IRDES 2012 - Activité, Productivité Et Qualité Des Soins Avant Et Aprèsla T2A

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Document de travail
Working paper
Activit, productivit et qualit des soins

des hpitaux avant et aprs la T2A
Zeynep Or (Irdes)
Julia Bonastre (IGR, Institut Gustave Roussy)
Florence Journeau (IGR, Institut Gustave Roussy)
Clment Nestrigue (Irdes)
DT n 56 Avril 2013
Institut de recherche et documentation en conomie de la sant

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Assistants la mise en page/Lay-out assistants Sandrine Bquignon, Damien Le Torrec
Diffusion/Diffusion Sandrine Bquignon, Suzanne Chriqui
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Dpt lgal : avril 2013 ISBN : 978-2-87812-392-0 ISSN : 2101-6386
Activit, productivit et qualit des soins des hpitaux avant et aprs la T2A
Sommaire
Rsum ...................................................................................................................5
Abstract ..................................................................................................................6
1. Introduction........................................................................................7
1.1. Enjeux de la rforme de la tarification lactivit .............................................7
1.2. Le suivi et lvaluation de la T2A restent partiels en France ..........................8
1.3. Les objectifs dune valuation quantitative indpendante ...............................8
2. Donnes ..............................................................................................9
3. Indicateurs et mthodes de calcul ................................................... 11

3.1. Suivi de lactivit hospitalire ............................................................................ 11
3.1.1. Nombre de sjours............................................................................................................12
3.1.2. Dure moyenne de sjours (DMS) .................................................................................13
3.1.3. Spcialisation/diversification des tablissements (valeur entropique) ....................13
3.2. Suivi de la productivit hospitalire.................................................................. 14

3.2.1. Mesures de la production hospitalire (output) ..........................................................15
3.2.2. Mesures des ressources hospitalires (inputs) ..............................................................18
3.2.3. Mesures de productivit (output/inputs) ......................................................................18
3.3. Suivi de la qualit des soins hospitaliers .......................................................... 19

3.3.1. Taux de mortalit 30 jours ...........................................................................................20
3.3.2. Taux de radmission 30 jours ......................................................................................20
3.4. Suivi des potentiels effets pervers ................................................................... 21

3.4.1. Taux standardiss dinterventions lgres et dactes techniques ................................21
3.4.2. Analyse des DMS pour certains groupes de patients ..................................................22
4. Rsultats ........................................................................................... 23
4.1. Evolution de lactivit hospitalire ................................................................... 23
4.1.1. Nombre total de sjours .................................................................................................23
4.1.2. Nombre de sjours selon le mode dhospitalisation et par type dtablissement....24
4.1.3. Nombre de sjours en fonction du type de soins (mdecine, chirurgie,
obsttrique) ........................................................................................................................28
4.1.4. Hospitalisations compltes (hors CMD24) ...................................................................29
4.1.5. Sjours ambulatoires (DMS=0) ......................................................................................31
4.1.6. Evolution des dures de sjour .......................................................................................33
4.1.7. Spcialisation/diversification des tablissements .........................................................34
4.2. Production, ressources et productivit ............................................................ 37

4.2.1. La production hospitalire ..............................................................................................37
Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 1

4.2.2. Les ressources ....................................................................................................................39

4.2.3. La productivit hospitalire .............................................................................................40
4.3. Evolution de la qualit des soins ...................................................................... 47

4.3.1. Des taux de mortalit 30 jours la baisse ..................................................................47
4.3.2. Des tendances moins claires pour les taux de radmission 30 jours ....................47
4.4. Potentiels effets pervers ..................................................................................... 48

4.4.1. Demande induite ...............................................................................................................49
4.4.2. Effet de slection ..............................................................................................................51
5. Conclusion ........................................................................................ 52
6. Rfrences ........................................................................................ 55
7. Annexes ............................................................................................ 59
Annexe 1. Identification des sances par les codes CIM-10 .......................... 59
Annexe 2. Correspondance GHM version 9 pour les annes 2002 et 2009 60
Annexe 3. Le calcul de la croissance de la production (Output growth)... 61
Annexe 4. Liste des codes retenus pour chaque intervention ....................... 62
Annexe 5. Evolution du nombre de sances et sjours hospitaliers............ 66
Annexe 6. Evolution de sjours de la CMD 24 ................................................. 66
Annexe 7. Evolution des ressources hospitalires ............................................ 66
Annexe 8. Evolution de la production en points ISA ....................................... 67
Annexe 9. Evolution de la productivit (en points ISA) ................................. 67
Annexe 10. Evolution du type de sances ........................................................... 67
2 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

Remerciements
Nous remercions les membres du comit dexperts, notamment Benot
Dervaux, Marc Le Vaillant, Grard de Pouvourville, Yann Bourgueil et Paul
Landais qui ont suivi la conduite de ce projet, ont apport leurs commentaires
et avis constructifs. Nous tenons galement remercier Roland Cash,
Sylvain Pichetti et Michel Naiditch pour leur relecture attentive et leurs
commentaires qui ont permis damliorer notre document de travail, ainsi
quAdrianna Castelli pour sa collaboration dans llaboration des mthodes
de productivit, et Franck-Sverin Clrembault pour la mise en page.
Cette tude a bnfici dun financement de lInstitut de recherche en sant

publique (Iresp).

Activit, productivit et qualit des soins

des hpitaux avant et aprs la T2A
Zeynep Or 1,2, Julia Bonastre 3 , Florence Journeau 3, Clment Nestrigue 1
RSUM : La tarification lactivit (T2A), introduite en 2004-2005 pour financer lacti-

vit de court sjour des hpitaux publics et privs, avait pour but damliorer lefficience
des tablissements de sant et du secteur hospitalier. Or le suivi de limpact de la T2A
sur lvolution de lactivit et de la productivit hospitalire reste ce jour partiel. Cette
tude fournit de nouvelles donnes et analyses quantitatives permettant dapprcier les
effets de la rforme de la T2A sur lactivit, la productivit et la qualit des soins hos-
pitaliers. Au moyen dune srie dindicateurs estims annuellement sur la priode 2002-
2009, nous tentons de rpondre aux questions suivantes : produit-on plus ou moins
pour chaque euro dpens pour lhpital depuis lintroduction de la T2A ? La structure
de la production a-t-elle t modifie ? Comment la qualit des soins a-t-elle volu ?
Nos rsultats montrent que, dans les hpitaux publics, lactivit (nombre de sjours) et
la production hospitalire (sjours pondrs par le case-mix) ont augment de manire
soutenue entre 2002 et 2009 quel que soit le type dactivit, avec une hausse plus mar-
que pour les sjours de chirurgie. Dans les tablissements privs but lucratif, une
forte augmentation des sances et des sjours de chirurgie ambulatoire a t observe
de manire concomitante une baisse des sjours dhospitalisation complte en obst-
trique et en mdecine.
On note globalement une tendance la hausse de la productivit (rapport entre la pro-
duction et les ressources employes) dans le secteur public depuis 2004 tandis que dans
le secteur priv lucratif, on observe une modification de lactivit (case-mix) plus quune
augmentation marque de la production et de la productivit. Par ailleurs, les taux de
radmission 30 jours pour les principales prises en charge cardiovasculaires et de can-
crologie ont augment depuis lintroduction de la T2A. Avec les indicateurs utiliss,
nous navons pas mis en vidence de stratgie de discrimination des patients polypatho-
logiques et plus gs par les tablissements. La trs forte augmentation des taux standar-
diss de certaines interventions/actes suggre toutefois la possibilit dune induction de
la demande peu ou pas justifie.
CODES JEL : I11, I12, I18.

MOTS CLS : T2A, Production hospitalire, Productivit, Qualit, Effets pervers.
1 Institut de recherche et documentation en conomie de la sant, Paris, France.

2 Auteur rfrent : or@irdes.fr
3 IGR, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France.

Production, Productivity and Care Quality

in French Hospitals Before and After the Introduction
of Activity Based Payment
Zeynep Or 1,2, Julia Bonastre 3 , Florence Journeau 3, Clment Nestrigue 1
ABSTRACT: Activity based payment (T2A), introduced in 2004-2005 for funding acute
care, with the objective of improving efficiency of public and private hospitals as well
of the hospital sector. Yet, monitoring of the impact of T2A on hospital activity and
productivity has been partial in France. This study provides new data and analyses fol-
lowing the evolution of hospital activity, productivity and quality of care over the period
2002-2009. By means of a series of indicators estimated annually, we try to answer the
following questions: do we produce more or less for every euro spent for the hospital
sector since the introduction of T2A? Was the structure of the production modified?
How did the quality of the care evolve?
Our results show that, in public hospitals both the number of cases treated and the
case-mix adjusted production has increased significantly between 2004 and 2009 and
for all types of activities, with a more striking increase in surgery. In private for profit
hospitals, a strong increase of ambulatory procedures and surgery was observed simul-
taneously with a reduction in full-time hospitalizations in obstetrical and medical cases.
Overall, we observe an upward trend in the productivity (relationship between the pro-
duction and the resources used) of public hospitals since 2004 whereas in the private
sector, we note a modification of activity (case-mix) more than a significant increase
in production and productivity. Besides, the rates of readmission in 30 days for the
main cardiovascular diseases and cancer increased since the introduction of the T2A.
With the indicators used, we did not observe a strategy of discrimination of the older
and multiple-disease patients by hospitals. But the strong increase in the standardized
rates of certain interventions/procedures is suggestive of induced demand that is little
justified.
JEL CODES: I11, I12, I18.
KEYWORDS: Productivity, DRG payment, Quality, Unintended consequences.
1 Institute for Research and Information in Health Economics, Paris, France.

2 Corresponding authors: or@irdes.fr
3 IGR, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France.

Abstract
1. Introduction
Les soins hospitaliers reprsentent le premier poste de dpenses en France, soit plus de
46 % de la consommation de soins et biens mdicaux en 2010. Bien que les soins hos-
pitaliers aient des cots levs dans tous les pays, la France consacre davantage de res-
sources lhpital que la plupart des pays de lOCDE (Drees 2012 ; OCDE Healthdata
2012).
1.1. Enjeux de la rforme de la tarification lactivit
La tarification lactivit (T2A) est introduite en France partir de 2004-20051 pour

financer lactivit de court sjour des hpitaux publics et privs avec lobjectif principal
damliorer lefficience des tablissements de sant et de la dpense hospitalire. Le
principe gnral de la T2A consiste rmunrer chaque prise en charge (sjour) selon
un forfait dont le montant est fix ex ante, ce qui a pour objectif de pallier lasymtrie
dinformation dun rgulateur qui nobserve pas les cots rels de production des ta-
blissements. Les prises en charge hospitalires sont dfinies par les groupes homognes
de malades (GHM) permettant didentifier et classer des prestations de soins mobili-
ss pour un mme profil de patients dans des groupes conomiquement homognes.
Ce mode de paiement prospectif, inspir du modle thorique de la concurrence par
comparaison, incite les tablissements amliorer lutilisation de leurs ressources et
optimiser lorganisation des soins pour une meilleure productivit (Schleifer, 1985). Cela
peut galement contribuer une meilleure qualit si ces changements font progresser le
processus clinique et la gestion des soins.
Antrieurement, les tablissements publics taient financs par un budget global annuel
(peu ractif aux efforts defficience des tablissements) et les cliniques prives par un
paiement lacte et la journe (plutt inflationniste). En 2009, le rapport au Parlement
sur la T2A citait trois volutions souhaites par lintroduction de ce nouveau mode de
financement hospitalier : une augmentation de lactivit pour rpondre la demande de
soins (le budget global nincitait pas au dveloppement de lactivit) ; une orientation de
lactivit en rponse aux besoins non couverts (avec une politique tarifaire favorisant le
dveloppement dactivits spcifiques) ; une rduction des ingalits territoriales (via un
meilleur flux dactivits entre les territoires).
Cependant, la T2A, comme tout mode de rmunration, peut induire des comporte-
ments non souhaits, des effets pervers qui ont t largement dcrits dans la littrature
(Ellis et McGuire, 1996 ; Miraldo et al., 2006 ; Cots et al., 2011). La slection des patients
bas risque, une spcialisation vers des prises en charges standardises, la multiplica-
tion des actes techniques (mieux rmunrs), la manipulation du codage des niveaux de
svrit (DRG creep), le renvoi prmatur des patients leur domicile ou dans dautres
structures de soins et le morcellement des sjours sont des comportements opportu-
nistes souvent voqus dans la littrature. De plus, lefficience recherche au niveau de
1 La T2A a t mise en place en 2004 dans les tablissements de sant publics et privs anciennement sous
dotation globale (10 % du financement des activits en 2004, 50 % en 2007 et 100 % en 2008 avec un coeffi-
cient de transition jusqu 2011) et en 2005 dans les tablissements privs but lucratif (directement 100 %
avec un coefficient de transition jusqu 2011).

chaque tablissement peut ne pas toujours tre compatible avec des objectifs globaux
du point de vue du bien-tre collectif en termes de besoins de soins et doptimisation
des dpenses. Pour optimiser leurs recettes, les tablissements peuvent augmenter lacti-
vit non ou peu justifie et modifier la composition des soins en abandonnant certaines
activits juges non rentables en les reportant (au mieux) sur les structures damont ou
daval. Ceci peut galement gnrer des problmes daccs aux soins.
1.2. Le suivi et lvaluation de la T2A restent partiels en France
Il est ncessaire dexaminer de prs lvolution de lactivit hospitalire, son adquation

avec les besoins ainsi que lvolution des cots et de la qualit des soins afin dassurer
que les incitations financires sont en ligne avec les objectifs de la rforme. Or, le suivi
de limpact de la T2A sur lvolution de lactivit hospitalire reste ce jour partiel.
De nombreux auteurs (Nagel, 2001 ; Duran, 2010) ont soulign limportance dvaluer
quantitativement et de manire objective les rsultats des politiques publiques au regard
des objectifs viss et des effets pervers gnrs. Pourtant, les travaux dvaluation de la
rforme du mode de financement des tablissements de sant demeurent pauvres sur
le plan quantitatif. Les valuations publiques ont port initialement sur les difficults de
mise en place de la rforme pour les tablissements (adaptation des moyens humains
et des systmes dinformation, contexte de la nouvelle gouvernance) et ensuite sur les
facteurs dterminants de lefficience dans le secteur public (IGAS, 2012), sans toujours
fournir danalyses quantitatives et systmatiques des rsultats (Drees, 2008 ; Rapports
2009, 2010, 2011 au Parlement ; Cour des comptes 2009 ; Moisdon, 2010). Des tudes
rcentes ont examin lvolution de la rpartition public/priv et lvolution dactivits
ayant fait lobjet dincitations tarifaires (Cash et al., 2011 ; Evain, 2011) mais le suivi de
lactivit hospitalire et de la qualit des soins fournis reste trs morcel. Rcemment,
diffrents rapports (MECSS, 2012 ; IGF, 2012) ont soulign les problmes induits par
le modle franais de la T2A en soulignant limportance des analyses approfondies pour
comprendre lvolution de la production hospitalire, ainsi que des cots et de la qualit
des soins. Par ailleurs, du fait de la difficult daccs aux donnes financires des tablis-
sements et de traitement des donnes hospitalires sur une longue priode, peu de tra-
vaux conomiques ont t mens sur lanalyse des comportements des tablissements
gnrs par les incitations financires de la T2A et leurs rsultats en termes defficience,
dquit et de qualit (Pouvourville, 2009 ; Crainicht et al., 2009). Quelques travaux de
recherche rcents ont fourni des lments essentiels pour comprendre linfluence de la
composition des sjours, des facteurs de production et dautres variables sur la produc-
tivit et la rentabilit des tablissements de sant (Dormont et Milcent, 2013 ; Evain et
Yilmaz, 2012 ; Studer, 2012). Toutefois, ce jour, il nexiste pas danalyse sectorielle per-
mettant dtablir lvolution de la production hospitalire compare la croissance des
moyens ddis aux tablissements de sant pour tablir le gain de productivit global et
vrifier la qualit des soins fournis.
1.3. Les objectifs dune valuation quantitative indpendante
Le suivi rgulier dindicateurs prdfinis (monitoring) est reconnu comme une mthode
dvaluation part entire et permet une apprciation systmatique et objective des r-

sultats dune politique publique (Khandker et al., 2010). Ceci permet daccrotre la trans-
parence, de promouvoir la responsabilisation des acteurs (accountability) et dadapter la
politique si ncessaire. Concernant la rforme de la T2A, aucun indicateur na t dfini
en amont par le rgulateur pour valuer limpact de cette rforme en termes defficience,
daccs et de qualit des soins.
Notre tude vise fournir des lments quantitatifs nouveaux afin de permettre lva-
luation de la rforme de la T2A au regard de ses objectifs daugmentation de lactivit et
de la productivit et au regard de la qualit des soins hospitaliers. Plus spcifiquement,
nous proposons de dfinir et de construire des indicateurs standardiss de la produc-
tion hospitalire (activit agrge), de la productivit (rapport entre la production et
les ressources ncessaires cette production), de la qualit des soins, et des potentiels
effets pervers de la T2A partir de donnes hospitalires collectes en routine. Nous
tudions les volutions annuelles de ces indicateurs sur une priode de temps relative-
ment longue avant et aprs lintroduction de la T2A (2002-2009). Il sagit dune analyse
sectorielle et non dune valuation au niveau des tablissements, mme si la plupart de
nos indicateurs sont calculs au niveau de chaque tablissement. Les questions poses
sont dordre macro-conomique : produit-on plus ou moins pour chaque euro dpens
pour lhpital depuis lintroduction de la T2A ? La structure de la production a-t-elle
t modifie ? Comment la qualit des soins a-t-elle volu ? Notons toutefois quil est
impossible de conclure sur la causalit directe entre les volutions observes et la T2A
partir de ces seules analyses. De nombreuses rformes introduites sur cette priode
sont galement susceptibles davoir influenc les comportements des tablissements.
Les analyses fournies ici ont pour but de proposer une mthodologie dexploitation des
donnes hospitalires pour un suivi longitudinal pertinent et permettre ultrieurement
une analyse dimpact.
2. Donnes
Les donnes dactivit sont issues des bases mdico-administratives du Programme de
mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) court sjour en mdecine, chirurgie,
obsttrique (MCO) pour la priode 2002 2009. Le PMSI MCO rassemble depuis 1997
tous les sjours hospitaliers (publics et privs) de soins de courte dure raliss lchelle
nationale. Pour chaque sjour, des informations mdicales (actes mdicaux, diagnostics
principaux, relis et associs, groupes homognes de malades,), individuelles (ge,
sexe, mode dentre et de sortie, origine gographique,) et conomiques (dure de
sjour, groupes homognes de sjours (GHS) sont disponibles. Les donnes du PMSI
ont t utilises pour construire des indicateurs dactivit et de qualit des soins.
La classification des GHM utilise dans le PMSI a volu au cours du temps passant
dune classification comportant 598 groupes en 2002 une classification comportant
2 291 groupes en 2009 (Tableau 1). Dans les bases de donnes du PMSI utilises (four-
nies par la Drees), les sjours ont pu tre groups en version 9 (V9) pour la majeure
partie des annes, lexception des annes 2002 et 2009.

Tableau 1. Classifications utilises entre 2002 et 2009 pour le codage

des sjours et actes hospitaliers
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Version de la
V7 V7/V8 V9 V10 V11
classification des GHM
Nombre de GHM 598 598 693 780 2 291
Date dapplication janvier 02 janvier 03 janvier 04 mars 06 mars 09
Cdam et
Classification CCAM CCAMV2 et suivantes
des actes mdicaux CCAM
CCAM V0 V0 bis,
V0 bis
1 et 2
Cdam: catalogue des actes mdicaux; CCAM: classification commune des actes mdicaux.
Pour construire des indicateurs de productivit hospitalire, des donnes sur les capa-
cits (nombre de lits) et sur les ressources en personnel des tablissements de sant ont
t extraites de la Statistique annuelle des tablissements de sant (SAE) et compltes
par des informations fournies par la Drees. Enfin, les dpenses hospitalires issues des
comptes de la sant et les dpenses dassurance maladie pour les tablissements publics
MCO (Drees et Atih) ont galement t utilises pour construire des indicateurs de la
productivit globale du secteur hospitalier.
La qualit et lexhaustivit des donnes du PMSI nont pas permis de remonter antrieu-
rement lanne 2002. Les tablissements hospitaliers situs en France dOutre-Mer et
en Corse ont t exclus des analyses en raison de leur diffrence structurelle en termes
de cot. Enfin, les sjours raliss dans les hpitaux locaux ont galement t exclus des
analyses, ces derniers ntant pas soumis, sur cette priode, la T2A. Le nombre dta-
blissements MCO par anne sur lesquels ont port les analyses et les taux dexhaustivit
des bases PMSI figurent dans le tableau suivant.
Tableau 2. Slection des tablissements de sant, taux dexhaustivit

tablissements
tablissements tablissements Tous les Taux dexhaustivit
privs but
publics PSPH tablissements b PMSI/ SAE c
lucratif
2002 a 627 158 640 1425 97,5%
2003 644 190 688 1522 98,7%
2004 648 207 665 1520 98,2%
2005 510 205 646 1361 99,0%
2006 508 208 650 1366 99,6%
2007 504 206 638 1348 -
2008 498 199 624 1321 -
2009 509 192 621 1322 -
a
En 2002, le secteur dactivit ntait pas renseign pour 129 tablissements. Pour les analyses sectorielles de lanne 2002, ces
tablissements nont pu tre pris en compte. Lactivit de ces tablissements reprsentait 2% du nombre total de sjours pour 2002.
b
Hors hpitaux locaux et tablissements situs en Corse et en France doutre-mer.
c
La Statistique annuelle des tablissements est une enqute exhaustive administrative auprs des tablissements de sant gre par
la Drees. Le taux dexhaustivit entre le PMSI et la SAE dtermin sur le nombre de sjours permet de mesurer la qualit des donnes
recueillies au sein du PMSI.

3. Indicateurs et mthodes de calcul

Le choix des indicateurs a t effectu en se fondant sur la littrature et en sappuyant
sur les expriences dautres pays ayant opt pour un mode de paiement prospectif lac-
tivit (Farrar et al., 2009 ; Kahn et al., 2001 ; Hensen et al., 2008). Ce choix a t contraint
par la disponibilit des donnes dans le contexte franais sur la priode dtude (2002-
2009). Les indicateurs proposs sont actuellement non disponibles ou non produits
de manire systmatique (de faon tablir leur volution sur cette priode) par les
autorits de sant.
La construction des indicateurs et les choix mthodologiques effectus sont dcrits ci-
dessous. Les indicateurs ont t calculs pour chaque tablissement partir des donnes
dactivit par sjour issues du PMSI puis agrgs diffrents niveaux : le secteur hospi-
talier dans son ensemble, puis en distinguant le secteur public, le secteur priv but non
lucratif (ex-DG) et le secteur priv but lucratif (ex-OQN).
3.1. Suivi de lactivit hospitalire
Enjeux. Lajustement de lactivit hospitalire pour rpondre la demande de soins a

t cit comme lun des objectifs de la rforme de la T2A (Rapport au Parlement 2009,
p. 5). Laugmentation de lactivit peut tre souhaitable dans certains cas, quand les be-
soins de soins des populations sont insuffisamment couverts. En revanche, laugmenta-
tion de lactivit nest pas souhaitable quand elle concerne des soins non pertinents. En
France, le contrle des dpenses hospitalires est assur par un mcanisme de rgulation
prix/volume (baisse de tarifs en fonction de laugmentation de lactivit globale) qui ne
rend pas compte des volutions au niveau des tablissements et des besoins des popu-
lations. Un tel dispositif peut inciter les tablissements se spcialiser dans des activits
relativement standardises de soins courants au dtriment de la production de soins
plus complexes. Le problme de la demande induite le fait que les tablissements sont
susceptibles daccrotre la production de soins au-del du volume ncessaire ncessite
un suivi rgulier de lactivit au niveau des tablissements.
Pour adapter lactivit aux besoins de soins sans compromettre la matrise des dpenses
de sant, il est ncessaire de suivre de manire systmatique lvolution du volume dac-
tivit selon les modes de prise en charge hospitalire (type dhospitalisation et type de
soins), la composition des sjours ainsi que la rpartition des soins entre les secteurs
hospitaliers. Ce suivi doit se faire au niveau des tablissements et des territoires de sant
lintrieur des rgions pour assurer ladquation de loffre et de la demande locale.
Indicateurs utiliss. Afin de mesurer lvolution de lactivit hospitalire et sa rpar-
tition entre les diffrents secteurs et entre les territoires, nous proposons trois indi-
cateurs qui apportent des informations complmentaires : le nombre de sjours, la
dure moyenne des sjours et la diversit des types de sjours mesure par un indice
de concentration au niveau rgional. Ces indicateurs portent sur lactivit dhospitali-
sation rmunre selon les tarifs par groupe homogne de sjours (GHS). Lactivit
tarife aux GHS reprsentait trois quarts des dotations pour les tablissements MCO
en 2010 (Rapport de la MECCSS 2012, p. 33). Il na pas t pas possible dintgrer
lactivit externe des tablissements (consultations et actes raliss en externe, passages

aux urgences sans hospitalisation) dans nos analyses puisque ces donnes ntaient pas
disponibles dans la base du PMSI sur cette priode. Toutefois, le poids conomique de
lactivit externe, mme sil tend augmenter dans la priode rcente, demeure relati-
vement faible sur cette priode (autour de 5 %) pour les tablissements (Studer, 2012).
3.1.1. Nombre de sjours

Pourquoi. Le nombre de sjours par secteur donne un aperu simple du volume de la
production hospitalire sur la priode dtude. Toutefois, tant donn la diversit des
prises en charges hospitalires, lagrgation des sjours comme mesure de la production
(le nombre total de sjours) ne fournit pas une mesure homogne et pertinente. On
peut toutefois tudier lvolution des sjours selon le type dhospitalisation (complte,
sjours ambulatoires et sances) et le type de soins (sjours de mdecine, de chirurgie et
dobsttrique) pour reprer les changements de structure de lactivit entre les tablis-
sements de sant.
Comment. La mesure du nombre de sjours par mode de prise en charge de faon
homogne entre 2002 et 2009 pose plusieurs problmes en raison des changements au
cours du temps de la classification des GHM du PMSI. Premirement, il nest pas facile
de suivre lvolution des sjours ambulatoires en raison de labsence dune dfinition
et de codes spcifiques sur la priode dtude2. Dans la version 8 de la classification,
les sjours en ambulatoire sans nuite et les sjours de moins d1 jour (avec nuite)
sont regroups au sein de la catgorie majeure de diagnostics (CMD) numro 24. La
dfinition de la CMD 24 a t tendue en 2003 aux sjours de moins de 2 jours. Par
souci de cohrence sur la priode tudie et pour adopter une dfinition plus proche de
celle utilise dans la littrature anglo-saxonne (day cases), nous avons dfini les sjours
ambulatoires en utilisant une dure de sjour gale 0 jour (sans nuite) plutt quen uti-
lisant les GHM. Toutefois cette dfinition nest pas tout fait conforme la littrature
anglo-saxonne dans laquelle les hospitalisations ambulatoires (notamment en chirur-
gie) sont des sjours programms dans le cadre dun protocole de soins. Nous avons
galement suivi lvolution des sjours de la CMD24 (dits dhospitalisation partielle)
puisque cette catgorie est utilise pour dcrire les sjours de courte dure jusquen
2009. Deuximement, le codage des sances (chimiothrapie, radiothrapie et les dia-
lyses essentiellement), qui constituent une part importante de lactivit hospitalire, a
chang au cours de la priode tudie. Les sances figuraient dans la CMD24 de 2000
2005. A partir de 2006, une nouvelle CMD (la CMD28) a t cre pour regrouper uni-
quement les sances. Afin de dfinir et comptabiliser les sances de manire homogne
sur la priode 2002-2009, nous avons utilis les codes de la classification internationale
des maladies (CIM) version 10 dsignant les sances, et qui figuraient en diagnostic
principal (Annexe 1).
Distinguer les sjours selon le type de soins (mdecine, chirurgie et obsttrique) est rela-
tivement ais en utilisant les codes des GHM et la CMD. En V7, V8 et V9, les codes des
GHM de chirurgie comportaient tous un C sur lensemble de la priode tudie. Les
sjours dobsttrique taient tous regroups au sein de la CMD 14, et ce sur lensemble
de la priode dtude3. Les autres sjours ont t classs dans la catgorie mdecine.
2 Ces codes spcifiques ont t introduits dans la version 11 de la classification des GHM partir de 2009.
3 Les GHM en K et Z ont t intgrs aux soins de mdecine.

Ces conventions nous ont permis de contourner les difficults lies aux changements
de classification des GHM pour tudier les volutions du nombre de sjours par type
dhospitalisation (hospitalisation complte, ambulatoire et sances) et par type de soins
(chirurgie, mdecine et obsttrique).
3.1.2. Dure moyenne de sjours (DMS)

Pourquoi. Ds lors quelle introduit un paiement forfaitaire qui ne dpend pas de la
dure de sjour, la T2A fournit, de fait, des incitations directes rduire les cots et
donc raccourcir la dure des sjours. Il est attendu que les tablissements y parviennent
par le biais dun fonctionnement plus efficient (en dveloppant notamment les sjours
ambulatoires), mais une autre stratgie possible (indsirable) consiste renvoyer les
patients leur domicile prmaturment dun point de vue clinique ou les transfrer
vers dautres structures de soins. Concernant les sjours ambulatoires, les incitations ont
chang sur cette priode. Jusquen 2007, les tarifs de la chirurgie ambulatoire ont t cal-
culs en appliquant une dcote de 50 % du tarif dhospitalisation complte comme pour
les sjours outliers de courte dure. Cela incitait les tablissements garder les patients
au moins une nuit pour pouvoir bnficier du supplment tarifaire de 50 %. Pour dve-
lopper la chirurgie ambulatoire, des mesures incitatives ont t mises en place en 2007
et 2008 (sur quelques GHM en rduisant lcart entre le tarif ambulatoire et classique).
A partir de 2009, avec la version 11 des GHM, une politique de la tarification identique
(entre le sjour en ambulatoire et le sjour de premier niveau de svrit en hospitalisa-
tion classique) a t mise en place pour dvelopper lactivit de chirurgie ambulatoire.
Comment. Nous tudions la fois lvolution de la DMS pour lensemble des sjours
et pour les hospitalisations compltes (sans les sjours ambulatoires). Nous comparons
lvolution de la DMS en distinguant les secteurs hospitaliers (public, priv but non
lucratif et priv but lucratif) et le type de soins (mdecine, chirurgie, obsttrique).
3.1.3. Spcialisation/diversification des tablissements (valeur entropique)

Pourquoi. Une meilleure adaptation des services offerts aux besoins des populations
fait partie des objectifs affichs de la rforme T2A (Rapport Parlement 2009, p. 24).
Cependant, la T2A par essence na pas vocation orienter lactivit en fonction des
besoins de la population, puisquelle rmunre une activit et non la couverture dun
besoin. Elle conduit les tablissements dvelopper une stratgie de rorganisation et
de spcialisation dactivits dans une logique de recette. Les tablissements de sant
peuvent cibler les prises en charge les plus rentables en dveloppant des traitements
standardiss et programmables et slectionner des patients prsentant peu de comorbi-
dits. Cette stratgie rationnelle au niveau individuel dun tablissement nest pas force-
ment souhaitable au niveau de la collectivit. Les tablissements peuvent, lorsque cela
est possible, abandonner certaines activits juges non rentables en les reportant (au
mieux) sur dautres structures. Lanalyse de lactivit hospitalire au niveau territorial est
ncessaire pour voir si loffre de soins hospitaliers a subi une concentration (resserre-
ment des gammes dactivit au niveau des GHM). De mme, au niveau sectoriel, il faut
examiner si la partition des soins et les gammes de soins fournis par les tablissements
publics et privs ont t modifies aprs lintroduction de la T2A.
Comment. Nous avons utilis une mesure de concentration qui reflte la diversit du
case-mix (Kerleau et al., 2005). Lentropie rsume la dispersion des sjours dun tablis-

sement au sein des groupes homognes de malades, en utilisant la classification V9 des

GHM pour toutes les annes (correspondances tablies pour les annes 2002 et 2009,
voir Annexe 2). Lentropie a t calcul pour chaque tablissement puis agrg au niveau
rgional pour les tablissements MCO slectionns, au niveau sectoriel (public, priv
non lucratif et priv but lucratif), puis au niveau national. Pour un tablissement rali-
sant N sjours, classs dans T GHM, soit ni le nombre de sjours classs dans le GHMi,
lindice dentropie (not E) est dfini de la faon suivante :
T
1
E si ln( ) o si i est la part des sjours classs dans le GHMi.
n
i 1 si N
Plus lentropie est leve et plus la production mdicale de ltablissement est varie. Au
niveau sectoriel, une baisse de lentropie au cours du temps indique une spcialisation
accrue des sjours dans un territoire donn.
Notre objectif tant de suivre les volutions sur une priode longue, nous avons choisi
une mesure totale de lentropie sans dcomposition de lactivit en produits et en seg-
ments. Cet indicateur permet de disposer dune mesure de concentration rsume et
robuste, relativement aise calculer en routine et interprter. La limite de cet indica-
teur est la ncessit dutiliser une classification unique des GHM au cours du temps (v9
dans nos analyses). De plus, il ne permet pas une analyse fine des types de spcialisation.
3.2. Suivi de la productivit hospitalire
Enjeux. La productivit se dfinit comme le rapport entre une production de biens et

de services et les ressources engages pour sa ralisation. Lobjectif conomique qui
sous-tend la T2A est damliorer lefficacit des ressources mises la disposition des
tablissements. Il est donc essentiel de suivre lvolution de la performance des tablis-
sements qui se compose deffets volume lis lamlioration de lefficacit technique
(productivit) et deffets prix lis aux changements de gammes dactivit en fonction des
incitations tarifaires ou de stratgies locales (Leleu et al., 2005). Le suivi des effets de la
T2A au travers dindicateurs en valeur comme le volume conomique (ou revenu) nest
pas suffisant pour tablir si les gains observs sont rels , cest--dire correspondent
une augmentation de lactivit ressources constantes ou au maintien de lactivit avec
une utilisation moindre de ressources. Ltude de la productivit permet dvaluer lob-
jectif principal de la rforme de la T2A qui tait damliorer lutilisation des ressources
hospitalires (Cresge, 2008).
Indicateurs utiliss. La productivit, par dfinition, est le rapport entre une mesure de
production (numrateur) et une mesure des ressources engages (dnominateur). Dans
les analyses sectorielles, on sintresse classiquement lvolution de la productivit
globale (taux de croissance) :
TFP = [I/Z]-1
O le TFP est la croissance de la productivit totale des facteurs, I est un indice
(mesure) de croissance de la production (output) et Z est un indice de la croissance des
inputs. Afin de mesurer la productivit, il est donc ncessaire de dfinir et calculer des

indices de croissance de la production et des ressources qui agrgent diffrents types

de production et/ou de ressources hospitalires. Le secteur hospitalier tant majori-
tairement non marchand, la mesure du produit hospitalier MCO (numrateur) et des
ressources MCO partir des donnes disponibles en France est complexe.
3.2.1. Mesures de la production hospitalire (output)

Un indicateur global de lvolution de la production dune industrie qui produit une
gamme de biens et services est construit en mesurant le changement de volume (en
pourcentage) de chaque produit et en le pondrant par la part de chaque produit en va-
leur dans la production totale (Castelli et al., 2008 ; 2011). Dans les comptes nationaux,
les produits dun secteur dactivit sont valoriss par le prix de base qui doit reflter sa
qualit et sa valeur. Pour inclure un produit dans lindice de croissance de la production
(ou indice de prix), il faut au moins deux priodes dobservation. Sinon, il ny aura pas
de rfrence pour calculer son volution et le produit sera exclu du calcul de lindice.
Dans les secteurs marchands, la croissance de la production est mesure partir dun
panier de biens et services. Lexclusion de quelques produits nouveaux dans lindice
naura pas un grand impact si ces derniers reprsentent une faible part de march dans
lensemble. Dans le secteur de la sant, lEurostat prconise de mesurer la production
en termes de nombre de traitements (patients soigns) plutt quen nombre dactivits
isoles (actes ou prescriptions) et, idalement, en tenant compte de la qualit des soins
(Eurostat, 2001).
Dans le secteur hospitalier, on utilise la notion de GHM pour regrouper un ensemble de
services hospitaliers couvrant des actes diagnostiques et thrapeutiques ou des services
dhtellerie. Mais il est difficile de calculer la valeur des sjours sans avoir dinformations
sur les rsultats des soins. De plus, les GHM sont instables au cours du temps en raison
des changements importants de la classification. En labsence de catgories bien tablies
et stables dans le temps pour dfinir la production hospitalire, nous avons utilis deux
approches alternatives pour calculer un indice de production hospitalire. La premire
mthode permet destimer le niveau de la production et son volution. En revanche, la
seconde mthode ne sintresse qu lvolution de la production.
Indice synthtique de lactivit

Pourquoi. Les sjours hospitaliers sont trs diffrents en termes de ressources enga-
ges en fonction de la pathologie, de la svrit et des caractristiques des patients (ge,
comorbidits). Le nombre de sjours pondrs par lintensit (lourdeur) des soins four-
nis permet de suivre lvolution de la production en prenant en compte la structure du
case-mix. Il sagit de calculer une mesure synthtique de la production hospitalire prix
constants en regroupant tous les sjours avec une mme classification.
Comment. Nous avons pondr le nombre de sjours par GHM par lintensit des
soins associe chaque GHM en utilisant une mthode semblable la mthode des
points ISA (Indice Synthtique de lActivit) utilise avant la mise en place de la T2A
pour comparer la production des tablissements hospitaliers (Balsan, 2001). Cette m-
thode consiste affecter chacun des sjours un nombre de points refltant lintensit
de la consommation de ressources tabli par lchelle des cots par GHM de lEtude
Nationale de Cots (ENC). Nous avons appliqu la mme rfrence que celle utilise

par lATIH pour le calcul des chelles de points ISA. Le GHM de rfrence 14Z02A
(version 9) Accouchements par voie basse sans complication significative a t fix
1000 points ISA. Le nombre de points ISA pour tous les autres GHM a t calcul
proportionnellement en utilisant le ratio des cots complets partir de lENC publique
2004 (version 9). Afin de calculer la production en points ISA sur lensemble de la
priode 2002-2009 au moyen dune mme classification (V9), il a t ncessaire dtablir
des algorithmes de correspondance entre la version 8 et la version 9 pour lanne 2002
et entre la version 10 et la version 9 pour lanne 2009 (Annexe 2).
La somme des points ISA correspondant aux sjours dun tablissement donne une me-
sure de sa production globale (activit pondre par le case-mix). Cet indicateur permet
de dfinir de manire homogne les produits hospitaliers sur toute la priode dtude
et dagrger les sjours hospitaliers dun tablissement en tenant compte des caract-
ristiques diffrentes de ces sjours du point de vue de la consommation de ressources.
On dfinit les produits hospitaliers selon des critres identiques quel que soit le statut
de ltablissement. Ainsi, il est possible de comparer objectivement les niveaux de pro-
duction mesurs de faon homogne entre les diffrentes annes et entre les diffrents
types dtablissement.
Indice de croissance de la production

Pourquoi. Mme si la plupart de nos donnes taient codes en V9, de nombreux
changements de classification des GHM sont survenus au cours de la priode 2002-
2009 (Tableau 1). Ces changements refltent le besoin de nouvelles catgories pour
des traitements/interventions nouveaux ainsi que les changements de critres mdi-
caux pour regrouper les sjours afin de mieux reflter les ressources (cots) associs.
Ainsi, par exemple, avec la V9, la prise en compte des complications (les comorbidits
associes-CMA et les comorbidits associes svres-CMAS) a conduit ddoubler
certains GHM pour lesquelles les prises en charge taient trs diffrentes en fonction
de labsence ou de la prsence de complications (codes se terminant par V ou W respec-
tivement). Le nombre de points ISA calcul sur une rfrence unique (V9 et structure
des cots 2004) ne permet pas de dcrire les changements de valeur de la production lis
lvolution de la classification des GHM et lvolution des cots. Nous proposons,
comme alternative, le calcul dun indice de croissance fond sur la production marginale
(volution dune anne sur lautre).
Comment. Cette mthode se fonde sur des travaux de chercheurs de luniversit de
York (Castelli et al., 2011 ; Street et Ward, 2009 ; Bojke et al., 2012) qui ont t mens
pour valuer la productivit du secteur hospitalier du National Health Service (NHS)
en Angleterre. La mthode consiste calculer un indice de croissance de la production
(indice de Laspeyres) entre deux annes conscutives (Annexe 3). En cas de modifica-
tion de la classification avec cration de nouveaux GHM, il existe des GHM sans prix
lanne prcdente (t-1). La mthode consiste imputer des valeurs o cette infor-
mation (sur les cots des GHM) est manquante. On applique alors les prix de lanne
t dflats par un coefficient calcul laide de lindice des prix la consommation de
soins et bien mdicaux. Cette mthode ncessite des donnes de volume et de prix pour
chaque anne mais ne ncessite pas dtablir des correspondances pour disposer dune
mme classification des GHM sur toute la priode dtude.

Le volume de la production a t mesur par le nombre de sjours par GHM issus des
donnes du PMSI de 2002 2009, en fonction de la classification des GHM effective-
ment en vigueur chaque anne. Pour les prix des secteurs public et priv non lucratif
(tablissements anciennement financs par une dotation globale), nous avons utilis les
cots complets par GHM qui sont calculs sur lchantillon des tablissements publics
et PSPH participant lENC de 2002 2009. Nous navons pas utilis les tarifs des
GHS (prix) car ils ne couvrent pas lensemble du primtre des cots de production
(lments facturables en sus, etc.). Les cots de lENC nintgrent quune partie des
missions dintrt gnral (MIG) des tablissements publics (celles qui sont par nature
non identifiables)4. En revanche, les cots des missions de recherche, denseignement de
rfrence et dinnovation (MERRI) sont exclus du primtre des cots de lENC5. De
plus, nous ne disposons pas de mesures doutputs pour les MERRI (nombre de publi-
cations, nombre dessais cliniques) sur la priode 2002-2009 qui permettraient de
prendre en compte ces activits hospitalires dans lindice de production. Notre indice
doutput calcul partir des sjours PMSI valoriss par les cots par GHM de lENC
permet donc de prendre en compte une partie des MIG lies aux soins mais omet une
partie de la production hospitalire lie aux MERRI en labsence de mesures doutputs
et de prix pour ces activits.
Pour le secteur priv but lucratif, aucune donne de cot nest disponible avant lanne
2005, date de mise en place de lEtude Nationale de Cot mthodologie Commune
(ENCC). Pour les annes 2002 2005, les sjours du secteur priv but lucratif (ta-
blissements soumis lobjectif quantifi national - OQN) ont t valoriss laide de
lENC publique. Pour les annes 2006 2009, nous avons utilis lchelle de cots des
tablissements privs de lENCC qui couvre, en principe, le mme primtre de cots
pour les deux secteurs. Nanmoins, pour lanne 2008, il nexistait pas dchelle de cots
pour le secteur priv car les tablissements de ce secteur nont pas particip lENCC
pour protester contre le retard de la convergence tarifaire. Nous avons donc utilis,
pour 2008, lchelle de cots du secteur priv de lanne 20066 inflate par lindice des
prix de la consommation de soins et biens mdicaux. Par ailleurs, le taux de sondage
des tablissements privs dans lENCC 2009 tant limit (20 tablissements seulement),
certains GHM raliss dans les tablissements privs (observs dans le PMSI) en 2009
ne sont pas reprsents dans lchelle prive faute deffectifs suffisants. Ces GHM (sans
cot dans lchelle prive) reprsentent environ 5 % des sjours des cliniques. Aussi,
nous navons pas pu tablir lvolution de la production pour les tablissements privs
entre 2008 et 2009 avec cette mthode.
4 Certains surcots lis aux missions dintrt gnral ntant pas identifiables (prise en charge de la prca-
rit, permanence de soins, etc.), ils figurent dans le rfrentiel des cots (ATIH, 2011, Etude Adquation
Financement Charges Mthodologie de calcul des tarifs issus des cots).
5 Le rfrentiel des cots moyens par GHM de lENC ne comprend pas les charges relatives aux missions
d'enseignement, de recherche, de rfrence et d'innovation (MERRI). Jusquen 2005, un abattement forfai-
taire de 13 % des cots de certains tablissements (CHU et CLCC) tait appliqu pour le calcul du rfrentiel
des cots moyens par GHM (ATIH Note technique relative llaboration de lchelle nationale de cots
2005). A partir de 2005, la rgle dabattement a volu pour prendre en compte le taux dabattement MERRI
propre chaque tablissement pour les structures concernes.
6 Nous navons pas pu utiliser les cots ENCC 2007 car ils taient cods (a posteriori) en v11 tandis que lacti-
vit PMSI notre disposition tait code en v10.

3.2.2. Mesures des ressources hospitalires (inputs)

Pourquoi. La productivit tant le rapport entre une production et les ressources enga-
ges pour cette production, il est galement ncessaire de suivre les changements de
volume des ressources employes. Il est possible daugmenter la productivit sans aug-
menter le niveau de production mais uniquement en rduisant les ressources (ou leur
combinaison), en modifiant le processus de production. Les ressources dun secteur
dactivit sont les facteurs de production, principalement le personnel, les biens inter-
mdiaires et le capital.
Comment. Compte tenu des donnes hospitalires disponibles en France, il est difficile
didentifier de manire fiable les quantits des diffrents facteurs de production et leur
prix. Nous proposons deux approches pour mesurer les ressources hospitalires.
A) La premire approche est une mesure indirecte utilisant les dpenses hospitalires
(volume de production multipli par les prix). Toutefois, dans les comptes de la sant,
il nest pas possible de ventiler la dotation globale des tablissements selon le secteur
dactivit (court sjour, psychiatrie, soins de suite et radaptation). On peut suivre lvo-
lution globale des dpenses hospitalires sur la priode 2002-2009 mais on ne peut pas
isoler les dpenses du court sjour (MCO) correspondant au champ de la T2A. En
revanche, il est possible disoler les recettes verses par lAssurance maladie aux ta-
blissements MCO partir de 2005 (priode aprs la T2A). Ces donnes nous ont t
fournies par lATIH en distinguant les tablissements publics, privs but non lucratif
et privs but lucratif. Mais les dotations verses par lAssurance maladie ne donnent
quun aperu partiel des ressources hospitalires puisque la contribution des mnages
(et les mutuelles) nest pas comprise. La productivit des dpenses a donc t calcule
en utilisant ces deux mesures de dpenses : 1) les dpenses hospitalires courantes (tous
secteurs et non pas seulement le secteur MCO) qui incluent les dpenses des mnages
2) les dotations verses par lAssurance maladie aux tablissements MCO. Lvolution
des dpenses dune anne sur lautre dpend de lvolution des prix et de lvolution des
quantits des ressources engages. Les dpenses courantes ont donc t converties en
valeur relle en utilisant lindice des prix la consommation des biens mdicaux.
B) La seconde approche consiste utiliser des mesures partielles en ciblant les deux
principaux facteurs de production lhpital : le personnel et le capital. Le personnel
hospitalier reprsente 60 70 % des cots dun hpital (Or et Renaud, 2009a). Nous
avons distingu les mdecins, personnels soignants (infirmiers, paramdicaux) et autres
personnels (techniciens, administratifs). Nous avons utilis lvolution du nombre
dquivalents temps plein (ETP) par catgorie de personnel et par secteur hospitalier. Le
nombre de lits a t utilis comme une proxy du capital. Ainsi, compte tenu de labsence
dun systme de prix permettant de valoriser les inputs hospitaliers individuellement,
nous mesurons lvolution du volume de chaque input sparment, sans les agrger.
3.2.3. Mesures de productivit (output/inputs)
Nous calculons la productivit du secteur hospitalier partir de diffrentes mesures de

la production et des ressources hospitalires. Les ressources mesures par :
Les dpenses hospitalires totales (proxy de lvolution de ressources ddies au sec-
teur hospitalier) ;

Les dpenses dassurance maladie pour les tablissements MCO (apprciation glo-
bale des ressources publiques) ;
Le personnel hospitalier en quivalent temps plein (en sparant les mdecins et les
autres personnels hospitaliers) ;
Le nombre de lits hospitaliers (proxy du capital).
Mesure de la productivit annuelle

Premirement, nous tudions le rapport entre lindice de production en points ISA et
les ressources. Pour chaque anne de la priode 2002-2009, le rapport entre la produc-
tion mesure en nombre de points ISA et les dpenses permet dtablir le niveau de pro-
duction par euro (public ou total) dpens pour le secteur hospitalier. Le rapport entre
la production (points ISA) et le volume des facteurs de production (personnels et lits)
permet dvaluer le niveau de production par facteur et donne un aperu de lefficience
technique des tablissements sans prendre en compte lvolution des prix (salaires).
Indice de croissance de la productivit

Nous avons galement calcul la croissance de la productivit totale (total productivity
growth) en divisant lvolution de la production par lvolution des ressources. Dans ces
analyses, la croissance de la production est mesure par la mthode permettant dint-
grer les changements de classification des GHM au cours du temps (mthode York).
3.3. Suivi de la qualit des soins hospitaliers
Enjeux. La T2A peut prsenter un risque intrinsque pour la qualit des soins car elle
cre une pression directe sur les tablissements de sant pour rduire la dure et le cot
des sjours hospitaliers sans pour autant tenir compte des rsultats thrapeutiques. Or,
les tablissements sous pression peuvent galement conomiser sur la qualit des soins
dlivrs (Or et Hkkinen, 2012). Dans le domaine de la sant, la qualit nest pas facile
dfinir et mesurer. Ce concept multidimensionnel couvre lefficacit (pertinence),
la scurit, laccessibilit et lexprience des patients (OCDE, 2006), sans quil y ait
consensus sur la manire de mesurer ces dimensions. Une approche utile et largement
utilise est celle conceptualise par Donabedian, qui dcompose les mesures relatives
la structure de soins, au processus de soins et leurs rsultats (Donabedian, 2003).
Bien que les indicateurs de structure et de processus soient importants pour valuer et
amliorer la qualit dans les tablissements de sant, in fine lobjectif est damliorer les
rsultats des soins. Malheureusement, linformation sur les rsultats de soins est extr-
mement difficile obtenir en France comme dans la plupart des pays. On utilise plus
souvent des indicateurs de non-qualit comme les taux de mortalit court terme pour
certaines prises en charges spcifiques ou le taux de r-hospitalisations prcoces (Com-
Ruelle et al., 2008). Un taux de r-hospitalisations prcoces en augmentation au cours du
temps peut indiquer une tendance la segmentation des sjours ou laugmentation de
sorties prcoces du point de vue clinique.
Indicateurs utiliss. En France, ni la mortalit hospitalire, ni les r-hospitalisations
ne sont suivies de manire systmatique. Nous proposons donc de produire deux indi-
cateurs de rsultats pour des prises en charge spcifiques, calculables en routine partir

des donnes du PMSI pour avoir des lments quantitatifs sur la qualit des soins hos-
pitaliers en France.
3.3.1. Taux de mortalit 30 jours

Pourquoi. La survenue de dcs imputables un dfaut de qualit des soins est videm-
ment lindicateur de rsultat absolu. Cest pourquoi, au niveau sectoriel, la mortalit
court terme aprs une intervention ou un soin, et/ou la mortalit en milieu hospitalier
dans des dlais courts ( 30 jours le plus souvent) sont des indicateurs de rsultat sou-
vent retenus dans la littrature. Prs de 90 % des tudes hospitalires utilisent le taux de
mortalit comme au moins lune des mesures du rsultat/ de la qualit de soins (Com-
Ruelle et al., 2008).
Notons toutefois que lutilisation de la mortalit comme indicateur de qualit au ni-
veau des tablissements ncessite un ajustement appropri sur des facteurs qui risquent
dinfluencer les rsultats des soins (OCDE, 2006). Par ailleurs, la mortalit est un ph-
nomne rare et pour la plupart des pathologies traites lhpital, les taux de mortalit
sont trs faibles. Pour mesurer les taux avec prcision pour un tablissement donn, il
est ncessaire de disposer dune population danalyse assez importante (de Pouvourville
et Minvielle, 2002). Dans les analyses par tablissement, il est galement important de
prendre en compte les facteurs de confusion qui ne sont pas forcment lis directement
la qualit de soins dispenss (les conditions socio-conomiques des patients, stratgies
de transferts, etc.). Ces problmes ne se posent pas pour les analyses sectorielles.
Comment. En sappuyant sur la littrature, nous avons choisi trois prises en charge /
interventions pour lesquelles nous avons calcul les taux de mortalit hospitalire 30
jours :
Une procdure chirurgicale pratique frquemment : la chirurgie du cancer du clon ;
Deux situations cliniques (ou pathologies) qui requirent une prise en charge mdi-
cale et qui sont associes un risque lev de mortalit : linfarctus aigu du myocarde
(IAM) et laccident vasculaire crbral (AVC).
Les sjours initiaux associs aux prises en charge retenues ont t identifis partir des
actes classants, des diagnostics principaux ou de la nature des sjours (chirurgie) dfinis
conjointement avec des experts mdicaux (DIM hospitaliers). Les codes des actes et
des diagnostics principaux utiliss pour identifier ces prises en charge sont dtaills en
Annexe 4.
Pour chacune des trois prises en charge dcrites ci-dessus, tous les dcs survenus
lhpital dans les 30 jours suivant la date dentre du sjour initial sont comptabiliss,
que le patient dcde lors du sjour initial ou au cours dune r-hospitalisation (pour
plus de dtails, voir Or et Renaud, 2009b).
3.3.2. Taux de radmission 30 jours

Pourquoi. La survenue dune r-hospitalisation non programme, peu de temps aprs
une intervention chirurgicale ou mdicale, est un exemple dvnement indsirable et
potentiellement vitable. Cest dailleurs lun des indicateurs le plus souvent employs
dans la littrature comme marqueur de la non-qualit des soins dlivrs. Une rad-
mission non programme aprs un sjour hospitalier est considre comme un signe

de mauvaise prise en charge ou une mauvaise organisation de la sortie. Par ailleurs, la

r-hospitalisation constitue un phnomne plus frquent que le dcs. Il est particuli-
rement intressant dtudier les taux de radmission pour les pathologies qui induisent
un faible risque de dcs et pour lesquelles lanalyse de la mortalit a donc peu de sens.
Comment. Nous avons comptabilis toutes les r-hospitalisations dans un dlai de 30
jours aprs un sjour initial pour quatre prises en charges :
Deux interventions chirurgicales : chirurgie du cancer du clon et intervention pour
prothse totale de hanche ;
Deux situations cliniques : linfarctus aigu du myocarde et laccident vasculaire cr-
bral.
Tout sjour dhospitalisation complte (de plus de 24h) dans un tablissement de
MCO durant les 30 jours suivant la sortie du sjour initial est considr comme un
vnement de radmission. Nous avons exclu les sances (qui sont programmes
par dfinition) ainsi que les sjours pour lesquels le mode dentre correspond un
transfert.
Conformment la littrature, nous avons dfini le taux de radmission comme le rap-

port entre le nombre de radmissions survenues dans les 30 jours suivant la date de
sortie du sjour de prise en charge initiale et le nombre de sjours initiaux pour une prise
en charge donne parmi les quatre dfinies ci-dessus.
3.4. Suivi des potentiels effets pervers
Enjeux. La T2A peut crer des incitations perverses induisant des comportements non
souhaits (Ellis et McGuire, 1996 ; Miraldo et al., 2006). Un comportement opportu-
niste largement dcrit dans la littrature est la slection des patients bas risque (crea-
ming) soit par le renvoi prcoce des patients domicile (dumping), soit le transfert vers
dautres structures de soins. De plus, la T2A peut gnrer une induction de la demande
par les tablissements, notamment pour les prises en charge ambulatoires comportant
des actes techniques (bien rmunrs) tels que les endoscopies et certaines chirurgies
lgres (Gutterman, 2006).
Indicateurs utiliss. Nous avons tent de voir sil est possible de reprer les com-
portements dinduction de la demande et de slection des patients bas risque par des
analyses de taux standardiss des interventions et des dures de sjours.
3.4.1. Taux standardiss dinterventions lgres et dactes techniques

Pourquoi. En mdecine, il ny a pas toujours de consensus sur les indications et les
pratiques. Certaines interventions lgres et actes techniques peuvent tre induits par les
tablissements dans une logique doptimisation de la production.
Comment. Nous avons choisi deux interventions communes (la chirurgie de la ca-
taracte et la prostatectomie) et un acte technique (lendoscopie) pour lesquelles des
comportements dinduction pourraient tre suspects. Nous avons compar lvolution
de leur volume celle dune intervention relativement lourde et plus difficile induire
(la chirurgie de la hanche). Les codes utiliss pour identifier les interventions figurent
en annexe (Annexe 4). Nous avons calcul des taux standardiss sur lge et le sexe

pour 100 000 habitants afin de neutraliser leffet dventuels changements dmogra-
phiques.
3.4.2. Analyse des DMS pour certains groupes de patients

Pourquoi. La rduction de la dure moyenne des sjours (DMS) tait un objectif poli-
tique affich de la T2A dans de nombreux pays. Ce rsultat pourrait tre considr
comme souhaitable, des sjours plus courts rduisent en effet le risque de morbidit et
peuvent tre prfrs par les patients. Toutefois, les tablissements peuvent galement
faire sortir les patients prmaturment, dans un tat de sant instable. Il est difficile
dapprcier quand ces rductions de dure sont lgitimes ou quand elles deviennent
des sorties prmatures.
Comment. Nous proposons une analyse de la DMS en fonction de lge et de la mor-
bidit (apprcie par le nombre de diagnostics associs des patients) sur quelques prises
en charges pour lesquels la dure de sjour est relativement longue : la chirurgie de la
hanche (PTH), la prise en charge dun infarctus aigu du myocarde ou dun AVC. Nous
faisons lhypothse que dans une stratgie de slection de patients bas risque, il ne
sagit pas de refuser les patients les plus gs et/ou ceux qui ont le plus de comorbi-
dits (polypathologie), mais de les faire sortir de lhpital dans des dlais de plus en
plus courts et peut-tre dans un tat instable. Nous comparons lvolution des dures
des sjours chez les patients les plus gs (plus de 75 ans pour une PTH ; 80 ans pour
un IAM ; 85 ans pour un AVC) et ayant plus de comorbidits (plus de 4 diagnostics
associs) comparativement aux patients plus jeunes et en meilleur tat de sant (0 ou
1 diagnostic associ). Il est attendu que les DMS diminuent au mme rythme pour tous
les patients. Une diminution plus rapide des DMS pour les patients plus gs/malades
peut indiquer une stratgie de slection dans certains tablissements.

4. Rsultats
4.1. Evolution de lactivit hospitalire
4.1.1. Nombre total de sjours

Le nombre de sjours et de sances a rgulirement augment sur toute la priode 2002-
2009, passant de 20 millions de sjours et sances en 2002 un total de 23 millions en
2009 (Annexe 5), soit une augmentation globale de 16 % et un taux dvolution annuel
moyen de 2 %. En tenant compte de la hausse de la population, la croissance de lacti-
vit a t plus faible mais significative : le nombre dhospitalisations par habitant (taux
de recours) a cr de 10 % entre 2002 et 2009 (Graphique 1).
La distinction entre les sjours hospitaliers et les sances (chimiothrapie, radiothrapie
et dialyses) met en vidence des volutions trs diffrentes selon le type dactivit (gra-
phique 2). Pour les sances, le taux de croissance est constant sur la priode, que ce soit
avant ou aprs la mise en place de la T2A : 15 % daugmentation entre 2002 et 2005, et
Graphique 1. volution des sjours et sances hospitaliers, 2002-2009

Taux de recours (pour 100 000 habitants)
365 372 364 368 373

342 351
337
Nombre de sjours/sances (en millions)

25
20
11,8 12,0 12,0 12,3 12,6 Public
15 10,9 11,4
10,6
10
7,3 7,4 7,9 8,2 7,9 7,8 7,9 Priv
5 7,0
2,1 2,4 2,5 2,7 2,7 2,6 2,8 2,8 PSPH

0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Source: PMSI MCO 2002-2009
Graphique 2. volution du nombre de sances/sjours hospitaliers

Indice100en2005(introduction de la T2A)
115
Sances
110
105
Sjours
100
95
90
85
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Note: 2005= 5,9 millions de sances et 16,4 millions de sjours. Cf. Tableau Annexe 5.

15 % de 2005 2009. En 2009, la dialyse reprsentait la majeure partie de lactivit en

sances (43 %) suivie de lactivit de chimiothrapie (28 %) [Annexe 8]. Les volutions de
ces deux activits en sances sur la priode 2002-2009 ont t diffrentes avec une crois-
sance annuelle constante de lordre de 4 5 % pour la dialyse et des taux de croissance
annuels trs variables pour la chimiothrapie. Lactivit de chimiothrapie en sances a t
marque par une forte augmentation en 2004 (+18 %) et en 2005 (+10 %) lors de lintro-
duction de la T2A. Cela pourrait tre le reflet des pratiques de codage (intensification du
codage des sances qui ntait pas systmatique avant lentre en vigueur de la T2A) mais
galement une possibilit pour les tablissements daugmenter le volume de cette activit
plutt que dadresser les patients vers dautres structures (HAD notamment).
En revanche, le nombre de sjours dhospitalisation a augment de prs de 7 % entre
2002 et 2005 et est rest relativement stable depuis lintroduction de la T2A.
4.1.2. Nombre de sjours selon le mode dhospitalisation et par type dtablis-

sement
En 2002, le secteur public ralisait 54 % du nombre total de sjours et de sances, le

secteur priv but lucratif 36 % et le secteur PSPH 11 %. Le partage de lactivit entre
le secteur public et le secteur priv but lucratif ne sest pas modifi de manire impor-
tante sur la priode 2002-2009 (Tableau 3 et Graphique 3). On note toutefois une lgre
augmentation de la part des tablissements privs non lucratifs (ex-DG) et une lgre
baisse de la part des cliniques. La rpartition de lactivit en fonction du mode dhospi-
talisation tait relativement diffrente entre les trois secteurs hospitaliers.
Les tablissements privs non lucratifs7 ralisaient lessentiel de leur activit en sjours
de courte dure (CMD24) et en sances (respectivement 71 % en 2002 et 76 % en 2009).
Pour le secteur priv but lucratif, ces activits reprsentaient 61 % en 2002 et 69 % en
2009. Dans le secteur public, en revanche, laugmentation de la part de ces activits am-
bulatoires a t plus modeste. Elle slevait 54 % en 2002 et 58 % en 2009. Notons
galement que la part des sjours ambulatoires (DMS=0) dans les sjours de CMD24
reste assez stable dans le secteur public (passant de 65 % en 2005 67 % en 2009) tandis
que les sjours ambulatoires reprsentaient 85 % des sjours de courte dure dans les
cliniques en 2009 (contre 80 % en 2005).
Tableau 3. Nombre de sjours et sances par secteur (en millions),

2002-2009
Public Priv but lucratif Priv non lucratif
2002 2005 2009 2002 2005 2009 2002 2005 2009
Nombre de sjours en hospitalisation complte 4,9 5,0 5,3 2,7 2,6 2,4 0,6 0,7 0,7
Nombre de sjours CMD24 3,4 4,0 4,2 2,8 3,5 3,4 0,5 0,6 0,6
- dont sjours ambulatoires (DMS=0) 2,2 2,6 2,8 2,0 2,8 2,9 0,3 0,4 0,4
Nombre de sances 2,3 2,8 3,2 1,5 1,7 2,0 1,0 1,4 1,6
En nombre 10,6 11,8 12,7 7,0 7,9 7,8 2,1 2,7 2,9
Total
En pourcentage 53,7 52,8 54,0 35,5 35,2 33,8 10,8 12,0 12,2
7 Les centres de lutte contre le cancer sont comptabiliss dans le secteur priv non lucratif.

Graphique 3. Rpartition de lactivit selon le type dtablissement (2002, 2009)
Public 2002 Public 2009
Obsttrique, 5 % Obsttrique, 5 %
Chirurgie Sances Chirurgie

12 % 21 % 10 % Sances
25 %
Mdecine
Mdecine 27 %
30 %
CMD24 - Sjours CMD24 - Sjours
de courte dure de courte dure
32 % 33 %
Priv 2002 Priv 2009
Sances Chirurgie
Sances
Chirurgie 22 % 17 %
25 %
22 %
Mdecine
11 %
Mdecine
12 % CMD24 - Sjours
CMD24 - Sjours
de courte dure
de courte dure
40 %
44 %
PSPH 2002 PSPH 2009
Chirurgie
Chirurgie 9%
12 %
Mdecine
13 %
Mdecine Sances
14 % 49 % Sances
55 %
CMD24 - Sjours
de courte dure
CMD24 - Sjours 21 %
de courte dure
22 %
Note : PSPH correspond aux tablissements privs but non lucratif dans le PMSI et couvre les centres de lutte
contre le cancer (CLCC).

Lvolution de lactivit mesure par le nombre de sances a t diffrente selon le

secteur hospitalier. Ainsi, la croissance du nombre de sances aprs lintroduction de la
T2A a t moins forte dans le secteur public (ex-DG) que dans le secteur priv but
lucratif. Cette tendance semble disparatre sur la dernire anne dtude (2009) puisque
le nombre de sances dans le secteur priv reste stable alors quil continue augmenter
dans les autres secteurs.
Pour les sjours dhospitalisation complte (hors CMD24, i.e. hospitalisation dau moins
2 jours), nous constatons paradoxalement une augmentation rgulire et modre de
lactivit dans tous les secteurs juste avant lintroduction de la T2A (Graphique 5). Aprs
2005, les volutions ont t diffrentes selon le secteur : les sjours dhospitalisation
complte ont continu augmenter dans le secteur public alors quils ont diminu dans
les secteurs privs but lucratif et non lucratif.
Graphique 4. volution du nombre de sances de 2002 2009

120
115
110
105 Public
100
95
Priv
90
85
80
75 PSPH
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Note : En 2005, PSPH=1,4 millions ; Priv=1,7 millions ; Public=2,8 millions

Source : PMSI MCO 2002-2009
Graphique 5. volution du nombre de sjours dhospitalisation complte

de 2002 2009
110
105
100
95
Public Priv
90
85
PSPH
80
75
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


Enfin, lvolution du nombre de sjours de la CMD24 (DMS=1) et de sjours en ambu-

latoire (DMS=0) a t relativement similaire dans les diffrents secteurs avec une crois-
sance rgulire et forte jusquen 2006 suivie dune diminution/stabilisation entre 2006
et 2009 (Graphiques 6 et 7).
La diminution de lactivit ambulatoire entre 2006 et 2007 (davantage visible sur le
graphique 7) dans lensemble des secteurs pourrait tre lie la clarification et lhomo-
gnisation des rgles de codage et de facturation pour certaines prises en charge hospi-
talires de trs courte dure (circulaire DHOS du 31 aot 2006 relative aux conditions
de facturation dun GHS pour les prises en charge hospitalires en zone de surveillance
de trs courte dure ainsi que pour les prises en charge de moins dune journe). A
partir de cette date, certaines activits pouvant tre considres comme relevant de
Graphique 6. volution du nombre de sjours CMD24 (DMS 1)

de 2002 2009
110
105 Public
100
95
90
Priv
85
80
75 PSPH
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Graphique 7. volution du nombre de sjours ambulatoires (DMS=0)

de 2002 2009
115
110
Priv
105
100
95
Public PSPH
90
85
80
75
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


lhospitalisation ambulatoire sont passes dans le champ de lactivit externe qui nest
pas comptabilise dans le PMSI. Malgr la possibilit dun codage excessif jusquen
2006, il semble que les tablissements publics ont augment leur activit ambulatoire de
manire significative (plus de 8 % depuis 2005) ces dernires annes. Tandis que dans
les secteurs privs, lucratif comme non lucratif, lactivit ambulatoire est reste globale-
ment stable par rapport lanne 2005.
Dans le secteur priv but lucratif, laugmentation de la part de sjours ambulatoires
dans les sjours hospitaliers, qui est passe de 34 % en 2002 45 % en 2009, sexplique
principalement par laugmentation de la chirurgie ambulatoire et une rduction des
autres types de sjours dhospitalisation (mdecine, obsttrique, partielle et complte).
La part dactivit ambulatoire est reste plutt stable dans le secteur public (de lordre
de 24-26 %) en raison dune augmentation de lactivit ( y compris les hospitalisations
classiques) dans ce secteur (Tableau 4).
Tableau 4. Part des sjours en ambulatoire par type dtablissement de 2002

2009
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
PSPH 29 % 31 % 32 % 32 % 33 % 31 % 31 % 33 %
Priv 34 % 36 % 37 % 42 % 45 % 42 % 43 % 45 %
Public 24 % 25 % 26 % 25 % 25 % 25 % 24 % 26 %
4.1.3. Nombre de sjours en fonction du type de soins (mdecine, chirurgie,

obsttrique)
Si le nombre total de sjours a augment entre 2002 et 2009 dans tous les secteurs, les
volutions par type de soins ont, elles, t trs diffrentes dun secteur lautre partir
de 2005 (Tableau 5). Entre 2005 et 2009, le nombre de sjours de mdecine a diminu
de 7 et 5 % respectivement dans les tablissements privs lucratifs et non lucratifs,
tandis quil est rest stable dans le secteur public (2 %). Le nombre de sjours en obs-
ttrique a diminu encore plus fortement dans les hpitaux privs lucratifs, de lordre
de 13 %. Ces sjours semblent avoir t transfrs vers les hpitaux publics, lesquels
ont connu une augmentation de 4 % des sjours dobsttrique sur cette priode ; cette
augmentation est de 5 % pour les hpitaux privs non lucratifs. Dans les tablissements
publics, on note une croissance trs forte en chirurgie, avec une augmentation de prs
de 15 % des sjours de chirurgie sur cette priode. En revanche, lactivit chirurgicale
est reste stable dans les cliniques prives entre 2005 et 2009, tandis que laugmenta-
tion a t plus modre dans les tablissements privs non lucratifs. Ces volutions ne
modifient pas les diffrences de case-mix connues entre les secteurs : lactivit du secteur
priv est essentiellement chirurgicale (54 % des sjours) alors que lactivit de mdecine
reprsente lessentiel de lactivit (67 % des sjours) dans le secteur public (Tableau 5).

Tableau 5. Evolution du nombre de sjours total par type de soins

(en millions)
Public Priv but lucratif Priv non lucratif
2002 2005 2009 2002 2005 2009 2002 2005 2009
5,71 6,53 6,38 2,17 2,60 2,43 0,61 0,75 0,72
Mdecine
69 % 72 % 68 % 40 % 43 % 41 % 56 % 58 % 57 %
1,79 1,77 2,04 2,94 3,15 3,14 0,40 0,45 0,47

Chirurgie
22 % 20 % 22 % 54 % 52 % 53 % 37 % 35 % 37 %
0,79 0,84 0,87 0,36 0,36 0,31 0,07 0,08 0,09

Obsttrique
10 % 9% 9% 7% 6% 5% 7% 7% 7%
Total (100 %) 8,3 9,0 9,5 5,5 6,1 5,9 1,1 1,3 1,3
Nous examinons, dans ce qui suit, lvolution du nombre de sjours (hors sances) sur
la priode 2002-2009 en fonction du type de soins en distinguant les hospitalisations
compltes et les sjours ambulatoires (DMS=0).
4.1.4. Hospitalisations compltes (hors CMD24)
Les volutions des sjours en hospitalisation complte8 sont moins marques : on note
une lgre tendance la baisse des sjours de mdecine en hospitalisation complte
dans le secteur priv depuis 2005 (Graphique 8). En miroir, les sjours de mdecine en
Graphique 8. volution des sjours dhospitalisation complte en mdecine,

par type dtablissements
110
Public
105
Priv
100
95
90 PSPH
85
80
75
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

8 Par souci de cohrence/comparabilit, nous avons repris la dfinition de lATIH qui dfinit les sjours dau
moins deux nuits (DMS>1) comme des sjours dhospitalisation complte.

hospitalisation complte ont augment rgulirement dans les tablissements publics et

priv non lucratif avec une croissance plus forte partir de 2007.
En revanche, les sjours de chirurgie en hospitalisation complte ont volu de manire
diffrente dans les secteurs public et priv (Graphique 9). En effet, dans les tablis-
sements publics lactivit chirurgicale classique (DMS >1 jour), qui est reste stable
jusquen 2007, a augment lgrement dans les dernires annes. A linverse, la chirurgie
non ambulatoire dans les cliniques diminue tout au long de cette mme priode, avec
une baisse plus marque partir de 2005. La tendance est similaire dans les tablisse-
ments privs but non lucratif mme si elle est moins marque. Dans les cliniques, les
principaux types de chirurgie concerns par cette diminution dactivit taient les inter-
Graphique 9. volution des sjours dhospitalisation complte en chirurgie

par type dtablissements
110
105 Public
100
95 PSPH
90
85 Priv
80
75
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Graphique 10. volution des sjours dhospitalisation complte

en obsttrique par type dtablissements
110
105
100
Public
95 Priv
90
PSPH
85
80
75
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


ventions majeures sur les articulations et greffes de membres (-42 %), les appendicec-
tomies non compliques (-19 %), les interventions sur la peau ou les seins (-17 %), les
interventions pour hernies inguinales (-17 %) et les interventions non compliques sur
la hanche ou le fmur (-13 %). La diminution de lactivit chirurgicale en hospitalisation
complte dans le secteur priv pour ces activits ne saccompagne pas ncessairement
dune hausse de cette mme activit dans le secteur public, mais plutt dun report des
chirurgies classiques vers la chirurgie en ambulatoire. Par ailleurs, dans les deux secteurs,
on observe une tendance la diminution des interventions non compliques (GHM
se terminant par V) au profit des interventions compliques (GHM se terminant par
W). Plus quune volution relle, ceci pourrait indiquer une optimisation du codage des
comorbidits par les tablissements comme observ dans dautres pays qui ont introduit
le paiement li lactivit (Or et Hkkinen, 2011).
Enfin, pour les sjours dobsttrique (Graphique 10), nous constatons une diminution
sur lensemble de la priode dans le secteur priv lucratif avec une baisse marque,
notamment depuis la mise en place de la T2A. Cette baisse dactivit en obsttrique est
compense par une hausse de cette mme activit dans les deux autres secteurs.
4.1.5. Sjours ambulatoires9 (DMS=0)
Pour lensemble des secteurs, les sjours de mdecine ambulatoire ont diminu de faon
rgulire et importante entre 2006 et 2009 (Graphique 11) ; il faut voir dans cette volu-
tion un impact de la circulaire frontire dj cite et la mise en place des forfaits scurit
environnement10 (SE) pour des actes non suivis dhospitalisation. On note toutefois que
leffet de cette rgulation sur le codage dactivit est plus important dans le secteur priv,
aussi bien lucratif que non lucratif.
Graphique 11. volution du nombre de sjours ambulatoires en mdecine

115
110 Priv
105
100 Public
95
90
85
80 PSPH
75
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

9 Nous avons galement suivi lvolution des sjours de la CMD 24. A titre de comparaison, ces rsultats sont
prsents dans lannexe 6.
10 Larticle L.162-22-6 du code de la scurit sociale facturation des forfaits denvironnement.

En revanche, la chirurgie ambulatoire a augment dans tous les secteurs. Cette aug-
mentation tait trs marque pour le secteur public (hausse de 60 %) depuis la mise
en place de la T2A alors quelle a t plus modre (environ 20 %) dans le secteur
priv lucratif (qui partait dun taux dambulatoire nettement plus lev) et non lucratif
(Graphique 12). En dpit de ces volutions, le secteur priv reste le principal producteur
de lactivit de chirurgie ambulatoire : en 2009, 70 % de la chirurgie ambulatoire tait
ralise par les secteurs priv but lucratif et non lucratif.
Les sjours ambulatoires en obsttrique correspondent essentiellement des interrup-
tions volontaires de grossesse (IVG), des suivis de grossesses pathologiques et aux dila-
tations et curetages. Alors que cette activit est reste stable dans le secteur public, elle a
Graphique 12. volution du nombre de sjours ambulatoires en chirurgie

170
160 Public
150
140
130
PSPH
120
110 Priv
100
90
80
70
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Graphique 13. volution du nombre de sjours ambulatoires en obsttrique

120
110
100 Public
90
80
Priv
70 PSPH
60
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Note : En 2005, PSPH=0,01 million ; Priv=0,09 million ; Public=0,2 million

Source : PMSI MCO 2002-2009

fortement diminu dans le secteur priv but lucratif (notamment pour les IVG et les
suivis de grossesse). Le fait que cette forte baisse dactivit ne semble pas tre compen-
se par une hausse dans les autres secteurs est li un effet volume (lessentiel de cette
activit est ralise par le secteur public), et probablement un effet codage.
4.1.6. Evolution des dures de sjour
La dure moyenne des sjours (hospitalisations hors sances) tait en moyenne de

4,5 jours en 2002 et 4 jours en 2009. Les DMS taient diffrentes selon le secteur :
4,7 jours dans les tablissements publics en 2009, 4,1 jours dans les tablissements privs
non lucratifs et 2,8 jours dans les cliniques. Ces diffrences dans les DMS sexpliquent
principalement par les diffrences de case-mix des tablissements : les tablissements de
ce secteur sont traditionnellement spcialiss dans des activits ambulatoires qui repr-
sentent plus de la moiti de leur activit totale. La part de lactivit ambulatoire a, de
plus, continu augmenter sur la priode 2002-2009 dans ce secteur.
Tableau 6. Dures moyennes des sjours (sans les sances) par secteur sur
la priode 2002-2009
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
PSPH 4,6 4,5 4,3 4,1 4,1 4,2 4,1 4,1
Priv 3,4 3,3 3,2 3,0 2,8 2,9 2,9 2,8
Public 5,2 5,1 5,0 4,8 4,7 4,8 4,7 4,7
Total 4,5 4,4 4,3 4,1 4,0 4,1 4,0 4,0
Graphique 14. Dure moyenne de sjour (hors sances) par type

dtablissements
6,0
Public
5,0
PSPH
4,0
3,0 Priv
2,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

La DMS a volu de manire similaire dans lensemble des secteurs. Cette volution se
caractrise par une baisse rgulire jusqu lintroduction de la T2A puis une tendance
la stabilisation depuis 2005 (Graphique 14). Pour les sjours dhospitalisation complte
(hors CMD24), les volutions des DMS ont t trs similaires, lcart entre les deux
secteurs restant stable sur toute la priode 2002-2009. Ces tendances suggrent que la
T2A na pas eu deffet majeur sur les dures des sjours qui soit visible lchelle du
secteur hospitalier.
Le suivi des DMS par type de soins montre que cette baisse sexplique principalement
par le raccourcissement des sjours en chirurgie sous leffet du dveloppement de lacti-
vit de chirurgie ambulatoire qui avait commenc dj avant lintroduction de la T2A.
En revanche, la DMS en obsttrique et mdecine, qui a connu une baisse entre 2002
et 2006, est stable depuis 2006 avec une lgre augmentation des dures des sjours en
mdecine (Graphique 15).
Graphique 15. Dure moyenne de sjour (hors sances) par type de soins
4,7
Chirurgie
4,6
4,5
4,4
Mdecine
4,3
4,2
4,1
4,0
Obsttrique
3,9
3,8
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
4.1.7. Spcialisation/diversification des tablissements
Les structures hospitalires publiques sont a priori des tablissements spectre dacti-
vits contraint. La planification, le systme dautorisation et la mission de service public
laissent peu de marges de manuvre aux tablissements publics pour rpartir de faon
autonome leurs capacits entre les diffrentes activits chirurgicales et mdicales. Bien
que soumises galement au rgime des autorisations, les cliniques prives ont une plus
grande latitude dcisionnelle en ce qui concerne la dlimitation de leurs portefeuilles
dactivits et de leur volution. Cette diffrence denvironnement et des diffrences his-
toriques bien connues entre les secteurs (taille des structures, incitations financires...)
ont conduit des fonctions de production radicalement diffrentes pour les tablis-
sements du secteur public et les tablissements du secteur priv. Ainsi, on observe,
comme on peut sy attendre, un indice dentropie moyen beaucoup plus faible (forte
spcialisation) dans le secteur priv aussi bien but lucratif que non lucratif compa-
rativement au secteur public. Il convient de souligner que les centres de lutte contre le
cancer font partie de la catgorie priv but non lucratif et ceci explique un indice
dentropie plus faible pour ce secteur comparativement au secteur priv but lucratif.

La production mdicale est beaucoup plus varie (nombre de GHM couverts pondrs
par le nombre de sjours) dans le secteur public. Lvolution sur la priode 2002-2009
diffre selon le secteur : lcart entre le public et les autres secteurs sest creus en termes
de diversification des activits Graphique 16). Alors que la valeur dentropie est stable
sur toute la priode dans le secteur public, elle diminue pour les deux autres secteurs. Au
niveau sectoriel, la T2A ne semble donc pas avoir modifi la diversification/spcialisa-
tion des tablissements publics. En revanche, une tendance la spcialisation sobserve
sur toute la priode pour les secteurs privs. Notre analyse ne permet toutefois pas de
dcrire les activits sur lesquelles cette spcialisation a port.
Graphique 16. Valeur entropique moyenne par type dtablissement

de 2002 2009
5
Public
Priv
PSPH
2
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Note: Plus la valeur entropique est leve, plus la production mdicale de lhpital est
varie.
Lecture: On constate une varit de case-mix plus importante dans les tablissements
publics sur toute la priode, une spcialisation accrue des tablissements privs et une
stabilit de case-mix dans les tablissements publics.
Sur le plan gographique, on note des diffrences significatives entre les rgions (Cartes
1 et 2). Ces diffrences sont lies avant tout aux caractristiques de loffre de soins. Ainsi,
les rgions Alsace, Centre, Languedoc-Roussillon sont caractrises par des proportions
significativement plus leves de cliniques mono ou bi-disciplinaires, structures dont la
valeur dentropie est plus faible. En termes dvolution, on note une tendance gnrale
la spcialisation dans lensemble des rgions entre 2002 et 2009.

Reprsentation rgionale de lindicateur dentropie

Carte 1. En 2002
Indice dentropie
4,50 4,20
4,20 3,90
3,90 3,60
3,60 3,30
Absence d'information
Note: Plus la valeur entropique est leve, plus la production mdicale de lhpital est varie.
Sources: PMSI MCO 2002-2009, Eco-Sant
Carte 2. En 2009
Indice dentropie
4,50 4,20
4,20 3,90
3,90 3,60
3,60 3,30
Absence d'information
Note: Plus la valeur entropique est leve, plus la production mdicale de lhpital est varie.
Sources: PMSI MCO 2002-2009

4.2. Production, ressources et productivit
4.2.1. La production hospitalire

Lactivit hospitalire pondre par le case-mix (points ISA)
Le graphique 17 prsente lvolution du volume dactivit hospitalire pondr par la
lourdeur des cas (les cots relatifs) mesur par lindice synthtique de lactivit (points
ISA) dans chacun des secteurs. Cet indice est calcul en utilisant une classification
unique (v9) des sjours sur la priode 2002-2009 (Section 3.2). Dans le secteur public,
depuis lintroduction de la T2A, on observe une forte augmentation de la production
hospitalire pondre par le case-mix (plus de 10 % en points ISA) par rapport au sec-
teur priv lucratif o lon constate une stagnation de la production pondre. Pour les
tablissements privs non lucratifs, la tendance est similaire au secteur public, mais la
croissance de la production a t beaucoup plus forte avant 2005 (+15 %) quaprs
(5 %). Dans tous les secteurs, un meilleur codage de lactivit et la modification des
habitudes de codage (optimisation des comorbidits) pourraient avoir un impact sur
laugmentation de lindice de la production.
Toutefois, dans le secteur public, la forte hausse du nombre de points ISA sexplique
la fois par laugmentation du nombre de sjours (section prcdente) et par le case-mix
(prises en charges en hospitalisation complte). Dans le secteur priv, la croissance
du volume dactivit a surtout t forte pour les sjours ambulatoires. Or, ces sjours
(moins complexes) sont associs un nombre de points ISA plus faible que les sjours
dhospitalisation complte. Alors que le nombre de sjours dhospitalisation complte a
diminu dans les cliniques, le nombre de points ISA est rest globalement stable, grce
une plus forte augmentation des sjours ambulatoires. En revanche, lcart grandissant
entre le secteur public et priv (depuis 2007) peut indiquer des volutions diffrentes de
case-mix entre ces secteurs.
Graphique 17. Evolution de la production hospitalire (points ISA).

Indice 100 en2005 (introduction de la T2A)
115
110 Public
105
100
95 Priv
90
PSPH
85
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

En 2009, les tablissements publics ont ralis prs de 60 % de la production hospita-

lire mesure en nombre de points ISA (contre 57 % en 2002), les tablissements privs
but non lucratif 9 % et les cliniques privs 32 % (Graphique 18).
Graphique 18. Rpartition de la production hospitalire (points ISA),

par secteur, 2009
PSPH
9%
Public Priv, 32 %
59 %
Indice de croissance de la production hospitalire (mthode York)

Les taux de croissance annuelle moyens de la production hospitalire, calculs en int-
grant les changements des classifications des GHM sur la priode 2002-2009, confir-
ment globalement les tendances ci-dessus11 (Graphique 19). Il convient de rappeler que
ces estimations sont fragiles compte tenu de limperfection des mesures de cots des
tablissements, notamment dans le secteur priv (Section 3.2.1). Le taux de croissance
annuel moyen de la production hospitalire entre 2002 et 2009 a t de prs de 2,5 %.
Graphique 19. Taux de croissance de la production hospitalire par secteur,

2002-2009
10 %
PSPH
8% Priv
Public
6%
4%
2%
0%
-2 %
2003/ 2004/ 2005/ 2006/ 2007/ 2008/ 2009/
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
11 Nous avons galement calcul les taux de croissance annuels des points ISA qui sont prsents dans
lannexe 8. Les deux mthodes donnent des rsultats globalement similaires.

Dans les tablissements publics, la croissance de la production a t soutenue avec un

taux annuel moyen de 2,8 % entre 2004 et 2009. Les tablissements privs non lucratifs
ont connu un taux de croissance annuelle lgrement plus faible de 2,3 % en moyenne
sur cette priode, mais avec des fluctuations importantes dune anne sur lautre. En re-
vanche, dans les cliniques prives, on note une forte hausse de lindice de croissance de
la production dans les annes avant lintroduction de la T2A (taux de croissance moyen
de 4,5 % entre 2002 et 2005), puis une diminution de la croissance avec des taux nga-
tifs de 2006 2008. Ceci correspond une modification de lactivit (dveloppement
de lambulatoire) mais peut galement tre li un effet codage (sjours ambulatoires
cods excessivement avant la circulaire DHOS du 31 aot 2006).
4.2.2. Les ressources
Le tableau 7 prsente lvolution des dpenses hospitalires prix constants (2005)

pour les secteurs public et priv ainsi que les dpenses de lassurance maladie et les res-
sources hospitalires en personnel et en lits. Rappelons que les dpenses hospitalires
couvrent tout le secteur hospitalier, et non pas uniquement les tablissements MCO et
que le secteur public couvre la fois les tablissements publics et privs anciennement
sous dotation globale. En effet, dans les comptes de la sant, nous navons pas la possi-
bilit didentifier les dpenses des tablissements MCO. En complment, nous prsen-
tons galement lvolution des dpenses de lassurance maladie pour les tablissements
MCO qui ne couvrent pas les dpenses des mnages. Ces donnes sont disponibles
uniquement partir de 2005. Nos mesures de dpenses hospitalires sont donc trs
imparfaites. Il est toutefois utile de suivre la croissance des ressources publiques alloues
aux tablissements par rapport la croissance de lactivit MCO. Lanalyse de lvolu-
tion des ressources hospitalires mesures en units physiques permet, par ailleurs, de
voir si la combinaison des facteurs de production par les tablissements a t modifie
depuis lintroduction de la T2A.
Les dpenses
Les dpenses hospitalires du secteur public ont cru de 2 % par an en moyenne entre
2002 et 2009 et de 3 % dans le secteur priv, mais on constate un ralentissement de la
croissance des dpenses entre 2005 et 2007 la fois dans le secteur public et priv. Les
dpenses de lassurance maladie ont augment de 4 % en moyenne entre 2005 et 2009
pour les tablissements publics (MCO) et de 3 % pour les tablissements privs non
lucratifs et les cliniques.
Le personnel
Sur la priode 2005-2009, le nombre de mdecins a augment de 10 % dans les tablis-
sements publics contre 5 % dans les tablissements privs non lucratifs et les cliniques
(Graphique 20). La tendance est inverse pour le personnel soignant et autres qui a
augment trs lgrement dans le secteur public jusqu 2007 mais la tendance est la
baisse pour 2008 et 2009. Dans le secteur priv, aussi bien lucratif que non lucratif, en
revanche on note une hausse continue : 5 % avant et 5 % aprs lintroduction de la T2A
(Graphique 21).

Tableau 7. Taux de croissance annuels des ressources hospitalires,

2002-2009
2003/ 2004/ 2005/ 2006/ 2007/ 2008/ 2009/ Moyenne
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
DCS : Soins hospitaliers
Secteur public + PSPH 3,8 % 3,0 % 1,5 % 1,3 % 0,8 % 0,5 % 3,2 % 2,0 %
Secteur priv 3,7 % 4,9 % 3,4 % 2,4 % 1,8 % 2,4 % 3,2 % 3,1 %
Recettes verss par lAssurance maladie (MCO)
Secteur PSPH 6,1 % 2,1 % 4,4 % 6,9 % 4,9 %
Secteur priv 1,9 % 3,9 % 3,4 % 3,4 % 3,2 %
Secteur public 2,9 % 4,5 % 2,6 % 5,1 % 3,8 %
ETP personnel mdical
Secteur PSPH 1,3 % 2,4 % 1,6 % 0,5 % 0,7 % 1,9 % 1,5 % 1,4 %
Secteur priv 1,0 % 0,1 % -0,8 % 0,4 % 0,3 % 2,0 % 2,6 % 0,8 %
Secteur public 3,2 % 2,3 % 2,6 % 1,8 % 4,7 % 1,8 % 2,0 % 2,6 %
ETP personnel soignant et autres
Secteur PSPH 0,7 % 0,9 % 0,5 % 0,3 % 0,7 % 1,6 % 0,5 % 0,8 %
Secteur priv 1,0 % 3,4 % -0,1 % 2,3 % 1,0 % 0,5 % 1,7 % 1,4 %
Secteur public -1,2 % 2,3 % 1,6 % 0,1 % 1,7 % 0,3 % -0,9 % 0,5 %
Nombre de lits dhospitalisation complte
Secteur PSPH -3,0 % -2,5 % 0,1 % -2,8 % -3,0 % -1,3 % -0,5 % -1,8 %
Secteur priv -2,0 % -2,2 % -1,4 % -0,8 % -0,8 % -2,3 % 0,6 % -1,3 %
Secteur public -1,5 % -0,5 % -0,6 % -0,8 % -0,1 % -1,0 % -0,3 % -0,7 %
Sources: Drees, ATIH, calculs des auteurs.
Le capital (nombre de lits)

Le nombre de lits dhospitalisation a baiss dans tous les secteurs de faon continue
mais la plus forte baisse a t observe dans les tablissements privs non lucratifs
avec prs de 2 % de rduction par an et de 1,3 % pour les cliniques (Graphique 22). La
dcroissance a t moins forte dans le secteur public dans lequel le nombre de sjours
en hospitalisation complte a continu augmenter.
4.2.3. La productivit hospitalire
Nous tudions dans cette section lvolution de la productivit globale du secteur hos-
pitalier en rapportant lvolution de la croissance de la production hospitalire avec la
croissance des moyens allous aux tablissements de sant pour cette production. Nous
utilisons deux approches. Premirement, nous rapportons le volume de la production
pondre par le case-mix (nombre de points ISA) par unit de ressource hospitalire me-
sure en dpenses (totales et dpenses de lassurance maladie), en personnel hospitalier
et en nombre de lits. Cela nous permet de suivre lvolution du volume de la production
hospitalire (mesure de manire cohrente sur toute la priode) par unit de ressources

volution 2002-2005 des ressources hospitalires

Graphique 20. Nombre de mdecins hospitaliers
115
Public
110
105
Priv
100
PSPH
95
90
85
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sources: DREES, SAE 2001-2009, traitements Drees
Graphique 21. Nombre de personnels hospitaliers (personnel soignant et autres)

110
Priv
105
100 PSPH Public
95
90
85
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sources: DREES, SAE 2001-2009, traitements Drees
Graphique 22. Nombre de lits dhospitalisation complte

108
106
Priv
104
102
100
Public
98
96
94 PSPH
92
90
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Source: Eco-sant

(mesur en euro et en volume). Deuximement, nous calculons un indice de croissance

de la productivit hospitalire en divisant le taux de croissance de la production, calcul
en prenant en compte les changements de la classification des GHM, par le taux crois-
sance des ressources (mthode York).
Productivit mesure par le nombre de points ISA par unit de ressources

Les graphiques 23 et 24 prsentent respectivement lvolution du nombre de points
ISA par unit de dpenses courantes de sant et dpenses de lassurance maladie dans
le champ des tablissements MCO. Quel que soit le secteur, les dpenses ont augment
plus vite que la production hospitalire pondre par lintensit (case-mix) des sjours.
Cependant, les dpenses des tablissements privs ont augment beaucoup plus rapi-
dement que celles des tablissements publics (par rapport leur production pondre).
Ceci sest traduit par une dcroissance de la productivit de lordre de 15 points depuis
2005 dans ce secteur et de moins de 5 points dans les secteurs ex-dotation globale.
Nombre de points ISA par unit de dpense

Graphique 23. Par unit de dpense hospitalire courante
115
110
105
Public
100
95
90
Priv
85
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sources: PMSI MCO 2002-2009, Eco-Sant
Graphique 24. Par unit de dpense de lAssurance maladie

115
110
105
100
Public
PSPH
95
90 Priv
85
80
2005 2006 2007 2008 2009
Sources: PMSI MCO 2002-2009, ATIH (ODMCO ralises)

volution du nombre de points ISA
Graphique 25. Par mdecin hospitalier

115
110
105
Public
100
95
Priv
90 PSPH
85
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sources: Drees, SAE 2001-2009, traitements Drees
Graphique 26. Par personnel hospitalier (soignant et autres)

115
110
Public
105
100
95
Priv
90
PSPH
85
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sources: Drees, SAE 2001-2009, traitements Drees
Graphique 27. Par lit dhospitalisation complte

115
PSPH
110
105
Priv
100
95 Public
90
85
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sources: Eco-Sant

Les dpenses hospitalires courantes constituent une mesure imparfaite des ressources
des tablissements soumis la T2A, mais elles intgrent les paiements par les mnages
(et les mutuelles) quil est important de prendre en compte. Sur cette priode, nous
navons aucun moyen de calculer les restes charge hospitaliers des patients. Les ten-
dances sont similaires lorsquon utilise les dpenses de lassurance maladie pour les ta-
blissements MCO : le niveau de production pondr par le case-mix (nombre de points
ISA) par euro dpens ( prix constants) par lAssurance maladie a baiss de 13 % dans
le secteur priv et denviron 5 % dans les autres secteurs. Notons toutefois que nos
mesures de productivit ne prennent pas en compte les progrs ventuels dans la qualit
des soins hospitaliers. Idalement, il serait ncessaire dajuster ces indices par la qualit
des soins fournis. Les tudes anglaises ont montr que la prise en compte de lvolution
de la qualit (mesure par exemple par les dlais dattente pour chirurgie, lamlioration
de ltat de sant des patients aprs traitement) peut en Angleterre modifier sensible-
ment ( la hausse) les estimations de la productivit (Bojke et al., 2012).
Lanalyse de la productivit des facteurs de production (personnel et lits) en volume
complte et pondre ces premiers constats. Le nombre de points ISA par mdecin hos-
pitalier a t relativement stable dans les tablissements publics et priv non lucratifs,
sauf pour les annes 2002-2003. Dans les cliniques, aprs avoir augment sur la priode
2002-2006, la productivit du personnel mdical a diminu pour atteindre en 2009 son
niveau de 2002. En revanche, on constate une nette croissance de la productivit du
personnel hospitalier (soignants et autres) dans les tablissements publics depuis 2007.
Dans les cliniques prives, la tendance est inverse, la productivit des personnels hos-
pitaliers ayant baiss depuis 2005. En ce qui concerne le nombre de lits, des gains de
productivit ont t raliss notamment dans les secteurs public et priv non lucratif.
Ceci implique que la rduction du nombre de lits dhospitalisation complte observe
dans le secteur priv lucratif sur cette priode sest accompagne dune baisse propor-
tionnelle des prises en charges complexes (augmentation de la part des prises en charge
en ambulatoire). En revanche, dans le secteur public, la hausse de lactivit par lit a t
importante.
Indice de croissance de la productivit (mthode York)
Le tableau 8 prsente les estimations des taux de croissance de la productivit globale
obtenus en rapportant le taux de croissance de la production (calcul sur lensemble des
GHM en prenant en compte les changements de classification des GHM) au taux de
croissance des ressources hospitalires.
Productivit des dpenses

Les taux de croissance annuels de la productivit mesure relativement lvolution des
dpenses courantes de sant sont globalement ngatifs dans lensemble des secteurs sur
la priode 2002-2009. Cependant, cette baisse a t plus limite dans le secteur public
entre 2005 et 2009. Cette mme volution est observe pour les taux de croissance de
la productivit des dpenses dassurance maladie avec des volutions globalement plus
dfavorables dans le secteur priv but lucratif. Soulignons ici quil sagit de lvolution
de la production du secteur public (ou priv) rapporte lvolution des dpenses. Il est
possible que les tablissements privs aient augment leurs marges de profit sur cette
priode sans une augmentation de leur productivit (efficience technique).

Productivits partielles des facteurs de production

Les tendances de la productivit des ressources hospitalires mesures en units phy-
siques sont cohrentes avec lvolution de la productivit par unit de dpenses. La
croissance de la productivit des ressources hospitalires (en personnel et capital), lar-
gement positive dans le secteur priv avant 2005, diminue dans les annes suivantes. Les
volutions de la productivit des personnels hospitaliers (respectivement mdecins et
autres personnels) sont dune amplitude moindre dans le secteur public avec des taux
de croissance positifs sur toute la priode 2002-2009 pour la productivit des autres
personnels.
Tableau 8. Taux de croissance annuelle de la productivit hospitalire, par

secteur
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005 2007/2006 2008/2007 2009/2008
Dpenses de soins hospitaliers
Secteur priv 0% -2 % 3% 0% -2 % -2 % ..
Secteur public (ex DG) -2 % 1% 2% 1% 2% 3% -3 %
Recettes verses par lAssurance maladie (MCO)
Priv non-lucratif -1 % 1% 0% ..
Priv lucratif 0% -4 % -3 % ..
Public -1 % -2 % 1% -3 %
ETP personnel mdical
Priv non-lucratif 8% 3% 4% 2% 1% 2% ..
Priv lucratif 3% 3% 8% 2% -1 % -2 % ..
Public -2 % 0% 1% 1% -2 % 2% 1%
ETP personnel soignant et autres
Priv non-lucratif 8% 4% 5% 2% 1% 3% ..
Priv lucratif 3% 0% 7% 0% -2 % 0% ..
Public 2% 0% 1% 3% 1% 3 4%
Priv non-lucratif 12 % 8% 6% 5% 5% 6% ..
Priv lucratif 6% 6% 8% 3% 0% 2% ..
Public 3% 3% 4% 4% 2% 5% 3%
Sources: Drees, ATIH, calculs des auteurs
Dans lensemble, nos rsultats suggrent que les tablissements publics ont augment
leur productivit de manire soutenue depuis lintroduction de la T2A. On remarque
que laugmentation de la production (qui concernait tous les types de sjours) sest
accompagne dune rduction des ressources en personnel (sauf pour les mdecins) et
en capital. Cela traduit un gain de productivit dans les tablissements publics. Pourtant,
le fait que les dpenses hospitalires aient augment plus rapidement peut suggrer
que les dpenses de personnel des tablissements ont continu augmenter pour des
raisons structurelles (charges de personnel, 35 heures, etc.). Il est galement possible
que les dpenses soient tires par les ressources intermdiaires (intermediate good and
services) tels que les mdicaments, le cot dquipement mdical et une utilisation plus
intense des nouvelles technologies mdicales (plus chres). En revanche, dans le secteur

Taux de mortalit 30 jours

Graphique 28. Chirurgie du cancer du clon
7,3 % 7,2 %
7,2 %
7,1 %
7,0 %
6,6 %
6,5 %
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Graphique 29. Infarctus aigu du myocarde
13,1 %
12,6 % 12,6 %
11,9 % 11,7 %
11,3 %
10,7 %
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Graphique 30. Accident vasculaire crbral

21,3 %
19,7 %
19,1 %
18,5 % 18,3 %
18,0 %
17,5 %
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

priv, il semble y avoir une modification de lactivit (case-mix) plutt quune augmenta-
tion soutenue de la production.
Les deux mthodes employes pour mesurer lvolution de la production hospitalire
(taux de variation des points ISA et indice de croissance) et lvolution des productivits
(rapport entre la variation de la production et la variation des ressources entre deux
annes conscutives) conduisent des rsultats similaires (Annexe productivit selon
points ISA). On note toutefois que les taux de croissance sont plus levs dans tous les
secteurs avec la mthode prenant en compte les changements de la classification des
GHM (mthode York) quavec la mthode des points ISA (calcul utilisant une rfrence
fixe pour les cots par GHM utiliss comme pondration). Ceci suggre quune partie
de la croissance observe est lie lvolution de la classification avec une revalorisation
de certains sjours sur cette priode.
4.3. Evolution de la qualit des soins
4.3.1. Des taux de mortalit 30 jours la baisse

Pour les trois prises en charge que nous avons tudies (chirurgie du cancer colorectal,
prise en charge des infarctus aigus du myocarde et des accidents vasculaires crbraux),
les taux de mortalit 30 jours ont diminu sur la priode (Graphiques 28 30). Cette
tendance la baisse qui avait commenc avant la T2A sest poursuivie sur le mme
rythme pour les prises en charge des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires
crbraux, tandis que la baisse est plus significative partir de 2007 pour la chirurgie du
cancer colorectal. Ces rsultats sont globalement rassurants, mais il est impossible diso-
ler limpact de la T2A dans ces tendances par rapport aux autres rformes hospitalires
(telles que lintroduction de seuils de volume dactivit pour la chirurgie cardiaque et
la cancrologie). Les tendances observes pour la mortalit cardiovasculaire lhpital
sont trs similaires celles observes dans les autres pays de lOCDE et refltent gale-
ment les progrs mdicaux intervenus dans ce domaine thrapeutique.
4.3.2. Des tendances moins claires pour les taux de radmission 30 jours
Pour les quatre prises en charges tudies, on note une augmentation systmatique
des taux de radmission depuis lintroduction de la T2A puis une stabilisation dans les
annes qui suivent. On constate toutefois une nette augmentation des taux de rad-
mission dans les dernires annes (2007-2009), notamment pour les prises en charge
mdicales : lAVC et linfarctus du myocarde, mais aussi pour la chirurgie du cancer du
clon et la chirurgie de la hanche (Graphiques 31 34).
Cette tendance la hausse des radmissions, retrouve sur plusieurs prises en charge
dfinies sur des critres mdicaux distincts, est alarmante et doit faire lobjet dun suivi
rgulier et danalyses plus approfondies.

Taux de radmission 30 jours

Graphique 31. Graphique 32.
Pour prothse totale de la hanche Pour accident vasculaire crbral
6,8 %
13,7 %
6,7 %
6,5 % 12,6 %
12,4 %
12,2 %
6,3 % 12,0 %
6,3 % 6,3 % 11,7 %
6,2 % 11,5 %
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Source: PMSI MCO 2002-2009 Source: PMSI MCO 2002-2009
Graphique 33. Graphique 34.

Pour infarctus aigu du myocarde Pour chirurgie du cancer du clon
27,2 % 19,2 % 19,2 %
18,5 %
25,3 % 18,2 %
25,0 %
24,6 % 24,8 %
17,8 %
23,7 % 23,6 % 17,3 %
17,1 %
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
4.4. Potentiels effets pervers
La T2A comme mcanisme de paiement cre des incitations directes pour augmenter le
nombre des sjours et rduire les cots par sjour auxquels les tablissements peuvent
rpondre de manire variable. Ces derniers peuvent fournir plus ou moins des services/
soins un mme profil de patients ou slectionner les patients en fonction de leur
niveau de svrit (Ellis et McGuire, 1996). Par ailleurs, dans la littrature sur la variabi-
lit des pratiques mdicales hospitalires, il est dmontr que les tablissements de sant
peuvent induire la demande pour certaines interventions lorsquil ny a pas de consensus
mdical prcis sur la bonne pratique mdicale et/ou lorsquil ny a pas de risque pour le
pronostic vital du patient (Skinner, 2012).
Cette section fournit quelques lments pour reprer deux potentiels effets pervers de
la T2A qui sont dcrits dans la littrature : linduction de la demande et la slection des
patients bas risque.

4.4.1. Demande induite
Nous comparons ici les volutions de taux de recours deux interventions lgres
(chirurgie de la cataracte et endoscopie) et une intervention pour laquelle les indica-
tions font dbat (prostatectomie) aux taux de recours la chirurgie pour PTH, qui est
une intervention lourde dont les indications semblent mieux dfinies (plus difficile
induire). Concernant la chirurgie de cataracte, Cash et al. (2011) ont montr, par ailleurs,
quil sagit dune intervention profitable (le cot moyen est infrieur au tarif national)
sur la priode rcente.
Les taux prsents sont standardiss pour neutraliser les volutions dmographiques.
Comme attendu, on note que le nombre dinterventions de prothses totales de la
hanche pour 100 000 habitants reste stable entre 2002 et 2009. On ne voit pas de diff-
rence notable sur la priode avant et aprs la T2A. Le taux standardis de chirurgie de la
Taux standardiss pour 100 000 habitants
Graphique 35. Prostatectomies Graphique 36. Chirurgie de la cataracte
275
261 238 1 144

244 227
216 1 050
1 024 1 085
184
1 036
155
994
975
929
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Graphique 37. Prothses totales de la hanche Graphique 38. Endoscopies
4 654
4 322
4 386 4 219
285
282 282
3 948
279 279 278 3 918
276 274 3 826
3 341
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

volution des dures moyennes de sjour pour prothse totale de la hanche

Graphique 39. Selon lge des patients Graphique 40. Selon le degr de svrit
Nombre de jours Nombre de jours
19 19
18 Plus de 85 ans 18
17 17
16 16 Plus de 4 diagnostics associs
15 Moins de 85 ans 15
14 14 0 ou 1 diagnostic associ
13 13
12 12
11 11
10 10
9 9
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
volution des dures moyennes de sjour pour infarctus aigu du myocarde

10 10
9 Plus de 4 diagnostics associs

9
Plus de 80 ans
8 8
7 Moins de 80 ans 7
6 6
5 0 ou 1 diagnostic associ
5
4 4
3 3
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
volution des dures moyennes de sjour pour accident vasculaire crbral

19 19
Plus de 4 diagnostics associs
17 17
15 Plus de 85 ans 15
13 13
11 11
Moins de 85 ans 0 ou 1 diagnostic associ
9 9
7 7
5 5
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

cataracte a, quant lui, augment de manire soutenue depuis 2002 avec une augmenta-
tion totale de 23 % sur cette priode. Les taux de prostatectomies (pour les hommes de
plus de 50 ans) ont presque doubl entre 2002 et 2007, anne o lHAS a publi un guide
de bonnes pratiques pour prciser les indications de cette intervention chirurgicale. On
constate une lgre baisse depuis. De manire similaire, le nombre dendoscopies par
habitant, qui a cr significativement jusquen 2006, baisse dans les annes 2007 et 2008.
Cette baisse pourrait tre lie la mise en place des forfaits scurit environnement qui
encadrent notamment la pratique de lendoscopie en milieu hospitalier (page 30). On
observe toutefois une nouvelle hausse du taux standardis dendoscopies en 2009.
4.4.2. Effet de slection
Afin de tester lexistence dventuelles stratgies de rduction des ressources des pa-
tients dont les cots de prise en charge sont les plus levs (les plus gs, plus malades),
nous avons compar lvolution des dures de sjours de diffrents profils de patients
pour une mme prise en charge. Nous avons choisi les prises en charge pour prothse
de hanche, accident vasculaire crbral et infarctus aigu du myocarde pour lesquelles les
dures de sjours sont relativement longues. Pour chaque prise en charge, nous avons
identifi les patients les plus gs (quatrime quartile de la distribution observe) et les
plus svres dun point de vue mdical (plus de 4 diagnostics associs). Nous avons
compar lvolution de la DMS chez ces patients avec celle des patients plus jeunes et
prsentant peu de comorbidits (0 ou 1 diagnostic associ). Nous faisons lhypothse
que dans une stratgie doptimisation des paiements par sjour, il ne sagit pas de refuser
les patients les plus gs et/ou ceux qui ont le plus de comorbidits, mais de les faire
sortir de lhpital dans des dlais de plus en plus courts et peut-tre dans un tat instable.
La comparaison de lvolution des dures des sjours chez les patients les plus gs
(plus de 85 ans pour une PTH ; 80 ans pour un IAM ; 85 ans pour un AVC), et ayant
plus de comorbidits comparativement aux patients plus jeunes et en meilleur tat de
sant, ne permet pas de vrifier lhypothse dala moral de la part des tablissements
sous la T2A. Comme attendu, la DMS des patients plus gs/malades est plus longue
que celle des autres patients. On constate galement un raccourcissement des dures
de sjours pour tous les patients dans les trois prises en charge, la rduction la plus
forte tant observe pour la chirurgie de la hanche (4 jours de moins sur cette priode).
Mais les DMS semblent diminuer au mme rythme pour tous les patients. En ce qui
concerne linfarctus du myocarde, lcart entre la DMS des patients les plus gs et celle
des patients les plus jeunes est pass de 3 2 jours sur cette priode. Mais les volutions
sont trs similaires quel que soit le degr de svrit, avec une lgre baisse de la DMS.
Les DMS pour AVC confirment ces constats. On note toutefois que lge est moins dis-
criminant pour dterminer les DMS de lAVC contrairement au degr de svrit. Mais,
une fois de plus, les volutions sont identiques dans les deux groupes de svrit. Par
ailleurs, les rductions sont assez rgulires sur toute la priode, avant et aprs la T2A.
Globalement, ces rsultats ne suggrent pas de modalits de prise en charge diffrentes
des patients en fonction du niveau de svrit.

5. Conclusion
Apports de cette tude
Cette tude constitue une premire valuation quantitative de la T2A au moyen dune
srie dindicateurs estims annuellement pour suivre les volutions de lactivit hospi-
talire avant et aprs lintroduction de la rforme sur la priode 2002-2009. A partir de
donnes hospitalires collectes en routine, nous avons calcul de manire systmatique
une srie dindicateurs classiques et propos des indicateurs originaux de la production,
de la productivit et de la qualit des soins fournis par les tablissements de sant. Le
choix de ces indicateurs a t effectu en sappuyant sur la littrature et sur les exp-
riences dautres pays. Des ajustements ont t ncessaires en fonction de la disponibi-
lit de donnes franaises sur la priode dtude. Les indicateurs ont t calculs pour
chaque tablissement puis agrgs diffrents niveaux : le secteur hospitalier dans son
ensemble, puis en distinguant les secteurs public, priv but non lucratif et priv but
lucratif.
Notre tude contribue aux analyses du secteur hospitalier de plusieurs faons.
Premirement, le suivi de lactivit et de la production hospitalire sur une priode
longue est difficile en raison du grand nombre de services et de soins fournis, et des
nombreux changements de la classification des GHM au cours du temps. Ce travail
propose des solutions pour mieux cerner lvolution de lactivit hospitalire en identi-
fiant, de manire cohrente, diffrents types de sjours et pour tablir un indice de pro-
duction globale. Deuximement, nous fournissons des estimations de lvolution de la
production hospitalire sur huit ans permettant de calculer des indices de croissance de
la productivit du secteur hospitalier en rapportant lvolution de la production celle
des ressources alloues au secteur. Enfin, nous prsentons quelques nouveaux indica-
teurs pour suivre la qualit des soins hospitaliers et des pistes de reprage de poten-
tiels effets pervers de la T2A en termes dinduction de la demande et de slection des
patients.
Principaux rsultats
Nos rsultats montrent que les hpitaux publics ont augment leur activit (nombre
de sjours) et leur production (sjours pondrs par le case-mix) de manire soutenue
sur la priode tudie. Dans le secteur public, tous les types dactivit (sances, sjours
dhospitalisation complte et ambulatoires en mdecine, chirurgie et obsttrique) ont
augment, mais la hausse la plus forte a concern la chirurgie, avec une augmentation
de 15 % des sjours chirurgicaux depuis 2005. En revanche, dans les tablissements
privs but lucratif, une forte augmentation des sances et des sjours de chirurgie
ambulatoire a t observe de manire concomitante une baisse des sjours dhospi-
talisation complte notamment en obsttrique et en mdecine. On note galement une
augmentation artificiellement leve de lactivit ambulatoire sur la priode 2004-2006,
notamment dans les secteurs privs, qui semble tre lie un codage excessif des actes
qui ne doivent pas donner lieu une hospitalisation. La rgulation de ce surcodage des
actes frontires semble tre efficace partir de 2007.

Ainsi, la croissance de la production hospitalire, calcule par deux indicateurs diff-

rents, a t soutenue dans le secteur public depuis lintroduction de la T2A, avec des
taux de croissance annuels moyens de lordre de 2,5 3 % depuis 2005. En revanche, la
croissance de la production dans les cliniques est reste globalement stable depuis 2005,
la suite dune forte augmentation entre 2004 et 2005. La croissance observe dans le
secteur public est due principalement laugmentation significative des sjours, la fois
dhospitalisation complte de mdecine et dobsttrique (sjours relativement lourds
ayant plus de poids dans lindice de production) et de chirurgies ambulatoires, mais aussi
probablement un meilleur codage de lactivit depuis lintroduction de la T2A. Par
ailleurs, les taux de croissance taient plus levs dans tous les secteurs avec la mthode
prenant en compte les changements de la classification des GHM quavec la mthode
des points ISA (calcul utilisant une rfrence fixe pour les cots par GHM utiliss pour
pondration). Ceci suggre quune partie de la croissance observe est lie lvolution
de la classification avec une revalorisation de certains sjours sur cette priode.
Globalement, nos rsultats suggrent que, dans le secteur public, la productivit des
facteurs de production mesure en volume a connu une hausse sur la priode tudie.
Cela signifie que la production a cr plus fortement que les ressources en personnels et
en lits. En revanche, laugmentation des dpenses hospitalires a t plus rapide que la
hausse de la production dans tous les secteurs. Ceci peut suggrer que les dpenses des
tablissements ont continu augmenter pour des raisons structurelles (charges de per-
sonnel, etc.) ou quelles sont tires par laugmentation du cot des ressources interm-
diaires telles que les mdicaments, lquipement mdical et une utilisation plus intense
des nouvelles technologies mdicales plus onreuses. On note toutefois une tendance
la hausse de la croissance de la productivit des tablissements publics. En revanche, il
semble y avoir une perte de productivit des dpenses dassurance maladie (le rapport
entre la croissance de recettes verses et la croissance de la production) dans le secteur
priv lucratif o lon a observ une modification de lactivit (case-mix) plutt quune
augmentation soutenue de la production.
Nos rsultats confirment, par ailleurs, une tendance gnrale la spcialisation de loffre
de soins sur le plan gographique dans lensemble des rgions, mais cette tendance est
videmment bien antrieure lintroduction de la T2A. On note toutefois en 2009 de
trs grandes variations inter-rgionales. La mortalit hospitalire ( 30 jours) a dimi-
nu rgulirement pour les prises en charge cardiovasculaires (infarctus du myocarde
et AVC) et en cancrologie (chirurgie du cancer du clon) mais les taux de radmission
30 jours semblent augmenter au cours des dernires annes pour ces mmes prises
en charge. Nous navons pas constat dvolution suggrant une stratgie de discrimi-
nation des patients polypathologiqus et plus gs de la part des tablissements, mais
laugmentation trs forte des taux standardiss de certaines interventions lgres et bien
rmunres suggre la possibilit dune induction de la demande peu ou pas justifie.
Des limites et des perspectives
Nos analyses ont des limites lies limperfection de certaines donnes hospitalires
tant sur les cots que sur les ressources, ainsi qu la qualit du codage sur cette priode.
Nous ne mesurons quune partie de la production hospitalire, les consultations ex-
ternes et les passages aux urgences sans hospitalisation nont pas t comptabiliss sur

cette priode. Lanalyse de lvolution de la productivit sest heurte de nombreuses

difficults lies au manque de donnes de cots pour les tablissements privs but
lucratif. En effet, ces tablissements sont reprsents dans lchantillon de ltude natio-
nale de cots depuis peu mais leur effectif est limit. Par ailleurs, pour tablir la produc-
tivit sectorielle, en principe, il est ncessaire dajuster le volume de la production par la
qualit des soins et leur contribution lamlioration de ltat de sant de la population.
Les tudes britanniques montrent que lajustement sur la qualit (mesure par une srie
dindicateurs tels que lamlioration de ltat de sant des patients aprs traitement) peut
modifier sensiblement les estimations de la productivit.
Il importe galement de souligner que ces premires analyses sectorielles visent tablir
les bases dune valuation des politiques hospitalires mais ne permettent pas dta-
blir limpact propre de la T2A. Cela ncessiterait de prendre en compte linfluence des
facteurs contextuels, ainsi que dautres rformes qui peuvent galement influencer les
rsultats, par des modles structurels utilisant des donnes longitudinales au niveau
des tablissements. Nanmoins, lapproche quantitative propose ici par la construc-
tion dindicateurs de suivi permet de dcrire les tendances du secteur hospitalier sur la
priode de mise en place de la T2A (avant et aprs) de manire systmatique et coh-
rente. En cela, nos travaux contribuent amliorer la connaissance et la transparence du
secteur hospitalier. Ces types dindicateurs doivent tre enrichis par dautres, produits
en routine et facilement accessibles aux tablissements et aux ARS pour leur permettre
de comparer les tablissements similaires. Le suivi plus individualis de lactivit et de
la qualit est galement souhaitable pour vrifier la pertinence et ladquation des soins
au niveau local et pour mettre en place des objectifs individualiss de volume dactivit
et de qualit des soins.

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7. Annexes
Annexe 1. Identification des sances par les codes CIM-10
On identifie les sances laide des codes diagnostic en CIM 10 suivants :

Z511 Sance de chimiothrapie pour tumeur
Z491 Dialyse extracorporelle
Z4921 Sance de dialyse pritonale continue ambulatoire
Z4920 Sance de dialyse pritonale automatise [DPA]
Z492 Autres dialyses
Z5101 Sance dirradiation
Z5130 Sance de transfusion de produit sanguin labile
Z513 Transfusion sanguine (sans mention de diagnostic)
Z5100 Sance de prparation une irradiation
Z5180 Sance doxygnothrapie hyperbare
Z5131 Sance daphrse sanguine

Annexe 2. Correspondance GHM version 9 pour les annes 2002 et 2009
Mthode de transcription des sjours de lanne 2002 (version 7) la version 9

LATIH fournit une table de correspondance entre les versions 7 (V7) et 9 (V9) des
GHM (http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0002500003FF). Cette table nous per-
met de convertir les GHM de lanne 2002, qui sont initialement informs avec la V7,
en V9 des GHM afin dharmoniser lensemble des annes de notre tude en version 9
et pouvoir ainsi analyser et interprter les volutions. Cependant, lquivalence nest pas
stricte puisque dans certains cas, pour un GHM de la version 7, il existe deux GHM
en version 9. En effet, la version 7, moins dtaille que la version 9, ne prend pas en
compte la prsence ou non des comorbidits associes.
Afin de rsoudre ce problme et dans le cas des GHM concerns, les sjours avec CMA
sont identifis par le biais de codes diagnostics, garantissant la prsence de comorbidits
associes.
Pour les sjours o la prsence dune comorbidit est diagnostique, le suffixe W sera
ajout aux cinq premiers caractres du GHM en version 9. A linverse, lorsque la comor-
bidit nest pas diagnostique, le suffixe V sera alors utilis.
Une fois la correspondance termine, il savre que des sjours dont la dure est inf-
rieure 2 jours sont classs dans les sjours nappartenant pas la CMD 24. Ainsi, une
opration corrective est effectue sur ces sjours afin de les identifier et de leur appli-
quer un GHM de la CMD 24.
Mthode de transcription des sjours de lanne 2009 (version 10) la version 9
En 2009, le numro des GHM des sjours ntait pas cod dans la version 9, mais en
version 10 et en version 11. Pour recoder les sjours en version 9, la base du PMSI 2008
a t utilise. En effet, pour cette anne, chaque sjour de la base est associ un numro
de GHM en version 9 et en version 10.
Pour 761 GHM (98 % des sjours), un GHM en version 10 correspond un seul
GHM en version 9 :
- 1 GHM en v10 > 1 GHM en v9.
Pour 19 GHM (2 % des sjours), un GHM en version 10 correspond plusieurs

GHM en version 9. Nous les avons affects de manire suivante :
- Pour 4 GHM, affectation en fonction de lge du patient (05K07Z, 01M21Z,
01M22Z, 01C09Z)
- Pour 12 GHM, tirage au sort en respectant les proportions observes en 2008
(01C13Z, 01K02Z, 05C19Z, 05K13Z, 08C27V, 24K14Z, 24K18Z, 24K25Z,
24K34Z, 24K35Z, 24Z19Z, 24Z15Z)

Annexe 3. Le calcul de la croissance de la production (Output growth)
Loutput Growth est un indice de croissance annuelle de la production qui repose sur
une mthode dveloppe par Castelli et al 12. Il sagit dun indice de volume de Laspeyres
(Laspeyres cost weighted output index) se calculant de faon diffrente selon quil y ait
ou non un changement de classification des GHM entre lanne t et lanne t+1.
En labsence de changement de la classification des GHM entre deux annes
conscutives :
It : indice entre le temps t et t+1

cjt : le cot complet (avec structure) moyen du GHM J pour lanne t issus de lENC
ou de lENCC. Il intgre le cot des dispositifs et mdicaments facturs en sus partir
de 2005.
qjt : le nombre de sjours classs dans le GHM J au cours de lanne t
En cas de changement de la classification des GHM entre deux annes

conscutives :
D : le nombre de GHMs nouvellement crs entre lanne t et t+1.

: lindice des prix la consommation de soins et biens mdicaux (source : Insee).
Les indices ont t calculs pour chaque secteur hospitalier en utilisant les donnes de
volume dactivit par GHM issues du PMSI. Les classifications des GHM en vigueur
pour les annes tudies (2002 2009) et qui ont t utilises pour la construction des
indices de croissance figurent dans le tableau suivant :
Classifications des GHM en fonction de lanne
2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
2002 v7 2003 v7 2004 v9 2005 v10 2006 v10 2007 v10 2008 v10c
2003 v7 2004 v9 2005 v9 2006 v10 2007 v10 2008 v10c 2009 v11b
12 Castelli A., Laudicella M., Street A., Ward P. (2011). Getting out what we put in: productivity of the English
National Health Service. Health Econ Policy Law. Jul;6(3):313-35. Epub 2010 Oct 28.

Annexe 4. Liste des codes retenus pour chaque intervention
Cataracte
Les chirurgies par cataracte sont slectionnes par les codes actes ci-dessous en Cdam
(de 2002 2005) et en CCAM (de 2004 2009).
Code Cdam
H476 Extraction intracapsulaire du cristallin par voie suprieure
H477 Extraction intracapsulaire du cristallin par voie autre que suprieure
H478 Autres extractions intracapsulaires du cristallin
H485 Extraction extracapsulaire du cristallin par la technique daspiration simple et
dirrigation
H490 Phako-emulsification et aspiration de cataracte
H491 Phako-fragmentation mcanique et aspiration de cataracte par voie antrieure
H492 Phako-fragmentation mcanique et aspiration de cataracte par voie postrieure
H493 Phako-fragmentation mcanique et autre aspiration de cataracte
H496 Autres extractions extracapsulaires du cristallin
H504 Excision de membrane secondaire aprs cataracte
H505 Fragmentation mcanique de membrane secondaire aprs cataracte
H506 Autres extractions de cataracte
H511 Insertion de cristallin artificiel de chambre antrieure au moment dune
extraction de cataracte en un temps
H512 Insertion secondaire de cristallin artificiel de chambre antrieure
H513 Phako-exerese S.A.I.
H514 Insertion de cristallin artificiel de chambre postrieure au moment dune
extraction de cataracte en un temps
H515 Explantation de cristallin artificiel
H516 Insertion secondaire de cristallin artificiel de chambre postrieure
Code CCAM
BFGA003 Extraction extracapsulaire manuelle du cristallin, sans implantation de cristallin
artificiel
BFGA002 Extraction extracapsulaire manuelle du cristallin, avec implantation de cristallin
artificiel dans la chambre postrieure de lil
BFGA008 Extraction extracapsulaire du cristallin par phakomulsification, sans
implantation de cristallin artificiel
BFGA004 Extraction extracapsulaire du cristallin par phakomulsification, avec
implantation de cristallin artificiel dans la chambre postrieure de lil
BFGA009 Extraction intracapsulaire du cristallin, sans implantation de cristallin artificiel
BFGA006 Extraction intracapsulaire ou extracapsulaire du cristallin, avec implantation
de cristallin artificiel dans la chambre antrieure de lil en cas dimpossibilit
dimplantation dans la chambre postrieure
BFGA010 Extraction du cristallin par sclrotomie postrieure [pars plana] [Phakophagie]
BFLA001 Implantation secondaire dun cristallin artificiel non sutur
BFLA003 Implantation secondaire dun cristallin artificiel sutur
BFLA004 Implantation secondaire de cristallin artificiel sur un il pseudophake
BFKA001 Changement de matriel implant dans le segment antrieur de lil

Prothse totale de la hanche

Les chirurgies pour prothse de la hanche sont dtermines par les codes actes ci-des-
sous en Cdam (de 2002 2005) et en CCAM (de 2004 2009).
Code Cdam
S177 Arthroplastie cupule : hanche
S178 Arthroplastie avec autre matriel dinterposition (peau) : hanche
S179 Arthroplastie totale : hanche
S180 Arthroplastie itrative totale : hanche
W435 Arthroplastie par prothse de lextrmit suprieure du fmur, quels que soient
le type et le mode de fixation
W436 Arthroplastie de hanche par prothse totale de premire intention avec
abaissement, sans reconstruction osseuse
W437 Arthroplastie par prothse totale de premire intention avec reconstruction
dune perte de substance du cotyle ou du fmur par greffe osseuse
W438 Arthroplastie par prothse totale de premire intention, avec reconstruction
dune perte de substance du cotyle et du fmur par greffe osseuse
W439 Arthroplastie par prothse totale de premire intention avec abaissement et
reconstruction osseuse du cotyle, du fmur ou des deux
W440 Arthroplastie SAI de hanche
W441 Arthroplastie de hanche par prothse totale de reprise pour chec dune
opration antrieure, sans greffe osseuse
W442 Arthroplastie de hanche par prothse totale de reprise pour chec dopration
antrieure, avec greffe osseuse ou ostotomie
W443 Arthroplastie simple de hanche par prothse totale pour ankylose spontane
ou chirurgicale
W444 Arthroplastie de hanche par prothse totale pour ankylose, avec reconstruction
ou tout autre geste complmentaire
W445 Arthroplastie itrative par prothse totale de hanche, quels que soient la voie
dabord et le type de prothse utilise
W446 Arthroplastie itrative laborieuse de hanche en raison de difficult dextraction
de la pice prothtique
W447 Arthroplastie itrative par prothse de hanche avec reconstruction limite par
greffe osseuse du cotyle ou du fmur
W448 Arthroplastie itrative par prothse de hanche avec reconstruction massive par
greffe osseuse du cotyle
W449 Arthroplastie itrative par prothse de hanche avec reconstruction massive par
greffe osseuse du fmur
W450 Arthroplastie itrative par prothse totale de hanche sur cal vicieux,
pseudarthrose ou fracture
W451 Arthroplastie par prothse totale de hanche avec rsection tendue, quelles que
soient ltendue de lexrse
W452 Arthroplastie de hanche par greffe osto-cartilagineuse du fmur ou du cotyle
W453 Arthroplastie de hanche cupule simple, quelle que soit la voie dabord
W454 Arthroplastie de hanche cupule avec reconstruction osseuse du cotyle
W455 Ablation simple de prothse fmorale de hanche, quelle que soit la cause de
lchec
W454 Arthroplastie de hanche cupule avec reconstruction osseuse du cotyle
W455 Ablation simple de prothse fmorale de hanche, quelle que soit la cause de
lchec
W456 Ablation simple de prothse totale de hanche, quelle que soit la cause de lchec

W457 Ablation isole, mais laborieuse, de prothse de hanche, quelle que soit la
cause de lchec
W795 Arthroplastie simple de hanche de premire intention par prothse totale,
quels que soient la voie dabord et le type de prothse
W903 Ablation de prothse de hanche avec coaptation trochantero-iliaque ou tout
autre procd dappui
Code CCAM
NEKA020 Remplacement de larticulation coxofmorale par prothse totale
NEKA011 Remplacement de larticulation coxofmorale par prothse fmorale
cervicocphalique et cupule mobile
NEKA014 Remplacement de larticulation coxofmorale par prothse totale, avec renfort
mtallique actabulaire
NEKA012 Remplacement de larticulation coxofmorale par prothse totale, avec
reconstruction actabulaire ou fmorale par greffe
NEKA018 Remplacement de larticulation coxofmorale par prothse fmorale
cervicocphalique
NEKA006 Changement des pices actabulaire et fmorale dune prothse totale de
hanche, avec reconstruction et ostosynthse de lactabulum et/ou du fmur
NEKA009 Changement de la pice actabulaire ou fmorale dune prothse totale de
hanche, sans reconstruction osseuse
hanche, sans reconstruction osseuse
hanche, avec reconstruction ou ostosynthse de lactabulum ou du fmur
hanche, avec ostosynthse de lactabulum ou du fmur
NEKA015 Remplacement de larticulation coxofmorale par prothse totale aprs
ostosynthse, ostotomie ou prothse cervicocphalique du fmur
NEKA004 Changement de linsert actabulaire dune prothse totale de hanche
NEKA007 Changement de la pice actabulaire ou fmorale dune prothse totale
de hanche, avec reconstruction osseuse par greffes compactes sans
ostosynthse
hanche, avec reconstruction osseuse de lactabulum ou du fmur
abaissement de la tte du fmur dans le paloactabulum [palocotyle]
NEGA002 Ablation dune prothse totale de hanche
hanche, avec reconstruction par greffes compactes sans ostosynthse
NEKA010 Remplacement de larticulation coxofmorale par prothse totale, avec renfort
mtallique actabulaire et reconstruction fmorale par greffe
NEKA022 Changement dune prothse fmorale cervicocphalique pour une prothse
totale de hanche
NELA001 Repose dune prothse totale de larticulation coxofmorale, avec
reconstruction osseuse
NELA002 Repose dune prothse totale de larticulation coxofmorale, sans
reconstruction osseuse
NEGA005 Ablation dune prothse fmorale cervicocphalique
NEMA020 Actabuloplastie avec ostotomie du fmur

ostotomie de la diaphyse du fmur

NEGA004 Ablation de linsert intermdiaire dune prothse de larticulation
coxofmorale, avec pose dune pice actabulaire
NEGA001 Ablation dune prothse totale de hanche avec reconstruction osseuse de
lactabulum et/ou du fmur
NEMA018 Arthroplastie coxofmorale par cupule fmorale
abaissement de la tte du fmur dans le paloactabulum [palocotyle] et
ostotomie de raxation ou dalignement du fmur
NELA003 Pose dune pice actabulaire chez un patient porteur dune prothse fmorale
cervicocphalique homolatrale
arthrodse coxofmorale
NEMA011 Reconstruction de larticulation coxofmorale par prothse massive ou sur
mesure, aprs perte de substance segmentaire au niveau de la hanche ou de los
coxal
NEGA003 Ablation dune prothse totale de hanche avec coaptation trochantro-iliaque
arthrodse coxofmorale, avec renfort mtallique actabulaire
Infarctus du myocarde
Les sjours pour IMA sont dtermins par les diagnostics principaux commenant
par I21 et I22.
Accident vasculaire crbral

Les sjours pour AVC sont dtermins par les diagnostics principaux commenant
par I61, I63 et I64.
Endoscopie
Les sjours dendoscopies digestives sont dtermins par les codes GHM en v9 suivants
24K02Z Endoscopies avec anesthsie : sjours de moins de 2 jours
24K03Z Endoscopies sans anesthsie : sjours de moins de 2 jours
Prostatectomie
Les actes de prostatectomie sont dtermins par les codes CCAM et Cdam suivants :
Code Cdam
N324 Prostatectomie totale isole
N573 Prostato-vsiculectomie avec suture urto-vsicale par voie abdominale
N574 Prostato-vsiculectomie totale avec suture urto-vsicale par voie prinale
Code CCAM
JCFC001 Vsiculoprostatectomie totale, par clioscopie
JGFA006 Vsiculoprostatectomie totale, par laparotomie
JGFA011 Vsiculoprostatectomie totale, par abord prinal

Rsection de cancer du clon

Les sjours de rsection de cancer du clon sont identifis en croisant les GHM de
chirurgie et les diagnostics principaux suivants : C180, C182, C183, C184, C185, C186,
C187, C188, C189, C19x, C20x, D010, D011, D012, D374, D375
Annexe 5. Evolution du nombre de sances et sjours hospitaliers

Anne Sances Sjours (hors sances) Total
2002 5 006 588 15 179 185 20 185 773
2003 5 210 566 15 407 082 20 617 648
2004 5 628 707 15 674 388 21 303 095
2005 5 887 699 16 426 340 22 314 039
2006 6 008 076 16 898 635 22 906 711
2007 6 217 517 16 308 142 22 525 659
2008 6 566 119 16 343 769 22 909 888
2009 6 726 734 16 609 912 23 336 646
Annexe 6. Evolution de sjours de la CMD 24

CMD24 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
PSPH 466 376 524 375 556 069 613 827 623 543 570 519 592 503 594 858
Priv 2 780 114 3 000 992 3 082 538 3 489 505 3 736 356 3 382 100 3 334 628 3 496 608
Public 3 391 622 3 556 625 3 768 589 4 016 715 4 185 630 4 059 273 4 102 545 4 191 780
Annexe 7. Evolution des ressources hospitalires
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

DCS : Soins hospitaliers (millions deuros)
Secteur public + PSPH 48 625 50 474 52 005 52 774 53 474 53 905 54 153 55 877
Secteur priv 13 976 14 493 15 200 15 714 16 088 16 379 16 771 17 310
Recettes verses par lassurance maladie (MCO) (millions deuros)
PSPH 3 508 3 621 3 644 3 810 3 977
Priv 8 594 8 757 9 095 9 409 9 728
Public 32 308 33 351 34 902 35 801 37 735
ETP Personnel mdical
PSPH 8 475 8 588 8 796 8 940 8 982 9 046 9 222 9 362
Priv 19 447 19 639 19 663 19 500 19 574 19 633 20 029 20 543
Public 53 132 54 826 56 105 57 547 58 560 61 303 62 422 63 674
ETP Personnel soignant et autres
PSPH 108 777 109 502 110 457 111 018 111 396 112 199 114 033 114 624
Priv 116 155 117 279 121 233 121 083 123 875 125 053 125 636 127 739
Public 730 479 721 951 738 236 750 097 750 556 763 036 765 653 758 451
PSPH 21 127 20 490 19 971 20 000 19 440 18 863 18 619 18 529
Priv 61 469 60 210 58 899 58 071 57 632 57 151 55 831 56 183
Public 155 849 153 496 152 781 151 904 150 645 150 524 149 063 148 558
Sources: DREES, SAE, ATIH

Annexe 8. Evolution de la production en points ISA

2003/2002 2004/2003 2004/2005 2005/2006 2006/2007 2008/2007 2009/2008
PSPH 9,0 % 1,7 % 5,5 % 1,5 % -0,4 % 3,7 % 0,6 %
Priv 1,1 % -0,8 % 6,6 % 1,7 % -2,0 % -0,9 % 0,5 %
Public 0,3 % 3,6 % 3,0 % 2,3 % 1,4 % 3,3 % 2,3 %
Annexe 9. Evolution de la productivit (en points ISA)
2003/ 2004/ 2005/ 2006/ 2007/ 2008/ 2009/

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
DCS : Soins hospitaliers
Secteur public + PSPH -4,4 % -1,2 % -1,0 % -0,7 % -1,5 % 0,3 % -1,5 %
Secteur priv -4,7 % -5,2 % 0,5 % -1,1 % -5,0 % -5,3 % -3,7 %
Recettes verses par lassurance maladie (MCO)
Secteur PSPH -1,7 % -1,0 % -0,8 % -3,6 %
Secteur priv -0,2 % -5,7 % -4,2 % -2,8 %
Secteur public -0,9 % -3,1 % 0,7 % -2,9 %
ETP Personnel mdical
Secteur PSPH 7,5 % -0,7 % 3,8 % 1,0 % -1,1 % 1,7 % -0,9 %
Secteur priv 0,2 % -0,9 % 7,5 % 1,4 % -2,3 % -2,9 % -2,0 %
Secteur public -2,8 % 1,2 % 0,4 % 0,5 % -3,1 % 1,5 % 0,3 %
ETP Personnel soignant et autres
Secteur PSPH 8,3 % 0,8 % 5,0 % 1,1 % -1,1 % 2,0 % 0,1 %
Secteur priv 0,2 % -4,0 % 6,7 % -0,6 % -3,0 % -1,4 % -1,1 %
Secteur public 1,5 % 1,3 % 1,3 % 2,3 % -0,2 % 3,0 % 3,3 %
Secteur PSPH 12,4 % 4,3 % 5,3 % 4,4 % 2,7 % 5,1 % 1,1 %
Secteur priv 3,3 % 1,4 % 8,1 % 2,5 % -1,2 % 1,5 % -0,1 %
Secteur public 1,9 % 4,1 % 3,6 % 3,2 % 1,5 % 4,4 % 2,7 %
Annexe 10. Evolution du type de sances

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Type sances
Chimiothrapie 1 190 978 1 218 519 1 439 600 1 583 532 1 584 773 1 700 421 1 813 730 1 898 486
Dialyse 2 227 945 2 326 343 2 418 484 2 527 442 2 635 920 2 735 748 2 873 441 2 922 143
Autres 1 587 665 1 665 704 1 770 623 1 776 725 1 787 383 1 781 348 1 878 948 1 906 105
Total 5 006 588 5 210 566 5 628 707 5 887 699 6 008 076 6 217 517 6 566 119 6 726 734
Type sances
Chimiothrapie 24 % 23 % 26 % 27 % 26 % 27 % 28 % 28 %
Dialyse 45 % 45 % 43 % 43 % 44 % 44 % 44 % 43 %
Autres 32 % 32 % 31 % 30 % 30 % 29 % 29 % 28 %
Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

Table des illustrations
2. Donnes
Tableau 1. Classifications utilises entre 2002 et 2009 pour le codage
des sjours et actes hospitaliers................................................... 10
Tableau 2. Slection des tablissements de sant, taux dexhaustivit ..... 10
4. Rsultats
4.1. Evolution de lactivit hospitalire

Graphique 1. volution des sjours et sances hospitaliers, 2002-2009....... 23
Graphique 2. volution du nombre de sances/sjours hospitaliers ........... 23
Graphique 3. Rpartition de lactivit selon le type dtablissement
(2002, 2009) ................................................................................... 25
Graphique 4. volution du nombre de sances de 2002 2009 ................... 26
Graphique 5. volution du nombre de sjours dhospitalisation complte
de 2002 2009 ............................................................................... 26
Graphique 6. volution du nombre de sjours CMD24 (DMS 1)
de 2002 2009 ............................................................................... 27
Graphique 7. volution du nombre de sjours ambulatoires (DMS=0)
de 2002 2009 ............................................................................... 27
en mdecine, par type dtablissements ..................................... 29
Graphique 9. volution des sjours dhospitalisation complte en
chirurgie par type dtablissements ............................................ 30
Tableau 3. Nombre de sjours et sances par secteur (en millions),
2002-2009 ....................................................................................... 24
Tableau 4. Part des sjours en ambulatoire par type dtablissement
de 2002 2009 ............................................................................... 28
Tableau 5. Evolution du nombre de sjours total par type de soins
(en millions) ................................................................................... 29
en obsttrique par type dtablissements................................... 30
Graphique 11. volution du nombre de sjours ambulatoires en mdecine . 31
Graphique 12. volution du nombre de sjours ambulatoires en chirurgie .. 32
Graphique 13. volution du nombre de sjours ambulatoires
en obsttrique ................................................................................ 32
Graphique 14. Dure moyenne de sjour (hors sances) par type
dtablissements............................................................................. 33

Graphique 15. Dure moyenne de sjour (hors sances) par type de soins ... 34
Graphique 16. Valeur entropique moyenne par type dtablissement
de 2002 2009 ............................................................................... 35
Graphique 17. Evolution de la production hospitalire (points ISA).
Indice 100 en2005 (introduction de la T2A) ............................ 37
Graphique 18. Rpartition de la production hospitalire (points ISA),
par secteur, 2009 ........................................................................... 38
Graphique 19. Taux de croissance de la production hospitalire
par secteur, 2002-2009 ................................................................. 38
Tableau 6. Dures moyennes des sjours (sans les sances) par secteur
sur la priode 2002-2009.............................................................. 33
Carte 1. Reprsentation rgionale de lindicateur dentropie en 2002 . 36
Carte 2. Reprsentation rgionale de lindicateur dentropie en 2009 . 36
4.2. Production, ressources et productivit

Tableau 7. Taux de croissance annuels des ressources hospitalires,
2002-2009 ...................................................................................... 40
Graphique 20. volution 2002-2005 du nombre de mdecins hospitaliers ... 41
Graphique 21. volution 2002-2005 du nombre de personnels hospitaliers
(personnel soignant et autres) ..................................................... 41
Graphique 22. volution 2002-2005 du nombre de lits dhospitalisation
complte ......................................................................................... 41
Graphique 23. Nombre de points ISA Par unit de dpense hospitalire
courante .......................................................................................... 42
Graphique 24. Nombre de points ISA par unit de dpense de lAssurance
maladie .............................................................................................. 42
Graphique 25. volution du nombre de points ISA par mdecin hospitalier 43
Graphique 26. volution du nombre de points ISA par personnel
hospitalier (soignant et autres) .................................................... 43
Graphique 27. volution du nombre de points ISA par lit dhospitalisation
complte ......................................................................................... 43
Tableau 8. Taux de croissance annuelle de la productivit hospitalire,
par secteur ...................................................................................... 45
Graphique 28. Taux de mortalit 30 jours - Chirurgie du cancer du clon . 46
Graphique 29. Taux de mortalit 30 jours - Infarctus aigu du myocarde ..... 46
Graphique 30. Taux de mortalit 30 jours - Accident vasculaire crbral .... 46
4.3. Evolution de la qualit des soins

Graphique 31. Taux de radmission 30 jours pour prothse totale
de la hanche ................................................................................... 48

Graphique 32. Taux de radmission 30 jours pour infarctus aigu

du myocarde................................................................................... 48
Graphique 33. Taux de radmission 30 jours pour accident vasculaire
crbral ........................................................................................... 48
Graphique 34. Taux de radmission 30 jours pour chirurgie du cancer
du clon .......................................................................................... 48
4.4. Potentiels effets pervers

Graphique 35. Taux standardiss de prostatectomies pour 100 000 habitants 49
Graphique 36. Taux standardiss de chirurgie de la cataracte
pour 100 000 habitants................................................................... 49
Graphique 37. Taux standardiss de prothses totales de la hanche
pour 100 000 habitants................................................................... 49
Graphique 38. Taux standardiss dendoscopies pour 100 000 habitants ........ 49
Graphique 39. volution des dures moyennes de sjour pour prothse
totale de la hanche selon lge des patients................................ 50
Graphique 40. volution des dures moyennes de sjour pour prothse
totale de la hanche selon degr de svrit ................................ 50
Graphique 41. volution des dures moyennes de sjour pour infarctus aigu
du myocarde selon lge des patients.......................................... 50
Graphique 42. volution des dures moyennes de sjour pour infarctus aigu
du myocarde selon degr de svrit .......................................... 50
Graphique 43. volution des dures moyennes de sjour pour accident
vasculaire crbral selon lge des patients ................................ 50
Graphique 44. volution des dures moyennes de sjour pour accident
vasculaire crbral selon degr de svrit ................................ 50

Achev dimprimer le 22 avril 2013
Imprimeries RGP, 92160 Antony
Dpt lgal avril 2013
Documents de travail de lIrdes
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Ben Halima M. A., Rococo E. Labour Market Participation and Job Quality
Irdes, Document de travail n 55, mars 2013. of Older Workers with Disabilities / Pollak C.
Irdes, Document de travail n 45, mars 2012.
Deductibles and the Demand for Prescription Drugs:
Evidence from French Data / Kambia-Chopin B, Perronnin M. Estimation du surcot des vnements indsirables
Irdes, Document de travail n 54, fvrier 2013. associs aux soins lhpital en France/
Qualit des soins et T2A : pour le meilleur ou pour le pire ?/ Nestrigue C., Or Z.
Or Z, Hkkinen U. Irdes, Document de travail n 44, fvrier 2012.
Irdes, Document de travail n 53, dcembre 2012. Dterminants de lcart de prix entre mdicaments
similaires et le premier entrant dune classe
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from Panel and Retrospective Data from SHARE / Clant N., Bergua L., Sermet C.
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Laccessibilit potentielle localise (APL) : Une nouvelle application microconomtrique partir de la base Hygie/
mesure de laccessibilit aux soins applique aux mdecins Ben Halima M.A., Debrand T.
gnralistes libraux en France / Irdes, Document de travail n 42, septembre 2011.
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Irdes, Document de travail n 51, dcembre 2012. Linfluence des conditions de travail sur les dpenses
de sant/ Debrand T.
Sick Leaves: Understanding Disparities Between French Irdes, Document de travail n 41, mars 2011.
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Irdes, Document de travail n 50, octobre 2012. Social Capital and Health of Olders Europeans From
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du renoncement financier aux soins sur ltat de sant / Disparities in Regular Health Care Utilisation in Europe/
Dourgnon P. , Jusot F. , Fantin R. Sirven N., Or Z.
Irdes, Document de travail n 47, avril 2012. Irdes, Document de travail n 37, dcembre 2010.
Cross-Country Performance in Social Integration Le recours lAide complmentaire sant :
of Older Migrants. A European Perspective / les enseignements dune exprimentation sociale Lille/
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en psychiatrie / Une approche en conomie de la sant /
Coldefy M., Nestrigue C., Or Z. Sirven N.
Irdes, Rapports n 1886, novembre 2012. Irdes, Questions dconomie de la sant n 184, fvrier 2013.
Lenqute Protection sociale complmentaire Limpact du dispositif des affections de longue dure
dentreprise 2009 / Perronnin M., Pierre A., Rochereau T. (ALD) sur les ingalits de recours aux soins ambulatoires
Irdes, Rapport n 1890, juillet 2012, 200 pages, 30 . entre 1998 et 2008 / Dourgnon P., Or Z., Sorasith C.
Irdes, Questions dconomie de la sant n 183, janvier 2013.
Enqute sur la sant et la protection sociale 2010 / Leffet des interventions contre la consommation de tabac :
Dourgnon P., Guillaume S., Rochereau T. une revue des revues de littrature / Grignon M., Reddock J.
Irdes, Rapport n 1886, juillet 2012, 226 pages, 30 . Irdes, Questions dconomie de la sant n 182, dcembre 2012.
Lenqute SHARE : bilan et perspectives. Panorama de la complmentaire sant dentreprise en
Actes du sminaire organis par lIrdes Paris France en 2009 et opinions des salaris sur le dispositif /
au ministre de la Recherche le 17 mai 2011 / Perronnin M., Pierre A., Rochereau T.,
Irdes, Rapport n 1848. 54 pages. Prix : 15 . Irdes, Questions dconomie de la sant n 181, novembre 2012.
Activit, productivit et qualit des soins des hpitaux
avant et aprs la T2A
Evolution of Production, Productivity and Care Quality in French Hospitals
Before and After the Introduction of Activity Based Payment
Zeynep Or, Julia Bonastre, Florence Journeau, Clment Nestrigue
La tarification lactivit (T2A), introduite en 2004-2005 pour financer lactivit de court sjour des hpi-
taux publics et privs, avait pour but damliorer lefficience des tablissements de sant et du secteur hospi-
talier. Or le suivi de limpact de la T2A sur lvolution de lactivit et de la productivit hospitalire reste
ce jour partiel. Cette tude fournit de nouvelles donnes et analyses quantitatives permettant dapprcier les
effets de la rforme de la T2A sur lactivit, la productivit et la qualit des soins hospitaliers. Au moyen dune
srie dindicateurs estims annuellement sur la priode 2002-2009, nous tentons de rpondre aux questions
suivantes : produit-on plus ou moins pour chaque euro dpens pour lhpital depuis lintroduction de la
T2A ? La structure de la production a-t-elle t modifie ? Comment la qualit des soins a-t-elle volu ?
Nos rsultats montrent que, dans les hpitaux publics, lactivit (nombre de sjours) et la production hos-
pitalire (sjours pondrs par le case-mix) ont augment de manire soutenue entre 2002 et 2009 quel que
soit le type dactivit, avec une hausse plus marque pour les sjours de chirurgie. Dans les tablissements
privs but lucratif, une forte augmentation des sances et des sjours de chirurgie ambulatoire a t observe
de manire concomitante une baisse des sjours dhospitalisation complte en obsttrique et en mdecine.
On note globalement une tendance la hausse de la productivit (rapport entre la production et les res-
sources employes) dans le secteur public depuis 2004 tandis que dans le secteur priv lucratif, on observe
une modification de lactivit (case-mix) plus quune augmentation marque de la production et de la pro-
ductivit. Par ailleurs, les taux de radmission 30 jours pour les principales prises en charge cardiovasculaires
et de cancrologie ont augment depuis lintroduction de la T2A. Avec les indicateurs utiliss, nous navons
pas mis en vidence de stratgie de discrimination des patients polypathologiques et plus gs par les tablis-
sements. La trs forte augmentation des taux standardiss de certaines interventions/actes suggre toutefois
la possibilit dune induction de la demande peu ou pas justifie.
***
Activity based payment (T2A), introduced in 2004-2005 for funding acute care, with the objective of im-
proving efficiency of public and private hospitals as well of the hospital sector. Yet, monitoring of the impact
of T2A on hospital activity and productivity has been partial in France. This study provides new data and
analyses following the evolution of hospital activity, productivity and quality of care over the period 2002-
2009. By means of a series of indicators estimated annually, we try to answer the following questions: do
we produce more or less for every euro spent for the hospital sector since the introduction of T2A? Was the
structure of the production modified? How did the quality of the care evolve?
Our results show that, in public hospitals both the number of cases treated and the case-mix adjusted pro-
duction has increased significantly between 2004 and 2009 and for all types of activities, with a more stri-
king increase in surgery. In private for profit hospitals, a strong increase of ambulatory procedures and
surgery was observed simultaneously with a reduction in full-time hospitalizations in obstetrical and medical
cases. Overall, we observe an upward trend in the productivity (relationship between the production and the
resources used) of public hospitals since 2004 whereas in the private sector, we note a modification of activity
(case-mix) more than a significant increase in production and productivity. Besides, the rates of readmission
in 30 days for the main cardiovascular diseases and cancer increased since the introduction of the T2A.
With the indicators used, we did not observe a strategy of discrimination of the older and multiple-disease
patients by hospitals. But the strong increase in the standardized rates of certain interventions/procedures is
suggestive of induced demand that is little justified.
www.irdes.fr
ISBN : 978-2-87812-392-0 ISSN : 2102-6386

IRDES 2012 - Activité, Productivité Et Qualité Des Soins Avant Et Aprèsla T2A

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IRDES 2012 - Activité, Productivité Et Qualité Des Soins Avant Et Aprèsla T2A

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Activit, productivit et qualit des soins

Institut de recherche et documentation en conomie de la sant

IRDES Working Papers collection is established as a means of ensuring quick

INSTITUT DE RECHERCHE ET DOCUMENTATION EN CONOMIE DE LA SANT

3. Indicateurs et mthodes de calcul ................................................... 11

3.2. Suivi de la productivit hospitalire.................................................................. 14

3.3. Suivi de la qualit des soins hospitaliers .......................................................... 19

3.4. Suivi des potentiels effets pervers ................................................................... 21

4.2. Production, ressources et productivit ............................................................ 37

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 1

4.2.2. Les ressources ....................................................................................................................39

4.3. Evolution de la qualit des soins ...................................................................... 47

4.4. Potentiels effets pervers ..................................................................................... 48

2 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

Cette tude a bnfici dun financement de lInstitut de recherche en sant

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 3

Activit, productivit et qualit des soins

RSUM : La tarification lactivit (T2A), introduite en 2004-2005 pour financer lacti-

CODES JEL : I11, I12, I18.

1 Institut de recherche et documentation en conomie de la sant, Paris, France.

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 5

Production, Productivity and Care Quality

JEL CODES: I11, I12, I18.

KEYWORDS: Productivity, DRG payment, Quality, Unintended consequences.

1 Institute for Research and Information in Health Economics, Paris, France.

6 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

1.1. Enjeux de la rforme de la tarification lactivit

La tarification lactivit (T2A) est introduite en France partir de 2004-20051 pour

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 7

1.2. Le suivi et lvaluation de la T2A restent partiels en France

Il est ncessaire dexaminer de prs lvolution de lactivit hospitalire, son adquation

1.3. Les objectifs dune valuation quantitative indpendante

8 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 9

Tableau 1. Classifications utilises entre 2002 et 2009 pour le codage

Tableau 2. Slection des tablissements de sant, taux dexhaustivit

10 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

3. Indicateurs et mthodes de calcul

3.1. Suivi de lactivit hospitalire

Enjeux. Lajustement de lactivit hospitalire pour rpondre la demande de soins a

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 11

3.1.1. Nombre de sjours

12 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

3.1.2. Dure moyenne de sjours (DMS)

3.1.3. Spcialisation/diversification des tablissements (valeur entropique)

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 13

sement au sein des groupes homognes de malades, en utilisant la classification V9 des

3.2. Suivi de la productivit hospitalire

Enjeux. La productivit se dfinit comme le rapport entre une production de biens et

14 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

indices de croissance de la production et des ressources qui agrgent diffrents types

3.2.1. Mesures de la production hospitalire (output)

Indice synthtique de lactivit

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 15

Indice de croissance de la production

16 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013 17

3.2.2. Mesures des ressources hospitalires (inputs)

3.2.3. Mesures de productivit (output/inputs)

Nous calculons la productivit du secteur hospitalier partir de diffrentes mesures de

18 Document de travail n 56 - Irdes - Avril 2013

Mesure de la productivit annuelle

Indice de croissance de la productivit