Captulo 31

Megacolon txico
Elena Ricart
Servicio de Gastroenterologa.
Hospital Clnic. Barcelona. CIBERehd.

INTRODUCCIN
El megacolon txico (MT) es una complicacin poco frecuente, pero grave, de
una colitis fulminante, y se asocia a una elevada morbimortalidad. Se caracteriza
por la aparicin de una dilatacin total o segmentaria del colon, no obstructiva,
superior a 6 cm, y un cuadro txico sistmico.
Mltiples procesos inflamatorios del colon pueden desencadenar un megacolon
txico, aunque la mayora aparecen en el contexto de una EII1.
Su incidencia se sita en torno al 5% en la colitis ulcerosa (CU) y el 3% en la enfer-
medad de Crohn (EC). Otras causas de MT incluyen: colitis infecciosas (Clostri-
dium difficile, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, parsitos o virus),
colitis isqumica o infeccin por HIV asociada a citomegalovirus, Crysptospori-
dium o sarcoma de Kaposi.
Los avances en el manejo mdico-quirrgico de esta entidad y, muy especial-
mente, el tratamiento quirrgico precoz, antes de la aparicin de perforacin
intestinal, han reducido significativamente la mortalidad asociada a este cuadro.

1
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.

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DIAGNSTICO ALGORITMO 1

1. El megacolon txico aparece generalmente en el contexto de un brote de

EII ya conocida, pero no es excepcional que sea la primera manifestacin de la
enfermedad.
2. Es importante considerar otras causas no asociadas a la EII que tambin
pueden estar potencialmente implicadas en el desarrollo de esta complicacin,
especialmente enterocolitis de naturaleza infecciosa (bacterias, virus y protozo-
os). No pueden olvidarse la colitis por Clostridium difficile y la colitis isqumica.
3. Clsicamente se ha considerado que algunos factores pueden contribuir
a precipitar un megacolon txico, especialmente la administracin de frmacos
opiceos o con propiedades anticolinrgicas (tabla 1).
4. Clnicamente, los pacientes presentan un estado general grave con dolor
abdominal, fiebre, taquicardia, leucocitosis y diarrea con sangre. No es infre-
cuente que la diarrea inicial haya desaparecido y d paso a un cuadro de estrei-
miento (falsa mejora) con progresiva distensin del abdomen.
5. La exploracin fsica pone de relieve alteraciones en el estado de cons-
ciencia, taquicardia, hipotensin, fiebre, distensin abdominal y dolor a la pal-
pacin con signos de irritacin peritoneal.
6. Es importante tener en cuenta que el tratamiento con corticoides y el uso
de analgsicos puede enmascarar algunos de los signos y sntomas del mega-
colon txico.
7. En todo caso, el diagnstico exige no solamente la presencia radiolgica
de una dilatacin del colon superior a 6 cm (condicin esencial), sino la demos-
tracin de la presencia de signos de toxicidad sistmica (tabla 2).

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 31 - Megacolon txico

1
Claves para el diagnstico del megacolon
txico

2 3 Tabla 1
Conocer las enfermedades Conocer los posibles
potencialmente causantes factores precipitantes

Enfermedad inflamatoria intestinal

Enterocolitis bacterianas
Colitis amebiana
Colitis por CMV
Colitis isqumica
Sarcoma de Kaposi

4, 5, 6 7
Manifestaciones clnicas Alteraciones en la RX
compatibles simple de abdomen

Dolor y distensin abdominal

Dilatacin del colon
+
(> 6 cm) sin evidencia
Signos de toxicidad sistmica
de causa obstructiva

Tabla 2
CRITERIOS DE JALAN

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TRATAMIENTO ALGORITMO 2

1. El objetivo del tratamiento es reducir la gravedad de la colitis para restau-

rar la motilidad del colon y evitar la posibilidad de perforacin. Es fundamental
que el paciente sea ingresado en una UVI o de cuidados intermedios y que sea
valorado desde el principio y de forma conjunta por un equipo mdico-quirr-
gico.
2. El tratamiento incluye una serie de medidas generales (vase tabla anexa)
y otras especficas encaminadas a tratar la causa del megacolon.
3. Las medidas especficas incluyen:
A. Corticoides i.v. cuando existe una EII subyacente (1 mg/kg/da).
B. El uso de antibiticos de amplio espectro no ha demostrado un efecto tera-
putico per se, pero su uso es razonable en pacientes con fiebre, leucoci-
tosis o peritonismo.
C. Investigar y, en su caso tratar, una colitis de naturaleza infecciosa1.
D. Se han descrito casos anecdticos de pacientes con megacolon txico tra-
tados con ciclosporina, infliximab o leucocitoafresis. Su potencial eficacia
debe ser contrastada por estudios controlados.
4. Las indicaciones de ciruga urgente incluyen la dilatacin progresiva del
colon, perforacin, hemorragia incoercible, empeoramiento del estado txico o
la ausencia de respuesta al tratamiento mdico. Es importante destacar que la
mortalidad asociada al megacolon txico est relacionada con la presencia o no
de perforacin (20-40% vs 4%, respectivamente), con la edad (30% si > 40 aos
versus 15% si < 40 aos) y con el momento de la intervencin quirrgica (6% si
es precoz vs 32% si es tarda).
5. La intervencin quirrgica de eleccin es la colectoma subtotal con ileos-
toma y fstula mucosa rectal. La reconstruccin posterior para realizar un reser-
vorio ileoanal, un reservorio ileal tipo Kock o una anastomosis ileorrectal debe
demorarse y depender de la causa que origin el megacolon txico.

1
Realizar una bsqueda intencionada de los siguientes agentes microbianos: Salmonella, Shigella, Cam-
pylobacter, Yersinia, Serotipo O157 del E. coli enterohemorrgico, Entamoeba histolytica, Clostridium diffi-
cile y CMV.

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 31 - Megacolon txico

Tratamiento del megacolon txico

1
Ingreso en UVI/Unidad de cuidados intermedios
Revisin conjunta por equipo mdico-quirrgico

2 3
Medidas generales Medidas especficas

Dieta absoluta
Sonda entrica de aspiracin
Reposicin hidrolelectroltica
Nutricin parenteral
Transfusin de sangre si precisa
Suspensin de frmacos inhibidores de la motilidad
Heparina de bajo peso molecular s.c.
Antibiticos de amplio espectro i.v.
Profilaxis de LAMG (IBP, anti-H2 i.v.)
Cambios posturales peridicos
Controles peridicos: constantes vitales, analtica
completa, hemocultivos, Rx simple de abdomen
(12-24 horas)

4
Ausencia de respuesta al tratamiento conservador en 48-72 horas
Empeoramiento del estado txico
Dilatacin progresiva del colon
Hemorragia incontrolable
Perforacin

S NO

5
Continuar tratamiento
Ciruga
mdico

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Figura 1. La aparicin de un megacolon txico en el contexto de un brote grave de una

enfermedad inflamatoria constituye una indicacin de ciruga. En la figura se observan el
ciego y colon ascendente muy dilatados (izqda). Puede observarse la imagen macroscpica
de la pieza de colectoma y una imagen microscpica con fenmenos de congestin
vascular y hemorragia mucosa.

Errores comunes en la prctica clnica

1. Atribuir siempre un megacolon txico a una enfermedad inflamatoria in-
testinal, supone desconocer la existencia de otras causas reconocidas de esta
complicacin, incluyendo aquellas de naturaleza infecciosa. En tales casos, la
administracin de corticoesteroides podra incluso empeorar el cuadro. Est
indicado, por tanto, llevar a cabo un estudio microbiolgico de las heces para
descartar la presencia de microorganismos enteroinvasivos.
2. No es infrecuente que el tratamiento con corticoides pueda enmascarar,
en algn modo, los sntomas de una perforacin intestinal. Estos pacientes re-
quieren, por tanto, una estrecha monitorizacin, clnica, analtica y radiolgica.
No tomar esta precaucin puede conducir a una dilacin en la toma de decisio-
nes que puede influir negativamente ante una eventual complicacin.
3. Aunque el manejo clnico de un megacolon txico suele ser esencialmen-
te mdico en las primeras 48 horas, es un error no contar, desde el principio,
con la colaboracin del cirujano. En pocas condiciones clnicas es tan importante
un manejo multidisciplinar.

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 31 - Megacolon txico

Tabla 1. Factores precipitantes de megacolon txico

Coinfeccin por citomegalovirus o Clostridium difficile

Anticolinrgicos

Antidepresivos

Opiceos

Hipopotasemia, hipomagnesemia

Suspensin brusca de corticoides

Colonoscopia

Enema opaco

Tabla 2. Criterios diagnsticos del megacolon txico propuestos por Jalan et al

(Jalan et al, 1969)

1. Evidencia radiolgica de dilatacin del colon

2. Como mnimo 3 o ms de los siguientes signos:

Fiebre superior a 38,6 C

Frecuencia cardiaca superior a 120 latidos/minuto

Leucocitosis con neutrofilia superior a 10,5 x 109/l

Anemia

3. Adems de lo anterior, como mnimo uno de los siguientes sntomas:

Deshidratacin

Alteracin del estado de consciencia

Alteraciones electrolticas

Hipotensin

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Bibliografa

1. Jalan KN, Sircus W, Card WI, Falconer CW, Bruce CB, Crean GP, et al. An experience with
ulcerative colitis: toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82.
2. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etio-
logy, pathogenesis and management. Am J Gastroenterol 2003;98:2363-71.
3. Ausch C, Madoff RD, Gnant M, Rosen HR, Garca-Aguilar J, Holbling N, et al. Aetiology
and surgical management of toxic megacolon. Colorectal Dis 2006;8:195-201.

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