214 REVISIN
R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 214-223, 1998
Esguince cervical. Caractersticas generales
y aspectos mdico legales
F.J. Robaina Padrn
Robaina Padrn FJ. Cervical whiplash. General fea -
t u r es and medicolegal aspects. Rev Soc Esp Dolor
1998; 5: 214-223.
SUMMARY
Cervical whiplash is an increasingly common pain disor-
der in daily life because of the rise in the number of injuries
produced by traffic accidents. The specialist in the diagnosis
and treatment of chronic pain often must confront, on the
one hand, a complex situation for determining the patients
true pain and abnormalities associated with cervical whiplash
and, on the other hand, pressure from patients, insurance
companies, and legal medicine. The sequelae originated by
cervical whiplash in Spain are underestimated or poorly co-
rrelated in the Spanish Law for Ordinance and Supervision
of private insurance companies. For instance post-traumatic
cervical myelopathy, which has severe functional consequen-
ces for some patients, is not mentioned in this law.
A variety of clinical syndromes associated with whiplash
injuries have been described for many years, but someti-
mes do not receive enough attention because in some si-
tuations they may be more important than the cervical se-
quelae per se. Radiological, neuroradiological. and
e l e c t rophysiological studies traditionally have been used to
evaluate different syndromes, in most cases without much
effectiveness. New high resolution infrared teletherm o-
graphy and quantitative sensorial studies may eventually
shed light on the mechanisms of production of the pain
and paresthesias re f e r red by these patients.
Jefe del Servicio de Neurociruga. Responsable de la Unidad Multidis-
ciplinaria dos. Tratamiento del Dolor Cronico No Neoplsico, Neuro-
ciruga Funcional y Estereotctica. Hospital Universitario Nuestra Se-
ora del Pino. Facultad de Ciencias Mdicas y de la Salud.
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Recibido: 2 0-V-9 7 .
Aceptado: 2 5-I X-9 7 .
As for medical, physiotherapeutic, and interventionist
m e a s u res, the studies consulted recommend rapid re m o b i l i-
zation, restriction of the use of the cervical collar to a few
days, and interventions consisting only in facet block under
radiological control and, sometimes, epidural block with
s t e roids, which can limit the development of late cervical
whiplash syndrome. 1998 Sociedad Espaola del Dolor.
Published by Aran Ediciones S.A.
Key words: Cervical whiplash. Medical-legal aspects. As-
sociated disorders. Late cervical whiplash.
RESUMEN
El esguince cervical constituye una patologa dolorosa ca-
da vez ms frecuente en la vida diaria debido al aumento pro-
gresivo de la siniestralidad por accidentes de trfico. Con fre-
cuencia, el especialista en el diagnstico y tratamiento del
dolor crnico, tiene que enfrentarse por un lado a situaciones
complejas a la hora de objetivar las existencia real del dolor y
las alteraciones asociadas al esguince cervical que manifiestan
los pacientes y, por otro lado, a la presin pericial que ejer-
cen sobre nosotros los propios pacientes, sus mutuas asegu-
radoras y la medicina forense. Existe una infravaloracin o
falta de correlacin de las secuelas originadas como conse-
cuencia de un esguince cervical en nuestro pas despus de
consultar la Ley de Ordenacin y Supervisin de los Seguros
privados. Como muestra, sealaremos que la mielopata cer-
vical postraumtica, de graves consecuencias funcionales pa-
ra algunos pacientes, no se menciona en dicha ley.
Existe una gran variedad de sndromes clnicos asocia-
dos al esguince cervical que se han descrito desde hace mu-
chos aos, pero que en ocasiones no se les presta la sufi-
ciente atencin, ya que en algunas situaciones pueden
re p resentar mayores secuelas que las propiamente cervica-
les. Los estudios radiolgicos, neurorradiolgicos y electro-
fisiolgicos han sido tradicionalmente empleados en la va-
loracin de los distintos sndromes sin gran efectividad en
la mayora de los casos. Los nuevos estudios de teleterm o-
grafa infrarroja de alta resolucin y los estudios sensoriales
cuantitativos pueden aportar en el futuro nuevas luces so-
b re el mecanismo de produccin del dolor y las pare s t e s i a s
referidas por estos pacientes.
En relacin al tratamiento mdico, fisioteraputico e in-
56
ESGUINCE CERVICAL. CARACTERSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MDICO LEGALES
tervencionista, los estudios consultados abogan por una r-
pida removilizacin, se restringe el uso del collarn cervical
a pocos das y, en el aspecto intervencionista, nicamente
los bloqueos facetarios con control radiolgico y ocasional-
mente los bloqueos epidurales con esteroides, pueden
aportar algn beneficio para limitar el desarrollo de un sn-
d rome de esguince cervical tardo. 1998 Sociedad Espa-
ola del Dolor. Published by Aran Ediciones S.A.
Palabras clave: Esguince cervical. Aspectos mdico-le-
gales. Alteraciones asociadas. Esguince cervical tard o .
NDICE
1. INTRODUCCIN
2. DEFINICIN
3. SINTO M ATO L O G A
4. CARACTERSTICAS DEL DOLOR CERV I C A L
4.1. Parestesias
5. N U E VA CLASIFICACIN DEL E S G U I N C E
C E RV I C A L
6. T R ATA M I E N TO
7. FA C TORES PRONSTICOS, SOCIODEMO-
GRFICOS Y E C O N M I C O S
1. INTRODUCCIN
En los tiempos actuales la patologa dolorosa cr-
nica de origen traumtico ha aumentado de una for-
ma considerable y cualquiera de nosotros miembros
de la SED y/o de la IASP nos tenemos que enfrentar
con mayor frecuencia a la valoracin y/o tratamiento
de sndromes dolorosos crnicos como es el esguince
cervical, el cual ha cobrado una importancia extrema
en los ambientes mdicos legales debido a las inca-
pacidades laborales generadas, y a las indemnizacio-
nes econmicas que se barajan en esto casos.
A la hora de las valoraciones periciales que reali-
zamos como tcnicos en la materia y tras la emisin
del correspondiente informe, nos vemos acosados
por varias partes; por un lado, el paciente y su sinto-
matologa subjetiva, por otro lado, la compaa de
seguros y su cuadro mdico que quieren datos obje-
tivos; los abogados de los pacientes y los de las mu-
tuas de accidentes y, finalmente, por el propio juez,
57
215
en caso de que el procedimiento se dirima en los
juzgados, ya que l tambin desea generalmente da-
tos objetivos en los que basarse antes de emitir la
sentencia y cuantificar la indemnizacin correspon-
diente.
Generalmente tendemos a focalizarnos en los as-
pectos puramente cervicales del esguince y, como
veremos, existen una gran variedad de sndromes o
sntomas asociados al esguince cervical que pueden
pasar totalmente desapercibidos para los mdicos y
que en muchas ocasiones son ms importantes que
los propios sntomas cervicales.
Como especialistas en la valoracin y tratamiento
del dolor crnico, al igual que ocurre con el dolor
oncolgico, el sntoma dolor no es exclusivamente el
nico que debe ser tratado, sino que tambin debe-
mos conocer y tratar los sntomas asociados al dolor
en el esguince cervical.
Desde el punto de vista epidemiolgico no existen
datos uniformes en los distintos paises y el nuestro
no iba a ser una excepcin. As, extrapolaremos los
datos de otros estudios como el publicado en la Re-
vista Pain en 1994 por Barnsley y cols (1). Segn
estos autores, la p revalencia del esguince cervical
no ha podido ser determinada. No obstante existen
datos que sugieren que el 20% de los accidentados
de trfico presentan sntomas cervicales. La i n c i d e n -
cia de sntomas por esguince cer v i c a l es de
3,8/1.000 habitantes, aumentando al 14,5/1.000 en
mujeres trabajadoras. Si se analizan los datos deri-
vados de Suiza, Noruega, Australia, Nueva Zelanda
y USA, se puede llegar a la siguiente conclusin: La
incidencia de problemas graves derivados de un es-
guince cervical por accidente de trfico es del
1/1.000.
En relacin a la p revalencia de sntomas crnicos,
siguiendo a los mismos autores, sta es del 1% con
dolor moderado y del 0,4% con dolor severo.
La c ronicidad de los sntomas tambin ha sido
extensamente estudiada. As, al ao del accidente el
62% de los pacientes sigue presentando sntomas, el
20% tiene sntomas por los que reclama legalmente y
el 8% presenta sntomas severos. Finalmente, desta-
car que el entre el 14-42% de los pacientes con es-
guince cervical desarrollarn dolor crnico y que,
aproximadamente, el 10% tendr sntomas persis-
tentes y dolor severo indefinidamente.
El estudio de la incidencia y prevalencia del es-
guince cervical y sus consecuencias no deben extra-
erse de la comparacin de las reclamaciones a las
compaas de seguros de los distintos pases ya que
los datos pueden estar alterados por distintos facto-
res difcilmente controlables.
216 F.J. ROBAINA PA D R N
2. DEFINICIN
El esguince cervical es una de las consecuencias
ms frecuentes de un accidente de trfico general-
mente producido por alcance. Segn el estudio re-
cientemente realizado por el Grupo de Quebec (2)
sobre el esguince cervical y sus alteraciones asocia-
das, ste se define como: Mecanismo de acelera -
cin-deceleracin que transmite energa al cuello.
Puede originarse por un impacto posterior o lateral
al colisionar dos vehculos, pero puede tambin ori -
ginarse por zambullidas o maniobras anormales del
cuello. El impacto puede originar lesiones seas o
de los tejidos blandos que pueden dar lugar a dife -
rentes manifestaciones clnicas (Alteraciones aso -
ciadas al esguince cerv i c a l ) .
3. SINTOMATOLOGA
Desde hace ya mucho aos se conocen una varie-
dad de sndromes clnicos como consecuencia de un
esguince cervical. Gay y Abbott en 1953 (3), descri-
bieron las caractersticas clnicas de stos. As, si-
guiendo a estos autores, existen cinco tipos de pre-
sentaciones clnicas:
A. Radiculitis cervical que se presenta en el 70%
de los casos manifestndose por dolor cervical irra-
diado a mandbula, hombros, regin anterior del t-
rax y extremidades superiores en trayectos metam-
ricos. Pueden existir anormalidades transitorias de
los reflejos y/o sensibilidad.
B. Contusiones cerebrales que se presentan en el
61% de los casos, caracterizadas por sntomas inica-
les de confusin, desorientacin temporoespacial y
lentitud de respuesta. Posteriormente puede aparecer
cefalea persistente, dificultad de concentracin y una
gran variedad de sntomas de ansiedad, irritabilidad,
insomnio y alteraciones de conducta. Pueden presen-
tarse tambin alteraciones vasomotoras y vrtigo.
C. En el 26% de lo casos se pueden producir her-
nias de disco cervicales. Quiz hoy en da, gracias a
la resonancia nuclear magntica, se diagnostican
porcentajes mayores. Los sntomas son similares a
los del grupo de radiculitis cervical pero aadindose
un grado mayor de espasmo muscular y limitacin de
movimientos. En la exploracin neurolgica se de-
tectan alteraciones motoras o sensitivas permanen-
tes.
D. Manifestaciones psiconeurticas que se presen-
tan en el 52% de los pacientes. Se caracterizan por la
existencia de una conducta ansiosa y tensin muscu-
lar progresiva, debidas desde el punto de vista psi-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N. 3, Mayo-Junio 1998
quitrico a las circunstancias del accidente y al mie-
do al internamiento o a las repercusiones medico-le-
gales del caso. Esta sintomatologa se va desarrollan-
do progresivamente y no se detecta en las fases
inciales.
E. Lesiones lumbares asociadas que se presentan
en el 30% de los casos. Se caracterizan por dolor
lumbar y en extremidades inferiores, asocindose la
posibilidad de la presencia de hernias discales a este
nivel.
En muchas ocasiones, las manifestaciones clnicas
de un esguince cervical persisten en el tiempo consti-
tuyendo lo que Balla 1980 (4) describi como esguin-
ce cervical tardo (ECT). Se tratara de todo un grupo
de sntomas que persisten ms de seis meses despus
del accidente de trfico. En un estudio realizado so-
bre 300 casos, el ECT persista en el 88% al ao del
accidente y en el 64% a los dos aos. La sintomatolo-
ga predominante en esta situacin consiste en cefalea
persistente, nucalgia y rigidez cervical. Se puede pre-
sentar adems dolor en las extremidades superiores.
Se asocian adems sntomas de ansiedad, irritabili-
dad, depresin y alteraciones del sueo.
Un hallazgo epidemiolgico significativo fue des-
crito por Rutherford y cols 1985 (5), quienes obser-
varon un aumento de la incidencia de esguinces cer-
vicales despus de la obligatoriedad del uso del
cinturn de seguridad en Gran Bretaa. Este hallazgo
fue posteriormente corroborado por Deans y cols
1987 (6), sin que se pueda explicar apropiadamente.
Segn La Rocca 1991 (7), la forma ms frecuente
de presentacin del esguince cervical como conse-
cuencia de un accidente de trfico es en forma de do-
lor a nivel cervical, interescapular y en el miembro
s u p e r i o r, asocindose cefalea de localizacin funda-
mentalmente occipital. No obstante, es preciso desta-
car la posibilidad de la asociacin de otros sndromes
asociados al esguince cervical. As, Rosa y cols 1984
(8), describieron un caso de parlisis de varios pares
craneales, concretamente el VI, IX y XII (oculomo-
tor externo, glosofarngeo e hipogloso).
Debe destacarse tambin la asociacin no infre-
cuente de mielopata cervical postraumtica, caracte-
rizada por un sndrome centromedular cervical que
se presenta con relativa frecuencia sobre todo en pa-
cientes con signos de espondilosis cervical previa
(9). Actualmente, gracias al empleo sistemtico de la
resonancia nuclear magntica es posible visualizar
esta zona de lesin en el centro de la mdula cervical
acompandose en algunas ocasiones de la forma-
cin de cavidades siringomilicas. Debe destacarse
en este punto la ausencia total de definicin y valora-
cin de estas dos graves secuelas neurolgicas en la
58
ESGUINCE CERVICAL. CARACTERSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MDICO LEGALES
ltima edicin de la Ley de Ordenacin y Super v i -
sin de los Seguros Privados ( 1 0 ) .
La lesin de la articulacin temporomandibular
tambin puede producirse como consecuencia de un
esguince cervical (11). En el mecanismo de flexoex-
tensin se produce un estiramiento de la cpsula de
la articulacin entre el cndilo de la mandbula y la
cavidad glenoidea en el hueso temporal. Despus del
accidente, el espasmo muscular puede producir un
aumento de la sintomatologa a dicho nivel.
Una lesin muy grave que puede producirse por la
hiperextensin del cuello es la perforacin del esfa-
go originando una mediastinitis con sepsis (12). E1
mecanismo de produccin estara en relacin bien
con una perforacin directa por un osteofito, o por el
atrapamiento de la pared esofgica entre dos cuerpos
vertebrales adyacentes durante la fase de flexin
aguda del esguince cervical.
Uno de lo sndromes postraumticos ms parad- no existen estudios que diferencien el dolor cervical
jicos y que retrasa la curacin de los pacientes lo
constituye el descrito por Barr-Lieou. Segn Bland
1987 (13), se caracteriza por una constelacin de
sntomas como cefalea occipital, vrtigo, ruido de
oidos, afona y ronquera intermitente, fatigabilidad,
alteraciones de termorregulacin y fenmenos di-
sestsicos en los miembros superiores. Toda esta
sintomatologa puede ser desencadenada y potencia-
da por lo cambios de temperatura, la humedad o el
ruido ambiental. Frecuentemente se asocian moles-
tias craneofaciales en forma de dolor y adormeci-
miento de extremidades, nuseas, vmitos y even-
tualmente diarrea. En la exploracin neurolgica
exhaustiva es imposible detectar alteraciones salvo
una posible ausencia del reflejo corneal. La causa fi-
siopatolgica segn este autor, residira en una hi-
pertona del sistema simptico cervical por irrita-
cin del troncus simpaticus entre C5 y D1. Se
producira un vasoespasmo en todas aquellas arte-
rias dependientes del mismo como son el plexo ca-
rotdeo extra e intracraneal, arterias maxilar externa,
lingual, occipital, postauricular, temporal superficial
y arteria maxilar interna. Su incidencia est cercana
al 20% de los pacientes que han sufrido un esguince
cervical y en el 40% de los que presentan espondilo-
sis cervical (14).
Recientemente Radanov y cols (15-18), han des-
crito una serie de alteraciones cognitivas en los pa-
cientes que han sufrido lesiones por aceleracin del
cuello. Empleando estudios fsicos y psicomtricos,
los autores han descrito dos sndromes diferentes. El
primero, denominado cervicoenceflico caracteriza-
do por cefalea, cansancio, dificultad para concentrar-
se, alteraciones en la acomodacin visual y otras al-
59
217
teraciones visuales debidas a la intensidad de la luz.
Existen adems alteraciones en la interpretacin de
algunas seales acsticas. El segundo, denominado
sndrome cervical inferior, caracterizado por dolor
cervical y en los miembros superiores adems de al-
teraciones en la interpretacin de la informacin vi-
sual.
4. CARACTERSTICAS DEL DOLOR
CERVICAL
El dolor es generalmente percibido en la nuca, en
forma de una sensacin profunda y punzante que su-
fre exacervaciones con el movimiento. Se asocia ge-
neralmente a rigidez o limitacin para los movimien-
tos del cuello. Puede irradiarse a la cabeza, hombros,
brazos y a la regin interescapular. En la literatura
en la fase la fase crnica. El estudio del mismo gene-
ralmente se ha basado en diagnsticos por imagen
como las radiografas simples dinmicas, la tomogra-
fa axial computarizada y la resonancia nuclear mag-
ntica. En muchas ocasiones ninguno de estos estu-
dios aporta informacin referente a las causas del
dolor cervical (1).
La reciente aplicacin de la teletermografa infra-
rroja de alta resolucin en el campo de la valoracin
del dolor postraumtico podra aportar nuevas infor-
maciones respecto al mecanismo fisiopatolgico sub-
yacente en el dolor cervical, manifestndose en for-
ma de patrones sugestivos de lesiones neurognicas,
bien por radiculopatas o por alteraciones del sistema
nervioso simptico (19). Existe una altsima correla-
cin topogrfica entre la sintomatologa clnica y la
existencia de alteraciones termogrficas (90-96%).
Los equipos de termografa infrarroja ms utilizados
actualmente emplean el efecto Peltier, por lo que no
precisan nitrgeno lquido para su calibracin, lo que
simplifica en gran medida la realizacin e interpreta-
cin de la tcnica (Fig. 1).
4.1. Pare s t e s i a s
Las sensaciones de hormigueos y adormecimiento
en las manos suelen ser una constante en una gran
mayora de pacientes que han sufrido un esguince
cervical de cierta intensidad. Si existen alteraciones
radiculares objetivas derivadas de la exploracin
neurolgica o de los estudios neurorradiolgicos y
neurofisiolgicos (ENG, EMG) la explicacin es cla-
ra. No obstante, en muchas ocasiones, todos los estu-
218 F.J. ROBAINA PA D R N
Fig. 1.A: Termograma de la regin cervical en una
paciente de 22 aos que sufri un accidente de trfico 3
meses antes de la exploracin termogrfica infrarroja.
En el lado izquierdo del cuello se oberva un patrn hi-
potrmico.
B: Termograma del MSD sin anaomalas
C: Termograma del MSI donde se oberva un patrn de
hipotrmia en el hombro y en la cara externa del ante-
brazo en relacin al lado homlogo del MSD. Sugiere
un posible vasoespamo como consecuencia de una hi-
peractividad del simptico cervical, frecuente en los es-
guinces cervicales tardos.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N. 3, Mayo-Junio 1998
dios son normales o aportan escasa informacin, por
lo que la interpretacin de esta sintomatologa se ha-
ce difcil e incluso sospechosa de posible magnifica-
cin o simulacin por el paciente.
Recientemente se empieza a disponer de la tecno-
loga apropiada para la realizacin de estudios sen-
soriales cuantitativos (ESC), que permiten el estu-
dio de las alteraciones de las fibras sensitivas finas
de los nervios perifricos, detectndose estas altera-
ciones mucho antes de que se objetiven las lesiones
en las fibras gruesas (C) que estudia la EMG (20-
23). Fundamentalmente existen dos sistemas para la
realizacin del ESC; el de deteccin de un determi-
nado nivel de corriente elctrica y el que analiza la
percepcin de las variaciones trmicas tanto de ca-
lor como de fro. El mtodo ms extendido es el se-
gundo, permitindonos explorar como ya se han
descrito los tres tipos de fibras sensitivas de los
nervios perifricos: A-beta, A-delta y la fibra C.
Mediante este mtodo podemos descubrir situacio-
nes de hiperestesia, alodina e hipoestesia no detec-
table con otros mtodos neurofisiolgicos como por
ejemplo la electromiografa. EL ESC interpretado
individualmente debe hacerse con precaucin ya
que es un estudio psicofsico, por lo que debe valo-
rarse en el contexto de la historia clnica, la sinto-
matologa y el resto de las pruebas complementarias
(Fig. 2).
La utilidad de los equipos de teletermografa in-
frarroja de alta resolucin y los diseados para la
realizacin de los estudios sensoriales cuantitativos
sern de gran utilidad en el futuro en el campo de las
valoraciones periciales de los sndromes de dolor
persistente, al margen de su gran utilidad en el cam-
po de la monitorizacin de la efectividad de los trata-
mientos aplicados.
5. NUEVA CLASIFICACIN DEL ESGUINCE
CERVICAL
En relacin a la severidad del esguince cervical y
las alteraciones asociadas al mismo (AAEC), el estu-
dio realizado por el Grupo de Quebec (2) lo divide
en cinco grupos reflejado en la tabla I.
De los cinco grados clnicos el Grupo de Quebec
no consider para su estudio los grados 0 y IV, ya
que en el primero no existen prcticamente alteracio-
nes y en el segundo existen graves lesiones neurol-
gicas y estructurales que estaban fuera de sus objeti-
vos. En la tabla II se muestran los componentes del
Grupo de Quebec para el estudio del esguince cervi-
60
ESGUINCE CERVICAL. CARACTERSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MDICO LEGALES 219

Fig. 2-A Resultado de la aplicacin del mtodo de los lmites Fig. 2-CComparacin del mtodo de los lmites entre am-
en la eminencia tenar de la mano derecha para el umbral del bas manos
frio y del calor y para la sensacin al dolor por fro y por calor.

Fig. 2-DComparacin de ambos dorsos de los pies some-

Fig. 2-BIgual metodologa en la mano izquierda tido al estudio mediante el mtodo de los lmites.

61
220 F.J. ROBAINA PA D R N R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N. 3, Mayo-Junio 1998

Fig. 2. Comentario: Se evidencian unos umbrales patolgiocos para la sensacin del fro en la mano y pie izquierdos. Se re-
gistra una diferencia en los umbrales de 19,6C para la eminencia tenar izquierda y de 18,4 C para la regin medial del dorso
del pie izquierdo.
Como se puede ver en los comentarios al pie de las imgenes A y B, se trata de un esguince cervical que ha originado posible-
mente una mielopata cervical caracterizada por lo trastornos sensitivos. Todas la pruebas complementarias de RNM cervical y
neurofisiolgicas (EMG y potenciales evocados) eran normales.
Por razones ticas se han borrado el nombre y otros datos de posible identificacin personal.

TA B L A I . CLASIFICACIN CLNICA DE LA S E V E- TA B L A I I . INTEGRANTES DEL GRUPO DE QUE-

RIDAD DEL ESGUINCE CERV I C A L Y LAS LESIO- BEC PA R A E L ESTUDIO DEL ESGUINCE CERV I-
NES ASOCIADAS. QUEBEC TASK FORCE (1995) CAL.

Grado P resentacin clnica Epidemilogos 11

Tr a u m a t l o g o s 4
0 No existen molestias en el cuello Bioestadstico 1
No existen signos fsicos Neurocirujanos 2
I Dolor cervical, rigidez o molestias va- Patlogos Mdicos 2
gas Psiquiatras 4
No existen signos fsicos Neurlogos 1
II Molestias cervicales. Signos musculo- Anatomopatlogos 2
esqueltico: reduccin de movilidad y Rehabilitadores 1
puntos dolorosos Fisioterapeutas 1
III Molestias cervicales y signos neurol- Quiroprcticos 1
gicos: disminucin de reflejos, paresias
y dficits sensoriales
IV Molestias cervicales y presencia de
fracturas y/o luxaciones vertebrales 6. TRATAMIENTO

El tratamiento quirrgico de las AAEC se reserva

cal los cuales, entre otras cuestiones, revisaron 436
publicaciones sobre la materia.
Siguiendo las indicaciones de este estudio se llega
a una serie de conclusiones clnicas. La primera, que
el periodo normal de curacin de un esguince cervi-
cal oscila entre 4 y 6 semanas dependiendo de la
afectacin de las partes blandas. Este tiempo no es
aplicable cuando existen alteraciones neurolgicas
asociadas. La segunda, que prolongar la inmoviliza-
cin del cuello puede provocar un aumento de los te-
jidos de cicatrizacin y reducir la movilidad cervical.
Se debe recomendar la movilidad normal tan pronto
como sea posible.
El Grupo de Quebec destaca tambin que las ma-
nifestaciones clnicas y el pronstico de las altera-
ciones asociadas al esguince cervical se ven fuerte-
mente influenciadas por factores psicosociales y por
la relacin del paciente con los mdicos que le atien-
den.
exclusivamente para los grados III con dolor per-
sistente en el brazo que no responde a un tratamiento
conservador o que presenta dficits neurolgicos
progresivos. El grado IV es obviamente siempre qui-
r rg i c o .
En la tabla III, se muestran las diferentes modali-
dades de tratamiento y la evidencia de su efectividad
para el alivio de las A A E C .
7. FACTORES PRONSTICOS,
SOCIODEMOGRFICOS Y ECONMICOS
En relacin a los factores pronsticos despus de
un esguince cervical Norris 1983 (24) y Radavov
1991 (15), estudiaron exhaustivamente los sntomas
iniciales y la duracin de las AAEC. As, la persis-
tencia de parestesias en los dedos de la mano implica
una persistencia de la AAEC a los seis meses. La
existencia de una historia de cefaleas pretraumticas
y dolores cervicales previos al accidente retrasarn
la recuperacin. La existencia de signos neurolgi-

62
ESGUINCE CERVICAL. CARACTERSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MDICO LEGALES
TA B L A I I I . T R ATA M I E N TO DE LAS AAEC: SUMARIO DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. GRUPO
DE QUEBEC 1995
Tr a t a m i e n t o Evidencia
Inmovilizacin Collarines y reposo se asocian con retraso en la curacin.
Reposo La prescripcin de reposo 10-14 das en combinacin con anal-
gsicos se asocio a retrasos en la curacin.
Almohadas cervicales No se encontr ninguna publicacin que recomiende este tipo de
almohada en las AAEC.
Manipulacin Ningun trabajo demostr el beneficio a corto o largo plazo de es-
te tipo de tcnica.
Movilizacin La movilizacin manual en combinacin con otras medidas fisiote-
raputicas instauradas no ms de 4 das despus del accidente y en
sndromes cervicalos de mayor duracin, tiene efectos beneficiosos.
Ejercicio La prescripcin de ejercicios en el domicilio en combinacin con
recomendaciones respecto a la actividad fsica, han demostrado
un efecto beneficioso a corto y largo plazo.
Recomendaciones Conjuntamente con recomendaciones de activacin fsica en las
posturales AAEC que se presentan dentro de los 4 das siguientes al acci-
dente en combinacin con fisioterapia, collarn blando y analg-
sicos, solamente existe beneficio a corto plazo.
Enfriamiento (spray) y estiramiento No existe ninguna evidencia del efecto beneficioso de la tcnica.
Traccin En combinacin con otras medidas fisioteraputicas puede ser
beficiosa a corto plazo en las AAEC y en el dolor cervical en los
primeros 4 das desde el accidente.
MODALIDADES PASIVAS/ No existen estudios que demuestren el beneficio de estas tcni-
ELECTROTERAPIAS. (Calor, hielo, cas cuando se comparan con el uso de analgsicos no esteroideos
masajes, estimulaciones electricas y consejos posturales.
ultrasonidos, onda corta)
TRATAMIENTO QUIRURGICO Ningn estudio fue aceptado en relacin al beneficio de la ciru-
ga discal, bloqueos nerviosos o rizolisis facetaria con radiofre-
cuencia en ninguno de los grados de AAEC.
INYECCIONES No se encontr ningn estudio que definiera claramente la utilidad
(inyeciones de esteroides) de los esteroides epidurales o intratecales en las AAEC. Ningn
estudio mostr la utilidad de las inyecciones en los trigger points.
Inyeciones con agua bidestilada Algn estudio mostr cierto beneficio de la inyecin subcutnea
en el cuello y hombros en pacientes en grado II 4-6 horas des-
pus del accidente.
FARMACOLOGIA Ningn trabajo demostr la efectividad de los narcticos y psico-
frmacos en las AAEC. No se ha demostrado la efectividad de
los relajantes musculares. Los analgsicos y los AINES fueron
efectivos a corto plazo en los pacientes grado I y II
63
221
Recomendaciones
Collarines no deben prescribirse en el grado I. En los grados II y III
no deben prescribirse ms de 72 horas
No se debe prescribir reposo en los grado I. No se debe prescribir re-
poso ms de 4 das en los grados II y III.
No se precisan almohadas cervicales.
Un corto periodo de manipulaciones por personal adecuado podra
representar algn beneficio.
Debe utilizarse un rgimen de movilizacin en el tratamiento de las
AAEC.
Se deben inciar ejercios cervicales inmediatamente en combinacin
con reposo si fuera necesario por dolor severo. Valoracin clnica en
caso de agravamiento de la sintomatologa.
Deben darse recomendaciones posturales en combinacin con acti-
vacin fsica en las AAEC.
No se recomienda.
Un rgimen de tracciones cervicales puede emplearse en combina-
cin con otras medidas movilizadoras en las AAEC.
Los campos magnticos pulsados mediante collarines cervicales no
son recomendables porque obligan a llevar el collarn durante 8h/da
durante 12 semanas.
No existen indicaciones para el tratamiento quirrgico de las AAEC
en los grados I y II. La cirugia se reserva para los grados III con do-
lor persistente que no responde al tratamiento conservador o con de-
terioro neurolgico rpido y progresivo.
Las inyeciones intrarticulares de esteroides no son recomendables en
los grados I y II. Ocasionalmente en los grados III con dolor radicular
no resuelto en 1 mes,pueden beneficiarse de esteroides epidurales.
Inyecciones de agua bidestilada en los puntos trigger puede ser de
utilidad en pacientes qrado II.
Ninguna medicacion debe prescribirse en los grado I. Analgsicos
no narcticos y AINES pueden ser efectivos a corto plazo en las
AAEC grados II y III. La duracin del tratamiento no debe ser supe-
rior a 3 semanas. Los analgsicos narcoticos pueden ser tiles en las
fases agudas de un grado III. Los psicofrmacos pueden ser de utili-
dad en casos de persistencia de insomnio o tension nerviosa de dura-
cin 3 meses.En los casos de dolor crnico, los tranquilizantes me-
nores y los antidepresivos pueden ser de utilidad.
222 F.J. ROBAINA PA D R N R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N. 3, Mayo-Junio 1998

cos y musculoesquelticos despus de los primeros TA B L A I V. L E Y DE SEGUROS PRIVADOS 30/1995,

tres das retrasar la recuperacin ms de 6 meses. 8 NOVIEMBRE
En relacin a los factores sociodemogrficos y
econmicos Radanov (15) no encuentra ninguna rela- Descripcin de las secuelas Puntuacin
cin entre los grupos sintomticos y no sintomticos
Columna vertebral
respecto al sexo, educacin, mecanismo de la lesin
Cervical:
causante del accidente o el tiempo transcurrido desde Valores normales de movilidad:
el accidente hasta el primer examen clnico. Si exis- Flexin 40
te, una tendencia a la persistencia de lo sntomas en Extensin 75
paciente de la tercera edad. En cuanto a los factores Rotacin derecha-izquierda 50
psicolgicos, el mismo autor, no ha encontrado nin- Inclinacin derecha-izquierda 30-45
guna significacin estadstica relacionada con la his-
toria vital, caractersticas personales y situaciones de Sndrome postraumtico cervical (sndrome del latigazo,
stress o depresiones previas al accidente. Su trabajo mareos, vrtigo, cefaleas) 1-8
solamente contiene 78 pacientes, por lo que los datos
estadsticos tienen un valor limitado. Cervicalgia:
Sin irritacin braquial 1-15
Respecto a lo hallazgos radiolgicos Van der
Con irritacin braquial 5-10
Donk 1991 (25), realiz un metanlisis de lo publica-
do al respecto encontrando que la existencia de dege- Hernia o protrusin discal operada o sin operar, con
neracin discal se asociaba a dolor cervical inespec- sintomatologa 5-15
fico en el hombre y no en la mujer y que la Agravacin de artrosis previa al traumatismo 2-5
oteoartritis no se asociaba con dolor cervical. El Artrosis postraumtica sin antecedentes 5-10
Grupo de Quebec (2), no encontr ningn trabajo en Desviacin 5-10
el que hiciera mencin a los hallazgos radiolgicos Torticolis/inflexin anterior 5-10
relacionados con las AAEC, incluyendo oteofitosis, Rigidez cervical con limitacin de movimientos de
esclerosis de lo platillos vertebrales, deformidad an- rotacin y de flexo-extensin e inclinacin (ver valores
g u l a r, y cambios degenerativos previos al accidente. normales de movilidad) 5-15
En relacin a las connotaciones econmicas por las
indemnizaciones derivadas de los esguince cervicales
por accidente de trfico, la Ley de Ordenacin y Super-
visin de los Seguros Privados (10) establece una pun-
tuacin segn la intensidad de las secuela y que se refle- BIBLIOGRAFIA
jan en la Tabla IV. La valoracin final estar en relacin
con la existencia de otros aspectos de la valoracin co- 1. Barnley L, Lord S and Bogduk N. Whiplash injury.
mo son las secuelas estticas y los perjuicios morales y Clinical Review. Pain 1994; 58. 283-307.
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debe realizarla en experto mdico legal quien se la tras- plash and its management. Spine. 1995; 20 88: 24-
ladar al Juez para que dictamine respecto. 68.
Sera muy conveniente que todo aquel especialista 3. Gay JR, Abbott KH. Common whiplash injuries of
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crnico que tenga que informar de pacientes con le- 4. Balla JL. The late whiplash syndrome. Aust NZ
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les, realice algn curso de valoracin del dao cor- dical effects of seat-belt legislation in the United
poral o cuente con el asesoramiento de algn Kingdom. London HMSD. 1985
abogado experto en la materia. 6. Dean GT, Magalliard JN, Kerr M y Rutherford W H .
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Telf.: 928-231981 / 241348 Fax: 928-292340 8. Rosa L, Carol M, Bellegarrique R y Ducker TB. Mul-
e-mail: Va d o s e n @ L i x . i n t e r c o m . e s tiple cranial nerve palsies due to a hyperextension in-
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Loperamida se ha usado como medio para provocar es-
treimiento por opioide en voluntarios sanos. Cada volun-
tario tom una serie de 3 diferentes dosis de Loperamida.
Se usaron tres laxantes distintos para contrarrestar el efec-
to de Loperamida y restablecer la funcin intestinal hasta
el punto en el que cada individuo considerara un nivel nor-
mal en cada fase, antes de que la dosis de Loperamida fue-
ra aumentada. Se selccionaron Lactulosa, senna y codan-
trusato como ejemplos de laxantes mitigador, estimulante y
65
223
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combinado, respectivamente. Los resultados medidos fue-
ron las dosis de laxante usado, la forma y frecuencia de las
defecaciones, facilidad de defecacin, una escala gradual
de la funcin intestinal subjetiva y la existencia de efectos
secundarios. Diez fueron los voluntarios que tomaron cada
laxante, todos con una funcin intestinal normal estable.
La combinacin de laxantes estimulantes y mitigadores fue
la ms eficaz a la hora de mantener un a funcin intestinal
normal, con la dosis ms baja y los efectos secundarios
menores. La dosis final de lactulosa era excesiva para usar-
la en pacientes enfermos. La senna se asoci con efectos
secundarios significativamente ms negativos que los otros
laxantes, principalmente el dolor abdominal (P< 0.001).
Este modelo de estreimiento puede aportar medios estn-
dar de probar la e2fectividad de laxantes orales.
E. Caldern