SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch. Bhagavad Gita Gandhi Surya Dirgantara

Tempat/Tgl. Lahir : Tegal/25 Maret 1986

Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter

Agama : Islam

No. KTP : 3302242503860001

Alamat : Perum Saphire Residence Blok G no 9 rt 003 rw 002 Karangwangkal

Purwokerto Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga sebagai suami/istri,
anak, kakak, dan/atau adik dengan Direksi dan/atau Dewan Komisaris/Dewan Pengawas Perum
Jasa Tirta II. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Purwokerto, 14 Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Moch. Bhagavad Gita Gandhi Surya Dirgantara

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch. Bhagavad Gita Gandhi Surya Dirgantara

Tempat/Tgl. Lahir : Tegal/25 Maret 1986

Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter

Agama : Islam

No. KTP : 3302242503860001

Alamat : Perum Saphire Residence Blok G no 9 rt 003 rw 002 Karangwangkal

Purwokerto Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menggunakan dan terlibat penyalahgunaan narkoba.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Purwokerto,14 Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Moch. Bhagavad Gita Gandhi Surya Dirgantara