para la unidad de tratamiento
de controlar con una fuente muy activo. En resumen, la braquiterapia pulsada presenta oportunidades para
mejorar potencialmente la braquiterapia, pero tambin viene con inconvenientes. PDR braquiterapia se analiza
con ms detalle en el captulo 23. los tiempos de permanencia se vuelven demasiado corto para la unidad de
tratamiento de controlar con una fuente muy activo. En resumen, la braquiterapia pulsada presenta oportunidades
para mejorar potencialmente la braquiterapia, pero tambin viene con inconvenientes. PDR braquiterapia se
analiza con ms detalle en el captulo 23.
OPERACIN
Roles del personal
El informe del Grupo de Tareas 59 (TG-59) de la Asociacin Americana de Fsicos en
Medicina analiza los roles de los miembros del equipo de tratamiento de braquiterapia
de alta tasa de dosis. 4 En su mayor parte, los papeles siguen procedimientos estndar
para cualquier braquiterapia, con el mdico de insertar el aparato de tratamiento y
prescribir el tratamiento; el monitoreo de la condicin y el bienestar del paciente
enfermera; terapeutas o radilogos que realizan la formacin de imgenes para la
localizacin; y el fsico asegurar la calibracin correcta de la fuente. Quien realiza
algunos de los roles funcionales discutidos en lo que sigue vara segn la institucin,
pero necesita aclaracin por lo que todas las personas involucradas comprendan la
distribucin de responsabilidades.
booksmedicos.org
493
Garanta de Calidad diaria
Las pruebas de la unidad de tratamiento al comienzo del da el tratamiento a menudo
caen al fsico mdico. Sin embargo, en algunas instalaciones, un terapeuta o
dosimetrist realiza las pruebas reales, y el fsico mdico revisa los resultados de las
pruebas antes del primer tratamiento.
Clculo de planificacin de tratamiento
El informe de TG-59 discute opciones para introducir los datos del paciente en el
ordenador-clculo de la dosis y la generacin de los parmetros de tratamiento (habitar
posiciones y tiempos de permanencia). 4 Un modelo que se presenta en este informe tuvo
un dosimetrist la ejecucin del programa y un fsico monitoriza la entrada para corregir los
errores que se producen. Los estudios han demostrado que dicha supervisin ofrece
poca proteccin contra errores. 5 Cualquiera de un fsico o un dosimetrist pueden realizar
la generacin del plan de tratamiento.
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
Aseguramiento de la Calidad en el Plan de Tratamiento
Independientemente de quin genera el plan de tratamiento, un fsico mdico debe
revisar el plan de adecuacin y correccin. El fsico mdico debe revisar no sea la
misma persona que gener el plan, por lo que en instalaciones con slo un fsico
mdico, un dosimetrista debe realizar la planificacin.
La entrega del Tratamiento
Hay varios factores que entran en consideraciones de personal que deben el panel de control
durante el tratamiento. En algunos estados, las normas dictan que slo los terapeutas pueden
ofrecer tratamientos y el control de las unidades de tratamiento. Las regulaciones en la mayora
de los estados y de la
Comisin Reguladora Nuclear de los Estados Unidos guardan silencio sobre el tema. En el
momento de la escritura, regulaciones requieren casi uniformemente la asistencia de un
fsico mdico en el tratamiento (o dentro de la comunicacin de voz fi ed unampli del
operador de la unidad). Como resultado, muchas instalaciones tienen el fsico mdico
operar en la unidad durante los tratamientos. Una consideracin importante es que al
menos una persona en el rea de control durante los tratamientos debe estar listo y
dispuesto para entrar en la habitacin y tomar las medidas adecuadas en caso de la fuente
quede atascado en el paciente.
Procedimientos normales
Cuando el cargador posterior recibe un comando desde el panel de control de
tratamiento para iniciar un tratamiento, los avances cable de la fuente de la caja
fuerte blindado a travs del tubo Y y luego el tubo de S al canal primero en el
indexador y luego a lo largo de una trayectoria limitada por tubos de transferencia de
la posicin de permanencia tratada primero en el aplicador (vase la Fig. 24.4). La
fuente habita en esa posicin durante un tiempo predeterminado. Despus de
completar los que habitan se pasa a las posiciones de permanencia posteriores.
Algunas unidades de paso como la fuente expulsa (MicroSelectron y Gamma-Med),
parando primero en la posicin de permanencia ms proximal al cargador posterior,
mientras que en el otro (VariSource) la fuente viaja primero a la permanencia ms
distal (hacia la punta de la aplicador) y un poco ms lejos y luego pasos como la
fuente vuelve hacia la caja fuerte. Escalonamiento en la unidad hacia el exterior evita
cualquier preocupacin sobre el efecto de la holgura en el mecanismo de
accionamiento que afecta a la exactitud de la posicin de la fuente. La unidad que los
pasos en el camino de vuelta a la unidad incluye la correccin de holguras en la
calibracin de la ubicacin de origen. Al finalizar el tratamiento para el canal primero,
la fuente se retrae en la caja fuerte y se redirige a viajar al segundo canal. El proceso
se repite para todos los canales de tratamiento posteriores. El movimiento
programada de la fuente es fi veri por medio de un codificador ptico u otro
dispositivo que compara la rotacin angular de un motor paso a paso o un cable de
longitud expulsado o retrada con el nmero de impulsos enviados al motor de
accionamiento. Este sistema es capaz de detectar la obstruccin del catter o
constriccin como el aumento de la friccin en el movimiento del cable.
494 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
La confirmacin con fi de la salida de fuente y regreso a la caja de seguridad se lleva a
cabo por un opto-pair, que consiste en un detector sensible a la luz y una fuente de luz
infrarroja, que detecta el cable cuando su punta obstruye la trayectoria de la luz. Todos los
cargadores posteriores a que se comercializan actualmente tambin estn equipados con
cables de retencin, o fuentes ficticias. El cable de control es un duplicado exacto de la fuente
radiactiva junto con el cable, excepto que no es radiactivo. Antes de la expulsin de la fuente
radiactiva, el cable de verificacin est primer expulsado para comprobar la integridad del
sistema de catter. Despus de una comprobacin noneventful por esta marcha en seco con la
fuente de maniqu, se enva entonces la fuente radiactiva para el tratamiento.
Procedimientos de emergencia
Debido a que los RAL HDR son dispositivos complicados que contienen veryhigh-fuentes
radiactivas de actividad, los accidentes graves pueden ocurrir muy rpidamente, por lo tanto
exigente muchas caractersticas de seguridad y dispositivos de bloqueo operativas para evitar el
movimiento fuente errnea o facilitar la respuesta del operador rpida en caso de un fallo del
sistema.
bloqueo de puertas
interruptores de enclavamiento impiden el inicio de un tratamiento con la puerta
abierta. Al abrir la puerta se interrumpe el progreso del tratamiento. Esta
caracterstica de seguridad protege al personal mdico de exposicin a la radiacin
en el caso de que alguien entra en la sala de tratamiento sin el conocimiento del
usuario. Si una puerta se abre inadvertidamente durante el tratamiento, el tratamiento
se interrumpe y la fuente vuelve a la caja fuerte. El tratamiento puede reanudarse en
el mismo punto en que se interrumpi cerrando la puerta y pulsando el botn de la
hoja de vida en el panel de control de arranque o.
Los interruptores de emergencia
Numerosos conmutadores parada de emergencia se encuentran en lugares convenientes y
son de fcil acceso en caso de que surja una situacin. Uno est situado en el panel de
control para el operador HDR. Otro est situado en la parte superior de la cabeza de
tratamiento cargador posterior a distancia. Los vendedores tambin instalan dos o ms
interruptores en las paredes de la sala de tratamiento. En el caso de que un tratamiento se
inicia con una persona distinta del paciente en la sala de tratamiento, esa persona puede
detener el tratamiento y retraer la fuente pulsando el botn de parada de emergencia.
manivela de emergencia
En el caso de fallo de una fuente a replegarse de manera normal, as como el fallo del motor
de emergencia, todos los RAL HDR tienen manivelas de emergencia para retraer el cable de
la fuente. Usando la manivela exige al operador que introduzca la habitacin con la fuente
sin blindaje.
Instrumentos de servicios de emergencia
Si la fuente radiactiva no se retrae despus de la terminacin o interrupcin, pulsando el
interruptor de emergencia, o arrancar el motor paso a paso de forma manual, la prioridad
inmediata es eliminar la fuente de la paciente. Debido a que la fuente est en contacto
con el paciente, puede causar lesiones graves en un tiempo muy corto. Sin embargo,
trabajar a mayor distancia, es poco probable que el operador recibir una dosis superior
a los lmites reglamentarios durante 1 ao, y mucho menos uno que podra causar
problemas de salud. Una vez que se elimina la fuente de la paciente y se traslad a la
distancia de incluso 1 m, la tasa de exposicin cae drsticamente, y las acciones a
continuacin, se puede tomar para eliminar el paciente de la sala de forma segura.
El enfoque ms segura de una fuente que no se retrae por cualquiera de los
mtodos es eliminar el aplicador del paciente lo ms rpidamente posible y colocar el
aplicador que contiene la fuente en un recipiente blindado. Si es evidente que el cable
est atrapado en el tubo de transferencia y no en el aplicador per se, el aplicador
puede ser desconectado del tubo de transferencia y el paciente retirado de la sala de
tratamiento. En algunos casos, esto va a ser ms rpido que retirar el aplicador. La
razn para evitar desconectar el aplicador del tubo de transferencia es que una
fuente puede permanecer en el aplicador si los aicos cpsula de la fuente
booksmedicos.org
o venir libre del cable. En ese caso, la eliminacin del aplicador unido al tubo de
transferencia mantiene el sistema cerrado, mientras que desconectar los dos abre un
camino para las partes de una fuente rota a caer desde el aplicador en las cavidades
corporales o grietas o rodar sobre el suelo.
Una situacin puede surgir cuando la fuente tiene que ser separado manualmente de
la unidad de tratamiento. Tal situacin rara podra ocurrir si la unidad con una fuente de
inhabilitar la funcin retrctil cay sobre una persona y no se poda mover con la mano
(tal vez por alguna otra cosa que cae en la unidad). La fuente podra estar cerca de la
persona, pero no en el interior. En esta situacin, el cable de la fuente se debe cortar de
la unidad y la fuente colocada en el recipiente blindado siempre presente en la
habitacin. En el corte del cable de la fuente, debe quedar claro que el corte es no a travs
de la cpsula de la fuente. Para unidades con la cpsula soldada en el cable, el corte
debe ser a travs del cable trenzado en lugar de la cpsula de acero liso. Para las
fuentes incrustadas en el cable, su fi ciente longitud del cable debe ser visto para
asegurar que el corte se produce tras la fuente. Por lo tanto, herramientas de emergencia
que deben estar presentes en la sala de tratamiento y siempre fcilmente accesibles
incluyen un cortador de alambre, un par de pinzas, y un contenedor de servicio de
apantallado. La fuente debe Nunca cortar el cable de la fuente mientras se encuentra
todava en un aplicador en el paciente!
diseo de las instalaciones
La fuente radiactiva en la mquina de alta tasa de dosis se inicia aproximadamente a
10 Ci con una tasa de dosis en el aire equivalente a una distancia de 1 m de la fuente
de aproximadamente 44 mSv / h. De acuerdo con las reglas y regulaciones de la
Comisin Reguladora Nuclear (NRC), el lmite anual de exposicin a la radiacin al
pblico es de 1 mSv y el lmite ocupacional anual es de 5 mSv. (El lmite real para la
exposicin ocupacional es 50 mSv / y, pero siguiendo el principio del mantenimiento de
las exposiciones tan bajo como sea razonable alcanzable, la NRC por lo general tiene
licenciatarios a la exposicin 1/10 del lmite real.) Adems del lmite anual, NRC
requiere que en un rea sin restricciones la tasa equivalente de dosis no debe ser ms
de
0.02 mSv en cualquier hora. Por lo tanto, la mquina de alta tasa de dosis necesita ser alojado
en una habitacin adecuadamente protegido. Para cumplir estos requisitos en una suite HDR,
donde las paredes y el techo son al menos 5 pies de la cabeza de la mquina, las paredes de
hormign de aproximadamente 43 a 50 cm (o de 4 a 5 cm de plomo) son necesarios. Para las
salas ms grandes, el espesor de la pared de hormign ser menor debido a que la tasa de
exposicin es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia desde la fuente
radiactiva. La capa dcimo-valor espesores para
192 IR son 1,6 cm y 15 cm de plomo y hormign, respectivamente. Para ms detalles sobre
los procedimientos para el clculo del espesor de las barreras para una instalacin en
particular, consulte a un texto de fsica de la salud como el de Cember y Johnson, 6 McGinley,
7 o el informe del Consejo de la Nacin en Unidades y Medicin de Radiacin. 8
Proyeccin de imagen juega un papel importante en la mayora de braquiterapia, por
lo que la consideracin de modalidades de imgenes requeridas debe entrar en el diseo
de la habitacin. Si la instalacin se realice una cantidad significativa de inserciones
intracavitarios ginecolgicos, FL equipo uoroscopic y radiogrfica en la sala ahorra una
cantidad considerable de tiempo y elimina el movimiento inherente a mover al paciente
entre las habitaciones de imgenes y el tratamiento. Tambin para los casos
ginecolgicos, fcil acceso a imgenes por resonancia magntica debe ser considerado.
Tener el espacio y el acceso de la anestesia en la sala facilita la braquiterapia HDR para
casos de prstata.
Todas las habitaciones de braquiterapia HDR deben tener video y comunicacin de audio
para el seguimiento del paciente. Los detectores de radiacin para el seguimiento de los niveles
de radiacin en la habitacin y que indica cuando la fuente est fuera de su blindaje tambin se
requieren.
CONTROL DE CALIDAD DEL DISPOSITIVO
poscarga remota
Varias de las desventajas de la braquiterapia HDR se refera a la probabilidad de
fallo, ya sea humano o mecnico. Ambos
 captulo 24 La Fsica y Dosimetra de alta tasa de dosis de braquiterapia
aspectos de los tratamientos requieren una gestin eficaz de la calidad. Esta seccin
se ocupa de garanta de calidad para la unidad de tratamiento. Un informe de la
Asociacin Americana de Fsicos en Medicina discute este tema, 4 al igual que las
publicaciones fundamentales por Ezzell, 9,10 Chenery et al., 11 Flynn, 12 Grigsby, 13 Jones, 14
y Meigooni et al. 15 Williamson et al. diecisis ensamblado gran parte del material
importante en un captulo. Para una discusin bastante completa, se remite al lector a
Thomadsen. 17
En cuanto a cualquier pieza de equipo de radioterapia, el control de calidad comienza con las
pruebas de aceptacin y puesta en marcha. QA peridica incluyen ensayos realizados con cada
nueva fuente (aproximadamente trimestrales para la mayora de unidades) y los que estn en el
comienzo de cada da de tratamiento. De todas ellas, las comprobaciones diarias de la maana
forman el conjunto bsico de pruebas esenciales.
Los cheques de la maana
Aunque la lista de comprobaciones de seguridad parece largo, la evaluacin no es necesario
consumir una gran cantidad de tiempo. En nuestras instalaciones, toda la rutina de la maana
toma alrededor de 10 a 15 minutos. La mayora de los artculos se podran probar en
numerosas maneras, pero se discutir slo un conjunto de tcnicas aqu. Las unidades
individuales pueden diferir en los mtodos exactos. El procedimiento de la lista a menudo
asume la finalizacin con xito de todos los elementos que van antes. fracaso de alguna elemento
requiere una evaluacin por el fsico de la conveniencia de continuar con los tratamientos de
pacientes en vista del fracaso en particular. Los controles de la maana se centran en
asegurar que la unidad est funcionando correctamente y con seguridad.
Cheques de seguridad
Los siguientes elementos deben ser considerados en un control de seguridad:
Comunicacin equipo. Ver que la televisin e inter-
funcionamiento de los sistemas com.
sellado de catteres-archivo adjunto. Adjuntar un tubo de transferencia a una de las
canales de la unidad, pero no se bloquean el tubo de transferencia en su lugar (a
menudo realizada por el anillo de bloqueo). Programa de la unidad para enviar la
fuente a una posicin de reposo que estara en un aplicador fueron una conectada, e
iniciar una carrera de origen. Un programa de tiempo para una sola de permanencia
de unos 20 segundos podra permitir la ejecucin de las pruebas a seguir. La unidad
debe detectar que el tubo de transferencia no se ha bloqueado en su lugar y evitar
que la carrera de origen. Fueron un tratamiento que tenga lugar en esta condicin, el
cable de la fuente podra empujar el tubo de transferencia de la unidad y nunca
entrar en el aplicador.
Utensilio para aplicar algo adjunto archivo. Manteniendo el mismo programa, bloquee el
transferir tubo en su lugar, pero an hacer no adjuntar un aplicador para el tubo de
transferencia. intentar de nuevo para iniciar una carrera de origen. El recorrido del
cable de retencin debe detectar la ausencia de un aplicador e impedir el envo de la
fuente. El fallo de la unidad para detectar esta situacin podra conducir a la fuente
que indica que se trata de un catter cuando en realidad el catter no se adjunta.
Esta prueba tambin comprueba que la unidad no enviar una fuente si la va est
bloqueada, porque para la mayora de tubos de transferencia, los aplicadores
empujan a un lado un bloqueo del tubo cuando se bloquean en su lugar.
Puerta entrelazar. Bloqueo de un aplicador en el tubo de transferencia. por
pruebas futuras es conveniente usar una aguja en una cmara de ionizacin de
tipo pocillo. Manteniendo el mismo programa que en las pruebas anteriores y con
la puerta abierta a la habitacin, trate de iniciar la marcha. La unidad debe
negarse a iniciar el tratamiento e indicar que la puerta est abierta.
Fuente de salida indicadores. Cierre la puerta, y poner en marcha la fuente
correr. Observe que las lmparas de indicacin operan. La mayora de las habitaciones
tienen tres lmparas de haz en el indicador: uno conectado a un microinterruptor
tratamiento unidad que se dispara cuando la fuente de las hojas de su alojamiento
blindado, uno que se ilumina cuando la seal en el detector de radiacin en la habitacin
excede su nivel de disparo, y uno de la de a bordo contador Geiger. Deje que la exposicin
a continuar para la prxima prueba.
booksmedicos.org
495
Habitacin supervisar el funcionamiento de audio. Escuchar a travs del intercomunicador para
el sonido del monitor de radiacin ambiente. Se debe hacer un sonido suave pero
claramente audible. No debe ser demasiado alto, porque eso sera molestar al
paciente. No existe una regulacin en la mayora de los estados o con el NRC que el
monitor en la habitacin proporciona ninguna seal audible. La presencia de una
seal de este tipo sera alertar a cualquiera que est en la habitacin sin querer
cuando la fuente est fuera. Algunos profesionales consideran que dicha seal es
motivo de preocupacin por parte del paciente. Hemos probado ambas situaciones y
hemos encontrado que los pacientes no les importa la seal si se les ha informado
de que ocurrira. Continuar la exposicin.
Habitacin monitorear la operacin visual. Abra la puerta de la habitacin y
observar los indicadores visuales en el monitor habitacin. El diseo de la
habitacin debe proporcionar proteccin a una persona en la puerta hasta que la
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
fuente se retrae. Al mismo tiempo que se realiza esta prueba, as es el siguiente.
el funcionamiento del monitor de mano. Inmediatamente despus de la apertura de la
puerta durante la prueba anterior, mantenga el monitor de mano en la puerta y ver
si indica la presencia de radiacin. El detector de mano se va a llevar a la entrada a
la sala de tratamiento en cualquier momento despus de una carrera de origen.
Alternativamente, el detector podra ser probado con una fuente de verificacin
dedicado al comienzo de cada da. Realizacin de la prueba junto con la vigilancia
de habitacin hace que la unidad de tratamiento de la fuente de verificacin
dedicado.
interrupcin de la puerta. Durante las dos pruebas anteriores, la unidad debe
he estado retrayendo la fuente, a partir de la apertura de la puerta. La retraccin
ya no debera tomar ms de 4 a 6 segundos para volver a la fuente de su
ubicacin blindado.
Parada de emergencia. Cierre la puerta y reiniciar la exposicin.
Una vez que la fuente llega a la posicin de parada, pulse el botn de parada de
emergencia. La unidad debe retractarse de inmediato la fuente y probablemente requerir
un reinicio.
interrumpir el tratamiento. Reiniciar la exposicin y una vez que el
fuente alcanza de nuevo la posicin de parada, pulse el botn de tratamiento de
interrupcin. Una vez ms, la unidad debe retraer inmediatamente la fuente.
la terminacin del temporizador. Reiniciar la exposicin y dejar que contine
hasta que la duracin es igual al tiempo transcurrido fijado en el temporizador. En ese
momento, la unidad se detiene la exposicin y se retrae la fuente.
Los cheques de dosimetra
El empuje de los controles de dosimetra se centra en la entrega de la dosis correcta
a la ubicacin correcta.
Fuente exactitud de posicionamiento
El tratamiento adecuado requiere que la fuente ocupar la posicin a lo largo del catter
correspondiente a la utilizada en el plan de tratamiento. La incertidumbre de la
determinacin de las posiciones de permanencia en el plan de tratamiento se discute en
otra parte de este captulo. Aqu, la cuestin se convierte en la duplicacin de los lugares
de permanencia en el plan de tratamiento durante la ejecucin. Un criterio habitual para
coincidencia con el tratamiento planificado mora es 2 mm, aunque las unidades de HDR
son capaces de colocar la fuente en un lugar determinado dentro de 1 mm. Precision
<0,5 mm comienza a ser menos reproducible. Para dirigir la fuente para corregir
posiciones correspondientes a cada posicin de espera, el controlador de la fuente
requiere la distancia a lo largo del catter correspondiente a la posicin de reposo
primero. La distancia puede referirse a la longitud de una parte de la unidad (tal como la
cara frontal, el punto de insercin del catter, o un microinterruptor que le dice a la
unidad cuando la fuente entra en el catter), o puede ser desde algn punto ficticia
(similar en concepto a la fuente eficaz para haces de electrones). Verificacin de que la
unidad se puede colocar el centro de la fuente a una distancia fi cado se convierte en
una parte importante del control de calidad de la maana.
Se discutirn tres mtodos para verificar la exactitud de la colocacin fuente de
aqu, aunque existen muchos otros. El primer mtodo hace una autorradiografa de la
fuente. Despus de grabar una
496 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
claro catter a un trozo de papel con camisa de pelcula (por ejemplo, XV-2 listo pac; Carestream,
Woodbrige CT) e insertando el alambre marcador de rayos x, marcar la posicin de los primeros habitan
marcador en la pelcula. (Este mtodo supone el marcador de rayos x para ser correcta. La verificacin de
que se discute con las pruebas siguientes un reemplazo fuente.) Esto se puede hacer mediante el uso de
pinchazos o presionando duro con un bolgrafo. Si se est utilizando un pinchazo, las luces de la habitacin
deben ser atenuadas y la pelcula procesadas inmediatamente despus de la exposicin. Un pinchazo a una
distancia lejos de la pista fuente da una indicacin de la cantidad de seal debido a la exposicin a la luz. Si
se est utilizando una pluma, lneas sobre 1 cm de largo con un extremo en el centro de la ayuda marcador
para ver la posicin real. marcas de lpiz debe ser suficiente para grabar la pelcula a travs de la chaqueta
fuerte, pero no tan fuerte como para daar el forro. Con cualquiera de estas tcnicas, marcando ambos lados
del catter hace que la determinacin del centro de la etiqueta de plstico en la pelcula ms fcil. Es una
buena idea establecer que la unidad no slo coloca la fuente en el lugar correcto para la posicin de reposo
primera sino que tambin mantiene un registro de posiciones relativas. Para ello, tambin marcar algunas
posiciones de permanencia adicionales, tales como posiciones de permanencia de 5 y 10 cm de la primera.
Programa de la fuente de parada en las posiciones marcadas durante aproximadamente 2 segundos cada
uno para una fuente con una fuerza de 0,04 Gy m como posiciones de permanencia de 5 y 10 cm de la
primera. Programa de la fuente de parada en las posiciones marcadas durante aproximadamente 2 segundos
cada uno para una fuente con una fuerza de 0,04 Gy m como posiciones de permanencia de 5 y 10 cm de la
primera. Programa de la fuente de parada en las posiciones marcadas durante aproximadamente 2 segundos
cada uno para una fuente con una fuerza de 0,04 Gy m 2 marido - 1. Los tiempos para otros intensidad de las
fuentes varan en proporcin inversa. Entregar la exposicin y procesar la pelcula. La imagen resultante se
ve como una mancha oscura, donde el centro de gravedad indica el centro efectivo de la fuente. Este centro
de gravedad debe estar entre las marcas, ms o menos la tolerancia permitida. La distancia al centroide de
otras posiciones de permanencia marcados debera ser mucho mejor que la tolerancia absoluta para golpear
la primera posicin de parada. Hay muchos factores que influyen en los resultados de este mtodo y la
interpretacin de los resultados. Uno de ellos es el efecto de la luz exponiendo la pelcula cuando se utiliza
pinchazos. Para evaluar el tamao de la exposicin debido a la luz, hacer un agujero en la pelcula bien lejos
de la trayectoria del catter. Despus del procesamiento, el
FIGURA 24.7. Una imagen tpica hizo para probar la exactitud de la alta tasa de dosis posicionamiento fuente de la unidad.
booksmedicos.org
blot oscuro por este agujero debe permanecer menor que la mitad del dimetro de los agujeros de
marcado posiciones de permanencia. Si el orificio de fugas de luz muestra una transferencia sobre el
mismo tamao que los orificios de prueba reales, a continuacin, los orificios de prueba en su mayora
slo indican luz de la habitacin y no proporcionan informacin sobre posicionamiento fuente. La figura
24.7 muestra un tpico lm prueba fi.
Otro mtodo utiliza la regla proporcionado con la unidad. una regla de este tipo
proporciona un canal para la fuente a seguir al lado de una escala marcada en la
distancia. El uso de cualquier gobernante requiere un buen sistema de televisin capaz
de distinguir tanto la cpsula de la fuente clara y resolver los marcadores en la regla. La
iluminacin de la regla se convierte en una variable importante. Para la unidad de un
proveedor, un cheque televisada de las posiciones de fuente en una regla forma una
parte rutinaria de cualquier tratamiento. Por otro lado, la regla es slo una parte de los
equipos de control de calidad unidad y requiere un sistema de televisin separada, tal
como el utilizado para monitorizar al paciente. Para realizar la comprobacin, coloque la
regla como apropiada para la unidad y programar la fuente a una distancia que se
muestra en la regla. Ver en la pantalla de vdeo como la fuente se mueve a su posicin.
La punta de la fuente ser visto a cierta distancia que debe ser mayor que la distancia
programada. A partir de la distancia de la punta, restar la distancia desde la punta hasta
el centro de la fuente, como se muestra en la figura 24.5.
Un mtodo ms sencillo y ms precisa de la verificacin de la colocacin de la
fuente sigue la tcnica determinado por DeWerd et al. 18 Este procedimiento utiliza una
cmara de ionizacin de tipo pocillo con un inserto especial que incluye atenuadores
de plomo y discos de transmisin de plstico y se muestra en la figura 24.8. Los
atenuadores de plomo reducen la seal de la fuente a aproximadamente un tercio de
su valor sin blindaje, mientras que los discos de plstico poco han afectar. Como la
fuente pasa a travs de la aguja centrada en este inserto, la seal medida aparece
como en la figura 24.9. Los picos se producen cuando se centra la fuente en los
discos de plstico, y el mayor gradiente se produce cuando media
FIGURA 24.8. Un inserto especial diseado para ayudar en la evaluacin de la precisin de posicionamiento fuente, con grandes
cilindros de plomo separadas por un disco de plstico.
 captulo 24 La Fsica y Dosimetra de alta tasa de dosis de braquiterapia 497

el perfil de insercin HDR

10

Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

Leyendo

0
1301

1305

1308

1312

1315

1319

1322

1326

1329

1333

1336

1340

1343

1347

1350

1354

1357

1361

1364

1368

1371

1375

1378

1382

1385

1389

1392

1396

1399

1403
Distancia (mm)

1399 1400 1401 1402 1403

FIGURA 24.9. La seal producida como la fuente pasa a travs de la pieza de insercin se muestra en la figura 24.8. Observe el alto gradiente de seal que corresponde a la fuente centrada en la interfaz
de plomo-plstico.

la fuente est blindado y media est en el plstico. En estos puntos, la seal depende
crticamente de la posicin precisa de la fuente, con la seal de cambio de
aproximadamente 3,5% / mm. La seal en la meseta cambia poco ms de 2 mm. La
divisin de la seal de corriente en el punto alto gradiente por que en la meseta
elimina cualquier variacin en la lectura debido a la desintegracin fuente, mala
calibracin temporizador, o la densidad atmosfrica. Por lo tanto, la relacin de
seales da una indicacin sensible de si la unidad coloca con precisin la fuente a la
ubicacin correcta. Cmo realizar mediciones en dos puntos de alto gradiente y el
pico evala no slo la correcta colocacin de la fuente en el un punto, pero tambin el
intervalo correcto entre. El uso de este mtodo requiere la medicin de la seal de pro
fi le como una funcin de la distancia a lo largo del eje de la cmara bien despus de
la verificacin inicial de la posicin de la fuente usando uno de los otros mtodos. Una
vez puesto en marcha, este enfoque tiene <1 minuto. Si el inserto se deja en la
cmara, as, la aguja se puede utilizar para las comprobaciones de seguridad, y esta
prueba puede seguir las comprobaciones de seguridad sin necesidad de re-entrada
en la habitacin.
dosis La consistencia
suministro de la dosis correcta depende de la operacin apropiada del temporizador de
control de la exposicin. El funcionamiento correcto hace
no depender del temporizador de mantener con precisin la verdadera hora del reloj. Las
nicas caractersticas importantes del temporizador son que opera linealmente y que su
funcionamiento se mantiene constante en el tiempo. El QA diaria generalmente slo necesita
comprobar dos veces para evaluar la consistencia del temporizador y la linealidad, en
comparacin con las pruebas realizadas durante el intercambio fuente. La incertidumbre en el
medicin debe ser del orden de unas pocas dcimas de un segundo con el fin de
comprobar los tiempos ms cortos.
Una tcnica para comprobar el contador de tiempo observa que la lectura se produce
en un detector de radiacin en funcin de los ajustes del temporizador. Para evaluar el
temporizador, el sistema de medicin debe responder de forma lineal a dosis de radiacin
y la configuracin de proporcionar una geometra estable y reproducible. Una cmara de
pozo, tal como el utilizado para la calibracin, realiza esta funcin tambin. Tales
mediciones en una cmara bien incluyen los efectos de la caries fuente y el tiempo de
trnsito fuente. En su mayor parte, la decadencia fuente rara vez se desva de la
esperada pero debe comprobarse porque no han sido fuentes con radionucleidos
contaminantes que producen un decaimiento anmala. Debido a que la lectura vara
directamente con el tiempo de exposicin conjunto, estas lecturas pueden formar una
comprobacin del temporizador. La lectura de la cmara necesita una lnea de base, por
ejemplo, una lectura tomada inmediatamente despus de la calibracin inicial de la
fuente. La lectura esperada puede ser tabulada como una funcin de das mediante la
correccin de la lectura inicial por el factor de decaimiento, mi - 0,693 t / 73,8 das, dnde t es el
tiempo en das desde la lectura inicial. La lectura debe permanecer dentro de 2% de la
lectura proyectada, valores que tambin podra estar en la tabla. Las desviaciones de los
valores proyectados indican cambios en el funcionamiento del temporizador (linealidad o
consistencia), cambios en el tiempo de trnsito de la unidad, o decaimiento anmala. Se
necesitaran ms pruebas para resolver el problema real.
Intensidad de la fuente Valor
El valor de la intensidad de la fuente en cualquier momento debe ser el mismo en el equipo
de tratamiento de la planificacin como en el tratamiento

booksmedicos.org
498 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

unidad de ordenador dentro de 0,5%. La fecha y la hora en la unidad de tratamiento deben fueron entregados a la tasa de lectura en marcha libre. Una expresin para el
ser correctos para la unidad para calcular el decaimiento fuente correctamente. El formato tiempo de trnsito eficaz, t , se convierte
de la fecha, americana o europea, debe ser la misma que la que se espera por el
ordenador. R yo (9)
t = -. t yo
R
Comprobaciones iniciales
Una expresin alternativa para la evaluacin de las calcula temporizador de linealidad , define
Cada cambio de la fuente requiere una serie de procedimientos, adems de los
como
controles diarios.

RR /( yo+ 1 (10)
.
yo
Cheques de seguridad =
t yo - t
) / (t yo+ 1
- t )
Las comprobaciones iniciales de seguridad incluyen los siguientes:

Tratamiento-unidad bateras de respaldo. En caso de prdida de potencia a la
unidad de tratamiento, la mquina dispone de bateras de respaldo para retraer la
fuente y guardar el registro del tratamiento hasta el momento de la retraccin.
Comprobacin de las bateras implica iniciar una carrera de fuente, tirando del
interruptor de circuito de alimentacin a la unidad, y la verificacin de que la fuente
se retrae; la historia se guarda, y la unidad se reanuda el programa donde lo dej
cuando se reinicia despus de restaurar el poder.
En general, debe permanecer entre 0,99 y 1,01.
Entrada de los datos en las computadoras. La nueva fuerza de la fuente debe
introducir en el ordenador de tratamiento de la planificacin y el ordenador unidad de
tratamiento. Especial atencin debe prestarse a la seleccin de las unidades para la
fuerza de la fuente, sobre todo si el sistema automticamente por defecto a unidades
dadas.

Los cheques justo antes y durante el tratamiento

En habitacin bateras de respaldo radiacin del monitor. El radi- en la habitacin
Aparte de la comprobacin realizada en el plan de tratamiento justo antes del
acin del monitor tambin cuenta con bateras de respaldo lo que le permite seguir
tratamiento, que conecta el paciente tambin requiere cuidado y la verificacin. Para la
funcionando en caso de una prdida de potencia. La operacin continua en esos
mayora de los aplicadores ginecolgicos, las tres partes de un tndem y conjunto
momentos se vuelve extremadamente importante en caso de que la fuente no se retrae.
ovoide han codificado conectores que slo permiten los tubos de transferencia correctos
operacin de estas bateras Verificando requiere simplemente desconectar la unidad de la
para fijar, y los tubos de transferencia tambin slo pueden conectarse a los orificios
toma de pared y realizar la comprobacin de costumbre para el monitor.
correctos del indexador. Sin embargo, para los implantes con agujas o catteres, no
enclavamiento evita desajustes entre los canales y el catter o pistas de agujas. Para
grandes implantes en unidades mayores, los tratamientos a menudo requieren primera
Los cheques de dosimetra conectar el nmero de catteres igual al nmero de canales y la entrega de la parte de
Las siguientes son las comprobaciones iniciales de dosimetra: tratamiento que utiliza esos canales. Estos canales son entonces desconectados, y el
siguiente conjunto de catteres se conectan entonces a los indexadores de partida de
Calibracin. El mtodo aceptado para la calibracin de un HDR
nuevo con el nmero de canal 1. Uno de los errores ms probable sera la conexin de
origen utiliza una cmara de ionizacin de tipo pocillo que se ha calibrado en trminos
un canal durante el segundo conjunto a un catter de la primera o viceversa. Las nuevas
de HDR intensidad de la fuente por unidad de corriente. El factor de calibracin para la
unidades de tratamiento a menudo tienen suficientes canales para acomodar los
misma cmara ser diferente para la baja tasa de dosis y alta dosis de tipos de 192 fuentes
implantes ms grandes.
IR debido a diferencias en la construccin fuente. La incertidumbre en calibraciones
fuente de resistencia utilizando tales cmaras normalmente corre alrededor de 1% a
partir de las normas nacionales ms un 5% adicional en la norma nacional con
respecto a las medidas absolutas de energa absorbida por unidad de masa. La
Tambin para implantes intersticiales, entre las fracciones de los catteres a menudo se
intensidad de la fuente es en trminos de fuerza aire kerma, S K, con unidades de Gimnasio
mueven de la posicin que ocupaban durante la formacin de imgenes se utiliza para la
2 marido - 1,
planificacin del tratamiento. Inmediatamente antes del tratamiento, los catteres deben ser
devueltos a su posicin original, por ejemplo, por snugging los botones en un lado a la piel.
a menudo llamado U para mayor comodidad. 19 Esta unidad da los nmeros que llegan a ser muy
grande, por lo que a veces las unidades de m mGy 2 marido - 1
Durante el tratamiento, el operador tiene que vigilar el movimiento del paciente
(Llamado U marido) son usados. La mayora de los equipos de tratamiento de planificacin de
que podra afectar el tratamiento y asegurarse de que la fuente se mueve a travs de
acomodar al menos una de estas unidades; sin embargo, muchos practicantes todava se
su programa.
relacionan mejor a la fuente de fuerza convierte en curies, derivado simplemente
multiplicando S K por una constante que debe ser el mismo que el utilizado por la fabricacin
en el programa de tratamiento de planificacin. Los cheques despus del tratamiento
Al final de un tratamiento, el operador de veri fi es completa retraccin fuente mediante la
Minutero linealidad. La veri fi cacin para la linealidad temporizador utiliza SeV adopcin de las siguientes medidas:
lecturas erales, R yo, durante diversos tiempos crecientes t yo tomado en la cmara tambin. La
Tomando nota de la finalizacin del tratamiento como se indica por la consola de control
velocidad de lectura de funcionamiento libre puede ser definida como

La observacin de los monitores de radiacin en la sala

= - R yo
RR
yo+ 1
t yo+ 1 - t yo
y contiene ningn efecto de la fuente de trnsito, que cancela durante las sustracciones.
Tomando aproximadamente cinco lecturas que cubren la gama de tiempos de
permanencia comunes en los tratamientos da cuatro valores para la velocidad de lectura
de funcionamiento libre usando tiempos adyacentes. Estos valores deben diferir en
<0,5%.
El tiempo de trnsito de la unidad a la posicin de reposo es difcil de medir y
no es importante directamente. Lo que es importante es que el tiempo de trnsito
se mantiene constante. Un tiempo de trnsito eficaz puede ser definido como el
tiempo que tomara para entregar la lectura adicional en la cmara debido a la
irradiacin durante el tiempo de la fuente se desplaza y despus abandona la
posicin de parada de medicin, Si la lectura adicional
La medicin de los niveles de radiacin en el paciente usando el detector de
(8)
radiacin de mano
La medicin de los niveles de radiacin en la unidad de tratamiento con el detector
de mano
La ltima lectura debe estar al frente de la unidad de acuerdo con la ruta de origen
fuera del contenedor de blindaje.
Dosimetra y la planificacin del tratamiento
Tiempo curso de los procedimientos
Al igual que con la braquiterapia LDR, la planificacin del tratamiento para los casos de HDR
puede seguir diferentes patrones, basado en el enfoque de tratamiento. Por ejemplo, los
tratamientos de cncer cervical utilizando un tndem y ovoides tienen generalmente el
mdico coloque el aparato de tratamiento, seguido de formacin de imgenes de localizacin
y luego

booksmedicos.org
 captulo 24 La Fsica y Dosimetra de alta tasa de dosis de braquiterapia
clculos dosimtricos. Menos probable que con el enfoque LDR, todava puede haber
planificacin de primera basado en una aplicacin idealizada, como una aplicacin de
superficie. Algunos de planificacin del tratamiento puede ser interactivo, como con los
implantes de prstata, donde dosimetra despus de la colocacin de la aguja puede dirigir
colocacin de la aguja posterior. A pesar de esta gama de opciones, en la mayora de los
casos de HDR la generacin plan de tratamiento sigue la colocacin del aplicador, y que el
modelo ser asumido en esta discusin.
Diferencias entre bajo y tasa de dosis de braquiterapia de
alta Plan de Tratamiento
la planificacin del tratamiento de braquiterapia HDR se diferencia de la braquiterapia
LDR de tres maneras. La primera diferencia resulta de la evolucin temporal de los
tratamientos. En los tratamientos de varios sitios, en particular los ms aplicaciones
ginecolgicas y algunos mtodos para el tratamiento de la prstata, el paciente
espera en la posicin de tratamiento durante la generacin del plan de tratamiento.
La mayora de los tratamientos intersticiales y intraluminales difieren poco de las
variedades LDR, la generacin del plan de tratamiento realizado con el paciente en
otros lugares. Para esos casos con el paciente espera en la posicin de tratamiento,
el tiempo se convierte en un factor importante. Si la generacin del plan toma
demasiado tiempo, el paciente comenzar a moverse con respecto al aplicador,
aunque ambos pueden ser inmovilizado.
Una segunda diferencia implica las cantidades que intervienen en el clculo de dosis.
aplicaciones LDR utilizan a menudo de entrada intensidad de la fuente por el ejemplo el
usuario para, fuentes de cesio utilizados en un tndem y las tasas de dosis resultantes
ovoides-y calcular sobre la base de la fuente con fi guracin. El problema en muchos casos,
en particular en implantes intersticiales, se convierte en la seleccin de la superficie de
isodosis tasa de dosis en el que basar la duracin del tratamiento. El caso puede tener
muchas fuentes, posiblemente de varias fuerzas, pero slo una nica duracin para todas
las fuentes. braquiterapia de alta tasa de dosis tiene una fuerza de la fuente y muchos
diferentes tiempos de permanencia. En ambos casos, el algoritmo de clculo de dosis utiliza
el producto de la intensidad de la fuente y el tiempo en un lugar determinado como la base
para la distribucin de la dosis resultante.
La tercera diferencia se refiere al papel de las cantidades como entrada o salida. Como se
seal anteriormente, los clculos LDR ms a menudo de entrada los puntos fuertes de origen y
de calcular la distribucin de tasa de dosis resultante. A veces, la duracin del tratamiento es
tambin especi fi, la generacin de una distribucin de la dosis. la planificacin de la braquiterapia
HDR generalmente invierte el proceso, empezando por el patrn de dosis deseada y trabajando
hacia atrs a la distribucin de tiempo de residencia necesario para alcanzar esa dosis, un
proceso denominado planificacin inversa. Una parte comn de la planificacin inversa es mejoramiento,
un proceso para lograr un plan de tratamiento que es mejor de acuerdo con algunos criterios.
Mejoramiento
El termino mejoramiento hallazgo implica un plan que maximice algunos aspectos de la
distribucin de la dosis. Muchos enfoques en realidad slo se refieren hallazgo de un
conjunto de tiempos de permanencia que entregan una dosis fi cado a lugares espec fi
cados. Otros enfoques tambin tratan de controlar la distribucin de dosis ms finamente y
posiblemente limitar la dosis a rganos espec fi cados en riesgo. El paraguas de la
optimizacin abarca muchos procesos dispares.
Los enfoques de optimizacin
Optimizacin en la braquiterapia ha tomado muchas formas. Los enfoques se dividen
en categoras generales, a pesar de una considerable controversia acerca de las
clasificaciones. Ezzell 20 presenta una excelente revisin de optimizacin. La discusin
que aqu slo se puede cepillar la superficie del tema. Una lista de las categoras de
ejemplos a continuacin.
estocstico enfoques a la optimizacin partir de una distribucin de tiempos de permanencia de las
posiciones de permanencia seleccionados. La distribucin de comenzar-tiempo de permanencia puede
ser arbitraria, pero la informacin sobre
booksmedicos.org
499
soluciones tpicas pueden reducir el tiempo a la solucin. A travs de la primera serie de
tiempos de espera, el programa calcula un valor para una
funcin objetiva. Una funcin objetivo asigna un valor numrico al conjunto solucin
que permite una clasificacin del conjunto de acuerdo con la calidad. La funcin
objetivo puede ser tan simple como la diferencia entre el valor de la dosis calculada a
un conjunto de punto y la dosis deseada. funciones objetivo (OFS) a menudo se
hacen ms complicados, como en la siguiente ecuacin:
DE w t (0,95 re pre - re t, m ) re
=
t, m < 0 .95 re pre
2
+ w REMO,
D yo( O Un AR,,
yo Calc
- re OAR,, yolmite) re OAR,, Calc > re OAR,,
(11)
yo yo LLimit
yo
En la Ecuacin 11, re pre representa la dosis de prescripcin y
re t, m presentarse a la dosis mnima en el volumen blanco de planificacin. En este
Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
ejemplo, la persona que ejecuta la optimizacin quiere evaluar si el conjunto de
resultados de tiempo de permanencia en parte del objetivo de recibir <95% de la dosis
prescrita, y de ser as, hacer un seguimiento de cunto menos. El segundo trmino
considera las dosis medias ( RE) a cada uno de los rganos en riesgo (OAR) y determina
para cada la cantidad sobre algn limitante de la dosis asignada para ese rgano. La
funcin objetivo, DE, en este caso es una pena pagado por la distribucin de tiempo de
residencia. El primer trmino se omite siempre que la dosis objetivo mnimo igual o
excedi el 95% de la dosis de prescripcin, y el trmino de cualquiera de los rganos en
riesgo sera cero, siempre y cuando la dosis se mantuvo por debajo del valor lmite. La
potencia de 2 en el exponente indica la tolerancia de un pequeo exceso de dosis, pero
impone sanciones graves para los valores ms grandes. Los factores de ponderacin, w, permitir
una diferenciacin entre la importancia dada a la consecucin de la distribucin de la
dosis deseada y la limitacin de la dosis a un rgano determinado en riesgo. Adems de
la funcin objetivo, la puesta a tiempo de permanencia tambin puede estar sujeto a restricciones
duras eso sera rechazar el conjunto de plano si la dosis objetivo se redujo a <90% de la
dosis prescrita o un rgano en riesgo supera un lmite diferente, mximo. Debido a que
el valor de la DE aumenta a medida que la distribucin de dosis empeora, el programa
trata de minimizar esta funcin. Tenga en cuenta que esta ecuacin slo ilustra los
conceptos y no est destinado a servir como un modelo de una buena funcin objetivo.
La metodologa para el hallazgo del mejor conjunto de tiempos de permanencia se
diferencia entre los enfoques estocsticos. En recocido simulado, 21-24 cambios aleatorios,
a menudo considerables, se hacen forma de una solucin inicial arbitrario para los
tiempos de permanencia de algunos o todos de las posiciones de permanencia. Despus
de los cambios y el nuevo clculo de la funcin objetivo, el programa se aferra a la mejor
de las dos series de tiempo de permanencia. Nuevos cambios aleatorios se hacen de la
mejor conjunto, y de nuevo los conjuntos se comparan utilizando la funcin objetivo. A
medida que este proceso contina, los cambios permitidos se hacen ms pequeos y la
funcin objetivo debe mejorar a medida que el proceso avanza hacia la solucin de
conjunto con la mejor funcin objetivo. El proceso que se describe puede caer en un
mnimo local de la funcin objetivo, en donde cualquier cambio hacen la funcin peor,
mientras que en algn lugar distante a este mnimo local obtienen valores ms bajos.
Para evitar este tipo de trampas, el programa permite peridicamente grandes saltos en
los tiempos de permanencia para investigar completamente diferentes regiones de
tiempos de permanencia. Si la nueva regin no parece prometedor debido a las
funciones objetivo son peores, el programa vuelve a la mejor regin.
A menudo, el valor de la funcin objetivo cambia poco con bastante grandes cambios
en los tiempos de permanencia individuales en la vecindad de la solucin ptima. Al pasar
de un primer tiempo de permanencia establecido en el verdadero ptima puede requerir
una cantidad considerable de tiempo en la computadora y, a menudo ms de acercarse en
el primer lugar. La mayora de los programas contienen un criterio para detener el proceso
una vez que los objetivos NDS fi funcin una solucin adecuada en lugar de seguir el
verdadero ptima.
Otros enfoques estocsticos, tales como la algoritmo gentico, 25 utilizar diferentes
mecanismos de bsqueda, pero los procedimientos generales tienden a ser similares.
500 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
Un enfoque estocstico, optimizacin geomtrica resuelve para tiempos de
permanencia que daran las mismas dosis a las proximidades alrededor de cada una de las
posiciones de permanencia, basados en varias suposiciones de simplificacin. 26 Este
enfoque reconoce que la dosis casi cualquier habitan resultados de la posicin no slo de la
permanencia cerca, pero tambin de la suma de las contribuciones de todas las otras
fuentes. Este primer mtodo fi calcula la cantidad de dosis se deposita a una posicin de
permanencia de todas las otras posiciones de permanencia y luego pesos El tiempo de
permanencia en dicha posicin de parada bajo consideracin por la inversa de esta dosis.
Por lo tanto, cada posicin de reposo slo necesita compensar la diferencia entre la dosis
que ya recibe de las otras posiciones y la dosis deseada. El primer paso establece el peso
de permanencia, ( el tiempo de permanencia relativa, normalizada tal como se describe
ms adelante), para la posicin de permanencia yo
con las contribuciones geomtricas de las otras posiciones, en el formalismo del Grupo
de Tareas AAPM 43, 27 como
-1
gramo
yo
) ( rryo j )
(
j
yo
= ,
2
Ji yo j
dnde r yo j es la distancia entre posiciones de permanencia yo y j, g (r yo j) es la funcin de
la dosis radial, y ( r yo j) es el factor de anisotropa. Esta ecuacin supone que la tasa de
dosis sigue la ley de la inversa del cuadrado (es decir, se aproxima a la fuente como un
punto). Las versiones comerciales de este algoritmo suelen ignorar la funcin de la dosis
radial, que se mantiene dentro del 2% de la unidad a una distancia de 5 cm para 192 Ir, y el
factor de anisotropa, que cae dentro de 3,5% de
0,98 durante el mismo rango. Los errores de estas omisiones y la aproximacin de fuente
puntual (inherente en la relacin del cuadrado inverso) siguen siendo ms pequeo que los
errores que se arrastran en ms tarde.
La determinacin de los tiempos de permanencia absolutos entonces requiere la
especificacin de la dosis deseada a un punto o la media de varios puntos. Para la dosis
media de varios puntos (indicado por q), la ecuacin para la dosis media para los puntos es
) (
11
SK j
gramo
( q j (13)
re pase inicial = ,
2
norte = qnj = mm qi
dnde S K es la intensidad de la fuente en mGy m 2 marido - 1, es la constante de tasa de dosis en Gy
cm 2 / intensidad de la fuente unidad, norte es el nmero de puntos de dosis en el promedio, y metro es
el nmero de posiciones de permanencia, y t j partir de la Ecuacin 12 sirve como la estimacin
inicial del tiempo de permanencia en la posicin j.
Ajuste re pase inicial convertirse re prescrito requiere escalar los tiempos de permanencia. Dejar que
cada una de las t j ser el momento de entregar re prescrito
y do ser el factor de escala tal que t j = do j, entonces nosotros tenemos
re pase inicial
do = . (14)
re prescrito
Este proceso supone la igualdad de todos los tiempos de permanencia en el primer paso en el
clculo de los pesos de permanencia. Sin embargo, cuando el uso de los pesos de permanencia en
la Ecuacin 13 y luego extender su aplicacin por una constante, cada tiempo de permanencia en
la ecuacin tena valores individuales. Por lo tanto, la situacin para la que la Ecuacin 12 se aplica
nunca se obtiene, comprometer la uniformidad de la dosis a travs del volumen. La uniformidad
podra mejorar mediante la iteracin del proceso, en el sacri fi ce de su muy alta velocidad. El
proceso tambin supone que el implante, y en particular las posiciones de permanencia, coincide
con el volumen de destino.
posiciones de permanencia adyacentes a lo largo de la misma pista catter puede
producir el mayor efecto sobre los pesos de permanencia, lo que resulta en superficies de
isodosis que tienden a seguir los catteres en lugar de adaptarse a la forma del volumen
implantado como un todo. Este es especialmente el caso si la separacin entre las
posiciones de permanencia a lo largo de un catter es mucho menor que la separacin
entre los catteres. Para reducir este efecto, una versin del algoritmo deja de lado todas
las otras posiciones de permanencia a lo largo de la misma pista catter en el clculo de
los pesos de permanencia en un catter dado. Esta variacin se llama optimizacin del
volumen porque tiende a
difundir las dosis en todo el volumen implantado. La versin original, que incluye las
contribuciones de todas las otras posiciones de permanencia para el clculo de cualquier
peso de permanencia, se llama optimizacin de la distancia porque las superficies de
isodosis tienden a seguir un catter a una distancia constante.
El enfoque analtico, tambin conocido como optimizacin de punto o
optimizacin de la dosis punto, intentos de resolver algebraicamente para el conjunto de tiempos de
permanencia que producen la distribucin de la dosis deseada, como se representa por un conjunto
de puntos, llamado puntos de optimizacin, cada uno con su propia dosis deseada especfica ed. En
la forma ms bsica, las dosis fi cados y los tiempos de permanencia establecen un conjunto de
ecuaciones simultneas de la forma 28,29
(15)
re yo = , doij t j,
jm= 1
dnde re yo es la ed dosis especfico para sealar estoy es el nmero de posiciones de
(12) permanencia, t j es el tiempo de permanencia en la posicin j, y el do i, j son factores que
dan la contribucin dosis a yo debido a la fuente en la posicin j, con la suma de todas
las fuentes. La intensidad de la fuente en cada posicin de fuente forma una variable
(desconocido), y cada punto fi especificacin de la dosis produce una ecuacin.
Nmeros iguales de tiempos de permanencia y puntos de dosis forman una determinado
sistema con una solucin exacta. En casos ms complejos, puede haber ms puntos
de optimizacin de posiciones de fuente, resultando en una sobredeterminado sistema
(ms ecuaciones que variables). Esta sera la situacin en la que se extendieron
puntos de optimizacin en todo el contorno de una regin de inters y se dispersaron a
travs del volumen. Ante esta situacin, se puede variar la intensidad de las fuentes
para reducir al mnimo el cuadrado de las diferencias entre las dosis deseadas y
calculados en los puntos de optimizacin. En el otro extremo, un caso puede tener
ms posiciones de fuente que puntos de optimizacin (ms variables que ecuaciones),
resultando en una underdetermined sistema. Esta situacin ocurre con ms frecuencia
con grandes implantes y un mnimo de puntos de optimizacin o aplicadores
ginecolgicos complicados con slo unos pocos puntos dosecontrol. Con esta
situacin las fortalezas de origen tienen valores nidas sin bien de fi; muchas
soluciones seran posiblemente existir con el mismo valor para el cuadrado de la
rrq j )
diferencia entre las dosis deseadas y los calculados. Distinguir entre las soluciones
requiere algn otro criterio. A menudo es una minimizacin del tiempo total de
permanencia, bajo el supuesto de que tales tambin minimizara la dosis integral al
paciente.
Determinados y sistemas sobredeterminadas pueden (ya menudo lo hacen) generar
soluciones con tiempos de permanencia negativos. Simplemente truncar los tiempos de
permanencia negativas a menudo resulta en una distribucin de dosis muy
insatisfactoria. Evitar esta situacin no fsico tambin requiere un criterio adicional. Un
criterio posible minimiza las diferencias entre intensidad de las fuentes adyacentes. por
metro habitar posiciones, este trmino se hace
- 1
2. (diecisis)
yo = (t JJN
- t j +1 )
=1
La inclusin de este trmino en la optimizacin limita las fluctuaciones entre las
fuentes adyacentes. Para entregar una dosis al volumen de destino requiere un tiempo de
permanencia total de neta positiva, y as limitar la cantidad de diferencia entre los tiempos
de permanencia eventualmente resulta en todo momento positivos. Una condicin
adicional para los sistemas indeterminados selecciona soluciones que minimicen la
radiacin total al paciente como un todo, que depende directamente de la intensidad de la
fuente total. La optimizacin final se convierte en minimizar el valor de chi-cuadrado de
2
- 1
2 2
x = w IIM
CC yo
- ij t
JJN
+ v (t JJN
- tt j + 1 ) + Utah , (17)
JJN
= 1 = 1 =1 =1
donde, adems de las cantidades de fi nido anteriormente, norte es el nmero de puntos de
dosis especfico ed, w yo es la ponderacin dada a la
booksmedicos.org