FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSE

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

ORTOPEDIA INFANTIL

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO

Ochoa del P., Gabriel
2011

RESUMEN

Los trminos displasia y luxacin congnita de la cadera

utilizados en los ltimos 70 aos, han sido remplazados
recientemente por el de luxacin o displasia de cadera en
desarrollo (DCD), debido a que la palabra congnita es
incriminatoria y parcial. En cambio, el trmino desarrollo es
aplicable, ya que es ms amplio, y tiene relacin con la formacin y crecimiento de la
articulacin. Se prefiere sin embargo, el trmino clsico de displasia de la cadera por
definir ms exactamente la deformidad. La denominacin definitiva de la entidad es
importante por sus repercusiones acadmicas y sociales. Dadas las caractersticas de la
DCD de ser una alteracin del desarrollo, este proceso puede abarcar prcticamente
toda la vida del individuo.

"La denominacin luxacin congnita de la cadera es un nombre engaoso, iluso, de

falsa apariencia" Klisic PJ, 1989.

"Debe desaparecer el concepto de que todos los casos de luxacin congnita de la

cadera son procesos perinatales simples y reversibles al nacimiento" Wilkinson, 1994.

"El trmino congnito aplicado a la luxacin de la cadera, limita el contexto

patomecnico de la deformidad" Hensinger 1995.

"El nombre de congnito es incriminatorio, y justifica el cambio que se le ha dado por

el desarrollo, el cual ha sido aprobado por la mayora de las principales sociedades
ortopdicas" Coleman, 1995.

"El ttulo luxacin de la cadera en desarrollo ha sido aplicado a un amplio espectro de

la patologa de la cadera que abarca un extenso rango de problemas" OSullivan,
1994.

El objetivo del presente estudio es tratar de definir si las denominaciones: luxacin

congnita de la cadera o displasia congnita de la cadera y la de luxacin de la cadera
en desarrollo, son correctas, o si ms bien se deben designar, como se ha propuesto
en otros pases recientemente displasia del desarrollo de la cadera o ms simplemente
displasia de la cadera, seguido de un trmino aclaratorio: simple, con subluxacin,
luxacin, residual, y degenerativo.

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Su discusin, interpretacin y anlisis de consenso tiene inters por sus alcances
acadmicos, ticos, mdicos, profilcticos y sociales.

HIPOTESIS

1. La displasia de la cadera: simple, con subluxacin o luxacin, que frecuentemente se

diagnostica en la poca perinatal, es debida a un trastorno en el desarrollo de la
cadera durante la vida intrauterina.

2. Esta displasia es susceptible de mejorar con un tratamiento adecuado, pero

igualmente de persistir, y aumentar sus alteraciones anatomopatolgicas y funcionales,
si dicha displasia no es tratada, o se hace en forma inconveniente.

3. Dado que el desarrollo de la cadera no termina en el perodo perinatal, sino que

persiste por lo menos durante todo el crecimiento del nio, especialmente en los 13
primeros aos de vida, la displasia puede persistir, aumentar o manifestarse a estas
edades.

4. Se podran por tanto considerar dos tipos de displasia: una que tiene lugar durante
el desarrollo embrionario-fetal, y que antecede o est presente al nacimiento y una
segunda, que se detecta y progresa en la infancia y se acrecienta en la edad adulta, en
aquellos casos en que la deformidad no es tratada o que por su condicin, no
responde satisfactoriamente al tratamiento.

En ambos casos la displasia tiene lugar durante el desarrollo de la cadera, desarrollo

que se inicia en las pocas semanas de la concepcin, tiene un pico mximo en la poca
perinatal, se complementa durante la infancia y en el perodo pre-puberal, pero que
potencialmente persiste y puede agravarse a travs de toda la vida del individuo.

Entendido de esta manera, la denominacin de displasia de la cadera durante el

desarrollo o simplemente displasia de la cadera estaran perfectamente justificadas.
As, la incriminacin que se hace de displasia congnita de la cadera por poder
detectarse al nacimiento del nio, dejara de ser vlida, ya que las nuevas
denominaciones abarcaran el grupo general de las displasias.

En estas disquisiciones slo est contemplada la cadera displsica tpica, y por lo tanto
no estn incluidas otras variedades de deformidades de la cadera, como la
teratolgica, la que acompaa a otras afecciones bien definidas como la parlisis
cerebral, la luxacin por artritis pigena, la artrogriposis, etc.

HISTORIA

La denominacin luxacin congnita de la cadera, ampliamente difundida en el mundo

desde hace muchos aos, no ha satisfecho a la totalidad de los autores, ya que
incrimina a la luxacin de tener un carcter congnito, lo cual no siempre es correcto.

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En realidad, la luxacin puede llevarse a cabo, tambin en el perodo postnatal, y como
consecuencia de una variada patologa del desarrollo de la articulacin que
comprendera la inestabilidad de la cadera, la displasia simple, y la subluxacin.

El trmino desplazamiento de la cadera durante el desarrollo (development displasia)

fue sugerido inicialmente por Michele en 1962, por Howorth en 1963, y propuesto por
Klisic en 1989. Es uno de los 15 trminos, que aproximadamente han sido creados por
los investigadores en los ltimos 70 aos para sustituir el ttulo de luxacin congnita
de la cadera.

Las sociedades de ortopedia peditrica norteamericanas y de los pases europeos, en

los aos 1993/1994 aprobaron el cambio de la denominacin, tomando la de displasia
del desarrollo de la cadera, o dislocacin de la cadera en desarrollo, los cuales
consideran a la afeccin de la cadera en forma ms real, indica un proceso dinmico
en su produccin, y seala un potencial de mejora o de deterioro durante el desarrollo
del nio, de acuerdo con el cuidado que haya recibido.

El nombre displasia de la cadera fue inicialmente sugerido por Le Damani en 1912,

usado por Hilgenreiner en 1926 y difundido por Putti en 1929. Ha sido clsicamente
utilizado para designar la luxacin congnita de la cadera.

ETIMOLOGIA

Displasia. Del gr. dys: alteracin o dificultad, y plasseis: formacin, modelacin,

etimolgicamente corresponde a un trastorno en la formacin o el desarrollo de uno o
varios rganos.

Congnita. Del latn cum: con, prefijo que expresa participacin o cooperacin y
genitus, engendrado. Que se engendra juntamente con otra cosa. Connatural, como
nacido con uno mismo. Aplicado a una cualidad o carcter en el hombre. Ingnito.
Innato. Naci con el ser que lo tiene y no adquirido o aprendido.

Desarrollarse. Del latn dis: negacin o inversin. Rotularse: rodillo, rollo.

Desenvolver un rollo. Crecer. Crecimiento. Aumentar en tamao. Desenvolvimiento de
un organismo natural. Crecer un organismo hasta alcanzar su tamao o estado adulto
definitivo o de madurez.

Desarrollo. Accin y efecto de desarrollar o desarrollarse. Conjunto de estados

sucesivos por los cuales pasa un organismo. Grado mayor o menor de crecimiento.
Trasformacin del nio en adulto, y perodo en la vida en que se verifica.

Deformidad. Alteracin de la forma de un segmento del cuerpo, debido a elementos

multifactoriales, especialmente de naturaleza mecnica.

Deformidad congnita. Deformidad frecuentemente acontecida en las ltimas

semanas o das de la gestacin. El trastorno no tiene lugar durante la vida
embrionaria, ni aun en la fetal. La deformidad frecuentemente acontece en las ltimas
semanas o das de la gestacin.

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En estas afecciones la deformidad se desarrolla sobre un segmento o parte
previamente formada del nio, a diferencia de la malformacin, que como su nombre
lo indica corresponde a una alteracin en la formacin misma de los rganos.

Displasia del desarrollo. De acuerdo con lo ya expresado, este trmino sera

redundante, dado que el nombre displasia est comprendido en el desarrollo.

DEFINICION

Wilkinson ha definido la displasia en el desarrollo de la cadera como el producto de un

desarrollo anormal de la articulacin de la cadera durante los perodos prenatal y
postnatal, o como la influencia del desarrollo postnatal sobre la deformidad prenatal.

En el nio no tratado, la displasia de la cadera es un proceso continuado desde la

concepcin hasta la madurez esqueltica y la vida adulta.

Se ha definido displasia en la cadera como una deformidad de la articulacin,

especialmente de la cavidad articular, que puede ser primaria, como resultado de una
falla en el desarrollo articular, o secundaria, debida a una incongruencia iliofemoral,
determinada por una laxitud de las partes blandas, una subluxacin o una luxacin. En
ambos casos se caracteriza por una insuficiencia del cotilo y una hipoplasia sea del
ncleo de la cabeza del fmur.

DESARROLLO DE LA CADERA

Como lo seala Tachdjian, para poder comprender la etiologa, la fisiopatologa y, se

podra agregar la denominacin de la displasia de la cadera, es imperativo tener un
conocimiento adecuado sobre el desarrollo de esta articulacin en sus etapas intra y
extrauterina, es decir, desde antes y despus del nacimiento.

DESARROLLO PRENATAL NORMAL

A la edad de 4 semanas, y cuando el embrin tiene una altura de 5 mm, aparecen en

la regin ventral de su cuerpo 4 yemas formadas de la condensacin celular del
mesnquima, las cuales sern la base de las cuatro extremidades.

Este tejido primitivo va a trasformarse a las 7 semanas en un modelo cartilaginoso,

que en la parte proximal de los muones primitivos correspondientes a los miembros
distales va a constituir la articulacin de la cadera.

A la edad de 8 semanas ya se tiene evidencia de un rudimentario acetbulo y de una

cabeza femoral. La cavidad tiene la forma de un disco, y el extremo proximal del fmur
la de un mazo.

Cumplidas las 11 semanas, y cuando el embrin alcanza una talla de 5 cm, la cabeza
femoral ya ha adquirido una forma esfrica, se han formado el cuello del fmur y el
trocnter mayor. La anteversin femoral es de 5 a 10. El cartlago y espacio articular
se encuentran constituidos.
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La estructura musculoesqueltica, el fibrocartlago, la cpsula articular y ligamentos ya
aparecen bien definidos. El acetbulo, correctamente formado, tiene una anteversin
de 40.

La flexibilidad de la cadera es completa debido a su posicin en flexin, abduccin y

rotacin externa.

A medida que el feto se desarrolla, el recubrimiento de la cabeza femoral va

disminuyendo en forma lenta pero progresiva, al tiempo que los polos proximal y distal
de la primitiva circunferencia acetabular se van separando.

La anteversin femoral va aumentando hasta llegar a alcanzar 35 al nacimiento. La

inclinacin del acetbulo aumenta de acuerdo con la rotacin interna que van
asumiendo las caderas. Todos estos factores van disminuyendo la estabilidad articular.

El ilaco al nacimiento se encuentra an parcialmente osificado. Tres grandes ncleos

seos: el ilaco, el pubis y el isquion se han extendido en las reas cartilaginosas
correspondientes. Una amplia zona de cartlago de crecimiento permanece sin osificar
en el rea de confluencia de estos huesos, zona conocida por cartlago trirradiado.

DESARROLLO POSTNATAL DE LA CADERA

Al nacimiento del nio gran parte del acetbulo y de la cabeza del fmur se encuentran
an en desarrollo. Persisten el cartlago trirradiado, que permitir el aumento posterior
de la cavidad cotiloide y el del extremo proximal del fmur, que de igual manera
servir de base al desarrollo de esta epfisis.

En la radiografa simple el ngulo o ndice acetabular tiene un valor de 27 a 30 al

nacimiento, y desciende a 22 al ao de edad, llegando a ser de 11 a los 11 aos de
edad, cuando se estabiliza.

El ngulo CE, que denota la capacidad del techo acetabular, aumenta de 25.5 (d.e.,
3,58) entre los 3 y los 12 primeros aos de edad, para llegar a ser de 31.23 (d.e.
4,24) entre los 10 y los 11 aos.

Los estudios recientes sobre la formacin de la cadera, basados en las imgenes de la

tomografa axial computarizada han demostrado cmo este desarrollo se lleva a cabo
por lo menos hasta los 13 aos de la vida del nio.

El ndice acetabular axial, ngulo formado por una lnea que vaya del reborde anterior
del acetbulo al cartlago trirradiado, y otra que vaya desde este cartlago al reborde
posterior del acetbulo es de 132 al nacimiento, para llegar a ser de 96 a los 12 aos
de edad. La disminucin de este ngulo implica una profundizacin progresiva, y el
desarrollo esfrico del acetbulo.

El ngulo CE anterior, formado por dos lneas, una que vaya del reborde anterior del
acetbulo al centro de la cabeza del fmur, y por otra que vaya del reborde anterior a
un plano horizontal, define el recubrimiento anterior de la cabeza femoral,
disminuyendo progresivamente de 35 al ao de edad, a 14 a los 12 aos.

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Esta degradacin indica la evolucin de la pared anterior del acetbulo, que al trmino
del desarrollo llega a cubrir el 50% del aspecto anterior de la cabeza femoral.

El ngulo CE posterior est formado por una lnea vertical que es tangente al reborde
posterior del acetbulo, y otra lnea oblicua que vaya desde este reborde al centro de
la cabeza femoral, tambin disminuye, de 13 al ao de edad a -7 a los 12 aos de
edad.

Este ngulo corresponde al desarrollo seo de la pared posterior del acetbulo que
cubre ms de 50% de la superficie posterior de la cabeza femoral y constituye un
factor muy importante en la estabilidad de la cadera.

Hasta los 12-13 aos la osificacin del reborde acetabular dado por los ncleos de
osificacin secundaria de Perna, complementan el desarrollo de la cavidad acetabular.

El ngulo de anteversin del acetbulo, a diferencia de los anteriores no se modifica de

manera significativa con la edad, siendo de 12 al nacimiento y de 13 a los trece aos
de edad.

El ngulo de declinacin del fmur, que tiene un valor de 31 al nacimiento, llega a ser
de 8 en el individuo adulto.

El desarrollo normal descrito est basado fundamentalmente en una perfecta y

permanente relacin concntrica femoro-cotiloidea, as como en una integridad
anatmica y funcional de las estructuras musculoesquelticas de la cadera.

FACTORES ETIOLOGICOS DE LA DISPLASIA DE LA CADERA

Muchos factores pueden alterar la formacin, el desarrollo y la estabilidad de la cadera;

tales son entre otros, las influencias genticas, tnicas y de gnero; la hiperlaxitud
capsulo-ligamentosa, la accin indebida de fuerzas mecnicas, las posturas anormales
del feto, as como los factores ambientales postnatales.

PERIODOS PRENATALES DURANTE LOS CUALES LA CADERA DISMINUYE SU

ESTABILIDAD

Alrededor de la 12a semana una serie de factores contribuyen a una prdida de

estabilidad articular:

Los miembros inferiores rotan hacia adentro, teniendo como centro de

movimiento la cabeza del fmur.

Los ligamentos y la cpsula articular son an muy dbiles.

El labrum acetabular es insuficiente.

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Durante la 18a semana de la gestacin:

El desarrollo muscular es superior al de los medios de soporte pasivo de la

cadera.

Habiendo perdido la cavidad acetabular parte de su contencin, la cadera es

susceptible de luxarse hacia adelante, por la accin no controlada del msculo
iliopsoas.

En las 4 ltimas semanas del embarazo una postura anormal del feto, dispuesto en
una presentacin de pelvis, con rodillas en extensin o un estado de oliogohidramnios
determinan la accin de fuerzas mecnicas inadecuadas, que propician una luxacin de
la cadera.

Otros factores que pueden influir en la estabilidad de la cadera, tanto en la etapa

intrauterina como en la postnatal, son los siguientes:

Laxitud articular

La laxitud e insuficiencia de la cpsula articular y de los ligamentos periarticulares

constituyen los factores ms importantes de la prdida de relaciones cefalocotiloideas.

Este hecho ha sido demostrado experimentalmente en animales, por estudios

anatmicos, y por la experiencia clnica.

La explicacin de esta laxitud articular sea debida a un aumento de hormonas

gonadales maternas extensivas al recin nacido, no ha sido aceptado unnimemente.

Por otra parte, algunos autores han demostrado una disminucin del contenido de
colgeno en el tejido conectivo en nios con luxacin congnita de la cadera.

Factores genticos

De acuerdo con Wilkinson, la DCD est relacionada con el grupo sanguneo 0, cuyos
genes estn localizados en el cromosoma 9. Por lo dems, la prevalencia de la DC y la
del disrrafismo espinal, que se ha incriminado como factor causal de la DC, son
semejantes, previndose su mutua relacin y la del cromosoma anotado.

Wynne-Davies, en un estudio basado en 589 nios con luxacin congnita de la cadera

define la influencia gentica de la deformidad as:

El riesgo de subsecuentes miembros en la familia cuando la luxacin est presente, se

hace en la siguiente forma:

1. En el caso de padres normales: 6%.

2. En el caso de un padre afectado: el riesgo en los hijos es de 12%.
3. Si el padre y un hijo estn afectados, el riesgo de otro hijo sube a 36%.

Idelberger ha observado en un estudio de 130 pares de gemelos que existe una

concordancia de 42.7% en pares monozigotos, y 2.8% en dizigotos.

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Esta alta incidencia de dislocacin congnita de la cadera en pares de gemelos indica
una disposicin gentica importante, como factor etiolgico de la luxacin.

Gnero

Existe una preponderancia definitiva de mujeres afectadas por la LCC. Esta incidencia
en general es de 4% al 6% mayor en nias que en varones.

Esta diferencia en los gneros puede estar relacionada con el mayor desarrollo y
estabilidad de la cadera en el recin nacido varn que en la mujer. Los estudios por
ultrasonido han demostrado una mejor cobertura de la cabeza femoral en el nio que
en la nia.

Etnia

Es ms frecuente en la raza caucsica, y en la mestiza, que en la amarilla y la negra.

De igual manera, es ms frecuente en el hemisferio occidental (Estados Unidos de
Amrica), que en el oriental, (China). Se excepta el Japn con una gran carga de
displasia de cadera.

Presentacin al parto

Se observa con ms frecuencia en nios que han nacido, como se ha dicho, en

presentacin de pelvis completa, posicin sta en la cual hay una mayor inestabilidad
de las caderas.

La frecuencia de presentacin de pelvis en la LCC es de 20%, cifra alta, si se tiene en

cuenta que slo el 3% de los nios normales tienen este tipo de presentacin al
nacimiento.

Otros factores mecnicos y ambientales como son la hiperextensin y aduccin de las

caderas cuando el recin nacido es tomado por los pies para su examen o cuando la
aduccin de las piernas se perpeta con el uso de fajas o paales, son factores que en
el nio predispuesto gentica y constitucionalmente determinan la luxacin.

MALDESARROLLO DE LA CADERA EN LA ETAPA POSTNATAL, INFANCIA, EDAD

ADULTA Y TERCERA EDAD

La persistencia de una displasia de la cadera por ausencia o falla en el tratamiento

determina la permanencia de dicha displasia, displasia residual, as como su aumento
progresivo y el desarrollo de una artrosis.

De la misma manera, una deformidad de la epfisis proximal del fmur como

consecuencia, por ejemplo de una necrosis isqumica, constituir la base de un
trastorno en el desarrollo articular.

La falta o la disminucin de una perfecta congruencia cefalocotiloidea determinan la

atrofia de la cavidad acetabular, su deformidad e incluso su desaparicin.

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La zona del ilaco sobre la cual hace apoyo la cabeza femoral puede determinar, en
cambio, el desarrollo de una neocavidad, obviamente insuficiente, que slo permite un
soporte lateral, parcial y anormal a la cabeza del fmur, causa de la aparicin de una
artrosis.

La deformidad del cotilo va asociada a una elongacin de la cpsula articular, estrechez

de su luz y la formacin de adherencias en sus paredes, y entre stas y el hueso ilaco.
La cabeza femoral por su parte pierde su forma esfrica, se aplana y finalmente sufre
un proceso degenerativo.

CLASIFICACION Y TERMINOLOGIA

Wynne-Davies, ya mencionada, ha clasificado la LCC en dos tipos principales.

Aquellas, las ms frecuentes, debidas a una laxitud de los ligamentos

articulares, fcilmente detectables al nacimiento por su inestabilidad, que
responden bien al tratamiento, y que en general tienen un buen pronstico

y las que son debidas a una predisposicin gentica, se acompaan de una

displasia acetabular, no presentan inestabilidad al nacimiento por lo que son
difciles de diagnosticar precozmente; de igual manera son difciles de tratar y
por lo tanto van acompaadas de un mal pronstico.

La displasia o la alteracin de la cadera en el desarrollo pueden presentar diversos

grados de severidad al nacimiento, por lo que se utilizan varios trminos para
definirlos.

Cadera inestable, inmadura o simple (leve): Grado 1 de Displasia

Es aquella cadera aparentemente normal, pero que por la laxitud de sus estructuras
puede pasivamente luxarse. En general, la cadera que se ha luxado por estas
circunstancias se reduce luego en forma espontnea. Los estudios radiogrficos en
esta variedad no demuestran signos de anormalidad. La ultrasonografa, especialmente
la dinmica, puede demostrar los signos de inestabilidad.

Subluxacin: Grado 2

Es la prdida parcial de las relaciones articulares de la cadera. Se acompaa de laxitud

de las partes blandas, el fibrocartlago acetabular o limbo que prolonga el reborde del
cotilo, se encuentra rechazado hacia afuera y arriba. La radiografa muestra
lateralizacin del extremo proximal del fmur acompaado a veces de ascenso de este
hueso. La sonografa, tanto la esttica como dinmica, puede ser muy demostrativa.

Luxacin: Grado 3

Es la prdida completa de las relaciones articulares de la cadera. El fmur se encuentra

lateralizado y ascendido; el limbo acetabular aparece interpuesto entre la cabeza y la
cavidad.

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Displasia o luxacin residual

Se denomina de sta manera a la deformidad que no responde al tratamiento y que

persiste aos despus de su origen. Este tipo de displasia de ordinario va seguida, en
la edad madura y senil de una coxaartrosis.

Luxacin embrionaria o teratolgica

Es aquella malformacin detectable al nacimiento y que ha tenido lugar en el perodo

embrionario de desarrollo. Es debida a un trastorno del plasma germinal.
Frecuentemente se acompaa de otras anomalas congnitas, por ejemplo,
artrogriposis mltiple. Constituye el 2% de las caderas luxadas al nacimiento.

Evolucin satisfactoria de la cadera displsica

Un diagnstico temprano, idealmente al nacimiento del nio, seguido de un

tratamiento apropiado, realizado por un especialista idneo, usualmente corrige la
displasia de la cadera.

Si este tratamiento se prolonga durante todo el crecimiento del paciente, previniendo o

corrigiendo deformidades que frecuentemente se presentan durante el desarrollo
postnatal, es muy probable que no persista ninguna secuela de la deformidad inicial.
Ocasionalmente y en casos de luxacin tratada tardamente o que no ha respondido a
un tratamiento convencional, puede complicarse y evolucionar a una deformidad
articular definitiva.

Evolucin anormal de la cadera displstica

En oposicin a lo ya descrito, una cadera displsica que no ha sido corregida o que ha

sido tratada tarda o inadecuadamente, aumenta en forma progresiva y rpidamente
las alteraciones de las partes blandas y osteoarticulares iniciales.

Las relaciones articulares alteradas en una manera leve o severa pueden aumentar.
As, la cadera que poda estar subluxada al nacimiento, puede luxarse.

Esta evolucin indeseable y temible puede con frecuencia presentarse incluso en

caderas adecuadamente tratadas a edades tempranas, pero que por diversos motivos
no fueron controladas posteriormente. En estos casos, una displasia discreta o
moderada del acetbulo no corregida a cabalidad en el curso del "desarrollo" del
individuo, va aumentando en forma progresiva, permitiendo una subluxacin de la
cabeza femoral, igualmente progresiva, que alterando las biomecnica normal articular
va determinando alteraciones en la presin sobre los componentes articulares, lo cual
conduce al desarrollo de una artritis degenerativa.

En este caso, tomando por ejemplo la displasia original, discreta y posiblemente

corregida parcialmente, ha dado lugar a una displasia secundaria progresivamente,
ms severa, que termina finalmente en una artrosis.

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TRATAMIENTO

La correccin de la displasia de la cadera debe iniciarse lo ms precozmente posible,

ojala al nacimiento del nio. Debe ser practicada por un especialista competente,
responsable y experimentado y prolongarse en forma indefinida, quizs a todo lo largo
de la vida.

El hecho de que la cadera se encuentra permanentemente en desarrollo, de manera

especial durante los primeros aos del nio, as como en los perodos de la infancia,
puberal y en los casos complicados en el adulto, demanda del mdico tratante estar
alerta en forma permanente para evitar e ir corrigiendo trastornos que pueden ir
apareciendo durante el crecimiento.

Los padres del nio con displasia deben estar advertidos de estas eventualidades para
poder aceptar durante la evolucin y desarrollo del paciente problemas que no se
prevean.

El hecho de que cerca de 50% de las caderas luxadas al nacimiento terminan en

artrosis hacen vlidas estas consideraciones.

RESULTADO A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE LA CADERA

Un seguimiento de 158 caderas (127 luxaciones y 31 displasias) descrito por Fujioka y

colaboradores por un tiempo mayor de 20 aos, tratadas inicialmente con un arns de
Pavlik, mostr en promedio en el adulto, un menor desarrollo acetabular comprobado
por el ngulo de Sharp y el ngulo CE. El 18% de las caderas luxadas no respondieron
al tratamiento inicial y requirieron de otro procedimiento.

Los resultados reportados por Somerville (1978), y Gibson y Benson (1982) utilizando
como medio de tratamiento la traccin y la reduccin abierta, mostraron un 44% de
malos resultados. Blockey (1984), empleando reduccin cerrada, seguida de
osteotoma femoral, report en pacientes de la segunda dcada 47% de malos
resultados radiogrficos.

DISCUSION

El desarrollo de la cadera es un proceso vital, regido genticamente, progresivo e

inexorable en su evolucin, que se inicia en las primeras semanas que siguen a la
concepcin, avanza con rapidez en la vida embrionaria y fetal, contina en la poca
perinatal y en forma lenta se modela durante la infancia, la niez y la etapa pre-
puberal.

El sostenimiento de las diversas estructuras de la articulacin persiste, luego, durante

toda la vida.

Con la vejez aparecen signos caractersticos de desgaste en los diferentes tejidos que
constituyen la cadera: cartlago, cpsula, ligamentos, elementos vasculo-nerviosos y
hueso.

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Diversos trastornos de orden gentico, tnico, hormonal, mecnico y ambiental pueden
modificar el ritmo normal de la evolucin de la cadera determinando una displasia, un
trastorno en la formacin o modelacin de la articulacin. Este trastorno usualmente
tiene lugar en la etapa ms avanzada del desarrollo fetal, que puede manifestarse al
nacimiento del nio.

Dos variedades principales de deformidad y de diferente comportamiento y pronstico

pueden presentarse en el recin nacido:

una cadera inestable por exceso de laxitud articular, fcilmente presente a esa
edad y que responde bien al tratamiento
o una cadera con acetbulo displsico, de orden gentico, difcil de identificar
clnicamente en forma temprana y que ofrece dificultades en su correccin
habitual.

Ambos tipos de displasia pueden sin embargo, seguir un curso adverso si no son
corregidos oportunamente. Una displasia leve, simple puede convertirse en una
subluxacin y finalmente una luxacin. La ausencia de un tratamiento adecuado puede
determinar el paso de esta cadera a un estado residual y terminar con un trastorno
degenerativo. El proceso displsico puede persistir, agravndose durante toda la vida.

La denominacin de luxacin congnita de la cadera es por lo tanto incriminatoria, y

aunque puede en ciertos casos corresponder con la realidad, dicha luxacin puede
tener lugar durante el largo desarrollo de la articulacin.

El trmino que ha sido escogido de luxacin durante el desarrollo de la cadera se

refiere exclusivamente a una fase del trastorno de la articulacin sin tener en cuenta
sus etapas previas, que por lo dems pueden persistir indefinidamente.

El trmino displasia del desarrollo es un tanto redundante ya que el nombre displasia

etimolgicamente significa alteracin en la formacin o su desarrollo.

Finalmente el trmino displasia de la cadera, por su brevedad y concisin puede ser el

ms adecuado. No define lmites temporales en el desarrollo de la cadera y no
prejuzga el momento de la lesin.

Podra complementarse con un sustantivo o adjetivo que la tipificara.

De esta manera la terminologa propuesta abarcara los siguientes episodios:

Displasia simple o leve de la cadera: Grado 1.

Displasia con subluxacin de la cadera: Grado 2.
Displasia con luxacin de la cadera: Grado 3.
Displasia residual de la cadera: Grado 4.
Displasia degenerativa de la cadera: Grado 5.

Aceptndose la displasia como un proceso anormal que podra comprender todo el

desarrollo de la cadera, su etapa prenatal, cuando se inicia y la poca postnatal
cuando se establece y define, un tratamiento oportuno al nacimiento del nio podra
interrumpir el curso adverso que ineludiblemente lleva consigo el trastorno del
desarrollo.
12
La posible correccin obtenida en absoluto puede significar el fin de un proceso
anormal; pese a su aparente solucin se debe continuar el tratamiento de la primitiva
displasia, entendindose como tratamiento en esta segunda fase, la observacin
peridica y la prevencin o correccin de deformidades asociadas que puedan ir
presentndose en el futuro. Este control debe persistir todo el tiempo del desarrollo del
individuo e incluso toda su vida, dada la naturaleza gentica de la afeccin.

GUIA CLINICA

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO

Displasia Simple - Subluxacin
Ochoa del P., Gabriel
2009

Objetivo de la Gua Clnica

Realizar un diagnstico temprano y confiable de los pacientes

con DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO, tratando las
caderas anormales para evitar la morbilidad asociada con la
displasia no tratada en la adolescencia y edad adulta, y
evitando el sobre tratamiento, asociado con mayores costos y
alteracin en el desarrollo motor.

Glosario o Definiciones

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO: alteracin en la anatoma de la cadera

que lleva a prdida de la esfericidad y congruencia de la articulacin, usualmente con
aplanamiento y oblicuidad del techo o cubrimiento insuficiente de la cabeza femoral,
predisponiendo a artrosis de cadera.

SUBLUXACION DE LA CADERA: Displasia de la cadera con un grado de inestabilidad

acentuado que lleva a la prdida parcial del contacto de la cabeza femoral con la
cavidad acetabular y a extrusin y descubrimiento secundarios de la cabeza femoral.

Definicin de la Patologa

La DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO (DCD) se define como una prdida de

la morfologa esfrica congruente de la articulacin, as como de la estabilidad que sta
congruencia produce; aparece en el perodo comprendido entre el ltimo trimestre de
la vida intrauterina y el primer ao de edad.

Se origina de manera multifactorial y entre los elementos desencadenantes se

encuentran:

13
 la hiperlaxitud ligamentaria
el aumento en la anteversin femoral fetal
las posturas anmalas del feto en el tero (transversa o podlica)
la compresin mecnica de la cadera al final del embarazo (oligoamnios,
embarazo gemelar, macrosoma, primigestantes, miomas intrauterinos, teros
tabicados)

La prdida normal de la anatoma produce un inadecuado cubrimiento del techo sobre

la cabeza femoral y/o inestabilidad con cizallamiento de la cabeza femoral en su
cavidad, que se acenta con la marcha.

Estos cambios anatmicos llevan a un desgaste prematuro del cartlago de la

articulacin con la aparicin de artrosis en la adolescencia o en la edad adulta
temprana. Se presenta dolor, cojera y limitacin de los arcos de movimiento de la
articulacin, con la prdida consiguiente de la funcin normal de la marcha.

La artrosis implica prdida de la funcin laboral, social y personal, con los

consiguientes costos econmicos para el paciente y el sistema de salud por prdida de
la capacidad laboral y la necesidad de cirugas reconstructivas (osteotomas o
reemplazo protsico de la cadera).

La importancia del diagnstico temprano (3 a 4 meses de vida) se debe al alto

potencial de remodelacin con el tratamiento del nio menor de 6 meses de edad, que
permite corregir la displasia con una mayor posibilidad de xito que en pacientes
mayores.

Alcance de la Gua Clnica

La gua clnica busca orientar el proceso diagnstico y teraputico de los pacientes con
DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO, desde el nacimiento hasta el final del
crecimiento seo. No es aplicable a aquellas displasias asociadas con alteraciones
esquelticas generalizadas, enfermedades neuromusculares o secuelas de otras
alteraciones como infecciones o trauma.

Se basa en el consenso de subespecialistas en el rea de la Ortopedia Infantil, con el

respaldo de la literatura mdica reciente en textos y publicaciones especializadas tanto
en el rea como en el tema en referencia. Su implementacin y divulgacin se basan
en las pautas establecidas en el servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital
Internacional de Alta Tecnologa.

Frecuencia

La Displasia de la Cadera en Desarrollo se produce en aproximadamente el 1 por ciento

de nios en la poblacin general. Es ms frecuente en nias en una relacin 4:1 debido
a la mayor laxitud ligamentaria presente en el sexo femenino.

Tambin vara de acuerdo con la raza (menos frecuente en raza negra), origen
geogrfico (ms frecuente en Europa oriental) y patrones culturales (entabacamiento
en aduccin de las caderas de recin nacidos en culturas indgenas).
14
Es un motivo frecuente de consulta en Ortopedia Infantil y, es precursora de un
porcentaje importante de artrosis de cadera en adultos.

Etiologa

Su origen es multifactorial, presentando como factor desencadenante principal la

hiperlaxitud ligamentaria, caracterstica hereditaria y ms acentuada en nias.

En la cadera sta caracterstica puede asociarse con factores mecnicos de diferentes

tipos para desencadenar la inestabilidad que a su vez genera la displasia.

Estos factores incluyen cualquier fuerza compresiva aplicada sobre la cadera en el

trimestre final del embarazo, como se anot en la definicin de la patologa.

De este modo, una articulacin que se origin de manera normal en el perodo

embrionario y fetal temprano, es deformada e inestabilizada generando la displasia de
la cadera.

Por lo tanto, se refiere a etiologa gentica y concomitantemente a etiologa ambiental

(mecnica).

Diagnstico

a) Cuadro Clnico:

- Sntomas

La Displasia de la Cadera en Desarrollo usualmente no produce sntomas en el paciente

menor de edad. Al no ser tratada en el adolescente o adulto joven, genera dolor,
cojera y prdida de la movilidad articular.

La familia del nio menor puede referir la sensacin de roces al movilizar la cadera
debido a la laxitud ligamentaria presente. Sin embargo, estos roces no guardan
relacin con la probabilidad de un diagnstico final de displasia.

Puede tambin encontrarse dolor al abducir las caderas si se encuentra limitacin

asociada en sta posicin articular.

- Datos clnicos

Antecedentes del embarazo y familiares:

Debido al origen gentico y mecnico de la displasia de cadera, la evaluacin de los

factores de riesgo anotados permite crear un perfil de la probabilidad de presentacin
de la displasia; en el paciente con antecedente familiar asociado con factores
mecnicos adversos, el grado de sospecha orienta el tipo y momento de la toma de
exmenes diagnsticos.

15
- Examen fsico

Debe determinarse el grado de laxitud ligamentaria del paciente, que a mayor

grado hace ms probable la presencia de inestabilidad y displasia en la cadera.

Determinacin de los arcos de movimiento de la cadera, especialmente la

abduccin. La limitacin en abduccin de la cadera se asocia con sospecha
clnica de presencia de displasia. Sin embargo, puede hallarse limitacin de la
abduccin en caderas sanas y puede encontrarse displasia de cadera con
abduccin normal.

Determinacin de la anteversin femoral, cuyo aumento hasta o por encima de

60, aumenta la inestabilidad de la cadera y la posibilidad de aparicin de
displasia.

Determinacin de los signos de Barlow y Ortolani, que no deben estar

presentes en caderas displsicas o subluxadas de las que trata esta gua; se
hallan en las caderas luxadas con franca inestabilidad.

b) Criterios de severidad que indican el pronstico:

Signos de alarma:

Corresponden a los factores de riesgo genticos y mecnicos anotados. En estos

pacientes el estudio diagnstico debe ser precoz - antes de los 3 meses de edad.

c) Exmenes Paraclnicos:

Imgenes Diagnsticas:

- Ecografa dinmica de las caderas:

Se utiliza entre las 6 y 12 semanas de vida, antes de la aparicin de la osificacin de la

epfisis femoral, en pacientes con hallazgos anormales al examen fsico en ese grupo
de edad o en aquellos con mltiples factores de riesgo que hacen muy probable la
presencia de displasia de caderas y en donde se busca un diagnstico precoz.

En la ecografa se determina la morfologa del techo acetabular cartilaginoso, siendo

anormal el hallazgo de aplanamiento y oblicuidad de ste o eversin del labrum
acetabular.

El componente ms importante de ste mtodo diagnstico es el aspecto dinmico,

determinando mediante maniobras de estrs en flexin y aduccin si la cabeza femoral
es estable o inestable dentro de la cavidad acetabular.

La presencia de cadera inestable con o sin subluxacin, confirma el comportamiento

anormal de la articulacin y respalda el diagnstico de displasia de cadera, con o sin
subluxacin.

16
- Radiografa de las caderas:

Se utiliza en todos los pacientes entre los 3 y 4 meses de edad, como un mtodo de
tamizaje para detectar tempranamente cambios displsicos y como una herramienta de
seguimiento del tratamiento o para realizar diagnstico tardo.

Aporta mltiples elementos diagnsticos, entre ellos:

elementos numricos como el ndice acetabular (debe ser menor de 30 y

disminuir progresivamente)
ndice de Smith (debe ser inferior a 0,85)
distancia metfisis-gota de lgrima (debe ser inferior a 13 mm)
el ngulo centro borde o CE que debe ser mayor de 20 despus de los 6 aos
de edad
el porcentaje de extrusin de Reimers que debe ser menor de 25% hasta los 6
aos y menor de 20% a partir de esa edad
la inclinacin de la ceja de Pawels que flucta entre 10 hacia proximal y 10
hacia distal

Indicadores Morfolgicos, como:

el arco de Shenton, que debe ser continuo

la adecuada concavidad
esclerosis simtrica
definicin del reborde externo del techo acetabular
la aparicin de osificacin simtrica en las epfisis femorales desde los 6 meses
de edad
aparicin de la gota de lgrima entre los 6 y 12 meses de edad

La alteracin de uno o ms ndices en presencia de alteracin de elementos

morfolgicos determina la presencia de una cadera inmadura o displsica.

En presencia de ndice de Smith mayor de 0,85, ruptura del arco de Shenton y

distancia metfisis-gota de lgrima mayor de 13 mm debe sospecharse subluxacin de
la cadera.

Intervencin Recomendada para el Tratamiento de la CADERA DISPLASICA

SIMPLE:

- Cadera displsica diagnosticada antes de los 6 meses de edad:

Iniciar arns de Pavlik permanente, con retiro de una hora para permitir aseo y
movilizacin de las extremidades en los extremos del da (cada 12 horas)
Uso durante tres meses
Finalizado el trimestre, toma de radiografas de cadera de control

17
Si existe normalizacin parcial satisfactoria de los parmetros alterados:

Iniciar un trimestre de retiro progresivo durante el da hasta usarlo al final de

ese segundo trimestre slo en la noche
Las horas diurnas libres se aumentan progresivamente de acuerdo con el grado
de respuesta al trimestre inicial de manejo
Dentro de este esquema, al cumplir el paciente 6 meses de edad, se inicia
frula de Milgram ya que el arns de Pavlik no es tolerado a partir de ese
momento

Finalizado el segundo trimestre de tratamiento se toman nuevas radiografas de

caderas y de acuerdo con la evolucin:

Se realiza un trimestre final de uso de frula nocturna

La frula se suspende de manera definitiva cuando ya la cadera es sana o como
lmite final a los 18 meses de edad, an en presencia de displasia residual, ya
que no se considera que exista efecto teraputico pasada esa edad.

El tratamiento puede finalizarse en cualquier momento de este esquema si los cambios

radiogrficos llevan a una cadera sana y estable.

Despus del ao de edad los controles radiogrficos para seguimiento de displasia

residual se realizan cada 6 a 12 meses, dado que la evolucin es ms lenta en este
grupo de edad.

- Cadera displsica diagnosticada de los 6 a 12 meses de edad:

Iniciar frula de Milgram, realizando un esquema igual al planteado antes de los

6 meses de edad
Con perodos de uso trimestral y con estudios radiogrficos de seguimiento
Se aplican los mismos criterios de retiro progresivo y terminacin del
tratamiento

- Cadera displsica diagnosticada despus de los 12 meses de edad o en presencia de

marcha establecida:

Se inicia frula de Milgram slo nocturna y se suspende a los 18 meses de edad

Si el paciente es mayor de 18 meses de edad, slo es posible realizar
seguimiento radiolgico cada 9 a 12 meses hasta los 3 a 6 aos de edad,
momento en el que la cadera debe cumplir con todos los criterios de estabilidad
y cubrimiento numricos y morfolgicos

En caso contrario, se debe corregir la displasia residual no resuelta mediante un

procedimiento quirrgico:

Usualmente una osteotoma plvica

Ocasionalmente con osteotoma femoral desrrotadora en los casos de aumento
de la anteversin femoral, marcados e inestabilizantes (mayor de 70)
Se realizan controles radiogrficos posteriores a la resolucin de la displasia, de
igual manera a los anotados en el seguimiento

18
Intervencin Recomendada para el Tratamiento de la CADERA DISPLASICA
CON SUBLUXACION:

- Cadera subluxada diagnosticada antes de los 6 meses de edad:

Se inicia uso de arns de Pavlik de manera permanente, sin retiro alguno en las
24 horas, realizando aseo con el arns colocado
Se contina este esquema por 6 semanas
Terminada esta fase inicial, mediante examen fsico se realiza comprobacin de
la reduccin y estabilizacin de la cadera, ecografa dinmica y radiografa de
caderas
Si la cadera es displsica pero estable, se pasa al paciente al esquema de
manejo de displasia ya anotado

Si persiste evidencia de subluxacin:

Se realiza reduccin cerrada de la cadera bajo anestesia general e

inmovilizacin de las caderas en espica de yeso en flexin de 90 a 100 y
abduccin de 45 a 50
Se confirma la reduccin y adecuada posicin de las caderas con radiografa
intra-operatoria
Se inmoviliza al paciente en espica de yeso por tres meses
Cumplido el trimestre, se retira la espica de yeso en sala de yesos y se toman
radiografas de control de las caderas.
De acuerdo con el resultado obtenido en cuanto a criterios clnicos y
radiogrficos, se contina el manejo de la displasia residual como se indic en
la seccin de cadera displsica sin subluxacin

- Cadera subluxada diagnosticada despus de los 6 a 12 meses de edad:

Se toma una radiografa de centramiento (abduccin de 45 y rotacin interna de 20);

si se obtiene reduccin profunda y concntrica de la cadera:

Puede colocarse un par de yesos abductores en esa posicin de reduccin, por

tres meses

Si la radiografa no muestra adecuado centramiento en esa posicin:

Se realiza bajo anestesia general reduccin cerrada e inmovilizacin en espica

de yeso como se describe en el punto anterior
Si se presenta una abduccin de cadera menor de 60 bajo anestesia, debe
realizarse tenotoma del aductor longus para permitir una adecuada
inmovilizacin sin tensin de la cadera dentro de la espica
Se realiza un esquema de manejo postoperatorio de tres meses en espica y
seguimiento posterior de la displasia residual igual al descrito en el punto
anterior

19
- Cadera subluxada diagnosticada despus del ao de edad:

El tratamiento de estas caderas de diagnstico tardo, es quirrgico:

Bajo anestesia se realiza artrografa de la cadera

Si no se observa una reduccin profunda en la posicin de centramiento:

Se practica una reduccin abierta de cadera asociada con osteotoma del iliaco
e inmovilizacin en espica de yeso en posicin funcional (20 de flexin, 20 de
abduccin, 20 de rotacin interna) por 6 semanas

Si se obtiene en la artrografa reduccin profunda:

Puede realizarse tenotoma del psoas si se encuentra interpuesto en la imagen

astrogrfica, adicionando una osteotoma iliaca

Posterior al retiro de la espica de yeso se toma control radiolgico para verificar

reduccin, cubrimiento y consolidacin de la osteotoma y se inicia actividad libre y
seguimiento como se describe en el siguiente punto.

Intervencin Recomendada para el Seguimiento :

Una vez resuelta la displasia de cadera, la posibilidad de reaparicin de la enfermedad

es baja pero posible, debido a la persistencia de factores anatmicos desestabilizantes
como la laxitud ligamentaria y el aumento de la anteversin femoral.

Por lo tanto, es recomendable realizar un seguimiento del crecimiento de las caderas

con controles con radiografa a los 3, 6, 12 y 18 aos de edad. Si se produce
reaparicin de los cambios displsicos se debe recurrir al manejo quirrgico para
obtener una cadera estable y cubierta, a travs de osteotomas iliacas y/o femorales.

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO

Luxacin

Generalidades

La Displasia de la Cadera en Desarrollo, anteriormente

denominada como luxacin congnita de la cadera tiene una
incidencia de 1 x 1000 nacidos, lo cual la hace uno de los
problemas ms comunes del aparato locomotor en los nios. Su
comportamiento es dinmico, razn sta para que su trmino
mdico actual sea Displasia de la Cadera en Desarrollo (DCD).

El mejor pronstico lo hace su deteccin temprana, lo cual motiva a divulgar e instruir

ampliamente a nivel primario de atencin, acerca de una excelente evaluacin clnica y
el reconocimiento de los factores de riesgo.
20
Las ayudas diagnsticas, como los rayos x simples, el ultrasonido, la T.A.C. y las
artrografas, tienen indicaciones precisas. A excepcin de las radiografas simples, las
dems se realizan generalmente en instituciones de tercer nivel de atencin.

El tratamiento lo determina, en primera instancia, la edad en la que se diagnstica la

patologa. El manejo se ha dividido en grupos de edad de 0 - 3 meses, 3 - 6 meses, 6
18 meses, 18 meses a 3 aos, mayores de 3 aos y displasia residual.

Definicin de Trminos

Cadera luxada: Es aquella en la cual la cabeza femoral est fuera del acetbulo.

Cadera subluxada: Prdida parcial de la relacin entre el acetbulo y la cabeza

femoral.

Cadera luxable: Es aquella cadera reducida que puede ser desplazada fuera del
acetbulo por maniobras.

Displasia: Trastorno en el desarrollo normal de algn rgano o tejido.

Zona de estabilidad: Los grados mnimos y mximos de aduccin y abduccin en la

cual la cadera permanece reducida.

Zona de seguridad: Es el rango permisible de movimiento en el cual se puede

estabilizar una cadera sin riesgo de producir una necrosis avascular.

Ortesis: Aparato de uso externo fabricado para evitar o mantener corregida una
deformidad.

Arns: Aparato u ortesis dinmica.

Abordaje quirrgico: Es el sitio anatmico al cual se puede llegar mediante un acto

quirrgico, produciendo el mnimo de lesiones iatrognicas.

Osteotoma: Corte seo hecho por medios quirrgicos.

Artrografa: Estudio radiolgico hecho con medio de contraste intra-articular y a

veces mezclado con aire para detectar deformidades o lesiones articulares.

Tomografa Axial Computarizada (TAC): Estudio de imgenes que utiliza rayos X y

por medio del cual se obtienen imgenes secuenciales en un solo plano; se puede
someter a reconstrucciones multiplanares (2-D).

TAC tridimensional: Por intermedio de aplicaciones de computador (software) se

realizan reconstrucciones en tres dimensiones (3-D).

Ultrasonografa: Examen diagnstico no invasivo, el cual por medio de ultrasonido

(sonido de alta frecuencia) detecta entre otras las lesiones o deformidades osteo-
musculares.

21
Diagnstico

- Tamizaje de la displasia de la cadera en desarrollo

Objetivo

Realizar el diagnstico temprano de la Displasia de la Cadera en Desarrollo mediante

tamizaje clnico primario a todos los nios recin nacidos vivos y tamizaje clnico
secundario a las tres semanas, un mes y medio, tres meses, seis meses y doce meses
de edad , con el fin de detectar casos tardos.

Se consideran casos tardos de Displasia de la Cadera en Desarrollo, aquellos que se

diagnostican posteriormente a un examen clnico normal. La gran mayora se presenta
entre uno y medio a tres meses de edad.

Con lo anterior, obtendremos un resultado ptimo en el tratamiento y pronstico de la

displasia de la cadera en desarrollo, evitando complicaciones graves, tratamientos
prolongados y malos resultados, tanto para el paciente y su familia, como para las
entidades de salud en lo que respecta al costo-beneficio.

Es un mtodo muy sencillo de realizar, aplicable al nivel primario de atencin y de

costo bajo. Se recomienda hacer cursos y talleres de entrenamiento a todo el personal
mdico y paramdico que tiene contacto con los recin nacidos, sobre qu es la
displasia de la cadera en desarrollo, sus pruebas diagnsticas y factores de riego, ya
que es importante en el resultado final.

Tamizaje clnico

El tamizaje clnico primario es realizado en los recin nacidos en las primeras 24 a 48

horas, idealmente por un ortopedista peditrico o en su defecto por pediatras, mdicos
o enfermeras previamente entrenadas.

El tamizaje clnico secundario o de revisin en nios previamente normales puede ser

realizado por pediatras, mdicos generales, o enfermeras entrenadas, a nivel de
consulta externa a las 3 y 6 semanas y a los 3, 6 y 12 meses de edad.

En los nios con factores de riesgo, click de caderas y aquellos con caderas inestables
en el tamizaje primario, deben ser evaluados por el ortopedista.

Para estandarizar medidas diagnsticas y de tratamiento, el tamizaje clnico debe tener

un formato que contiene:

Datos generales: Identificacin, fecha y lugar del nacimiento, localizacin

geogrfica.

Factores de riesgo:

- Sexo. Es mayor el riesgo en el sexo femenino.

- Rango de embarazo: Es mayor en primognitos.

22
 - Presentacin podlica.

- Tipo de parto. Vrtice espontneo o cesrea. En la cesrea indagar sobre su

indicacin, ya sea por presentacin podlica u oligohidramnios.

- Complicaciones perinatales. El oligohidramnios por malformacin renal o

ruptura de membranas.

- Historia familiar positiva para displasia de la cadera en desarrollo: entre ms

cercano sea el grado de consanguinidad, mayor es el riesgo.

- Deformidades congnitas o posturales. Metatarsus primus varus, pie calcneo

valgo, tortcolis congnita, laxitud articular generalizada. Pie equino varo
aductus (chapn), artrogrifosis, anomalas gastrointestinales y genito-urinarias.

- Click de caderas. Consiste en un corto chasquido o crepitacin que se escucha

al hacer la maniobra de Ortolani, debido a un fenmeno de vaco dentro de la
articulacin de la cadera o a roce ligamentario o miofascial. No es un signo de
displasia de la cadera en desarrollo, pero algunos de estos pacientes pueden
llegar a tenerla.

Examen Clnico

Se diferenciarn en el recin nacido cuatro tipos de displasia de la cadera en

desarrollo:

Cadera luxada. La cabeza femoral est fuera del acetbulo. Se

diagnostica con la maniobra de Ortolani, la cual reduce la cadera y ser
descrita posteriormente.

Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetbulo

mediante la prueba de dislocacin. Se diagnostica con la maniobra de
Barlow, la cual luxa la cadera y tambin se describir mas adelante.

Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la

relacin de la cabeza femoral con el acetbulo, pero no se logra luxar la
cadera. Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow.

Cadera irreductible o luxacin teratolgica. Se reconoce por que no

reduce con la maniobra de Ortolani y sus signos clnicos son: limitacin
de la abduccin de caderas (menor de 60 grados), asimetra de pliegues
y de extremidades cuando es unilateral.

23
Las pruebas clnicas para el tamizaje secundario a los 3, 6 y 12 meses son:

- Limitacin de la abduccin de caderas (menor de 60 grados).

- Asimetra de pliegues glteos, inguinales y de muslos, tanto anteriores como
posteriores.
- Asimetra de las extremidades, demostrable mediante las prueba de Allis y
Galeazzi, que se describirn posteriormente.

- Estudios complementarios

Ultrasonografa dinmica. Es el examen complementario ideal, pues ayuda a

reconocer un mayor nmero de pacientes que el detectado por el tamizaje
clnico. Es til en el estudio de caderas inestables al tamizaje primario, en
pacientes con factores de riesgo o click de cadera y para detectar casos tardos
de displasia de la cadera en desarrollo.

Radiografa convencional. La antero-posterior de la pelvis en posicin neutra. Es

un estudio complementario til despus de cuatro a seis meses de edad, donde
ya se han osificado las epfisis de la cabeza femoral. En el recin nacido es
difcil de interpretar por la gran cantidad de cartlagos y la falta de ncleos de
osificacin.

- Seguimientos y controles

Cuando no hay asistencia a los controles, sobre todo en pacientes con factores de
riesgo, se debe realizar una visita domiciliaria por una enfermera o trabajadora social
para educar, motivar y dar nueva cita.

Si existen fallas de asistencia, a pesar de lo anterior, se remite el tamizaje a la unidad

local para que el mdico general trate en forma personal de continuar el control y
motivar a la familia para nueva cita al tercer nivel, cuando lo considere necesario.

24
Examen fsico del recin nacido

El diagnstico de la Displasia de la Cadera en Desarrollo (DCD) en el recin nacido, se

basa en el examen fsico, motivo por el cual puede y debe ser realizado en un nivel
primario, de atencin ya que se coincide en que, cuanto antes se diagnostique una
Displasia de la cadera en desarrollo y cuanto antes se inicie el tratamiento, tanto mejor
ser el resultado a largo plazo. Dicho examen fsico se basa en dos maniobras, las
cuales deben realizarse suavemente y no ser repetitivas. Son utilizadas para detectar
caderas inestables.

La primera es la maniobra o prueba de Ortolani; para practicarla el nio debe

estar acostado en decbito dorsal en una superficie dura y tranquilo; con una
mano el examinador estabiliza la pelvis, mientras con la otra flexiona el muslo a
90 grados.

La rodilla se flexiona en ngulo agudo. El examinador coloca los dedos en el

trocnter mayor y el pulgar a travs del ngulo de la rodilla sobre la cara
interna del muslo. El pulgar no debe ser colocado en el rea del tringulo
crural, pues la presin en l es dolorosa. La maniobra se efecta levantando
suavemente el trocnter hacia el acetbulo, a medida que la pierna es
abducida.

Con este movimiento se percibe la sensacin propioceptiva de la cabeza

femoral deslizndose dentro del acetbulo. La positividad del test representa la
reduccin de una cadera luxada.

La segunda es la maniobra o prueba de Barlow: Esta maniobra es provocativa

de luxacin y consiste en lo siguiente: la extremidad es tomada suavemente en
la forma descrita para la maniobra anterior, pero la pierna es aducida
ligeramente ms all de la lnea media y se aplica una ligera presin hacia
abajo contra la parte interna del muslo con el dedo pulgar.

La cadera luxable queda totalmente desplazada con esta maniobra, pero

cuando se permite que la pierna vuelva libremente de la posicin abducida, la
luxacin se reduce. La maniobra de Barlow se vuelve negativa en la primera
semana en un 58% y en un 80% a los dos meses de edad.

La utilidad del diagnstico clnico de las dos maniobras anteriores se da en los primeros
(3) tres meses de vida.

Examen fsico en mayores de tres meses hasta caminadores

En los casos de luxacin de cadera se suceden cambios musculares adaptativos,

reflejados en una limitacin a la abduccin. Valorado a 90 grados de flexin de cadera,
es el signo predominante.

25
Cuando el compromiso es de un solo lado:

Puede haber un acortamiento aparente del fmur, reconocido mediante el signo

de Galeazzi, que consiste en una cada de la rodilla del lado afectado, cuando
se flejan las rodillas a 90 grados, con el nio acostado sobre una superficie
dura.
Tambin puede existir una asimetra de los pliegues en regiones gltea,
popltea y muslo.
El trocnter mayor se palpa prominente y la regin gltea se aplana.
Puede reconocerse el signo de Telescopaje, que consiste en un pistoneo al
colocar la cadera con aduccin y con movimientos alternos de flexo-extensin,
sujetando la extremidad al nivel del muslo distal, se empuja y tracciona.

Examen fsico en Caminadores

Con el comienzo de la marcha en los casos de luxacin unilateral, se evidencia cojera,

con cada de la pelvis contralateral y desviacin lateral de la columna hacia el lado
afectado.

En los casos de luxacin bilateral se aprecia marcha anadeante o de pato. Hay signo
de Trendelemburg positivo. Al pararse el nio sobre el pie del lado comprometido, la
pelvis contralateral desciende por la debilidad de los msculos abductores. En el caso
normal, al pararse sobre el pie, la cadera contralateral asciende por accin normal del
glteo medio.

En los casos de luxacin bilateral hay ensanchamiento del perin, y se aumenta la

lordosis lumbar al incrementarse la inclinacin plvica hacia adelante, por el
desplazamiento hacia atrs de las cabezas femorales.

Examen fsico en adolescentes y adultos

Especialmente en los casos de subluxacin y displasia se presenta dolor con la

actividad fsica, disminucin de los arcos de movimiento y deformidad. Tambin puede
existir cojera de Trendelemburg.

Imagenologa

- Evaluacin radiolgica

La evaluacin radiolgica en Displasia de la Cadera en Desarrollo tiene su real

importancia segn la edad. En el recin nacido es de poco valor y sus hallazgos
pueden ser contradictorios. Est indicada en este grupo de edad cuando el examen
fsico sugiera una condicin patolgica de la cadera diferente a la DCD y se dese
descartar coxa vara, deficiencia focal proximal femoral, etctera.

En DCD se sugiere una primera evaluacin radiolgica alrededor de los cuatro meses
de edad, poca en la cual los parmetros seos son ms definidos en el acetbulo y el
ncleo de osificacin femoral proximal comienza a osificarse.
26
La tcnica apropiada es una toma antero-posterior con las caderas en posicin neutra,
tanto en abduccin-abduccin como en rotaciones y, flexin aproximadas de 20-30.
Se evala la posicin correcta con la simetra de los agujeros obturadores y la
inclinacin plvica.

Se determinan las siguientes lneas y medidas:

Una lnea horizontal que une el borde superior de ambos cartlagos trirradiados,
llamada lnea de Hilgenreiner. Otra lnea vertical o de Perkins, trazada por el
borde osificado externo del acetbulo y perpendicular a la lnea horizontal. En la
cadera normal la epfisis femoral y el borde metafisiario medial proximal del
fmur se encuentran en el cuadrante inferior y medial.

La lnea de Shenton, o lnea crvico-obturatriz, en la cadera normal es una

aproximacin a un arco formado por el agujero obturador y el borde medial del
cuello femoral. En la cadera luxada esta lnea est rota o interrumpida, con
desplazamiento proximal del fmur.

El ndice acetabular es un ngulo formado por la lnea horizontal y otra lnea

trazada del cartlago trirradiado al borde seo externo del acetbulo; su valor
normal es de 27.5 en el recin nacido (valor mximo 30), a los dos aos es
aproximadamente de 20.

El ngulo Centro-Borde (CE o de Wiberg) est formado por una lnea

perpendicular a la lnea horizontal en relacin a la pelvis y que pasa por el
centro de la cabeza femoral, y otra lnea que se une a ste al borde externo del
acetbulo. El valor normal en adultos es de 25 y en nios entre los 3 y 14
aos no debe ser menor de 20.

La osificacin del ncleo proximal del fmur se da entre los 4 y los 7 meses de vida,
evidencindose un retardo en la cadera luxada. Despus de esta edad los parmetros
radiolgicos son muy definidos, observndose migracin proximal y lateral del fmur
con alteracin definida del ndice acetabular en DCD.

27
Al hacer el diagnstico clnico de DCD en estos grupos de edad (>4 meses) se debe
tener una primera evaluacin radiolgica, que servir de base para monitorizar la
respuesta del tratamiento.

Se sugiere evaluacin radiolgica entre los cuatro y siete meses de edad para los
pacientes con factores de riesgos para DCD. Estos fueron ya descritos en el Tamizaje
de Caderas.

Para observar el desarrollo acetabular en caso del DCD debe tomarse radiografa de
control cada tres meses en el primer ao, a intervalos 3-6 meses en el segundo ao y
luego cada dos aos hasta los diez aos.

La evaluacin radiolgica en displasia residual debe comenzar por una radiografa AP

de pelvis con el paciente de pie, una radiografa de falso perfil (Lequesne 1961);
sta consiste en una verdadera radiografa lateral del acetbulo; se hace con el
paciente parado y la pelvis rotada 25 hacia el tubo de rayos x; el pie, la rodilla y la
placa perpendiculares al tubo. Esta proyeccin muestra la cobertura anterior del
acetbulo sobre la cabeza femoral.

Se practican radiografas adicionales AP de pelvis, con las caderas en abduccin y

rotacin interna cuando se consideran osteotomas re-direccionales o en abduccin-
flexin para osteotomas valgo extensoras femorales.

- Ultrasonido

El ultrasonido se ha ido convirtiendo en un mtodo bastante til en el diagnstico y

tratamiento de la DCD. Es especialmente til en detectar la displasia de caderas
cuando el examen clnico no es concluyente y se requiere complementar y confirmar
los hallazgos del examen fsico.

Su uso en nuestro medio se debe racionalizar, pues los equipos necesarios, el

entrenamiento requerido y la experiencia, determinan la aplicabilidad y utilidad del
mtodo.

Su utilidad se circunscribe al diagnstico del DCD, al seguimiento de los pacientes

quienes estn en tratamiento y en pruebas de tamizaje para grupos de poblacin con
factores de riesgo.

Las ventajas sobre mtodos radiolgicos convencionales radican en la menor

exposicin a la radiacin, la posibilidad de observar los elementos no osificados y la
evaluacin dinmica de las caderas.

El mtodo se recomienda para los centros de tercer nivel con las posibilidades
tecnolgicas arriba descritas y en pacientes menores de seis meses de edad. No se
recomienda como prueba de tamizaje para todos los recin nacidos debido a:

La gran cantidad de falsos positivos,

Alto nmero de sobre-tratamientos
Alto costo econmico, tanto en equipos como en personal entrenado

28
- Artrografa

La artrografa, ms que un mtodo diagnstico, es una ayuda teraputica para evaluar

la calidad de la reduccin cerrada de la cadera dentro de la sala de ciruga, antes de la
colocacin del yeso. Es el mejor parmetro para evaluar la estabilidad dinmica, al
igual que la anatoma patolgica de las estructuras blandas que obstaculizan la
reduccin.

Mediante la artrografa podemos evaluar:

La forma y tamao de la cpsula articular.

Los factores de irreductibilidad e inestabilidad (limbus, pulvinar, ligamento
redondo y ligamento transverso).
La concentricidad de la reduccin de la cabeza cartilaginosa dentro del
acetbulo.
La zona estable de reduccin (evaluacin dinmica intra-operatorio).
La morfologa del limbus, considerada actualmente como factor pronstico.
La medicin del porcentaje de medializacin de la cabeza cartilaginosa en
relacin con la lnea de Perkins, considerada tambin como factor pronstico.
La forma, tamao y localizacin de la cabeza femoral con respecto a la cavidad
acetabular.

Este mtodo debe ser realizado en el tercer nivel de atencin, en centros donde se
disponga de la tecnologa adecuada y del personal mdico debidamente entrenado
para su ejecucin e interpretacin. Debe ser tambin evaluado con prudencia, debido a
que pueden presentarse hasta un 30% de resultados falsos negativos para
interposicin del ligamento transverso, y hasta 20% de falsos negativos para inversin
del limbus.

No debe olvidarse que es un procedimiento invasivo, que no esta libre de

complicaciones. Las ms importantes son la hipersensibilidad al medio de contraste (1
x 100.000) y la infeccin.

- Indicaciones

Evaluacin de la concentricidad y estabilidad de la cadera despus de una

reduccin cerrada y en casos difciles de reduccin abierta, en los que existan
dudas.
Evaluacin de la calidad de reduccin de la cadera, durante los cambios de
yeso, cuando existan dudas.
Evaluacin pre-operatoria en casos difciles que van a ser sometidos a
reduccin abierta.

- Tcnica

Anestesia general.
Debe ser realizada en sala de ciruga, con todas las tcnicas de asepsia.
Agujas de calibre 18 o 20.
Vas de abordaje: anterior (la preferida), medial, superior y lateral.
29
 Control fluoroscpico desde el momento de la puncin, para verificar la posicin
intra-capsular de la aguja.
Se inyectan 2 a 3 cc. de medio de contraste (Renografin, Hypake) diluido al
50%.
Debe ser realizada por radilogos u ortopedistas debidamente entrenados.

- Tomografa Axial Computarizada (TAC)

Es el mejor mtodo para visualizar la concentricidad de la cadera despus de la

colocacin del yeso plvico, especialmente si an existe algo de medio de contraste
dentro de la articulacin.

Es excelente para determinar la posicin de la cabeza femoral, en relacin con la

cavidad acetabular.

La radiografa simple de pelvis es engaosa, pues slo muestra la cadera en un plano,

y el yeso plvico muchas veces dificulta su interpretacin.

En la actualidad la TAC no est indicada como mtodo diagnstico, sino como un

asistente en el tratamiento. La TAC permite evaluar:

La subluxacin o luxacin posterior de la cabeza femoral (no visible en los rayos

x convencionales).
La orientacin y morfologa de la cavidad acetabular.
La medicin de la anteversin femoral.
La protrusin intra-articular de pines despus de procedimientos quirrgicos.
La grasa pulvinar y la constriccin en el reloj de arena de la cpsula articular
(en equipos de alta resolucin).

Sus principales desventajas son los altos costos y la radiacin.

Con respecto a esta, se recomienda utilizar la tcnica de uno o dos cortes al nivel del
cartlago trirradiado, para disminuir la exposicin del nio a los rayos x.

- Indicaciones

Evaluacin de la concentricidad de la cadera, con el paciente dentro del yeso.

Evaluacin de la morfologa y cobertura acetabular. En este aspecto es til la
reconstruccin tridimensional. Ayuda a la seleccin y planeacin de osteotomas
para el tratamiento de la displasia residual.
Medicin de la anteversin femoral.

30
Tratamiento de la DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO

- Tratamiento en menores de o a 6 meses

Es el periodo ideal del tratamiento y los resultado obtenidos son excelentes, con
caderas normales y estables en casi el 100% de los casos.

- Tratamiento en menores de tres meses de edad

El primer paso es clasificar la displasia de la cadera en desarrollo en perinatal, que es

el 98%, y en antenatal o teratolgica, que son el 1 al 2%, pues en esta ltima la
reduccin es muy difcil e incluso imposible por mtodos cerrados.

La perinatal se subdivide en: caderas luxadas, luxables o subluxadas, mediante las

pruebas diagnsticas de Ortolani y Barlow. Las caderas luxadas de reducen mediante
la maniobra de Ortolani.

Para mantener la reduccin de las caderas luxadas y para el tratamiento de las caderas
luxables y subluxadas se utiliza el arns de Pavlik.

31
 Arns de Pavlik

Recomendacin:

Es una ortesis de flexin y abduccin dinmica que ha demostrado ser el tratamiento

con mejores resultados y menos complicaciones en los nios menores de tres meses.

Est indicado en luxaciones perinatales fcilmente reductibles por la maniobra de

Ortolani, caderas luxables y subluxadas.

- Contraindicaciones

Cuando para mantener la reduccin se requieran posiciones forzadas de flexin

y abduccin (flexin de 120 o ms, o abduccin mayor de 70).
Luxacin teratolgica.
Caderas rgidas o con desequilibrio muscular. Ejemplo: artrogrifosis o
mielomeningocele.
Enfermedades del tejido conectivo con gran laxitud ligamentaria y capsular.
Ejemplo: sndrome de Down o Marfn.
Hiperextensin de rodillas o luxacin congnita de stas.

- Posicin de colocacin

Flexin de caderas de 90 a 110 y abduccin de caderas de 50 a 70.

Siempre se debe evaluar previamente la zona de estabilidad, esto es los grados

mnimos y mximos de aduccin y abduccin en la cual la cadera permanece reducida.

32
Se consideran tres tipos de zona de estabilidad:

Amplia: de 20 a 80
Moderada: 30 a 65
Estrecha: 40 a 60

Tambin se debe evaluar la estabilidad de la reduccin en grados variables de flexo-

extensin y de rotaciones de las caderas.

- Seguimiento

Se debe realizar mediante examen clnico e idealmente con ultrasonografa dinmica.

El examen clnico se debe realizar semanalmente las tres primeras semanas y luego
cada dos semanas, haciendo los ajustes al arns de acuerdo al crecimiento y hasta
lograr una cadera estable, lo cual ocurre aproximadamente de las seis a las 12
semanas de tratamiento. Luego, el paciente se debe controlar cada tres meses hasta
los 12 meses de edad.

Si despus de dos semanas de tratamiento la cadera no reduce o es inestable se debe

abandonar el arns para realizar una reduccin cerrada y yeso pelvi-pdico en posicin
humana, bajo anestesia general.

- Tcnicas de aplicacin

Coloque el camisn torcico en el nio, a nivel de la lnea de las tetillas o lnea

mamilar, y cierre el velcro. Este camisn es sostenido en posicin segura por
correas que van en los hombros y que se cruzan en la parte posterior para
prevenir el deslizamiento hacia abajo del hombro del nio.

Chequear la posicin de las hebillas en el camisn torcico para que las correas
de las extremidades inferiores estn unidas a los estribos. Las hebillas para las
correas posteriores (abductores) deben estar localizadas sobre la escpula, y
las correas anteriores deben estar laterales y a nivel con la lnea axilar anterior
del nio. Se debe tener la precaucin de no colocar las correas anteriores muy
mediales, pues al tensionarlas ellas causarn no solamente flexin de la cadera
sino tambin aduccin.

Las piernas y los pies del nio deben ser colocados en los estribos. Es preferible
que los estribos tengas botas con sus talones recortados, pues ello provee un
mejor control del pie y del tobillo.

Abroche las dos correas al estribo en la pierna. El sitio de la correa inferior en la

pierna es un travs de dedo sobre el tobillo; la correa superior en la pierna
debe estar localizada inmediatamente debajo de la fosa popltea. La correa
superior previene el arqueamiento de las correas anteriores y posteriores y
estabiliza la rodilla. Si la correa del estribo forma un arqueamiento cuando la
correa posterior es tensionada, la cadera no rotar internamente y se aducir.

33
 La cadera es flejada de 90 a 100 y la correa anterior es ajustada a la hebilla
anterior en el camisn torcico. La correa anterior previene la extensin de la
cadera y permite la flexin activa. Esta debe estar siempre en la cadera medial
de la rodilla del nio y no debe migrar hacia arriba en el muslo. Tambin se
debe chequear que en el camisn torcico la correa anterior est en la lnea
axilar anterior.

La correa posterior o abductora debe estar unida al camisn torcico por una
hebilla localizada sobre la escpula. La correa posterior del arns debe estar
floja y su propsito es el de limitar la aduccin sin forzar la cadera dentro de
abduccin mxima. La abduccin de la cadera es lograda pasivamente por el
peso de las extremidades inferiores del nio.

Despus de aplicado el arns es ideal realizar un control ultrasonogrfico dinmico

para evaluar la adecuada reduccin y colocacin de este.

- Rgimen de tratamiento

El paciente debe permanecer con el arns las 24 horas del da, por tres a seis semanas
aproximadamente y hasta cuando la cadera sea estable clnica y por ultrasonografa.
Luego se va retirando gradualmente hasta que durante las ltimas dos a cuatro
semanas su uso sea slo nocturno.

La duracin del tratamiento depende de la edad del paciente al momento del

diagnstico y del grado de inestabilidad (fcilmente reductible o de difcil reduccin).

En la luxacin perinatal el tiempo de tratamiento est dado por la normalizacin del

acetbulo y la estabilidad de la cadera, tanto clnica como por ultrasonido. El promedio
es de seis a doce semanas aproximadamente.

- Complicaciones del tratamiento

Necrosis avascular: Su incidencia es ms alta en las caderas luxadas que en las

luxables y subluxadas. Ocurre en el 0 al 28% de los pacientes tratados con el
Arns de Pavlik. Para evitarla es importante la correcta aplicacin, evitando las
flexiones y abducciones forzadas y el conocimiento de las indicaciones y
contraindicaciones de su uso.

Subluxacin: Pueden ser superiores o inferiores, anteriores o posteriores. Estas

son causadas por hiperflexin, hiper-abduccin o aduccin.

Parlisis del nervio femoral: Se produce por excesiva flexin de la cadera, con
atrapamiento del nervio bajo el ligamento inguinal. Esta lesin es transitoria y
con recuperacin total.

Inestabilidad medial de la rodilla: Generalmente ocurre por el uso de arns muy

pequeos para la edad del paciente, lo cual causa stress en valgo de la rodilla.

34
- Tratamiento de los 3 a los 6 Meses

Recomendacin:

La luxacin perinatal presenta a esta edad una contractura mayor de los tejidos
blandos periarticulares, por lo cual es recomendable hacer una traccin de tejidos
blandos por dos a tres semanas y luego reduccin cerrada y yeso pelvi-pdico en
posicin humana, bajo anestesia general. En algunos casos se requiere tambin
practicar una tenotoma percutnea de aductores para lograr una zona de seguridad
mayor y as evitar la hiperpresin de la cabeza femoral y la consecuente necrosis
avascular.

Las caderas inestables (luxables y subluxadas) en esta edad se tratan con el arns de
Pavlik, como se describi anteriormente.

- Tratamiento de la luxacin antenatal o teratolgica

Recomendacin:

Esta debe ser sometida a una traccin de tejidos blandos preliminar por dos a tres
semanas antes de realizar un intento de reduccin cerrada y la colocacin de yeso
pelvi-pdico en posicin humana, bajo anestesia general.

En algunos casos, en los cuales se presenta un rango de abduccin estrecho se

requiere practicar tenotoma percutnea de aductores, antes de la reduccin bajo
anestesia. Si a pesar de lo anterior no se logra una reduccin concntrica, entonces se
debe realizar una reduccin a cielo abierto.

El yeso pelvi-pdico en posicin humana:

Se coloca con las caderas en una flexin de 90 a 100 grados y abduccin de 50 grados.

Siempre se debe colocar bajo anestesia general.

- Click de caderas y caderas estables con factores de riesgo

Recomendacin:

Se deben observar e idealmente se les debe realizar un estudio ultrasonogrfico para

detectar tempranamente alguna anormalidad. No requieren, pues, tratamiento
especial.

- Otros mtodos de tratamiento usados en nuestro medio

Cojn o almohadilla de Fredjka

35
Recomendacin:

No es bueno para el tratamiento de la displasia de la cadera en desarrollo, porque

reproduce una posicin antihumana de 90 grados de flexin y 90 grados de abduccin,
con gran riesgo de necrosis avascular.

Otro inconveniente de su uso es la necesidad de recolocarlo varias veces al da con el

cambio de paales. No se debe utilizar en caderas luxadas ni luxables donde el arns
de Pavlik tiene su mxima indicacin.

El doble, triple o cudruple paal

Recomendacin:

Es un mtodo ineficaz y que poco mantiene la posicin de flexin y abduccin. Se

puede utilizar para click de caderas, sin inestabilidad, ms para motivar a los padres a
continuar un control y observacin del paciente.

- Tratamiento de 6 a 18 meses

El objetivo del tratamiento de la DCD en esta edad es la obtencin de una cadera:

Reduccin concntrica
Estable dentro de la zona de seguridad de Ramsey
Sin interposicin de tejidos blandos intra-articulares

Las anteriores condiciones favorecen un desarrollo adecuado de la cadera, tanto a

nivel de la cabeza femoral, como en la cavidad acetabular.

Es importante comenzar diciendo que ningn mtodo de tratamiento puede

generalizarse a ciegas para todos los nios, sin tener en cuenta factores individuales. A
continuacin, un anlisis de los ms importantes pasos del tratamiento para este grupo
de edad.

- Traccin

Recomendacin:

El 95% de los ortopedistas a nivel mundial la utilizan, previa a la reduccin cerrada,

con el argumento de que disminuye la incidencia de necrosis avascular. Hasta el
momento no se han realizado estudios que la evalen, como variable aislada, para
prevenir la necrosis. Sin embargo, se recomienda su utilizacin.

Se prefiere la traccin de tejidos blandos, sobre la esqueltica. Si se necesita una

fuerza muy grande para descender la cadera, la mejor opcin es la reduccin abierta.

Debe vigilarse cuidadosamente el estado neurovascular de la extremidad, durante la

traccin. El mejor control se logra con el nio hospitalizado. El tiempo recomendado es
de dos a tres semanas.
36
El control radiolgico del descenso de la cabeza femoral en relacin con la lnea de
Hilgenreiner, es muy importante para determinar el fin del periodo de traccin.

En trminos generales, se recomienda traccin de Bryant a 90 grados para nios

menores de un ao de edad (a esta edad hay poco ascenso de la cabeza, y poca
contractura de las unidades miotendinosas). Para los mayores de un ao, se
recomienda traccin con flexin de cadera de 45 grados y abduccin de 30 grados. No
se debe colocar la cadera en abduccin desde el primer da, ya que esto ocasiona un
bloqueo de la cabeza femoral contra el hueso iliaco.

- Reduccin cerrada

Recomendacin:

Este procedimiento debe ser realizado bajo anestesia general, idealmente con la
participacin de dos ortopedistas. La manipulacin de la cadera debe llevarse a cabo
suavemente, para prevenir la necrosis avascular.

El control artrogrfico durante las maniobras de reduccin es el mtodo ms confiable

para verificar la concentricidad y estabilidad de la cadera, tanto esttica como
dinmicamente. Debido a la infraestructura requerida, debe ser realizada en centros de
tercer nivel.

Es primordial en este momento tener muy presentes los conceptos de zona de

seguridad (segn Ramsey) y de estabilidad (cono de estabilidad):

La zona de seguridad de Ramsey corresponde al nmero de grados de

abduccin (50 a 70) y de flexin (90 a 110) dentro de los cuales puede ser
inmovilizada la cadera, sin ponerla en riesgo de desarrollar necrosis avascular.

El cono de estabilidad corresponde al nmero de grados de movimiento que

tolera la cadera en todos los planos, sin luxarse. Debe ser evaluada en flexin-
extensin, abduccin-aduccin, rotacin interna-rotacin externa.

Cuando la tensin miotendinosa de los aductores evita que la cadera logre la

abduccin mxima de la zona de seguridad (es decir 70 grados), est indicada la
tenotoma percutnea del aductor longus, con el fin de aumentar dicha zona. Esta
tenotoma no est indicada como procedimiento rutinario.

Cuando el cono de estabilidad sobrepasa los lmites de abduccin y flexin de la zona

de seguridad, o cuando se requiere de una exagerada rotacin interna para sostener la
cadera reducida, esta indicada la reduccin abierta.

- Yeso pelvi-pdico

Recomendacin:

37
El manejo correcto del yeso despus de la reduccin, es fundamental para garantizar
la estabilidad de la cadera.

Debe colocarse en posicin humana, con una flexin de caderas de 90 a 110 grados,
y una abduccin de 50 a 60 grados. Las rodillas deben estar flexionadas para relajar
los msculos isquiotibiales, y debe moldearse cuidadosamente la cresta iliaca y el
trocnter mayor en ambos lados.

La ventana perineal debe ser amplia, para permitir una adecuada higiene, al igual que
facilitar la evaluacin radiolgica. Debe existir un espacio vaco del tamao de la mano
de un adulto a nivel del epigastrio, para no dificultar la respiracin y la alimentacin del
nio.

La tomografa axial computarizada es el mtodo ideal para verificar la reduccin de la

cadera, con el nio dentro del yeso. La radiologa convencional es muchas veces difcil
de evaluar, debido a la sombra del yeso, y no sirve para detectar subluxacin o
luxacin posterior de la cabeza femoral.

El tiempo requerido de inmovilizacin con yeso, generalmente es de tres a cuatro

meses. En ningn caso se debe prolongar la inmovilizacin por ms de seis meses,
debido al riesgo de atrofia muscular severa y osteopenia. La cadera debe estar clnica y
radiolgicamente estable en el momento del retiro definitivo del yeso.

Los cambios de yeso se deben realizar en promedio cada seis, mximo ocho semanas.
Estos, deben ser realizados bajo anestesia general. En los casos en que existan dudas
acerca de la calidad de la reduccin, debe realizase nuevamente una artrografa intra-
operatoria.

Es imprescindible el control radiolgico convencional despus de cada cambio de yeso.

Igualmente, si existen dudas acerca de la concentricidad de la cadera dentro del yeso,
est indicado de nuevo es TAC.

- Ortesis

Recomendacin:

Los aparatos ortopdicos de flexin y abduccin, son especialmente tiles durante los
primeros doce meses despus de retirar el yeso. Se recomienda su utilizacin durante
las veinticuatro horas del da hasta la edad de 18 meses, y luego uso nocturno
nicamente. Esta recomendacin es flexible, y los controles clnicos y radiogrficos
cada dos a cuatro meses, determinarn en ltima instancia el tiempo que deber ser
utilizado el aparato.

Su uso se debe prolongar hasta la resolucin de la displasia acetabular, o hasta el

momento en que se decida hacer una osteotoma. No debe olvidarse que el potencial
de remodelacin del acetbulo se presenta hasta la edad de cuatro aos, y que es
mximo durante los primeros dos aos de vida. A partir de los cuatro aos de edad, el
beneficio que se obtiene con las ortesis es impredecible, en lo que respecta a la
displasia.

38
- Reduccin abierta

Recomendacin:

Este procedimiento est indicado para este grupo de edad, en los casos en que la
reduccin cerrada no logra su objetivo de obtener una cadera concntrica, estable y
sin tejidos blandos interpuestos.

Igualmente, en los casos en que la zona de estabilidad sobrepasa los lmites de la zona
de seguridad.

El abordaje anterior (Smith-Petersen, Somerville, Ilio-inguinal: incisin en bikini), es

el ms ampliamente utilizado, debido al excelente acceso a todas las estructuras
involucradas en el problema. Recomendamos su utilizacin.

Las osteotomas plvicas y femorales no estn indicadas para este grupo de edad.

- Tratamiento en pacientes entre 18 meses y los 3 aos de edad

- Nios entre los 18 y los 24 meses de edad

Recomendacin:

El mismo tratamiento que para el grupo anterior de edad, incluyendo las mismas
indicaciones para la reduccin abierta.

Sin embargo, tener en cuenta que las osteotomas plvicas tipo Salter pueden realizase
a partir de los 18 meses.

- Nios entre los 2 y los 3 aos

Recomendacin:

El tratamiento de eleccin es la reduccin abierta, la cual plantea como principal

propsito remover los obstculos que impiden que la cabeza femoral se asiente en el
acetbulo y volver la cadera estable.

En general, la va de acceso anterior es la ms verstil y comnmente usada para la

reduccin quirrgica de la cadera luxada, pues da excelente exposicin del acetbulo y
permite el acceso a todos los impedimentos de la reduccin.

Tras la reduccin a cielo abierto, la inmovilizacin no debe prolongarse ms de seis a

ocho semanas; de lo contrario, puede aparecer severa rigidez.

39
- Osteotoma plvica

Recomendacin:

Se recomienda, si es necesario, la osteotoma innominada de Salter o la osteotoma

pericapsular de Pemberton.

Dichos procedimientos muchas veces incrementa la zona estable, particularmente en

pacientes con displasia sustancial del acetbulo.

Existe controversia en cuanto al aumento o no del riesgo de necrosis avascular cuando

se hace dicho procedimiento, concomitantemente con la reduccin abierta.

De ah que su mayor indicacin es la necesidad de aumentar la zona estable de la

cadera y acelerar el desarrollo hacia la normalidad del acetbulo.

Los pre-requisitos para la redireccin acetabular fueron bien definidos por Salter y
Dubos, e incluyen:

Una edad de 18 meses a 6 aos;

Un buen arco de movimiento;
Una completa y concntrica reduccin de la cabeza femoral en el verdadero
acetbulo;
Liberacin de contracturas de los msculos aductores y del iliopsoas;
Haber colocado la cabeza del fmur al frente del acetbulo.

- Acortamiento femoral

Recomendacin:

Este ha demostrado ser un procedimiento benfico cuando se hace al mismo tiempo

que la reduccin abierta, particularmente en nios mayores de tres aos; sin embargo,
ha sido utilizado con xito en pacientes menores de esta edad, especialmente si una
desrotacin concomitante es necesaria para llevar a cabo una reduccin sin excesiva
rotacin interna, o si hay demasiada tensin de los tejidos blandos.

- Manejo en pacientes mayores de tres aos

En el tratamiento de la DCD en pacientes mayores de tres aos, diferentes

consideraciones deben tenerse en cuenta. Las indicaciones para los diferentes
tratamientos deben ser cuidadosamente evaluadas, dependiendo de la edad y de las
condiciones anatmicas de la cadera.

El potencial de remodelacin, cuando se logra una reduccin concntrica tiene su edad

crtica alrededor del tres o cuatro aos de vida. A partir de sta edad y hasta el octavo
ao de vida, la progresin de la remodelacin es bastante lenta, motivo por el cual el
tratamiento en este grupo de edad es diferente al de pacientes ms jvenes.

40
El tratamiento tambin es completamente diferente si se encuentra un caso de
luxacin completa sin tratamiento previo o si se trata de una displasia acetabular
residual sin luxacin.

El abordaje sugerido en los casos de luxacin sin tratamiento previo, segn grupos de
edad y grados de displasia, es el siguiente:

- Pacientes de 3 a 6 aos de edad y probable extensin hasta los 8 aos

Recomendacin:

1. Realizar reduccin abierta de la cadera

2. Acortamiento femoral
3. Osteotoma re-direccional

El tipo de osteotoma re-direccional depende del grado de displasia, as:

En displasias moderadas (hasta 30 - 35 de ndice acetabular)

Recomendacin:

- Osteotoma innominada de Salter

En displasia mayores (30 - 50)

Recomendacin:

- Osteotoma pericapsular de Pemberton

- Osteotoma transilaca de Dega

Estas osteotomas reducen el tamao del acetbulo y requieren el cartlago trirradiado

abierto, pues ese es su sitio de rotacin; de ah que no estn indicadas en pacientes
mayores de ocho aos de edad.

Cuando hay excesiva anteversin femoral (generalmente >50), tanto clnica como
radiolgicamente y no se consigue una reduccin concntrica y profunda, entonces:

Recomendacin:

- Osteotoma desrotatoria femoral. La varizacin no se indica, pues la deformidad

predominante es la anteversin.

41
- En pacientes mayores de 8 aos de edad y hasta el comienzo de la
pubertad

Recomendacin:

- Procedimiento sugerido por Klisic

Consiste en reduccin abierta de la cadera, osteotoma de acortamiento femoral

(desrotacin si se requiere) y ciruga de techo acetabular, tipo Chiari.

- Edades lmites superiores para el tratamiento de las luxaciones no tratadas

Recomendacin:

Ocho aos aproximadamente en los casos bilaterales y 10 aos hasta la pubertad

inicial, en casos unilaterales. En esta decisin es importante considerar las expectativas
del paciente, los alcances del tratamiento quirrgico, la experiencia del cirujano o su
grupo de trabajo, y los recursos tecnolgicos.

- Tratamiento de la displasia residual

La displasia residual de cadera es la causa ms frecuente de osteoartrosis del adulto.

Su manifestacin clnica, por dolor, se hace evidente en el paciente joven. Es un

problema mecnico, secundario a una deformidad anatmica que puede ser corregida
mediante ciruga, especialmente si se hace un diagnstico y tratamiento tempranos.

El objetivo del tratamiento es tener una cadera reducida, congruente y sin displasia,
antes de los cinco aos.

Una vez reconocida la displasia y por encima de tres aos, su tratamiento es

quirrgico.

Es recomendable la correccin quirrgica temprana porque:

La ciruga es efectiva
Sus resultados son mejores cuando se realiza precozmente
La displasia causa un deterioro articular progresivo que puede llegar a ser
irreversible

Para el tipo de ciruga es importante clasificar la displasia en dos grupos:

Displasia sin artrosis

Displasia con artrosis

Lo cual tiene que ver con la severidad del compromiso articular, influyendo sobre el
pronstico del tratamiento quirrgico.

42
En la displasia de cadera la principal deformidad se encuentra en el acetbulo, de ah
que las cirugas propuestas para su correccin sean las osteotomas plvicas, que
tambin se clasifican en dos grandes grupos:

Osteotomas reconstructivas
Osteotomas de salvamento

- Osteotomas reconstructivas

Recomendacin:

Displasia sin artrosis o artrosis incipiente, con el fin de corregir la alteracin anatmica
y obtener la normalidad, evitando el desgaste articular.

Utilizan cartlago hialino, que aumenta la superficie de apoyo.

Indicadas en forma temprana y el candidato ideal es el paciente menor de 25 aos.

Para su realizacin es indispensable que se den tres prerrequisitos:

Una relacin congruente entre cabeza femoral y acetbulo

Arcos de movimiento normal, o cerca a lo normal
Espacio articular normal, o cerca a lo normal

Dentro de las osteotomas reconstructivas se encuentran:

Operacin de Salter
Osteotoma de Pemberton
Doble osteotoma de Sutherland
Triple osteotoma de Steel
y las diferentes osteotomas periacetabulares.

- Pacientes mayores de 8 aos

Recomendacin:

De acuerdo con la experiencia del cirujano, se recomienda, la triple osteotoma de

Steel.

- Osteotomas pericapsulares

Recomendacin:

Son las ms demandantes tcnicamente y estn indicadas por encima de 15 aos, para
correccin de displasias severas, cuando se haya obtenido el cierre de los ncleos de
crecimiento en la pelvis.

43
- Osteotomas de salvamento

Recomendacin:

Displasia con artrosis, sin que sta est muy avanzada. Son cirugas paliativas, que
disminuyen el dolor, mejoran la funcin y retardan la necesidad de cirugas futuras,
porque no detienen el progreso de la artrosis.

Utilizan la cpsula articular que evoluciona a un fibrocartlago, aumentando la

superficie de apoyo sobre la cabeza femoral. Se indican en incongruencias severas y
caderas inestables, en pacientes entre ocho y 50 aos.

Los mejores resultados tienen relacin directa con lo temprano que se realice el
procedimiento, pero se recomienda cuando haya sntomas iniciales. Requiere una
movilidad articular en flexo-extensin de 90 grados.

Dentro de las osteotomas de salvamento estn el Chiari y las Aumentaciones

(osteotomas de techo).

Aunque el fmur proximal histricamente ha sido el sitio usual de realineamiento para

prevenir o tratar la osteoartrosis de cadera, la osteotoma plvica es el procedimiento
de eleccin en el tratamiento de la displasia.

- Osteotoma femoral

Recomendacin:

Est indicada en unos pocos casos, cuando se demuestre una alteracin en el fmur
proximal, como procedimiento combinado con la osteotoma plvica.

- Artroplastia

Recomendacin:

Es la solucin menos deseable en pacientes jvenes y activos con displasia de cadera.

Se convierte en la alternativa de tratamiento cuando han fracasado las osteotomas y
el paciente presenta una mayor edad, ojala por encima de 50 aos.

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