TATINOAMPRICACOAUTORES AuneKro Conso1aRo Profesor Tieular de la Facultad de Odontologia de Baara — USP Axroxo Muses Profesor Titular de Maveriales Dentarios de la Pacul- tad de Odoncologia de la USP August Ssx0-Tay: Maestea en Odontologia ~ Area de Concentracisn en Onrodoncia ~ por la Universidad de Si0 Paulo — Brasil Ex-Coordinador del Posegrado on Orvudoncia en ta Universidad Peruana Cayetano Heredia Ex-Consuleor del Departamento de Oreodoncia del Hospical Militar ~ Lima ~ Pert Eonar Marson Profesor Tivular del Departamento de Dentisica ~ usp Ex-Directoy de fa Faculrad de Odontologfa de le Uni- wesidad de Sao Paulo. FLAW Fava De Morass Profesor Ticular del Depareamento de Hiscologia y Embriologia del Instituto de Ciencias Biomédicas de Ja Universidad de Sa0 Paulo ExReotor de la USP. Flavio Veuunt Ferner Profesor Titular de Ia Universidad Cidade de Sio Paulo — UNICID Director de Ja Facultad de Odoncologte de la Univer: sidad Cidade de So Paulo ~ UNICID Trofesor Asociado de la Universidad de Sto Paulo ~ USP. Gowzato Gunsunez A Experto en Oreodoncia por la Universidad Séo Fran- cisco, Braganga Paulista ~ Sao Paulo Licenciado por el Roth Williams Center-Chile Hioeo Suan Expero ent Orendoncia y Oreopedia Facial por la So- ciedad Paulista de Ontodoncia Profesor Asisente del Curso de Fspecializacion en Ortodoncia y Occopedia Facial de be Asociacidn de los Cieujanos Dentistas de Campinas ~ SP Jor. Cusuoio ba Rosa Marrs + Profesor Adjunea de Orodoncia de ta Facultad de Odontologia de Araraquara — UNESP Jorce Ava B Especial Director del Roch Williams Ce 2 es Oreadoncia ~ Universidad de Chile Chile Jost C. Bicovnen Escuela de Mejocamento Profesional de fa Associac- ‘én Odoncoldgica Argentina Jour F oF Haney Presidente de fa Asociacién Latinoamericana de Or todoneistas (ALADO) Profesora Titular de la Cétedra de Oxtodoncia y Di: rectora del Curso de Postgrado de Ortodoneia de la Universidad de Maiménides JURANDIR A, Baesose Maesttfa en Ortodoncia por la USP ~ Bauru Profesor def Curso de Especiatizacién en Orrodoneia de la PUC ~ Campinas, So Leopoldo ~ Campinas y UNITAU ~ Taubaté Lzopoupino Carevazz4 Pino Profesor Asistente de la FOB ~ Responsable por cf Secror de Oreodoncia del Hospital de Rehabilieacién de Anomelias Craneofaciales de la USP en Bauru Lips Parseman Marrins Profesora Asistence de Ortodancia de la Facultad de Odontologia de Araraquara - UNESP Mancero Fava Jefe del Departamento de Clinica Infantil de te FO! UNESP, ‘Masco ANTONtO LOPES FERES Profesor Adjunto, Asignatura de Qriodoncia (Licen- ciatura y Postgrado en la Universidad Federal de Pa- rand) Profesor Adjunto, Responsable por la Asignatura de Odlusién, Pontificia Universidad Cacélica de Parana#4 Coavrones Makco ANTONIO ScANAINT Postgrado y doctorado por la Facultad de Odontolo- gia de la Universidad de Sao Paulo Profesor del Curso de Postgeado en Ortodoncia de la Facultad de Odontologia de la Universidad Metodis- ta de Sao Paulo Mavricio Tarsus Sanna Profesor Asistente — Doctor en Ortodoncia por la Facultad de Odontologia de Araraquara UNESP Myaxt Issao t Profesor Titular por la Facultad de Odoncologia de la use Own Frain Mors Macsteia en Ciencias oat-Gradate Achievement (AES, Chicago, USA) (Onan GaBeiet 04 Sava Fusio Oreodoncista del Hospital de Rehabilitacién de Ano- ‘alias Craneofaciales de la USP en Baur Rowexro Justus Profesor y Director de Investigacién ~ Departamenco de Postgrado en Ortodoncia ~ Universidad Intercon. tinental ~ México ~ DF Master of Science ~ University of Washington - Seat- tle ~ USA Diplomara (Certfiado) — American Board of Or thodoncies S. beveRLaNnt Profesor Ticular del Departamento de Ortodoncia y Odoncopediatria (USP) Profesor en el Curso de Especializacién en Orvodon- cia en Ia Universidad de Taubacé Master of Science in Dentistry (University of Saine Louis) Director del “Centio de Estudo ¢ Ensino Orrodénti cos” (CEO) en Braganga Paulista Sotanor MoNGELLT OF FANTINI Profesora Asistente (Doctora) del Departamento de Ortodoncia y Odontopediatria de la Facultad de Odoncologia de la USP Profesora en el “Centro de Estudo € Ensino Oro- ddéncicos" (CEEO) en Braganga Paulista TaTsUKO SaxIMA Profesor Ticular de Oreodoncia por la Faculead de Odontologia de Avaraquara ~ UNESP Vicro E. Anas Chavez Profesor Asistente Dactor - USP Weser J. S. Urst Doctor en Ortodoncia por la FOB-USP Profesor Asistente Doctor de Ja Facultad de Odonto- logia de Sto José dos Campos ~ UNESP Traductoras Guanrs Crustiva Dominavez Rooricurz Odontéloga del “Colegio Odontolégico Colombia 1", Bogots ~ Colombia Onodoncista (Especialista) de la “Universitie 2 Kaln’, Colonia ~ Alemania Ortodoncista (Master y Doctora) de la “Universidade de Sio Paulo”, San Pablo ~ Brasil Profesora Asistence de la cétedra de Ortodoncia de la “Universidade de Sao Paulo”, San Pablo ~ Brasil (Captelos 8,18 y 20) Revisién general Ava Lucia Campo VELAsQuez Odontéloga de le “Universidad CES", Medel Colombia Orcodoncista Especialista) de la “Universidad CES", Medellin ~ Colombia (Capitados 2,6, 10, 11, 12, 13, 14, 16 y 22) ‘Cava Ximena Mepina Gatto Odontsloga de la “Universidad Javeriana’, Bogoré — Colombia Orcodoncista (Especialista) de la “Universidad Mili- tar Nueva Granada, Fundacién CEO", Bogoré — Colombia (Capitulos 1 y 3) Lutsa Fenian ARcILA ARCILA Odontéloga de la “Universidad San Martin", Bogotd Colombia (Capitulo: 4 y 9)PRESENTACION cedicién ancerior me brinds con la seguridad de que la coordinacién de temas ortodénticos, de la manera se viene adoptando desde la primera edicién, esté recibiendo la comprobada aceptacién de ortodoncistas y jiantes. gratas muanifestaciones recibidas personalmente y por escrito me llevan a atender la cigcunstancia que ih ono dene einprendiminto a ques uma una cua dicin iidamente goad a dad de reducir proporciones segtin conveniencias de la edicién. ta obra coincide en el tiempo con la inigualable caminada para el progreso que la ortodoncia demuestra, wando a veces, mis ardua la tatea que se refiere a la actualizacién literaria i encusiasmo de poder coordinar los trabajos de ilustres autores, incluso de otros paises, se suma a una mminence edicién en espafiol de esta presente quinta edicién, lo que llevar a toda Latinoamérica la contribucién brasileia al creciente progreso de esta maravillosa especialidad. SLPREFACIO Examinando la historia de la Ortodoricia, s¢ observa en la amplia mayoria de las publicaciones gran preocu- pacién con Ia difusién de dispositivos mecnicos, aparatos y técnicas para el movimiento dentatio. Este hecho ‘efleja la primera ansiedad de los iniciantes por la obtencidn de resultados inmediatos palpables, y por se sentir -profesionales competentes. La madurez de la conciencia y las frustraciones con los feacasos se tornaron las raaones primordiales para el estudio de las ciencias bisicas en bisqueda de las primeras causas en el area clinica del perfeccionamiento en iagnésticn a favor de la consistencia y ¢jecucién de los planos de tratamiento y después, de los conocimientos ims profundas para el perfeccionamiiento de la especialidad, Enc libro, en sus primeras ediciones, se destinabs a los alumnos de posigrado en Onsodencia, especialmente a los masterandos de la USP, con una seleccidn de temas examainados en profundidad. Alcanz6, por lo tanto, su asgacion. El ripido vérmino de las sucesivas ediciones puede explicarse en parte por ef aumento de cursos de specializacidn en Brasil, pero seguramente se debe al caeécter bésico que lo hizo importante en los diversos cursos pata los iniciantes en Orrodoncia, incluso en los programas de graduacién, Los cieyjanos dentstas generalistas, odontopediatras,¢ incluso aquellos dedicados a otras dzeas de la Odon- sologia necesitan apoyo tedrico por parte de la Ortodoncia para fundamentar procedimientos, principalmente los relacionados a temas preventivos. Aunque no sea el objetivo principal de la publieacién, este libra viene siendo vusado para tal fin. En vista 2 la extensa produccién cieauifica mundial en el campo de la Ortodoncia, es casi imposible al iniciante, desproveido todavia de mayor sentido de critica, ceunit un cuerpo de doctrina que le gufe con seguridad en las ectividades clinicas. Ast, a seleccién de los temas y de los coaucores por alguien con el prestigio y Ia credibilidad del Profesor Interlandi garanciza al lector no solamente seguridad, sino wambién waa diveccién @ seguir. La oportunidad de las actualizaciones realizadas a cada nueva edicién, con temas més necesarios y palpitances, garantizan al libro constante posicién de destaque. Soy testgo del inmenso carifio y cuidado con que sant scleccionados temas y coautores. Son todos excelentes. ‘También se descaca, por la oportunidad y actualidad, el feliz abordaje sobre Oclusién, haciéndelo un libro de cabecera para fos alunos de los diversos cursos de Ortodoncia. Me siento honrado en bacer el prefacio de esta ‘obra de an grande importancia para el perfeccionamiento de la ensefianza de esta portentosa actividad del drea odontoligica en Brasil Gerval de Almeida Profesor Doctor Responsable por los Cursos de Graduacisn y Postgrado en Ortodoncia de la UNITAUCONTENIDO Capitule 1 Caracteristicas Bstiticas y Dindmicas de la Oclusién Ideal Solange Mongelli de Fantini Capitulo 2— Biologia deb Movimiento Dentario: Principios Bésicos Aplicados a la Clinica ... Alberto Consolaro Capitulo 3- Bases Anatomicas de la Practica Ortodontica Flavio Vellini Ferreira Capitulo 4 Fundamentos de Histologia Aplicados a Orcodoncia.... Flavio Fava de Moraes Victor E. Arana Chavez Marcelo Fava Capfulo 5 ~ El Problema del Dolor en Ia Articulacién Temporornandibulat ..... Omar Franklin Molina Capiculo 6 - Determinacién de la Maturaciin Esquelética a través de Radiografias Carpales Weber J. S. Ussi Capitulo 7— Tratamiento de la Maloclusién Tipo Clase II .. Jorge Ayal P Gonzalo Gutierrez A Capitulo 8 - Grélico Vectorial Ortodémcies a S. Interlandi Capitulo 9 — Tratamiento Ortodéncico en Adultos Marco Antonio L. Feres Capitulo 10 ~ Expansién Répida del Maxilae: Consideraciones y Aplicaciones Clinicas . Leapoldino Capeloaza Filho Omar Gabriel da Silva Filho Capinulo 11 — Alsermativas para el Tratamiento de la Maloclusién de Clase Il... Joel Claudio da Rost Martins Tassuko Sakima Maurleio Tatsue Sakima Lidia Parsekian Martins Capitulo 12 ~ Diagnéstico Ortodéncico en Relacién Céntrica Juvandir A, Barbosa 53 69 89 Jon a3 207 233 251 295 377“My Contexipo Capitulo 13 ~ Analisis Cefalométrico de Jarabal Hideo Svstki Jorge Ayala Capitulo 14 — Primer Molar Permanence Myaki Issao Capi fo 15 ~ Ls Base Cflmécicas dela Proyecién USP ("PojUSP") en a Relacion Soil de los Maxilares ....... desesenen = S. Interlandi Augusto Sato-Teuji Capitulo 16 ~ Adhesidn Directa de Brackets en Orcodoncia Marco A. Scanavini Capiculo 17 ~ Crecimiento Facial y su Inceres en Ja Ortodoncia J. ©. Elgoyhen Capitulo 18 ~ Merales en Ortodoncia Antonio Muench Capitulo 19 ~ Movimientos Ortodéncicos como Complemento de la Terapéutica Periodontal Julia Harfin Capitulo 20 - Elementos Basicos de Estadistica Aplicada Edmir Matson Capitulo 21 ~ Finalizacién en Ortodoncia . Roberto Justus Capitulo 22 ~ I ~ Analisis Cefalométricos S. Interlandi Capitulo 22 — UI ~ Cefalograma “Pactsn CEEO” 397 423 435 . 487 497 521 531 oe 547 591|“ CARACTERISTICAS - ESTATICAS Y | | -DINAMICAS DE LA. OCLUSION IDEAL | SOLANGE MONGELLI DE FANTINILE CHIRURGIEN DENTISTE, ou TRAITE DES DENTS, OU LON ENSEIGNE LES MOYENS de les entretenir propres & faines, de les em+ hellir, d’en réparcr la perte & de remédier a feurs maladies, a celles -des Gencives 8 aux accidens qui peuvent furvenir aux auttes pat- ties yoifines des Dents. Avec des Obfervations & des Reéflexions fur plufieurs cas fingulters. Ouwvrage enrichi de paces Planckes en taille douce, Par Pirxne Favcwano , Chirutgicn Dentiile a Paris. Deuxicine Edition revit , corrigée & confidésable- ment augmentée, TOME PREMIER cs A PARIS, Chez Preare-! Jean Manierte , rué S. Jacques x Colonnes d'Hercule. Exchez Auteur. rut des grands Cordelicrs. M. DCG XLVI. Avec Approbations & Priviléye du Roi.esqueléticos, musculate, estéticos y fun- de naturaleza ¢ incensidad variadas. €s como Angle (1899) y Lischer (1912) clasi- jaciones han sido ampliamente difundidas y especialmente, como consecuencia de su folégicas no representan necesariamente, riesgo a los tejidos de soporte y el rracamiento de las aparente distanciamiento de fos ortodoncistas, spectos funcionales de la oclusién ha sido cues- desde ef inicio de éste siglo. Segdn Simén (Taverson (1969) “Gran experiencia demu- ue los ortodoncistas se ocupan muy poco con la pero si con la forma de los arcos”, “teniendo tivo la ochusién en reposo, no en accidn’ ets05 autores han buscado despertar la concien- inciea hacia la importancia de los concepcas de jén funcional. Id (1927) fe uno de los primeros ortodoncis- erificar la presencia de oclusién craumética en tados ortodncicamente, responsabilizando a las ‘Schuyler (1954) destaca, hace mucho tiempo, la importancia de establecer una relacién oclusal en armo- nia con las articulaciones temporomandibulates, Tal ar- monia podria evitar en gran parte los movimientos den tales indeseables, después de la remocién de los aparatos de contencién. Ya aconsejaba en 1928 (Schuyler, 1929), el montaje de los modelos de estudio, en articulador, con el fin de verificar Ia extensi6n de la desarmonia entre relacign céntrica y a posicién de méxima incereuspida- cin habicual (MIF), presence en muchos casos de ma- Joclusién en pacientes j6venes. Solo at, serfa posible dis- minvir el riesgo de desarrollar oclusiones traumdticas ‘Thompson (1956) recalca la necesidad de conside- rar no sola los aspectos morfoldgicos estiticos de la oclu- sién, sino principalmente, los dindmico ~ funcionales, gencralmente olvidados por los orcodoncistas. Subraya ademds, que el crecimiento remanence después del trata miento ortodéncico puede resultar en el desarrollo de incerferencias oclusales indeseables. Segtin Perry (1958), aunque ls orcodoncia busca mejorar la funcién por medio de la reposicién mecéai- cca de los diences, ella puede crear problemas funciona- les en ausencia de decerminadas precauciones durante toda la correccién, Retracciones exageradas del seg- ‘mento anterior, rerracciones descontroladas de caninos ¢ inclinaciones de molares superiores consecuentes del uso de anclaje cervical puede generar interferencias. Por estas razones, el autor resalta la importancia de la oclusién funcional para ef éxito y estabilidad de las correcciones ortodéncicas. De acuetdo con Perry (1969), ef desequilibrio de la oclusién es uno de Jos factores etiolégicos de los disturbios de lz ATM (DTM), sienda responsabilidad del ontodoncista derectar los primeros signos y sinto- mas de los mismos, una vex que los individuos porta- dores de maloclusiones, principalmente las mas severas, buscan aquel especialista, en edades bastante jévenes.4) Onrovoncis = Bases raga La Interaction Por otto lado, e! ortodoncista, al mover los dientes crea relaciones cuspideas de caricter cransitorio © perma- nente, las cuales pueden resultar en injurias a los teji- dos de soporte de los dientes, a la musculacura facial 0 a las esteucsuras de la ATM. Por rant, la situacin del dortodoncista es bastance critica, una vez que puede ser primero en detectar o inducir disturbios de arcicula cin temporomandibular. El aucor cree que posiciones dentales incorrectas, pueden otiginar interferencias que, a st vez, alejarian a la mandibula del crayecto normal. Ast, desvios en los trayectos o limitacién de las movimientos mandibulares deben ser entendidos como probable sintoma de disturbio temporomandibular. De acuerdo con Solberg et al (1972), los DTM sesfan Frecuentemente consecuencia de una combinacién entre reacciones psicolégicas y fsiolégicas concentradas en Ia cara, Algunas investigaciones demostraron que indivi- duos portadores de mordidas cruzadas (uni o bilatera- les), de mordida abierta anterior o de rotaciones denca- rias, estén sujetos a un riesgo mayor de desarrollac alte- raciones funcionales del sistema masticarorio, princi- palmente asociadas a contactos prematuros en relacién céntcica o a inseeferencias en balanza (Molhin et al, 1980; Egermark ~ Eriksson et al, 1983; Moblin, 1983; Mohlin & Thilander, 1984), Por otro lado, s¢ ha encontrado poca o ninguna asociacién ente maloclusiones de clase I, I y UT de ‘Angle - sin las alteraciones mencionadas- y los disturbios de la ATM (Molhin e¢ al. 1980; Egermark-Eriksson er a4, 1983; Moblin, 1983; Mohlin & Thilandes, 1984; Bush, 1985). Sin embargo, Solberg er al. (1986) obser- varon por medio de autopsia, asociacién entre las refer das maloclusiones y determinadas alreraciones anatémi- cas de la ATM, las cuales tienden a cornarse mayores, en cuanto mas largs es la permanencia de la maloclusién. En contra de las controversias que incluyen la etio Jogfa de los discurbios temporomandibulares, las interfe- rencias patecen tener participacién indiscutible en su desarrollo (Brown, 1946; Thomposon, 1956; Perry, 1956; Jarabak, 1956; Abigten 8 Possele,1963; Shae- rer & Saallard, 1966; Perry 1969; Geesing, 1974 Karolakowska & Searynska-Furmaniak, 1974; Ran- dow er al. 1976; Ingervall et al, 1980; Molhin et al, 1980; Egermark-Briksson et al, 1983; De Laat er al, 1986; De Boever & Adriens, 1988). En busca de respuestas relacionadas 2 la estabilidad pos tratamiente artodéncico, y a los aspectos funciona- les de la oclusién, Roh (198%) se interesé desde la déca- da de los sesenta, por [a interelacién entie oclusién y craramiento ortodéncico. Tal interés resulté en la filoso- fia que incorpora definitivamente, principios funcionales en. todas las etapas del tratamiento ortodéncico. Con ella, instrumentos auxiliares de diagndstico y plan de tratamiento rales como atticuladores y axidgrafos, son incluidos en la rusina orcodéncica diaria; se evidencia la importancia de la posicién condilar desde la fase de exa- men y diagnéstico hasta le finalizacién de las correccio- nes; destacindose la nectsidad de conocer y entender la influencia de los dientes sobre las funciones del sistema estomatognatico. En resumen, la flosofia de Roth exige que el ortodoncista se familiatice con los conceptos de oclusién funcional vigentes. Diversos autores citados hasta el momento, recono- cen de alguna forma, la existencia de relaciém entre (ac- tores ociusales y la posibilidad de que ocurran disturbios temporomandibulares. Sin embargo, opiniones opuestas demuestran la ausencia de unanimidad sobre el asunto, ‘Me Namara Jr. ¢ al, (1995) realizaron wna tevisién de la literatura al respecto de la interaccidn entie factores morfolégicos y funcionales de lz oclusién y disturbios temporomandibulares. Los autores cuestionan y clasifi- can como débiles, las metodologias usilizadas en los es- tudios previamente publicados sobre este asunto, especie almente en lo que corresponde a las muestras estudiadas, alos exiterios de evaluacién y a los mévados de andlisis. Adopran encretanto, el trabajo de Pullinger ec al. (1993), spud Mec Namara Jt. et al. (1995), como referencia cor- recta, desde el punto de vista de la metodologia aplicada, Los aucores informaron, que, en aquel estudio, Pullinger ex al, (1993), apud Me Namara Je. etal. (1995) encon- traron asociacidn relativamente baja entre Factores oclu- sales y DTM, no siendo por esto, mula. Segtin los auto- 10s, diversos aspectos oclusales caracteizaron los grupos con DTM, tales como mordids abierta esquelética ante- rior, sobremordidas horizontales mayores de 6 6 7 mm, discrepancias entre RC y MIE mayores de 4 mm, mor dida cruzada unilateral y perdida de cinco o més dienes posteriores. Informaron también que los tres primeros aspectos cleados estén feecuemtemente, asociados a artro- parias y que estas pueden ser resultantes de alteraciones 6se2s © ligamentearas, en el interior de anuellas articula- ciones. Finalmente, segiin los estimacivos de Seligman, (1994) apud Mc Namara Jr (1995), la oclusién contri- buys en cerea de 10 2 20%, en la caracterizaciOn de pacientes con DTM. La interaccién de otros factores seria responsable por 80 a 90% de las diferencias entre pacientes ¢ individuos saludables. Como los discurbios cemporomandibulares tienen origen considerado multifactorial, a presencia de malo- clusion morfolégica, en ausencia de oteos factores, es consideraca motivo insuficiente para iniciar tracamien 1s irceversibles de la oclusién, con finalidad de prevenir fucuros disturbios de ATM. Sin embargo, habiéndose oprado por tratamiento orcoddncico, independientemente del motivo, parece I6- ico que los canceptos de oclusién funcional, aceptados ¥ considerados relevantes por otras espacialidades odon:Canacrerisricas Esvéticas y Dindmices De Ly Octusrow Loeat colégjcas tales como prétesis, operateria y periodoncia, sean debidamente considerados. Sin duda, cal paso estard contribuyendo para fa funcién equilibrada del sistema estomatognsvico y para mayor establidad de los resultados pos-cratamiento Apenas aquellos dos ilkimos factores representan, be- neficio significative para los pacientes ortodéncicos justificando por si solo la preocupacién de los aspectos funcionales de la oclusién. Aquella preocupacién conti- ‘nua también, plenamence justificable, hasta que las re- faciones oclusales sean ajenas de forma indudable, de la responsabilidad de los disturbios temporomandibule- res, en pacientes eratados orrodéncicamente Para McLaughlin (1976) “Ia integracién de los con- cexptos de la oclusisn funcional, a la especialidad orro- dincica acrecenté wna aueva dimensién a este campo y propicis a los pacientes, una calidad mas elevada de los caidades ortodéncicos” OCLUSION IDEAL, Es considerada oclusién ideal aquella que permice la realizacién de todas las Funciones fisiolégicas propias del sistema escomarognacica, al mismo tiempo que es preservada la salud de sus estructuras constituyentes auritan 1974) Seria un engafio confundir ochusién ideal con ochu- sién normal. Como bien lo esclarecen Ramjord & Ash (1984), el concepto de normalidad en un sisterna biolé- {gc0, presupone un intervalo fisiolégico de adaptacién en tomo de los valores considerados normales. El concepro de oclusién va ademis en ausencia de secuiela patoligica Establece crterios para una ochusion que dispense la ne- cesidad de adapracién neuromuscular, donde la salud pe- riodontal y las demés estructuras del sistema estomatog- nitico, se perpetuada por medio de la funcién ideal La oclusién ideal envuclve tanto earacteristicas ana témicas estiticas como aspectos dinémico-funcionales, sendo sin embargo mas dependiente de estos thimos Frecuentes ejemplos clinicos nos enseftan que rela ones dentarias estéticas, aparentemente dpimas, no implican necesariamente, en Funciones equilibradas del sistema estomatognético De la misma forma, malocl- siones anarémicas severas pueden sorprender con la presencia de armonéa funcional. _Possele (1964) informaba en aquella época, que la ‘prima oclusién funcional exige mucho mas que la neu- ‘to oclusidn y depende de un gran numero de Factores, no siendo esta ditima, por tanto, sinénimo de funcién éptima Aunque la oclusién ideal prrezea ser el objetivo comin a todes los que practican la odontologi, diferen- tes escuclas de pensimiento presentan conceptos propios sobie el axunco, especialmente en lo que corresponde a las caracreristicas funcionales ideales, A pesar de la exis- sencia de puntos de divergencia, se encuentra ya esta- blecido un conjunto de criterios para la oclusion ideal, aceptado por Ia comunidad odoncolégica en general, siendo obviamente, aplicable a los pacientes orradénci- ‘cos, una ver que las correcciones por medio de aparatos fijos puedan ser consideradas sehabilitaciones bucales realizadas moviéndose dientes naturales. ASPECTGS DINAMICO FUNCIONALES DE. LA OCLUSION IDEAL Bl sistema estomatognitico, compuesto bisicamen- te por dientes, sus estructuras de soporte, hnvesos, miis- culos, vasos, nervios y articulaciones remporomandibu- lares, en un trabajo conjunco com el sistema nevromus- cular iene en la masticaciin, deglucién, y fonacién, sus principales funcioaes. Los dientes tienen atin influencia sobre la expresin facial, la psiquis, a estética y la escabi- lisaci6n erdnes mandibular. (Lee, 1992) Durante fas funciones de este sistema, la mandtbula asume diferentes posturas, pudiendo esrar en reposo, en oclusién 0 en movimiento. Los desplazamientos mandibulares inciuyen movie micntos de rotacién y waslacién, efectuados respectiva- mente, en los compartimentos inferior y superior de la articulacién temposomandibular. Dos sieuaciones principales deben scr consideradas a fia de analizar mejor la dindmica mandibulae ideal la de Ia oclusi6n dentaria en méxima intercuspidacién y Ia de Jos movimientos randitulares. CARACTERISTICAS DE LA MAXIMA INTERCUSPIDACION, IDEAL La posici6n de maxima intercuspidacin es aleanza- da aleededor de 5000 veces por dia (Lee 1992), durante las fanciones normales que incluyen entze ot10s, el ciclo masticacorio y Ia degluciéa. Las cargas masticatorias, varian entre los indivi- duos, en funcidn de sexo, los patrones Facial y muscu- las, en una misma persona, dependiendo de la edad, del estado emocional y del tipo de atimento a set mas- ticado. La presencia de dolor en los mtisculos mastica- torios 0 en Ia ATM, también influencia Ia intensidad de las cargas durante la masticacién. Las infirmaciones enconcradas en fa fieravura, rel cionadas a la duracién de cada contacto dentario y a Ja intensidad de las cargas desarrolladas durante la mastica- ‘dn y la deglucién son bastante variadas. De acuerdo con Forde (1964), las cargas masticato- vias varian entre 35 y 150 libras por pulgada cuadrada, lo que corresponde a 2,460 Kglem* y 10,547 Kgfem*, respectivamente bo~__6) Osresowcis = Bases Para tA Interaction Para Possele (1964), el tiempo rora) diario unfizado para la masticaciéa es corto y la magnitud de las fuerzas sobre los dicntes individuales es relativamente suave, es- rande entre 8 y 15 Kg. a intensidad de las freraas desarrolladas por un iismo individuo puede también variar dependiendo del estado de vigilia, Segiin informaciones de Okeson (1985), la fuerea coral requetida durance ef dla, para asticar 0 deglucr es de 8600 Kg., en pacientes “norena- les”. Ya en el periodo de la noche aquel valor disminuye 2 6400 Kg, Para Maciel (1996), los mésculos clevadores 0 de cierre desarrollan fuerzas que vactan entre 35 y 120 Kg, Sin embargo, segiin Ramfjord y Ash (1984), la fuerza de mordida forzada media varla entre 454 Kg y 68,1 Kg, ‘en hombres adultos. Esclarecem que fuerzas mayores han sido regiscradas por otros autores. Citam como ejemplo, la fuerza de mordida maxima de 158,9Kg, en la regidn de los molares, de tos esquimales. fin consecuencia del nimero de veces en que los rmuisculos entean en méxima intercuspidacidn en un pe- thodo de 24h, y de los niveles de fxerea porencialmente involucrados, se vuelve evidence la importancia del equi- librio fancional, cuando es alcanzada aquella posici La mixima intereuspidacidn ideal tiene coma prin. Cipal requisito la estabilidad mandibular. Esta debe ma- nifestarse en dos niveles: dentario y articular. La estabilidad dentaria depende bisicamente de dos cireunstancias: + Contactos multiples bilacerales simuledneos + Cangas axiales La esabilidad articular depends, a su ver de la rela- cién arménica ideal entre sus partes constituyentes, en el momento de méxima intercuspidacién, enconerando seglin diveisos autores, en la posicién de celacisn céatri~ ca, también denominada por Okeson (1998) ~ posicién de estabilidad oxtopéeica de la mandibula Los factores mencionadas concurren para Ja desea- «a esrabilidad mandibular, por las siguientes razones: CONTACTOS MULTIPLOS BSLATERALES SIMULTANEOS En presencia de contactos oclusales miltiples, si- multéneos, de misma intensidad, en ambos sectores fate- rales de Jos arcos, las tensiones masticatorias se lsei- buyen favorablemente, evitando concencracién de es- Fuerzos sobre algunos dientes. De acuerdo con Smukler (1991), fa mandibula fun- ciona eomo un sistema de palanca clase III, también lasificado como interpotente. En ésta, la articulacién temporomandibular constituye un punro de fiero y se localiza encima def brazo de palanca. El area de resisten- cia os represcntade por el bolo alimenticio y entre esta y al fuloro, incide la Fuerza de origen musculer, De actier- do a esta disposieién, fas Areas mas préximas al fulero estin sujeras a fuereas mas ineensas (Fig. 1-1), Por lo canto, cabe a los premolares y molares, lx ‘area de soportar las cargas mesticaorfas mas pesadas, al mismo tiempo que los dientes anceriores son sujetos a tensiones menores. Por esta razSn, los dientes posteriores son constitticionalmente mas voluminasas, con rafces mille, crcwndsdas por dreas de soposte proporciona- les, Los anteriores son menores, con ralces Gnicas y ua correspondiente hueso alveolar mas estrecho. En un esquema de muccia proteccidn, los dientes poseesiores deben proteger a los anteriores de cargas int- tensas, ea el momenco de méxima intercuspidacién {Bayron 5964; Beyron, 1969) Se pregona con esta finalidad, el establecimiento de un mayor atimero de contactos en dientes posterio- res asociados 4 un espacio de 0,0005” entre los anceria- res de canino a canine (Lee 1992}. El referido espacio ‘ng implica la auseocia de concactos oclusales en la regi- 6n anterior. Los bordes incisales de los incisivos inferio- 1 15 mandibule funciona como una palanca de tipo interpa- tente, donde F: Fuler; E: Fusrea apicadar &: Area de resis: tencia, Entre mas préximas al fuleo, mas intensas sem las Fuerans desarolladasa CARACTERISTICAS res, deben producir marcas en las caras linguales de los superiores, cuando es incerpuesto el papel de articular de demarcacién entre aquellos dientes, durante l ‘ma incercuspidacién. Sin embargo los contactos deben ser suaves a punto de que permisan que una cinta “shi- stock” se deslice entre ellas. La referida cinta fue de- sarllada para probac y comparar la intensidad de los contactos oclusales. Asi, al ser craccionada, ella debe queda aprisionada cuando es interpuesta entre los di tes postetiores y deslizar, cuando es inrerpuesta entre los diences anteriores, representando enconces el menciona- do espacio de 0,005" (Fig, 1-2) Tipos de contactos oclusales El rea total de contacto dentario, para toda la boca, ha sido estimada cerca de 4mm?, siendo que, bue- ris oclusiones naturales rara vex muestran contacto oclusit hecho por las puntas de las cispides posterioes. Los contacter son encontrados usualmente, en las erestas de las evspides y en. las crestas marginales mesiales y distales (Lee, 1992) Los rehabilitadores pregonan el asentamiento de las cispides de soporte o de contencién eéantriea, en las fo- 25 de los dientes opuestos. Asi, estando ciscundadas por tres crests ttiangulares establecerin cres puntos de con- tact, dando origen al cipoidismo (Roth, 1981), Para Lee (1192), ef cripoidismo es raramente vito fen oclusiones naturales, siendo permisible en. coronas antficiales, desde que el perfil anatSmico, nacuralmence agudo de fos dientes, no sea violado. Los contactos oclusales posteciores tienen Ia fun- cidn de detener el cierre mandibular, ademas de evitar el choque intenso entre los dientes anteriores. Como el cierte mandibular ocurre al rededor de un eje Joc AIG. 1.2 La intensiad de los contacts aclusales puede Ser probada gor medio de une cinta “shimstock’, con 0,0005" de espesot. Fig. 1-2 A. £0 la regidn anerior, la cinta debe destizarse entre ls puntos de coracto Fig. 1-28, en la regi6n posterior, la misma debe queda aprisionada ‘entre os contactos aclusals, en premelares y moles. Estaticas ¥ DINAMicAS HE LA Octusion [pear zado posteriormente a los dientes, surge un compo nente anterior de fuerza, que tiende a desplazarlos en digeecién mesial. En presencia de conractes deflectivos y de bruxismo, aquella cendencia de desplazamiento mesial es atin mas acenvuada y acelerada (Lauritzen, 1974; McHortis, 1979}. Buenas oclusiones deben revelar entonces, la pre- sencia de ciettos contaccos interoclusales en dientes posteriores, denominados paradores de cietre 0 closure stoppers y equalizers que, introducen efecto de estabili- zacién en sus posiciones, pudiendo resistir a los movi- mientos meso-distales y buco-tinguales indeseables (McHorris,1979) (Fig. 1-3) Los closure stappery 0 comtactos dé parada céntrica ‘ocurten entre las vertientes distales de los dienes poste Tiores superiores y las mesiales de los dientes posteriores inferiores, cuyas Funciones son detener el cierre mandi- bular, equilibrar las fuerzas aplicadas por los estabiliza- dores, contribuir con el componente anterior de fuer- 2a en los dientes superiores, oponerse a aquel compo- nente en los inferiores y prevenir concactos intensos en- «re los anteriores, Los equalizers 0 equilibradores, se localizan en las vertientes mesiales de los dieates posteriores superiores y cn las distales de los posteriores inferiores. Estos concac- tas actian equilibrando las fuerzas de los clsure stoppers, ‘openiéndose al componente anterior de fuerza en los posteriores superiores y coneribuyendo para aguel com- ponente, en los posteriores inferiores ‘Adin, segtin McHorris (1979), hay tres cipos de contacios interoclusales que incluyen los dos grupos principales yu ciados. Todos los tipos de contactos pue- den ser clasificados como A, B 0 C, con excepciéin de los closure stoppers y equalizers encontrados en las crestas marginales transversales. 28___BJ Onroporcia - Bases para ta Tnscracion FIG. 1.3 Gosute Stoppers (fechas azvles) y Equalizers (fechas 10s), cuando estan presentes, anulan tendencias de desplazamiento, cestabilizando las posiciones dentaras eo FG. 1.6 Corte coronal de tos prineros moles superores e inferior, rrostranéo los contacts &, By C Cuanelo se observan en una vista frontal, los con tacos A, B y C se establecen como consecuencia de la ‘oclusin ente las siguientes ciispides (Fig. 1-4 Contacto A - Entre la cispide guta det diente superior con la de soporee inferior Contacto B - Entre las cispides de soporte de los dienes superiores ¢ inferiones Contacto C - Entre las ctspides de soporte superior con las ciispides gufar de los inferiores. Los contactos A y C, en consecuencia de su Jaca zacién ropogrifica, dan origen a fuerzas que pueden re- sultar en movimiento vescibular del diente superion, des- plazamiiento lingual del infeciog, 0 deflexién mandibula Bl contacto B introduce fuerzas que pueden resulta en movimiento lingual de los dientes superiores, vestibular de los inferiores o deflexién maadibulax. ara que haya equilibrio y distribucién adecuada de las Fuerzas, los importantes contactos B deben estar pre- sences, 2 fin de anular aquellas ejercidas por los contaccos AyC. McHorcis (1979) presenta algunas combinaciones de fos contactos descritos, que son esenciales para la esta- bilidad vestibulo - lingual de fos dientes, debiendo para esto ocurrir simultaneamente: Contactos A + B: C+ Bo AsB+C. En presencia de contacto A + C 0 apenas de contacto B, habré movimiento dentario o deflexién mandibular. Dependiendo de la eelacién enere las arcadas y el diémeera meso-distal de los dientes, los contactos entre fos dientes superiores inferiores pueden ser de tipo cispide fosa 0 cispide-cresta marginal. Los dos tipos de relacién citados fueron descricos por Stuart (1964). El primer tipo resulta en relacién dience a diente. El segua- ddo implica relacién diente contra dos dientes (Fig. 15). En la relacidn evspide a fosa (diene a diente), cada diente tiene apenas un oponente y sus eispides de so- porte ocluyen apenas con la o las fosas del mismo. a telacién cispide-cresta marginal (un diente con- «ra dos dientes) ocurte cuando un diente tiene dos opo- nentes. Ast na regidn de molares, una de las cdspides de soporte ocluye en las crestas marginales de sus oponentes y laG) otras, pueden ocluir en las fosas opuestas Segiin Lee (1992), en cualquiera de las dos relacio- nes descritas, los dientes deben ser capaces de ocluit eon los obndilos en céntcica. Ademés de exo, los dientes ante- riores deben presentar sobremordida vertical y horizonea, a fin de desocluir Jos posteriores, en los movimnientos ‘excéntricos de fa mandibula. Para el autor independiente- mente del sitio de oclusién de las aispides de soporte, estas deben ser capaces de desocluir en dinescién a un vacfo que puede ser, tanto un surco de desarrollo como suplementario o aiin, una cresca marginalCaractenisticas Estiticas ¥ Dindaticas pe LA Octusiow Tora | contra dos dient. Para Roth (1981), en ausencia de diserepancia de tamafio dentario, fa relacién edspide fosa, en dientes naturales, no resultaré en los tipos deseables de guia an- terior y desoclusion posterior, a no ser que los diences sean remodelados. Justifica que en aquel tipo de oclu- sién, el contacto de los dienes anteriores superiones solo es posible mediante la inclinacign lingual de los mismos, fo cual elimina el trayecto de deslice suave de la guia antetios, introduce levantamientos empinados en los movimientos procusivos y de lacralidad. Otra alternativa seria la extrusin de los dienes anteriores para establecer guia adecuada en el movimien- to ptotusivo. Sin embargo, los caninos permanecerdn ‘muy vertcalizados. Roth (1981), clasifica ambos resultados hhuyendo del ideal gnatolégico y comprometiendo el ideal estéti- 40, desde el punto de vista ortodéncico, Aquel atnor considera, por otro lado, que excelente guia anterior es alcanzada con una sélida relacién de clase I, de los dientes posteciores. En este tipo de rela- én de las arcadas, algunas ctspides de soporte entran cn as crestas marginales opuestas. Tal hecho es criticado por fos rchabilicadores, por cxeer que el engranaje entre testa y cispides marginales. introduce riesgo de ion pactacén alimenraria, ademnés de imposbilitar el txipo'- dismo. Para Roth(1981), rales argumentos son invalidos, pues en la mayorta de los casos las puntas de las cispides de soporte descansan en apenas una cresta marginal opuests, lo que elimina la posibilidad de concribuir a la impaciacién alimenraria, en la cegién del concacto inter- Proximal. Ademés de esto, en selacién Clase I de los relacions ere las arcos superior e inferior. Fig. 1-5 x Relacin de un diente contra dos dientes. Fig, 1-58 RelaciOn de un diente dientes naturales, hay telaci6n etspide a fosa mas que suficiente para mantener Ia céntrica CARGAS AXIALES Las cargas masticatorias que inciden més cerca y en direcciém del eje largo de los dientes son, idealmente absorbidas por las estructuras de soporte Segiin diversos autores (Posselt, 1964; Beyson, 1969; Ramfjort & Ash, 1984), las cargas axiales son mejor coleradas por el periodonto que aquellas dirigidas en cualquier otra direccién, pues, en presencia de aquel tipo de tensién, es afectado un mtimero maxima de fi bas periodontales principales y oblicuas. Asi, el impacto de la masticacién tiende a ser uniforme en toda la mem brana periodontal, con consecuente presién minima so- bre el 4rea involucrada. Son pos canto, menos crattmaci antes Okeson (1998) esclarece que el tejido 6sc0 no role- ra fuerzas de presion, sufriendo reabsorcién bajo aquel tipo de carga. Sin embargo cuando es sometido a ten- sida, el hueso estimula su formacién, Como los dientes escin constantemente sujeos a cargas oclusales, las fibras petiodontales presentes entre las rajces y el hueso alveo- Tat, denen imapoetance funcién en el conteol de las mis- mas, Tal control ocuete principalmente, por as fibras oblicuas que mantienen los dientes suspendides en los alvéolas, por inserearse mds oclusalmente en el hueso alveolar y més apicalmence en las raices (Fig, 1-6). Con cal orientacién, las fbras oblicuas convierten las fuerzas deletéreas de presién en fuerzas favorables de tensidn,J0f Oxrononcia ~ Bases Pana 1A Intctacion 6A constiruyende un amoreiguadar nacural de chogues (Eig. 1-68) Las censiones horizontales 0 Jaterales introducen ‘gran potencial de trauma 2 las estrveturas periodontales, una vez que generan concencracin de esfuerzos en Seas reducidas del periodonto, por medio de traccién © com- presisn (Fig. 1-6C), La misma capacidad del tejido dseo, de reaccionat en forma especifiea cuando es sometido a fueraas de tensién 0 compresién pudiendo resulear en dasios 2 los tejidos, es J2 misma que hace posible el movimienco ortodéncico. Durante las correcciones, son aplicadas fre- cuentemente, fuerzas en direccién lateral, gue resultan en los movimientos de inctinacién, rranslacién o torque de los dientes. Las fuerzas larerales, considesadas poten- ATM devecha e izquierda respectivamente, en vista sagital en posicin de boca totalmente abierta. En agua psc (Figs. M42 y 1428) se obser tnitaciéa det movimiento curants (a aperture mundigutar, en ambas artcuaciones, VERTICAL CONDYLAR POSITION es 4 4 he = od lone c} nis, 142 RIGHT Lert Lat dscepncas cones, ent as posto de RC y HIM (el mismo paciente de Fig. 1-41), medidas por medio del in calor de pescion condilar Panadent, después de un pesado de so de placa minvelzjante, fyeson las siguientes: ado derecho Lado izuietdo Promedio Wesial mm +25 3.6mm Horicortal: 2,20 3.3m 2,751 Trangversal: 1.3mm (desvio para el ado inquierdo}46] Ontovocia = Bases gana La Iniciacron Cumplidas las etapas de examen y diagnéstico en RG y definido ef plan de tratamiento, el desafio siguien- te se relaciona con el control mecinico, que posiilice ef alcance de los objetivos establecidos. Se debe tesaltar que ia obtencidn de las caracteristi- cas funcionales de la oclusidn no depende de una deter: minada técnica ortodéncica fija, Son vélidos todas los tipos de mecinicas, desde que, sean debidamente domi: nados por el ortodoncista, offezcan control eficiente en el movimiento de los dientes y de los arcos, en los «res planos del espacio, y que permitan Ja consecucién del plan de tratamiento eseogido. Independiancemente de la técnica adoptada, deter- minados cuidados deben ser recordaclos, a fin de evitar la distraccién condilar. El primero de ellos se relaciona con fa exacticud en la construccisin de los aparacos. La localizacién correcta de los accesorios debe buscar no solo el conerol de J2 posicién vertical, de las angulaciones y de fas inclinacio- nies de los dientes, sino rambien eviear extrusiones inne- cesarias de las mismos, especialmente de los posteriores, pues, pueden inducir 0 agravar la distraccién condilar. Segiin Ayala & Sapunar (1993), se debe evicar el empleo simultaneo de arcos rigidos y pesadas en ambas arcadas, en pacientes dolicofaciales, Los arcos rigidos y gruesos eliminan cualquier espacio entre el arco y el stor de los brackets, € impiden pequetios movimientos de in- trusién, ante contacts prematuros. Se aumencan asf, las posbilidades de apertura de la mordida anterior 0 de roracién antihoraria de la mandibula, con consecuente distraccién condilat, Tales riesgos son mayores, princi ppalmente en pacientes con musculatura hipoténica, c2- racteristca de los dolicofaciales. Importante atencién se debe dar a Jos segundos molaces, especialmente a los superiores, una ver. mas con dl objetivo de evitar Is distraccién de los céndilos. Estos, _genetaimente irrumpen con acentuada inclinacién vesti- bular, siendo con frecuencia, responsables por los con- actos premacuros en RC y por las interfesencias en el Jado de no ttabajo. Tal circunstancia, pricticamente vuelve obligatoria 12 inclusién de los segundos molares tn las correcciones ortodéncicas. Este aspecto influye pos tanto en la seleccién de fa época mas conveniente Para iniciarse of tratamiento, Como regla general, a fase correctiva con aparatos fijos debe iniciarse despuds de la erupcién de los segun- dos molares, a no ser que la maloclusién presente exija intervencién inmediata (Roth, 1981; Ayala & Sapunar, 1993). La inclusién de los segundos mokires superiores en Ja correecidn no implica necesariamente, que los mismos sean alcanzados por los arcos ortodéncicos. La nivelaci- 6n de los referidos dientes, en pacientes dolicofaciales con curvas de Spee acentuadas, puede resultar en la ex- trusign de los mismos, con la consiguiente apertura de la mocdida anterior, Para evitar tales posiblidades, la cor- reccién de los segundos molares superiores puede ser hhecha por medio de batras palatinas, que oftecen la po- sibilidad de realizar movimientos de expansién, concrac- cidn, roracién, inclinacidn, inteusién y corque (Fig. 1- 43) La brisqueda de la perfecci6n en la erapa de finali- zacién de los casos, requiere tiempo y atencién del orto- doncista, ademés de calma y cooperacién de los pacien- tes. De esta manera, la opeién de planes de tratamiento mas objetivos y metinicas cortectivas mas eficientes, re- sulta en correcciones ortodéncicas mas répidas, garanti- zando, en la importante fase de finalizacién, tiempo sue ficiente y buena voluntad de los pacientes, para adoptar las medidas necesarias, ‘Asi como en Ia etapa de examen y diagnéstico, el anilisis intrabucal de los resultados ortodéneicos alean- ‘aados presenta limitaciones. De esta forma, es de toda conveniencia examinar las modelos montados en RC, ances de la remocién de los aparatos, a fin de identificar de forma precisa, detalles que puedan ser aun Ficilmente trabajados con los aparatos fijos. Tales detalles, cuando son olvidados, puedan comprometer la calidad o estabi- lidad de fos resultados (Fig. 1-44) FIG. 1-43 Las baras palatinas se han reelado como accesoros de gran utidad en ef control de los motares superiors, especialmente de los segurdos, en el intento de elminar contactos prematu- ras y evitarse la aparicién de fulcro en aquella regionCanacrentsticas Esraticas y Dinéuucas De ta OcLusron Ipeat 947 448 ar48] OnopoNcia ~ Bases rake va Twicincron 446 EnfeHHLl(VE PH) RIGHT LEFT BF Pi FIG, 1.44 ELoxamen de oclusion en RC, antes de ta remocién del aparato fj, revela gereralmente, le presencia de contactos prematuros. Fg. 1-468; Fig, 1-64C y Fig. 1-44- Aspecto clinica intrabucal del paciente en fase de nalizacion del tratamiento ortodéncico corectivo, con eelacién interacos aparentemente correcta. Fg. 1-448; Fig. 1-460 y Fig. 1-44F- Después dal montaja de los modelos en RC, se constata la presencia de CLIT entre tos arcs. Fig. 1-446 y Fig. 1-46H- Se notan contactos prematuras entre los prineros y segundos molars superires e infeiores, del lado igquerd, respansables or la diferencia de postura mandibular etre las posicones conilaes. Fig. 1-441- Discrepancia Condiay, ent RC y NIK, del mismo pacnte, medida por medio del indicador de posicion conilar ir autora express apradecimicntes a os siguientes eolaboradores Prof Gerval de Almeida, por las oporeunas sugerencias que permiteron mayor prfeccionamiento del aco: Mest Julio Vaegas Neto, por los dibujo de calidad incomparable que dust ene expitul: Bibliorecris Luria Mavlds Zoppei Murgia ¢ Morass, por lareviin de las referencias bibliogricns Las constants figuras de pacientes de ete capitalo fueron public con ls previa nutorzacin de los misnos 0 de sus responsesCagacrenisiicas, ENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y RECOMENDADA E ACADEMY OF DENTURE PROSTHETICS. Glovary pathodontc tr 52d. Se. Lis: Mosby. 1987. 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Feydcau alors Agé decnyiron quatorze ans, avoit les dents mal arrangées , trés.inépales , minces & pointués & leur extrémité , fillonnées , parfemécs d’une infinité de petits crous & de taches noires , cou- vertes d'un grand ‘nombre de tubérofi- tez & comme hériflées (ur la furface extéricure de leur émail, & fes gen- cives écoient fort gonfiées. I! avert Ja bouche {i défagréable, qu’if ne fembloic pas qu'il eat des dents, ou du moins il ne paroilloir les avoir que trés-mau- vailes Ce jeune homme faifoit fes éru- des au Collége du Pletfis ob je m’érois tranfporté pour d'autres perfonnes : Il me fur préfenté par M. de Gaallon Pré-1 | conocimiento de los principios bisicos del mo: {1 vimientn dentario inducido, facile fa compren- sim de las vaciables clinicas enconeradas Frente a ‘ortodéncicas semejantes. Ademés, también se oniicionessiseémicas y focaes. Biologia del movimiento deatario comprende el 0 de los fendmenos celulares, biogufmicos y mo- que ocurren en las esteucturas del Jigamento ntl y del hueso abeotar que envuelve el diente ido, estin incluidos todos los cipos de movimie ios, no exclusivarmente con finalidad ortodér Machos movimientos dentarios inducidas tienen El movimiento dentario inducido por Fuereas mecé- constiruye el recurso clinico del cual, la Orrodon- necesita de los fundamentes bioligicos, para enten- er es arabes respuestas clinics frente a una misma dlavance de la biologia molecular, como consecuencia dela alta tecnologia, raza pespecrivas de una Orto- doncia fieura, donde el movimiento dentario se hard n la ayuda de medicaments: entonces, se hace nece- entender como ellos actiian. POR OTRO LADO, SE HA DE CONSIDERAR QUE: = datos recientes demuestran que la Ortadoncia se preo~ eupaba, casi exclusivamente, con nis, adolescentes y ‘adultos jovenes, completamente normales en sus estados ‘Paicossistémicosy locales + el avance rerapéwtico y guirtrgica bace gue los pacien- ter memsplantados 0 pascedores de dolencias como dia- bees, leucemias, eumores, enfermedades autoinmunes 3 orras sobrevivan, Uevando una vida diaria y a lo largo del siempo, précricamente normal. Asi, estas per- ona pasn a presentar también, neceidades ortadén- cieas,requiriendo de atenci6n y solucién. El hecho de ‘poder atender 0 contornear la: dificulades durante ef ‘movimiento dentario, en el sentids dle acelerar, vetar- dar o tener cuidades especiales en organizmas con bio- logia modificada, implica el conacinniento de ls biolo- ‘gia normal: = cada vee més, pactentes de edad ansireada reguieren de movieventos dentarios, para su comodidad esética _y funcional. El movimiento dentario en condicién de edad més avanzada, aungue se caracteriza por pe quefios movimientos, se precenta biolégicamente dife- vente, pues lar ejdos dentales y periodontales fueron sometidos a traumas, enfermedad periodontal y otros facrores inherentes al nso. El tejdo dieo de los maxila- res, con la edad, presenta modificaciones con dreas mas 0 menos esclrércss 0 con enfermedades éreas cales como la displasia cemento-dsea florida y la enfermedad de Paget. Considerando Ios aspectos encima mencionados, nos propusimos discutir sobre el asunto, leyendo nueva56] Oxrovowcsa ~ Bases PARA La INictacron mente la fieecucura relacionada, inccoduciendo ain, ob- servaciones propias, realizadas a pactir de la praca eli- nica y de laboratorio sabre el tema En el entendimiento del movimiento dentario in- ducido, ceacmos que tener en mente lo que es resistencia celular, estimulo, adaptacién y agresidn a los tejidos. Cuando algiin agente fisico, quimico 0 biolégico actiia sobre las células, ellas resisten por su estruccara y porle produccidn de sustancias que inhiben o anulan tal accién. La reaccién frence a un agente lleva a una quiebra circunstancial de la hameostasia y aumenco de la funci celulas, caracterizando un estrés celular, Cuando las eélu- Jas tienen qute modifcar su estructura y funcién a ana nueva situacién por accidn de un agente, sin recorno al estado anterior a la agresién, tendremos una adapracién celular y de los tejidos Por lo canto, si fa agresién reduce la capacidad fun- ional y modifica la estructura celular debilitindola, cen- dremos entonces fenémenos degenerativos que pueden evolucionar hasta la muerte celular y desorganizacién Jocal del cejido. Esta desintegracién celular y de los teji- dos locales, genera productos tisulares libres, especial- ‘mente proteinas, que van a desencadenar la inflamacién, tun mecanismo que deja de ser estrictamente celular y pasa a sec un fenémeno de defensa de Ips tejidos, mas amplio, EL MOVIMIENTO DENTARIO INDUCIDO Y EL. PROCESO INFLAMATORIO La inflamacién es un mecanismo de defensa, en respuesta a un agente agresor, con la finalidad de “des- reuirlo”, pudiéndose entender también como su neu- tralizacién por dilucién, circunscripeidn 0 inclusive di- sipacién, Enseguida, en rérminos ideales, evoluciona nacuralrmente hacia la ceparacisn, su objetivo esencial Tx oeurtencia de fenémenos inflamacorios en los tejidos, no implica necesatiamence alceraciones 0 sinto- mas locales clinicamente percibidos, o sea, la inflama- cin puede ser subclinica. En el dia a dia se tiene infla- acide uavuralmence, sin incapacicar con esto, 0 alte- rar significativamente los ‘ejidos al punto de afectar su fancionamiento. Actuando como un mecanismo benéfico, sus obje- ivos som alcanzados efectivameme por la accién de sustancias que atraviesan la pared de los vasos de la mi- cerocirculacin en el area agredida, llarnadas en conjunco exudado inflamacorio, asi como también por la accividad de las células sanguineas que migran en direeciéa al reji- do lesionado, cuyo conjunto se denomina infiltrado in- flamacori. Se trata de un proceso local inespectfico, pudien: do 0 no, cener repercusiones sistémicas, eraducidas en fiebre, postracién, astenia y cefalea. Sucede solamente en tejidos vascularizados del linaje conectivo, inclusive al cejido dse0, Los vasos, en especial los de la microcie- culacién, son cruciales para los eventos inflamatorios, pues a través de clos las eefulas y las sustancias legan al local agredido, gracias a su permeabilidad aumenca- da. Clinica y localmence. Ja inflamacién puede, pero no siempre, traducirse en manifestaciones como dolor, calor, rubor y aumento del votumen, ademés de pérdi- dz de la funcién en el drea Bl ligamento periodontal tiene su volumen const- tuido por 50% de vasos *; morfolégicamente, estos vasos son més fenescrados qu fos de un rejido conecivo de uunién, Asf, cuando la inflamacién ocurre, se presenta el establecimienco precoz del exudado, y puede adquirir un carécter exagerado para las dimensiones locales. La agresidn inductora de una inflamacién, muchas veces puede ser en Ia realidad un estimulo biol6gico. La diferencia entre agresidn y estimulo esté en la naruraleza rmalefica o benéfica de la respuesta inducida. As! mismo: que este respuesta genere movilizaci6n celular, aumenco del metabolismo, sintesis 0 eventos destructivos, como la reabsorcién dsea alveolar en el movimiento dentatio in- ducido, puede implicar mejora de la morfologia y fisio- Jogia del cea. En el caso de la enfermedad periodontal, 1a respuesta inducida produce dafos para el organisino, tratindose de hecho, de una agresién. El movimienco dentatio ortodéncico puede, a veces, caracterizarse como tung agresién al organismo, como por ejemplo cuando cocurten las reabsorciones dentaria y 4sea a distancia. La diferencia entte estimulo y agresién, por lo canto, va a depender de la adaptacién del organisma frente a ello 0 no, con posible ocurcencia de enfermedad. ‘A continuacién, se describen la secucncia de lot eventos de la inflamacidn en el ligamento periodontal y hueso alveolar, generada por el estimulo mecinico de los aparatos arcodéncices, pudiéndose ast, encender bioldgi camente el movimiento dentaria inducido, EVENTOS VASCULARES Y EXUDATIVOS INFLAMATORIOS EN EL MOVIMIENTO DENTARIO INDUCIDO El estimulo mecinico inducido por el aparaco or déncico, se traduce biolégicamente en la generacién de proteinas libres dentro del pequefto espacio del ligamen- to periodontal, con espesor medio de 0,25 mm o 250 Em ® (Fig. 2-1) Las proteinas, en condiciones de homeostasis, se encuentran asociadas encre si o con orros elementos consticuyences de los eejidos. La corriente sanguines constituye uno de los pocos lugares donde las proteinas se encuencran fibres abundantemente, en el organismo Como cualquier atro agence agresor, una fuerza aplicada en ef ligamento periodontal promueve directamence laBiovocis pet Movimtento Dentanio: resin 0 estrés mecinico de las células, pudiendo ceas libres eel medio inverstcial. Sumén- efectos directos del estes mecinico, el calapso ‘sanguineos, por la presién ejercida, promuc- icién de hipoxia o de anoxia, que también ar proteinas libres, provenientes de la. des- lular 0 de la desorganizacin de fibras colige- ‘matriz extracelular ‘>, _protenas liberadas hacen que los mastocitos to periodontal se degranulen, liberando la promovicndo la liberacién de neuropépridos cuencia, ocurté la vasodilatacién y el au- Ja permeabilidad vascular, con exudado plas- Paincrpios BAstcos APLICADOS 4 LA CLINICA 57 oral donde se destaca la presencia de la mirociculaclén abundante, ocupando aprovinadamente el 50% del volumen del de, Aededor dels vases sanguinea (el expacio dels tejdos es mds Roja para dar tagar a os cambios ente el medio itravastuar izerracelula. Se observa también: dentin (4), cemento (¢),cementoblastos (cb), igamento periodontal (Ip), Fiboblastos (fb), ‘asieuad (of, esteblastos (ob) yosteocites (0c). (Peiodonto de mica, Aurentos originales: 40 y 10GX.H. E) celular, una gran cancidad de macromoléculas o protel- nas, La salida de tas proseinas y det tiquido plasmatico ppara afuera de los vasos, resulta en aumento de la visea- sidad sanguinea y consecuente disminucién de la veloci- dad de flujo, que durante ef movimiento ortodéncieo es exacerbada por la constriccidn de los vasos parcialmence colapsados, ‘Como resultado de la disminucién de la velocidad del flujo, ocurre ana javersién de las corrientes cetulares y los leucocitos pasan a ocupar la posicién mds periférica en el interior det vaso. Progresivamente, los leucocitos pavimentan la superficie interna del vaso, con la conse- cuente salida a cravés de Jas uniones inter-endoreliales, caracrerizando la leucodiapédss. Aproxirsadamence, 90 minasos después de la apli- eacién de una fuera en el ligamenco periodontal, se presenraré la formacién de infiltrado. Los neuteéfilos,Sup OxToDvONCIA = Bases pana ta Inictacion por ser més dgiles y encontrarse en mayor miimero, Hle- gan al local, attaidos por elementos del exudado, siendo encontrados en el espacio cisula, en las primeras 24 a 72 horas. Sobre la accién de una fuerza mecénica, los neu- réfilos no interzertian como el agresor representado en el caso, por una fuerza aplicada; de esta forma, no hay llegada continua de estas edlulas, disminuyendo la ex- presién de su sfecto quimiotéctico, comparindose a la inflamacién en la presencia de microorganismos que sufeirian, si fuera el caso, interaccién con estas células. De la misma forma, esta falta de interaccién de los rneuttéfilos, implica ausencia de fendmenos destructi- vos celulares y tisulares, en forma exagerada En la falta de interacci6n con el agresor o en Ia falla de su destruccién por parte de los neurréfilos, los ma- nido altamente concentrado y sacurado de elementos removidos del eejido dseo , Parte de la macriz puede ser fagocitada y digerida parcialmence en vacuotas cito- plasméticas que acabardn por transportar su contenido para fuera de este ambiente, abriéndose en la membra- na celular clistica que mira hacia la poseidon externa en fa laguna de Howship. Este proceso puede ser llamado de tancitosis.64] Ostovowcia ~ Bases para ta Iniciacion Este tipo de reabsorcién frontal del hueso cortical alveolar, en las dreas sometidas a presién, puede ser identificada como reabsorcién ésea ditecta o frontal (Fig. 2-3). Esta acontece cuando la fuerea de movi- mienco se mantiene en niveles aceprables para el orga- nismo. En este sentido, desde el comienzo del siglo pa- sado, hubo preocupacién por parte de los investigado- res. en la centativa de cuantificarla para obtener una fuerza épcima o ideal En este momento de la reabsorcién sea frontal, asociada a las alteraciones locales y momentincas del ligamento periodontal, no se obsecvan altetaciones signi- ficativas en la organizacién de los cementoblastos, cuya funcidn y localizacién sobre la superficie radicular conti- inan sin exposicién del cemento radicular (Fig. 2-3). En dl tejido dse0, los cambios de las condiciones ambienca les locales y la accién de los mediadores acumulados, cstimulan los osteoblastos a despegarse de la superficie {sea llevando a la pérdida del osteaide y exposicién de la matriz mineralizada con consecuente atraccién de los clastos y reabsorcién ésea. Algunas evidencias revelan que ivs cementoblastos no presencan receptores de su- pecficie para estos mediadores y, as, pasan a “revestis” la superficie radicular, pracegicndola de le reabsorcién den- taria iatrogénica. Los cemencoblastos podrian ser llama~ dos por esto de “los guardianes de la intepridad de Ia raiz dencaria’, especialmente, durante un movimiesto denca- rio de gra Schwarz, en 1932, desarollé el concepto de “fuerza prima", concluyendo que ella es comparable a la fuerza gue Ja sangre ejerce en las paredes de Jos vasos de la microcirculacién, de 15 a 20 mmHg, correspondiente a 20 a 26 gr/em en la superficie de Ia raiz, debiendo ser apenas ligeramence mayor. Con esta intensidad, se torna posible mover los dientes, de tal manera que el i to periadoncal y el bueso alveolar consigan reestablecer su normalidad y ckinicamente, se presence una situacién de dolor ¢ incomadidad soportables " Estudios mds recientes estén siendo orientados para correlacionar la maguitud y duracién de ta fuerza en el movimiento ortodéncico, con el flujo sanguineo gingi- val, usando aparatos de tipo daser doppler 7 Si la fuerza aplicada al diente fuera de magnitud intensa, puede haber colapso de los vasos sanguineos del ligamento periodontal, con anoxia >. Las células se ror- les proporciones. nan inviables y secrosan; extensas dreas de hialiniaacién cocurren " (Figs. 2-4 y 2-5). Los eventos inflamarorios comienzan a ocurtir alrededor de eseas reas de necrosis, en la peviferia del area de presién ejercida, Los fenéme- ros anveriormenté mencionados, cuando se presenta wit fuerza biolégicamence aceprable para el ligamento perio- dontal y el huesoa alveolar, ocurren también en fos tej: dos vecinos. Los clastos inician la reabsexcién ésea en la superficie cortical, abajo del 4rea de presién y en las trabéculas subyacentes ala cortical expuescaa las amplias zonas de hialinizacién y necrosis (Fig. 2-5). Con el pasar de las horas o dias, la cortieal en contacto con las dreas de hialinizacién y necrosis pierde sus conecciones con las reas vecinas y tabéculas subyacentes, sueumbiendo y cediendo, a la fuerza atin activa, el diente subitamence sufre una intensa movilidad. Este fendmeno generak mente ¢s identficado como reabsorcién ésea a distancia ° (Fig. 2-5) Este tipo de reabsoreién parece ser indeseable, pues en la medida en que se presenta, aproximindose a la cortical, ocurre gran destruccién dsea, muchas veces de- jando secuelas, como la disminucién de la cresta ésea alveolar. El movimiento dencario no ocurze al principio, y después de un determinado periodo de tiempo, se pre senta abrupto ¢ intenso, como si el diente eayese en un vacio éseo, Clinicamente, la situacién se caracteri2a por dolor e incomodidad. acre estos dos extremos, dependiendo de la intensi- dad y la naturaleza del movimiento, se puede observar la ‘ocurrencia de més 0 menos creas hialinas. La ausencia de reas de hialinizacién parece ser apenas obsecvada en. con~ diciones experimentalmence controladas. Cuanto més reas hialinas, ocurre més atraso en el movimiento dent rio, pues se requiere ser climinada para conseguielo. Se observé que sobre fuerzas leves, las éreas de hialinizacién Gienden a-no ulerapasar J a 2 mm? ® Concomirantemente, ala reabsorcién dsea a distan cia, hay reabsorciones dseas dentarias asociadas (Fig. 2- 5). Muchos cementoblastos sucumbieron frente a la anoxia provocata por el colapso de las paredes vasculares debido a la fuerza excesiva (Figs. 2-4 y 2-5). La muerte focal en el “revestimiento” de cementoblastos en la su- pevfcie radicular, cuando esté restringida a una pequefia Area, puede ser regenerada a coscas de las células ce: mentoblisticas vecinas y pre-cementoblastos. Pero cian do el area de pérdida de cementoblastos fuera mayor, unidades osteorremodeladoras se instalarin en la superti- cie del cemento y la reabsorcién radicular se hard presen- fe como consecuencia de una fuerza aplicada excesiva- mente En el lado de tensidn, las fibras colfigenas estén més © menos estiradas, y las vasos sanguineos parcial y dis- cretamente calapsados (Fig, 2-6); las eélulas se hayan discretamente deformadas, generindose también proce nas libres, pera en menor eantidad, comparéndose con cl érea de presin ”, Las fibras periedontales, de la raiz para la superficie dentaria, son reorganizadas en 28 dias, mientras que las fibras gingivales permanccen descotoca das y estiradas aiin después de un periodo de 232 dias, siendo responsables por las recidivas en los movimientos de giroversidn 78 Se sabe que los aumentos pequefios en la cantidad de los mediadores quimicos, destacando los productosBrovocta pet Movimiento Denrario se observan aumentos en la deposicién de os- de por los lastos en el rea de tensiGn, asociada al a de los niveles locales de fosfatase alcalina, por kes células osteoblasticas. Los osteabias- Jaumentan en mimero, asf como Jas demds células ligamento periodontal comienzan a proliferar y di- clase, medizdos por citoquinas y Factores de ere- Roberts y col. en 1987, sugirieron que la genesis puede ser controlada por el gradient vas- vr, basados en observaciones experimentales en r2t0- ns, en que las células en estadfo de duplicacién se ventran mis distances de los vasos. Si las fuerzas fuera excesivas, es posible la visualizacién de dreas de rabsorcién en el lado de tensién, pues se aumenta jvamente el nivel de los mediadores quimicos, y fenémenos comunes a las dteas de presién, se esta- en estas condiciones * 2, "Asociados alos fendémenos biolégicos, otros facto- esfico-quimicos pueden estar involucrados en et mo- Paiwerrios B&SiCOs APLICADOS A LA Cuinica [65 FIG. 2.6 Regn cervical el pvidonto después de 10 hrs de aplcacion de fuerza (F) de tensi, ene cual se observan distension de los ejes de as fas cligeas (fe), algunas con rompimionto estrcal ()y edema (e) asad aun aumento, del espsor del igamento periodontal. Se obseran el husofascicilada (of), Uigamento periodontal (lp) y cement (c). Peadonto de mic. Aumento orignal: 100%, H. €) (Tess Dacterado de Coughi, 0 A, 1986 con ofentaién de Conslao, A) vimiento dentario inducido, como por ejemplo, la ca pacidad elistica de deformaciéa del tejido éseo y su bioelectricidad, cuya fundamentacién bioldgica requie- te atin, muchos trabajos especificos sobre el asunto "”. CONSIDERACION FINAL, A partir de la estimacién y descripcién de los prin- cipios bisicos del movimiento dentario inducide, posi- blemente, habré mayor facilidad para profundizar en cada aspecto enfocado. Entre estos aspectos se pueden mencionar algunos cuestionamientos cuyas sespuestas y reflexiones podran ser obtenidas en trabajos especificos en la liceracura: J. euler son las citoguinas que especificamente, estén involucradas en varias faser al movimiento dentario, endl es su origen 7 mecanismo de accién?; 2. euées son los factores de crecimiento relacionados con Ja reorganizacion del ligamento periodontal y hueso alveolar, después de haber sido concluida la veabsor-66] Onrovoncis - Bases Pana va Intciacion ci6n dsea, y cudl su origen, estructura y mecanismo de accién?: 3, varias formas de esructuracién guimica aetian espe- cificamente en cada uno de los fendmenos menciona: dos 4. cules son las proseinas constituyentes del citoesquele- 10, como inseracriam com les otros consttagentes cel laves y cudles son las vias metabilicas més comsin- ‘mente activadas enando ocurre su deformacién? El entendimienco de la bialogia del movimiento deneatio inducide abre el camino para la comprensisn, del mecanismo de accién de varios medicamentos sobre la mecénica orcodéncica, especialmente en trabajos espe- cificos: 1. cémeo influencian el movimiento dentario los antinfla REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ARNETT, TR; DEMPSTER, D:W, ffece of pH on bone revoeprion hy eat ostocksts im vitro, Endocrinology W113, nA, po119-24, 1986 2. BAURIND, S: BUCK, D.L, Rate changes in cll veplicsion ‘and protein syhesi in the periodontal ligament ioe dear to tooth movement. Amer J. Ouhodost, ¥57, 12, p. 109-41, Feb, 1970. 3. BUCKLEY, MJ; BANES, AJ: JORDAN, RD. The effects ‘of mechanicsl stain on oxeoblante x ine. J. onal Manillofac. Surg, v8, p276-42, Mat. 1990. 4. DAVIDOVITCH, 2. Tooth movement. Cri. oral Bil Med. #2. nd, pAlT-50, 1991 5. GAENGLER, P: MERTE, K. Tee of forces application on periodontal blood circulation: a vital mieroscapi seudy in rate. J. Periodons, Ret, #18, .86-92, 1983 6. 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KWAN 2. ebmo algunos mediadoresinyectades localmente,0.ad- ‘miniserados sistémicamente, actian durante el movi- siento dentario?s 3. cémo los discurbios hormonales influencian la veloci- dad del movimiento deneario? Hay contraindicaciones para el movimiento dentario en ests casos? Y en las ‘erapias bormonates? 4. aspectos nutricionales y del comporsamiento, como el csr y of wsos de drogac recreacionales, interfieren en l movimiento demario? De esta forma, creemos que a partic del pleno co- nocimiento de la biologia del movimiento dencatio in- ducido, la Ortodoncia, en cuanto rama de la ciencia y especialidad odontol6gica, podré abrir atin mis sus hori- ontes, pues sus perspectivas muestran este camino. La biologia molecular nos muestra que la intervencién tera péutica en este nivel es solo una cuescién de tiempo. 11. MACAPANPAN, LCs WEINMANN, JP BRODIE, AG. Enrly vssue changes following cooth movement in ras Angle Orchodont, ¥24, 9.2, 9:79:95, Ape 1954. 12. MARTINEZ, RH. JOHNSON, RB. 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Behavior of Malas’ epithelial rests during or thodontie toth movement, Acta odontal scan, #19, 443.68, 196)BASES ANATOMICAS | DE LA PRACTICA | ORTODONCICA | i - Ei eae oes fees ee AO Rp ae Ee EO Ee352 LE Curnurcir we, fon Précepteur , pour (cavoir s'il écoit poflible de remédier @ 1a bouche: Ayant jetté les yeux fur fes dents, je fas furpris au premier afpect de les voir dans un fille étaz; je penfai qu’elles étoient toutes cariées & hors d'état de pouvoir étre confervées + mais les ayant examinées de pres , je jugeai que je pouvois y apporter bei 1- coup de reméde: Je dis a M. de Gaal- fon, & 4 ceux qui fe trouvérent pré- fens, que j'elpérois avec le tems les rendre d'une telle beauté, qu’elles fur- prendroieht tous ceux qui les avoient vies , & qui les voyoient dans cet état: Son’ Précepteur manda au pére & a la mére de ce jeune homme ce que je failois efpérer a ce fujet: Is ordonné- sent 2 leur fils de venir chez moi & de fe mettre entre mes mains. Pour lors je commengai par lui emporter Je fu- perflu des. gencives, & & en exprimer fuffifamment le fang pour Jes dégor- er. Je lui nettéiai les dents, & les imai fur toutes les furfaces, qui en avoient befoin, j'arrangeai celles qui étoient hors de rang avec les fils & la lame d'argent ; de maniére qu’ayant opéré chaque jour, ou de deux jours Yun, aux deats de M, Feydeau ae 8