Ajnls a glutn

csecsemk trendjbe trtn bevezetsnek idejrl s mdjrl

2010 November 11-n a Szoptatst Tmogat Nemzeti Bizottsg konszenzus megbeszlst hvott
ssze azzal a krdssel kapcsolatban, mikor s hogyan vezessk be a glutnt a csecsemk
trendjbe.
A krdsfelvets aktualitsa, hogy szmos orszg a WHO 2001-es ajnlst kvetve a kizrlagos
szoptatst a csecsem betlttt 6 hnapos korig (=180 napig) javasolja, mg az ESPGHAN s
ajnlst kvetve egyre tbb eurpai orszg a kizrlagos szoptatst 6 hnapos kor krli ideig
tartjk kvnatosnak, a kiegszt tplls s a glutn bevezetst pedig nem korbban mint 4 s
nem ksbb, mint 6 hnapos korban; a 17-26.ht (=119-182 nap) kztt javasoljk.

A Konszenzus a kvetkez szakemberek egyetrtsvel jtt ltre: Prof. Dr. Arat Andrs,
SOTE. I. Gyermekklinika, egyetemi tanr, igazgat-helyettes; Dr. Barna va, NTSZ OTI,
osztlyvezet; Csords gnes, Magyar Vdnk Egyesletnek elnke; Dr. Decsi Tams, PTE
OK Gyermekgygyszati Klinika, egyetemi tanr, igazgat-helyettes; Holl Rzsa, Vdni
Szakmai Kollgium elnke; Kplr Judit, SZTNB koordintor, OGYEI; Dr. Korponay Szab
Ilma, Coeliakia Centrum, egyetemi docens, forvos; Vezet Felmrbiztos; Dr. Nagy Adrienne,
MAKIT Gyermekgygyszati szekci, titkr; Dr. Nmeth Tnde, gyermekgygysz,
pszichoterapeuta, SZTNB titkra, OGYEI; Odor Andrea, Orszgos Vezet vdn, OTH; Dr. Rthy
Lajos, tudomnyos szaktancsad, allergolgus, OGYEI, MAKIT, EAACI; Prof. Dr. Szab Lszl
MGYT elnke; Dr. Tomsits Erika, SOTE II. Gyermekklinika, egyetemi docens; Dr. Vrady
Erzsbet, neonatolgus, gyermekgygysz, IBCLC, SZME, SZTNBtag, Vezet Felmrbiztos; Dr.
Vrkonyi gnes, SZOTE, Szegedi Gyermekklinika, egyetemi tanr, csecsem- s
gyermekgygysz, gasztroenterolgus szakorvos

Nemzetkzi kitekints a csecsemtpllsi ajnlsokrl

A kizrlagos szoptats optimlis idtartamra vonatkozan a rendelkezsre ll bizonytkok
alapjn (1) a WHO 2001-ben mdostotta korbbi llsfoglalst; 4-6 hnapos kor helyett betlttt
6 hnapos korra emelve a kizrlagos szoptats optimlis idtartamra vonatkoz ajnlst (2). Ezt
az ajnlst megerstette a Csecsemtplls Globlis Stratgija 2002-ben (3), amit az Eurpai
Bizottsg felkrsre 2006-ban irt Csecsemtpllsi Eurpai Ajnls (4) is tvett.
Az ESPGHAN 2008-ban a kiegszt tpllssal (szolidok s szemiszolidok) kapcsolatos
kommentrjban gy foglalt llst (5), hogy a kizrlagos szoptats kvnatos 6 hnapos kor krli
ideig, ugyanakkor a kiegszt tplls s glutn bevezetst a 17-26. ht kztt javasolta,
hangslyozva annak fontossgt, hogy a csecsem a kiegszt tpllk bevezetsnek idpontjban
s azt kveten is szopjon.

2009-ben az ESPGHAN szoptatssal kapcsolatos llsfoglalsban (6) hangslyozza a szoptats

rvid s hossz tv pozitv hatsait a csecsem s anya egszsge szempontjbl a fejlett
orszgokban folytatott vizsglatok bemutatsa alapjn s elemzi a szoptats helyzett Eurpban.
Hatkonyabb egszsggyi irnyelveket srget a szoptats vdelmre, elsegtsre s tmogatsra
s a kizrlagos s rszleges szoptatsi arnyszmok nvelsre. 2003-ban mindssze 6 orszgban
volt 50%-nl magasabb azoknak a csecsemknek a szmarnya, akik 6 hnapos korban egyltaln
kaptak mg anyatejet. A bizottsg hangslyozza, hogy a kizrlagos szoptats 6 hnapos kor krli
ideig kvnatos cl, de rszleges vagy rvidebb ideig tart szoptats is rtkes. A szoptats
folytatsa a kiegszt tplls bevezetse utn mindaddig javasolt, amg az anya s csecsem ezt
kvnjk.
Az EFSA (European Food Safety Authority) 2009-ben az Eurpai Bizottsg felkrsre ksztett
szakmai vlemnyben (7), megerstve a WHO s egyb nemzetkzi s nemzeti szervezetek
llspontjt az anyatej fontossgra vonatkozan, arra keresi a vlaszt, hogy milyen faktorok
befolysoljk a kiegszt tplls bevezetsnek optimlis idpontjt. A panel gy vlte, hogy a
rendelkezsre ll adatok alapjn a kiegszt tplls bevezetse a 4-6 hnapos egszsges
csecsem szmra nem jelent rvid s hossz tv egszsggyi kockzatot s a coeliakia, allergia
s 1-es tpus diabetes mellitus rizikval kapcsolatos adatok arra utalnak, hogy a glutn bevezetse
trtnjen meg a 6. hnapig s oly mdon, hogy a glutn bevezets idpontjban s azt kveten a
csecsem mg lehetleg szopjon.
A coeliakia az eurpai populci 1%-t rinti, orszgonknt eltr (0.3-2.4%) mrtkben (15). A
coeliakia genetikailag prediszponlt egyedekben a tpllkban lv glutnre kialakult permanens
intolerancia miatt kifejld autoimmun krkp, dominnsan glutn-dependens enteropathia. Az
elmlt vekben szmos epidemiolgiai tanulmny utalt arra, hogy a glutn bevezetsnek idpontja,
mennyisge s a szoptatssal val sszefggse szerepet jtszanak a coekiakia kialakulsban (14).
Ezzel a krdskrrel kapcsolatban mg szmos nyitott krds van, amire vlaszt vrunk az Eurpai
Prevent CD (CD=coeliac disease) projekttl, ami 2007-ben indult s a csecsemtplls s coeliakia
kztti kapcsolatot vizsglja Eurpa 10 orszgban. E vizsglat lezrsa s kirtkelse utn
vrhat vgleges ajnls a glutn bevezetsvel kapcsolatban (8).
Az eddigi megfigyelsek, vizsglatok s a svd coeliakia epidemia tapasztalatai alapjn
jelenleg gy ltszik, hogy
a 4. lethnap (119 nap) eltt bevezetett glutn nveli a coeliakia kockzatt (9, 14)
a glutn bevezetsekor folytatott szoptats jelentsen cskkenti a coeliakia rizikjt s a
glutn bevezetse utn mg folytatott szoptats a coeliakia rizik szempontjbl tovbbi
kockzatcskkenst eredmnyez (10,11,14)
a glutn nagy mennyisgben trtn bevezetse nveli a coeliakia rizikjt (12)
a 7. hnapban s azutn bevezetett glutn nveli a coeliakia rizikjt (9, 13)

Kiegszt ajnls az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokolljhoz, az egszsges csecsem

tpllsrl, klns tekintettel a glutn bevezetsre
(Hivatalos rtest 2009 vi 46.szm) a kizrlagos szoptatst 6 hnapig javasolja. A 6 hnapon t
sikeresen szoptatott csecsemknl a kiegszt tplls bevezetst, a WHO ajnlsnak
megfelelen, betlttt 6 hnapos kor (180nap) utn javasolja, a mestersges ill. vegyes tpllsban
rszeslknl viszont 4-6 hnapos kor kztt .
A glutn bevezetst a hazai szakmai protokoll az ESPGHAN ajnlssal sszhangban a 4.hnap
eltt korainak, a 7.hnaptl vagy az utn szmtva ksinek tartja. Glutn tartalm szolidokat 4 h
eltt semmikpp nem, 7 h eltt azonban mindenkpp fokozatosan be kell vezetni, lehetsg
szerint, amg a csecsem szopik (a legjabb ismeretek szerint ez cskkenti a coeliakia, a diabetes
mellitus s a bzaallergia kockzatt).(16)
A konszenzus ls a kvetkez ajnlst adja kzz a glutn bevezetssel kapcsolatban, ami a
Gyermekorvosi s Vdni Szakmai Kollgium csecsemtpllsra vonatkoz szakmai ajnlsnak
a szakma rszrl kzben jelzett gyakorlati szempontokat figyelembe vev, egysges elvek alapjn
trtn gyakorlati kiegsztse, magyarzata .
az ESPGHAN ajnlssal egyetrtsben a kizrlagos szoptats a 6 hnapos kor krli ideig
kvnatos cl (2009-ben a csecsemk 36%-a 6 hnapos korig kizrlag szopott, OSZMK),
majd a kiegszt tplls bevezetse utn a szoptats folytatsa mindaddig, amg az anya s
csecsem ezt kvnjk.
A 6. hnapban mg kizrlag szop csecsemknl 150-182 napos kor kztt, nem tkezst
kivltva, hanem coeliakia prevenciknt javasoljuk napi fl vagy msnaponta 1 hztartsi
keksz pp formjban trtn adst, amelynek elksztshez lefejt anyatejet vagy forralt
s lehttt vizet hasznlhatnak. A kekszpp adhat szoptats kzben vagy utn, a csecsem
preferencija szerint.
A 4-6 hnapos korban vegyes s mestersges tpllsban rszesl csecsemknl ( 2009-
ben csecsemk 64%-a, OSZMK adat) a glutn bevezetse trtnhet vagy napi fl vagy
msnaponta 1 hztartsi keksz pp adsa formjban ajnlott, amit clszeren
 gymlcshz, fzelkhez is hozzkeverhetnekvagy a fzelket habarva, a habarshoz
maximum egsz napra sszesen napi 2.5g (1 csapott mokkskanl) lisztet hasznlva.Fontos,
hogy a glutn bevezetse kis mennyisgekkel trtnjen!, ezrt a fenti mennyisgekre
vonatkoz ajnls pontosan kvetend.
Hangslyozand, hogy a 17. ht = 119 napos kor eltt bevezetett glutn a coeliakia rizikjt
egyrtelmen fokozza.
Az anykat fel kell vilgostani, hogy fontos a glutn bevezets idpontjban s azt
kveten legalbb 1-3 hnapig szoptatni, mert ez cskkenti a coeliakia kialakulsnak
kockzatt.
Mindent el kell kvetni, hogy a glutn betlttt 6. hnap eltt ajnlott bevezetse ne
befolysolja negatvan a szoptatsi kedvet . A kommunikciban hasznosnak ltjuk pl.
ahhoz hasonltani, hogy megelzst szolgl, mint pl. a D s K vitaminads.

Irodalomjegyzk
1. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. WHO, 2001.
KramerMS,KakumaR:http://www.who.int/nutrition/publications/optimal_duration_of_exc_
bfeeding_review_eng.pdf
2. WHO. Fifty-fourth World Health Assembly. WHA54.2. 2001 http://www.who.int/child-
adolescent-health/NUTRITION/infant_exclusive.htm
3. Csecsem s Kisdedtplls Globlis Stratgija 2002 http://www.who.int/child-adolescent-
health/nutrition/global-strategy.htm
4. Infant and Young Child Feeding : standard recommendation for the European Union
http://www.burlo.trieste.it/old_site/Burlo%20English
%20version/Activities/research_develop.htm
5. Complementary Feeding:A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN
46:99-110,2008 (Medical Position Paper)
6. Breast-feeding:A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 49:112-
125, 2009
7. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the
appropriate age for introduction of complementarz feeding of infants.EFSA Journal(2009)
7(12):1423
8. PreventCD research project (EU-FP6-2005-FOOD4B-contract no. 036383)
http://www.preventceliacdisease.com/
9. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, Taki I, Miao D, Haas JE, Emery LM, Sokol RJ, Erlich
HA, Eisenbarth GS, Rewers M.: Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten
introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA. 2005 May
18;293(19):2343-51.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/293/19/2343
10. Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LA.: Breast-feeding protects against celiac
disease. Am J Clin Nutr. 2002 May;75(5):914-21.
http://www.ajcn.org/cgi/content/full/75/5/914
11. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF.: Effect of breast feeding on risk of coeliac
disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child.
2006 Jan;91(1):39-43. Epub 2005 Nov 15.
12. Ascher H, Holm K, Kristiansson B, Mki M.: Different features of coeliac disease in two
neighbouring countries. Arch Dis Child. 1993 Sep;69(3):375-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1029524/pdf/archdisch00556-0043.pdf
13. Carlsson A, Agardh D, Borulf S, et al. Prevalence of celiac disease: before and after a
national change in feeding recommendations. Scand J Gastroenterol 2006;41:5538.
http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/00365520500352600
14. Silano M., Agostoni C, Guandalini S. Effect of the timing of gluten introduction on the
development of celiac disease. WorldJ Gastroenterol 2010; 16(16): 1939-1942
15.Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, Fabiani E, Heier M, McMillan S, Murray L, Metzger
MH, Gasparin M, Bravi E, Mki M
The prevalence of celiac disease in Europe: Results of a centralized, international mass
screening project. Ann Med 2010 Dec; 42(8):587-595.
16. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja Az egszsges csecsem tpllsrl
(Hivatalos rtest 2009 vi 46.szm)