PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
JL. Raya Kesamben No.3 A Kecamatan Kesamben
Kabupaten Jombang, Kode Pos 61484
Telp. (0321) 2993277Fax Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 188/ 23.3 /415.25.27/2016

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka melaksanakan fungsi puskesmas secara

optimal maka puskesmas harus membuat perencanaan ;
b. bahwa agar pelaksanaan perencanaan tingkat puskesmas sesuai
dengan pedoman perencanaan tingkat puskesmas perlu dibentuk
Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a b
dan c, Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas perlu ditetapkan
dalam Keputusan Kepala Puskesmas.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menkes Nomor HK.02.02/MENKES/52/2015 tentang
Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015 - 2019;
5. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok
dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Kesamben Tentang Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahun Anggaran 2016.
KEDUA : Tim Perencanaan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas mempunyai tugas :
a. Mengumpulkan data umum dan data khusus
b. Mengolah dan menganalisis data
c. Melakukan identifikasi masalah, menetapkan urutan prioritas
masalah, merumuskan masalah dan mencari akar penyebab
masalah
d. Menyusun rencana usulan kegiatan (RUK)
e. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
KEEMPAT : Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan Surat Keputusan ini
dibebankan pada belanja operasional Puskesmas.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 5 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

PENI DWI SULISTYANI

 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kesamben
Nomor : 188/ 23.3 /415.25.27/2016
Tanggal : 5 Januari 2016

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS KESAMBEN

TAHUN ANGGARAN 2016

NO NAMA NIP/GOL JABATAN

1 Peni Dwi Sulistyani, SKM 19740424 200003 2 002/ III d Ketua

2 Jamitri 19691125 199103 2 007 / IIIa Sekretaris
3 Uning Wikandari, SKM 19850506 200901 2 003 / IIIb Anggota
4 dr. Fery Dewanto 19760824 201412 1 001 / IIIb Anggota
5 drg. Fitri Wulandari 19760116 201412 2 001 / IIIb Anggota

6 Imam Purwanto 19670228 198803 1 006 / IIId Anggota

7 Heriyanto 19640323 198803 1 014/ IIId Anggota

8 Umiyanah 19641007 199503 2 001 / IIIb Anggota

9 Mujiono 19810309 201001 1 021 / IIIb Anggota

10 Joko Purwanto 19760831 200604 1 019 / IIIa Anggota

11 Diana Hari R 19740916 200604 2 010 / IIb Anggota

12 Siti Juwariyah 19740222 200604 2 011 / IIIa Anggota

13 Selamet Puji I 19790526 200604 1 014 / IIIa Anggota

14 Chusnul Chotimah 19790906 200801 2 015 / IIb Anggota

KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

PENI DWI SULISTYANI