You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch. Bhagavad Gita Gandhi Surya Dirgantara

Tempat/Tgl. Lahir : Tegal/25 Maret 1986

Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter

Agama : Islam

No. KTP : 3302242503860001

Alamat : Perum Saphire Residence Blok G no 9 rt 003 rw 002 Karangwangkal
Purwokerto Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga sebagai suami/istri,
anak, kakak, dan/atau adik dengan Direksi dan/atau Dewan Komisaris/Dewan Pengawas Perum
Jasa Tirta II. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Purwokerto, 14 Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Moch. Bhagavad Gita Gandhi Surya Dirgantara

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Moch. Bhagavad Gita Gandhi Surya Dirgantara Tempat/Tgl. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar. Lahir : Tegal/25 Maret 1986 Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter Agama : Islam No. maka saya bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan. Moch. KTP : 3302242503860001 Alamat : Perum Saphire Residence Blok G no 9 rt 003 rw 002 Karangwangkal Purwokerto Utara Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menggunakan dan terlibat penyalahgunaan narkoba. Purwokerto. Bhagavad Gita Gandhi Surya Dirgantara .14 Juni 2017 Yang membuat pernyataan.