BAB I

PENDAHULUAN

AV blok adalah hasil dari beragam keadaan patologis yg menyebabkan

infiltrasi, fibrosis, atau kerusakan di sistem konduksi . Serupa dengan insidensi
dari pada penyakit jantung iskemik, insidensi abnormalitas dari AV konduksi
meningkat pada usia lanjut AV block lebih sering terjadi pada usia diatas 70 tahun,
terutama pada mereka yang memiliki penyakit jantung struktural. Sekitar 5% dari
pasien dengan penyakit jantung memiliki hambatan AV derajat 1, dan sekitar 2%
memiliki hambatan AV derajat 2. Insiden terjadinya hambatan AV di dunia secara
global dipengaruhi oleh demografi usia, jenis kelamin, dan ras. Insiden hambatan
AV meningkat sesuai dengan peningkatan usia.1

Dalam sebuah studi kasus di Amsterdam 2016, Prevalensi gangguan

konduksi AV tidak menentu. Dalam 132 kasus pasien dengan kematian jantung
mendadak selama pemantauan, dilaporkan 9 orang mengalami AV-blok (7%),
tetapi bradyasystole dibagi lagi hanya di asistol dan AV-blok, dan tidak jelas
bagaimana AV blok ini terjadi. 7 seri kasus kematian mendadak selama
monitoring. 18 Dari 157 kasus yang disajikan dalam penelitian, 26 pasien (17%)
meninggal setelah bradyarrhythmia, dan 3 pasien (12% dari pasien bradyasystolic)
mengalami AV blok.2

Diagnosis dari jenis hambatan atrioventrikular (AV block) sangat penting

agar penanganan selanjutnya bisa disesuaikan. Triase dari pasien dengan total blok
jantung dimulai dari menentukan simptom, mengukur vital signs, dan mencari
tanda tidak normal dari perfusi periferal. Khususnya, pemeriksaan fisik dari
pasien dengan AV block derajat tiga akan ditemukan bradikardi, yang berarti
keadaan nya telah memburuk. Elektrokardiogram adalah alat utama untuk
mengidentifikasi pasien dengan diagnosa hambatan AV, serta digunakan untuk
membedakan jenis dari hambatan AV.3

1
 BAB II
PEMBAHASAN

II.1 Defenisi Hambatan Atrioventrikular (AV block)

Hambatan Atrioventrikuler (AV block) adalah kelainan pada sistem

konduksi jantung dimana depolarisasi atrium gagal untuk mencapai ventrikel atau
depoilarisasi atrial yang lambat terkonduksikan. Hambatan Atrioventrikuler (AV
Block) kerap menjadi penyebab bradikardi meskipun lebih jarang dibandingkan
dengan kelainan fungsi nodus SA yang juga menyebabkan gejala bradikardia. 4

II.2 Epidemiologi Hambatan Atrioventrikular (AV block)

AV blok derajat I dapat ditemukan pada orang dewasa yang sehat, dan
insiden meningkat dengan usia. Pada usia 20 tahun, interval PR dapat melebihi
0,20 detik di 0,5-2% dari orang sehat. Pada usia 60 tahun, lebih dari 5% dari
individu yang sehat memiliki interval PR melebihi 0,20 detik.1

AV blok derajat II (Mobitz II) jarang pada orang sehat, sedangkan Mobitz
I (Wenckebach) diamati dalam 1-2% dari orang-orang muda yang sehat, terutama
saat tidur. AV blok derajat III kongenital jarang, pada 1 kasus per 20.000
kelahiran. Bentuk blok jantung, dengan tidak adanya kelainan struktural utama,
terkait dengan antibodi maternal ke Ro (SS-A) dan La (SS-B) dan sekunder untuk
ibu. Hal ini paling sering didiagnosis antara usia kehamilan 18 dan 24 minggu dan
mungkin menjadi yang pertama, kedua, atau ketiga (lengkap). Kematian
mendekati sekitar 20%; kebanyakan anak yang masih hidup membutuhkan alat
pacu jantung. Kemajuan terbaru dalam diagnosa dan terapi memberikan hasil
yang lebih baik bagi anak-anak dengan blok AV. 1

AV blok lebih sering terjadi pada orang yang lebih tua dari 70 tahun,
terutama pada mereka yang memiliki penyakit jantung struktural. Sekitar 5% dari
pasien dengan penyakit jantung memiliki tingkat pertama blok AV, dan sekitar 2%
memiliki tingkat dua blok AV. 1

2
II.3 Etiologi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)
Keterlambatan atau kurangnya konduksi melalui nodus AV memiliki
beberapa penyebab. AV block derajat I dan derajat II dapat terjadi pada orang
sehat, sebagai manifestasi fisiologis dari refleks vagal yang tinggi. AV block juga
dapat terjadi secara fisiologis pada orang dengan heart rate yang tinggi (terutama
saat mondar-mandir) sebagai akibat dari peningkatan refrakter dari AVN.1

AV block dapat disebabkan oleh iskemia miokard akut atau infark. Infark
miokard inferior dapat menyebabkan blok derajat III, biasanya di tingkat AVN; ini
dapat terjadi melalui mekanisme lain seperti refleks Bezold-Jarisch. Infark
miokard anterior biasanya dikaitkan dengan blok derajat III yang dihasilkan dari
iskemia atau infark cabang bundel. 1

Perubahan degeneratif pada AVN atau bundle branch (misalnya fibrosis,

kalsifikasi, atau infiltrasi) adalah penyebab paling umum dari blok AV
nonischemic. Sindrom Lenegre-Lev adalah blok jantung komplit yang diperoleh
karena fibrosis idiopatik dan kalsifikasi dari sistem konduksi listrik jantung. Hal
ini paling sering terlihat pada orang tua dan sering digambarkan sebagai
degenerasi dari sistem konduksi dan dapat menyebabkan blok AV derajat III. 1

Penyakit infiltratif miokard dapat menghasilkan blok AV termasuk

sarcoidosis, myxedema, hemochromatosis, dan kalsifikasi rogressive terkait
dengan mitral atau kalsifikasi katup aorta. Endokarditis dan infeksi lain dari
miokardium, seperti penyakit Lyme dengan infiltrasi aktif dari sistem konduksi
AV, dapat menyebabkan berbagai tingkat blok AV. penyakit sistemik, seperti
Spondylitis ancilosys dan sindrom Reiter, dapat mempengaruhi jaringan konduksi
nodus AV. 1

Penyebab AV Block antaralain: Terapi obat (digoxin, beta blockers-

adrenergik atau calcium channel blockers, atau obat antiaritmia seperti
amiodarone), Post-MI, Penyakit degeneratif kronis dari sistem konduksi atrium
(dilihat dari penuaan), Hipoeutektoid atau hiperkalemia, Peningkatan refleks
vagal, CAD, MI baru, Demam rematik,Hiperkalemia, Miokarditis, Umur terkait

3
perubahan degeneratif pada sistem konduksi, operasi jantung atau komplikasi
yang timbul dengan kateterisasi jantung. 5

II.4 Patofisiologi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

Nodus atrioventrikular (AVN) merupakan bagian dari sistem konduksi
jantung yang memungkinkan impuls listrik yang akan dikirim dari node sinus
melalui jaringan atrium (intra-atrium fasikula) ke ventrikel. node ini terdiri dari 3
bagian :atrionodal (zona transisi), nodal (compact portion), dan nodal-his
(penetrating his-bundle). Nodal portion menyebabkan konduksi melambat. VN
disuplai oleh arteri koroner kanan (90%) atau dengan arteri sirkumfleksa (10%)
dan dipersarafi oleh serabut simpatis dan parasimpatis. Ini menerima impuls
anterior melalui serat intra-atrium di septum dan posterior melalui krista
terminalis. Impuls tiba di AVN ditransmisikan ke ventrikel dalam rasio 1: 1.
Setibanya impuls lebih cepat, konduksi ke ventrikel diperlambat; ini disebut
decremental conduction. 1

Sistem His-Purkinje terdiri dari 2 bundel dari serat Purkinje (bundel kiri
dan kanan) yang mengalirkan impuls listrik untuk memungkinkan aktivasi
ventrikel yang cepat. Sistem His-Purkinje bisa juga menjadi lokasi terjadinya AV.
AV block derajat I dan II tipe 1 biasanya melibatkan penundaan di tingkat AVN,
sedangkan derajat II tipe 2 umumnya melibatkan penyumbatan pada berkas his
atau daerah yang lebih rendah dari sistem konduksi. AV block derajat III
melibatkan gangguan konduksi di AV node atau sistem His-Purkinje. 1

Dalam kebanyakan kasus blok AV komplit, irama yang timbul berasal

dari ventrikel, dengan kompleks QRS lebar dengan kecepatan yang rendah antara
30-40 denyut / menit. Sebuah lokasi anatomi yang lebih tinggi menghasilkan
irama pacemaker lebih cepat (40-60 kali / menit di daerah berkas His), dan durasi
QRS sempit. 1

II.5 Klasifikasi Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

Berdasarkan derajat hambatan, gangguan ini dibagi menjadi blok AV

derajat 1, blok AV derajat 2, dan blok AV derajat 3 ( total ). Blok AV Derajat 1

4
terjadi bila semua impuls dari atrium dapat dihantarkan ke ventrikel dengan waktu
hantaran yang lebih lama ( pada EKG interval PR> 0,20 detik ). Kelainannya
biasanya pada tingkat nodus AV dan jarang pada sistem His-Purkinje. Karena
semua impuls dari atrium dapat dihantarkan ke ventrikel maka biasanya tidak
menimbulkan gejala.5

Blok AV Derajat 2 terjadi pada keadaan dimana tidak semua impuls dari
atrium dapat dihantarkan melalui nodus AV dan sistem His-Purkinje ke ventrikel.
Berdasarkan rekaman EKG kelainan ini dapat dikelompokkan menjadi tipe
Mobizt I ( tipe Wenckebach) dan tipe Mobizt II. Pada tipe Mobizt I terdapat total (
gambar 6). Lokasi kelainan ini biasanya di tingkat nodus AV. Sedangkan pada tipe
Mobizt II terdapat hambatan impuls dari atrium yang intermiten dimana impuls
dari Atrium tidak dapat dihantarkan ke ventrikel. Pada tipe ini lokasi hambatan
adalah infranodal (pada sistem His-Purkinje) gejala yang muncul sangat
bergantung pada besarnya laju ventrikel. Jarak blok AV derajat 2 seringkali
menimbulkan gejala. 5
Blok AV derajat III ( complete heart block ), bila hantaran impuls dari
atrium sama sekali tidak dapat mencapai ventrikel disebut blok AV derajat 3 ( blok
AV total ) pada keadaan laju ventrikel tergantung pada pacemeter cadangan
( subsidiary pace-meter) yang mengambil alih. Bila lokasi hambatan berada di AV
node maka laju ventrikel biasanya cukup untuk mempertahankan curah jantung.
Namun bila lokasi hambatan berada dibawah nodus AV ( infranodal) kerap
menimbulkan gangguan hermodinamik karena lajunya sangat pelan ( < 40 kali per
menit ). 5

Karena pada blok AV total Atrium dan ventrikel dikendalikan oleh

pacemeter yang berbeda dan tidak berkaitan maka pada EKG permukaan akan
terlihat gambaran disosiasi atriovenkuler ( AV discociation ). 5

II.6 Diagnosis Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

II.6.1Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

5
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik biasanya ditemukan tanda dan gejala
tergantung pada jenis blok AV yang terjadi. AV block derajat I jarang
menimbulkan gejala. Gejala dari AV block derajat II dan III meliputi: 5

Pingsan/sinkop

Pusing

Kelelahan

Sesak napas

Nyeri dada

AV blok derajat I umumnya tidak terkait dengan gejala apapun dan

biasanya ditemukan pada elektrokardiografi (EKG). AV blok derajat II biasanya
asimtomatik, tetapi pada beberapa pasien, merasakan kejanggalan dari detak
jantung, presinkop, atau sinkop dapat terjadi; dapat bermanifestasi pada
pemeriksaan fisik sebagai bradikardia (terutama Mobitz II) dan / atau
ketidakteraturan denyut jantung (terutama Mobitz I [Wenckebach]).Blok AV
derajat III sering dikaitkan dengan gejala seperti kelelahan, pusing, pusing,
presinkop, dan sinkop; terkait dengan bradikardia mendalam kecuali daerah blok
terletak di bagian proksimal dari node atrioventrikular (AVN). 5

Sinkop adalah karakteristik gejala yang paling sering dihasilkan oleh

blok atrioventrikular lengkap, tapi keluhan yang timbul dari kegagalan kongestif
dan penurunan curah jantung juga sering. Banyak pasien dengan blok jantung
kongenital tidak memiliki gejala. Pada pemeriksaan fisik, tidak sinergisnya
kontraksi atrium dan ventrikel pada blok AV komplit menghasilkan sebuah
gelombang besar pada denyut vena dan intensitas yang beragam dari pulsasi
arteri, bunyi jantung pertama dan murmur sistolik.6

II.6.2 Pemeriksaan Laboratorium

Meskipun pemeriksaan laboratorium biasanya tidak diindikasikan pada

pasien dengan blok AV, berikut ini mungkin dapat membantu dalam kasus-kasus

6
tertentu: Elektrolit dan level obat (misalnya, digitalis): Pada pasien yang dicurigai
blok AV derajat II atau III, maka dicurigai meningkat kalium atau keracunan obat
sehingga enzim jantung meningkat: Pada pasien denganblok AV derajat II atau III
mungkin menjadi manifestasi dari infark miokard akut, Infeksi, myxedema, atau
penyakit jaringan ikat, jika evaluasi klinis menunjukkan penyakit sistemik. 5

II.6.3 Gambaran Pada EKG

Jaringan konduksi khusus yang menghubungkan konduksi listrik antara atrium

dan ventrikel disebut AV junction. Setiap gangguan konduksi impuls pada nodus
AV dan sistem his purkinje disebut AV block. Interval PR merupakan kunci untuk
membedakan tipe blok AV serta analisis lebar kompleks QRS merupakan kunci
penentu lokasi blok. 7

Blok AV derajat I

Terjadi keterlambatan transmisi impuls dari nodus SA ke ventrikel akibat

perlambatan di nodus AV tetapi bukan di blok. 7

Karakteristik
Laju : sesuai irama sinus atau kecepatan atrial
Irama : biasanya teratur
Gelombang P : normal
Durasi QRS : biasanya normal
Interval PR : konstan dan lebih dari 0,20 detik

Gambar 2. Gambaran EKG pada AV block derajat I. Terlihat interval P-R

memenjang (lebih dari 0,20 s) tetapi konstan (reguler)8,9

Blok AV derajat II

7
Mekanisme dasar berupa satu atau beberapa impuls dari atrial tidak dihantarkan
ke ventrikel sehingga tidak membentuk kompleks QRS pada EKG. Jika bloknya
terjadi pada Nodus AV maka bloknya adalah derajat II tipe 1 dan jika bloknya
terjadi dibawah atau setelah nodus AV(berkas HIS atau berkas cabang) disebut
blok AV derajat II tipe 2. Kunci penilaian adalah konstan tidaknya interval PR
serta ada QRS missing (gelombang P yang tidak diikuti kompleks QRS) 7

Blok AV derajat II Tipe 1

Karakteristik7

Laju : laju atrial lebih besar dari laju ventrikel

Irama : irama ventrikel ireguler
Gelombang P : bentuk normal, beberapa gelombang P tidak diikutu kompleks
QRS
Durasi QRS : biasanya Normal
Interval PR : tidak konstan, semakin lama semakin memanjang

Gambar 3. Gambaran EKG pada AV block derajat II Tipe 1 dimana P-R

Blok inrterval semakin lama semakin memanjang, serta terdapat satu
AV derajat
II gelombang P yang tidak diikuti kompleks QRS (pada gambar). 8,9 Tipe 2

Karakteristik7
Laju : laju ventrikel lebih lambat
Irama : irama ventrikel ireguler

8
Gelombang P : bentuk normal dan beberapa gelombang P tidak diikuti
kompleks QRS (QRS missing)
Durasi QRS : biasanya melebar karena blok pada cabang berkas
Interval PR : konstan

Gambar 4. Gambaran EKG pada AV block derajat II tipe 2 terlihat adanya

gelombang P yang tidak diikutu kompleks QRS serta pelebaran
kompleks QRS. 8,9

Blok AV derajat III (blok AV total/komplit)

Impuls dari atrium tidak dihantarkan ke ventrikel sehingga atrium dan ventrikel
mengalami depolarisasi secara terpisah satu dengan yang lain. 7

Karakteristik
Laju : laju atrial lebih besar dari laju ventrikel
Irama : teratur, tidak ada hubungan antara irama atrial dan ventrikel
Gelombang P : normal
Durasi QRS : bergantung lokasi escape pacemaker, durasi QRS normal bila
irama dari junctional dan melebar bila terdapat ventricular
escape rythm
Interval PR : tidak ada

9
Gambar 5. Gambaran EKG pada AV block derajat III. Dimana gelomban
P dan kompleks QRS tidak memiliki hubungan( sumber impuls yang
berbeda) terlihat dari gel. P yang menjauh dari kompleks QRS 8,9

II.6.4 Cara lain untuk mengevaluasi pasien Hambatan AV (block AV)

Uji elektrofisiologi : Diindikasikan pada pasien dengan dugaan blok AV sebagai

penyebab sinkop1
Echocardiography : diharapkan bermanfaat dalam mendiagnosis kondisi
komorbiditas yang mendasari, seperti stenosis katup aorta
dengan kalsifikasi, kelainan gerakan dinding di iskemia
akut, kardiomiopati, dan penyakit jantung bawaan
(misalnya, kongenital dikoreksi transposisi pembuluh
darah besar) 1
Uji Latihan : Bisa digunakan untuk mengevaluasi 2: 1 blok jantung
dan untuk membedakan Mobitz I tingkat dua blok AV dari
tingkat dua blok AV Mobitz II 1

10
 Tabel 1. Gambaran EKG, gejala klinis dan penatalaksanaan pada AV blok.
10

II.7 Manajemen pada Hambatan Atrioventrikular (AV Block)

II.7.1 Terapi farmakologis

Pertimbangan mengenai pemberian agen antikolinergik adalah sebagai berikut: 1

terapi medis jangka panjang tidak diindikasikan pada blok AV

administrasi Atropin atau infus isoproterenol dapat meningkatkan konduksi
AV dalam keadaan darurat di mana bradikardia disebabkan oleh blok AV
proksimal
administrasi Atropin atau infus isoproterenol dapat memperburuk konduksi
jika blok adalah dalam sistem Nya-Purkinje
Pada keadaan serangan sinkope, pemberian atropin (I.V) dosis 0,5 mg
adalah pilihan utama. Pilihan lain adalah infus isoprenalin 2 ug/menit kemudian
dosis dinaikkan secara bertahap sampai laju jantung memncapai 50-60 kali/menit.

11
Apabila blok disebabkan karena inflamasi junction AV akibat miokarditis, maka
pemeberian kortikosteroid dapat membantu. 11

II.7.2 Implantasi alat pacu jantung

Implantasi alat pacu jantung permanen adalah terapi canggih pilihan pada
penderita blok AV . Rekomendasi untuk implantasi alat pacu jantung dan
perangkat aritmia, seperti yang dibuat oleh American College of Cardiology
(ACC), American Heart Association (AHA), dan Heart Rhythm Society (HRS),
adalah sebagai berikut: 1

Pertama-tingkat blok AV dan Mobitz blok I tingkat dua AV: Apakah

umumnya tidak memerlukan perawatan kecuali mereka menyebabkan gejala
dan bukan karena penyebab reversibel
Mobitz II tingkat dua AV blok dan tingkat ketiga blok AV: Biasanya
membutuhkan dan / atau pacu jantung permanen sementara
Ketiga derajat AV blok: Pasien dengan bundle branch block gigih dan
sementara tingkat ketiga blok AV dapat mengambil manfaat dari terapi pacu
jantung permanen, terutama setelah infark miokard anterior; Studi
nonrandomized sangat menyarankan bahwa pacu jantung permanen
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan tingkat tiga blok AV,
terutama jika sinkop terjadi
II.8 Prognosis

Prognosis pasien dengan gangguan konduksi AV tergantung pada lokasi

blok, tetapi juga terutama pada penyakit jantung yang terjadi bersamaan atau yang
mendasarinya. Dengan tidak adanya pace maker, pasien dengan blok AV lengkap
komplit memiliki prognosis yang sangat buruk dengan tingkat ketahanan hidup 1
tahun hanya antara 50% sampai 70% (dibandingkan dengan jenis kelamin dan
populasi kontrol usia yang sama) setelah mengalami sinkop.12

Prognosis pasien dengan blok AV bawaan sebagian besar tergantung pada

adanya penyakit jantung bawaan dan waktu diagnosis. Prognosis blok jantung
komplit bawaan yang terisolasi lebih baik prognosisnya dibandingkan dengan
mereka yang disertai penyakit bawaan. Bagaimanapun, stabilitas escape rhytm

12
dengan kejadian syncope tidak bisa ditebak. Pacu jantung harus dipertimbangkan
bahkan pada pasien asimtomatik dengan AV block terisolasi.Terjadinya aritmia
ventrikel kompleks mungkin juga menjadi perdebatan untuk implantasi alat pacu
jantung pada individu asimtomatik. 12

Pasien yang diobati dengan pacu jantung permanen untuk mengobati AV

blok memiliki prognosis yang sangat baik. Pasien dengan blok AV yang tidak
diobati dengan pacu jantung permanen tetap berisiko tinggi kematian jantung
mendadak. Meskipun AV block umumnya tidak terkait dengan morbiditas utama,
derajat progresif blok AV membawa peningkatan morbiditas dan mortalitas.1

DAFTAR PUSTAKA

13
1. Sandesara, Chirag .Medscape. Atrioventricular Block [serial online]. 2014
[cited 2014 Nov 30]. Medscape Reference. Available from:
http://emedicine.medscape.com.
2. Hulleimen Michel,dkk.2016. Conduction disorders in bradyasystolic out-of-
hospital cardiac arrest.Amsterdam:Elsevier
3. T J Yeo, Dkk. 2011. Variations of Atrioventricular Block. Singapore:
Singapore Med J
4. Yamin dan A. Muin Rachman.2016. Bradikardia dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.;hal 1553-1555
5. Ryan Lindsey. 2012. Interprating AV (Heart) Block: Breaking Down the
Mystery. Philadelphia: ECG
6. Kastor John A.2012.cardiac Arrhytmhias.United state of America: Macmillan
7. Dharma Surya. 2016. Cara Mudah Membaca EKG. Jakarta: ECG
8. 2013. Bradycardia & Heart Block. London: IMSE
9. K Melissa, Dkk.2015. EKG Interpretation. USA: RN Organisation
10. Mallet Carmen.2014.Bradyarrhytmias. United Kingdom: Fastbleep
11. Kabo Peter. 2014. Bagaimana Menggunakan Obat- obat Kardiovaskular
Secara Rasional. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
12. Vogler Julia,dkk.2012. Bradyarrhythmias and Conduction Blocks. Germany:
Reed Elsevier

14