eS IMSS Plan de curdados de enfermeria para la atencion del paciente pediatrico con neumoniaMEN ‘DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA ‘COODINACION DE UNIDADES MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NIVEL: Tercero ESPECIALIDAD: ‘Neumologia Bread (NANDA) (ED. FR.CD) DOMINIO: 11 Seguridad / proteccién RESULTADO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONIA CaP eel eet a a 9) PUNTUACION DIANA. INDICADORES ESCALA DE MEDICION CLASE: 2 Lesién Fisica. PATRON: 4 Actividad y eercico. DOMINIO: Fisiolégica Limpieza ineficaz de las vias aéreas R/C secreciones bronquiales, — mucosidad cexcesiva e infeccién M/P cambios en el ritmo respiratorio, cambios en la frecuencia respiratorio, excesiva cantidad de esputo, Estado RESULTADO: MW Salud ‘Se hard una primera valoracién previa a la intervencién de enfermeria yuna segunda valoracién basada en lo obtenido post intervencién de enfermeria, registrado en la seccién de respuesta y evolucién de la hoje 1 Desviacién Grave del Rango Normal 2 Desviacién Sustancial dl Rango Normal. 3 Desviacién Moderada del Rango Normal 4 Desviacién Leve Rango Normal. 5 Sin Desviacién Rango Normal. ‘Ritmo respiratorio. ‘* Capacidad para Frecuencia respiratorio | espiratoria Permeabilidad de las vias CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) ‘CAMPO: 2 Fisiolégico Complejo INTERVENCION : Fisioterapia respiratoria CLASE: : _ K Control respiratorio INTERVENCION: Aspiracin de as vias dreas ‘© Determinar si existen contraindicaciones a la fisioterapia pulmonar. '* Determinar los segmentes pulmonares que necesitan ser drenados. '* Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarae con la posicién més alta, ' Utiizaralmohada para da la posicién determinada. + Practicar percusién y vibracién con drenaje pulmonar. ‘+ Auscultar los sonidos respirators antes aspiracién. ‘Actividades: + Verificar Funcionalidad del aspirador. ‘= Disponer precauciones universales: guantes, gafas y méscara ‘= Preparar material y equipo desechable estéril sonda del calibre que sea necesario para la via aérea del paciente, ‘gasas, solucién salina, guantes, cubre bocas y equipo de aspiracién, ‘* Determinar las necesidades de aspiracién oral o traqueal. ‘* auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiracion. ‘ Informar al paciente y al familiar sobre la aspiracién. ‘*Hiperoxigenar al paciente antes, durante la aspiracin. '*Proceder a la aspiracién primero por cénula endotraqueal, luego por orofaringe y narinas si es Necesario. '* En caso de traqueotomia posterior ala. aspiracinlimpiar la zona periestomal. ‘+ Observar el estado de onigeno del paciente, saturacién, ritmo cardiaco antes, durante y después de la aspiracién. ‘+ Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas. 5CSET DDIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA ‘COODINACION DE UNIDADES MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NIVEL: ESPECIALIDAD: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Tercero Neumologia PARA EL PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONIA ere rye Hoong Pere ten a tentea entose) INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA DOMINIO: 12 Seguridad/proteccién CLASE: 2 Lesién fsica, 1 Desviacin Grave del Rango Normal PATRON: 1 Manejo percepcién dela salud | DOMINIO: Salud | e saturacién deo? | 2. Desviacién Sustancial del Rango Normal. | Se hard una_ primera Fisiolégica + Frecuencia 3. Desviacién Moderada del Rango Normal. | valoracién previa a la Riego de asfinia R/C procesos patologicos respiratoria “4. Desviacin Leve Rango Normal. intervencién de enfermeria.y ‘neumonia y neumotérax. CLASE: E Cardio- 5. Sin Desviacién Rango Normal. luna segunda —_valoracién pulmonar. basada en lo obtenido post intervencién de enfermeria, RESULTADO: . registrado en la seccién de Estado respiratorio. respuesta y evolucién de la CAMPO: 2 Fisiolégico Complejo CLASE: K Control Respiratorio INTERVENCION: Manejo de las vis aéreas. ‘Actividades: Colocar al paciente en posicién que permita que el potencial de ventilacién sea al miximo posible / (semifowier, Rossi Registrar ls respiraciones. Observar los niveles de saturacin de oxigeno. Controlar la hipoventilacién respiratoria. Palpar para ver si hay expansién pulmonar igual. ‘Auscultar sonidos respiratorios observando las vias aéreas de disminucién o ausencia de ventilacin la presencia de sonidos adventicios. Identificar si el paciente requiere de manera real / potencial I intubacién de la via eérea, Abordar la via aérea oral onasofaringes. Realizarfisioterapia tordcica Realizar aspiracién de secreciones si es necesario.ete le ae ed eae eG) ‘CAMPO: 2 iolégico Complejo CLASE: K Control Respiratorio INTERVENCION: Monitorizacion respiratoria ‘Actividades: * Anotar los movimientos tordcicos mirando simetria y utilizacin de misculos accesorios y retraccién de misculos intercostales y aleteo nasal. + Observar si se producen respiraciones ruidosas o patolégicas como ronquido. lar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. * Determinar y valorar el equilibrio entre ventilacién perfusién. '* Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o fata de aire. ‘+ Anotar los cambios St02 y StO2y Co2 y PH arterial. Corriente final y los cambios en les valores de gases en sangre arterial. ‘+ Realizar seguimiento de los informes radiolégicos. + Instaurar tratamiento de terapia respiratoria nebulizador.renee eae (NANDA) (ED. FR.CD) CLASE: 4 Funciéa respiratorio PATRON- 4 Actividad-Ejercicio © Deterioro del Intercambio de gases R/C ventilacién-perfusiin M/P —gasometria arterial anormal, aleteo nasa, ivtabilitad, DS eI ‘DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA ‘COODINACION DE UNIDADES MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD a a i PH arterial «# Saturacién de 0; * Equilibrio ventilacién y Cardiopulmonar peta: Desviacion Grave del "sae 2. Desviacién Sustancial del rango Normal 3. Desviacién Moderada del rango Normal Se hard una alone previa a he intervencién de enfermeria_y ‘una segunda —_valoracién bbasada en lo obtenido post intervencién de enfermeria, somnolencia, registrado en la seccién de respuesta y evolucién de la hhoja de registros clnicos 4. Desviacién leve del rango Normal Sin Desviacién del rango Normal RESULTADO: ee) 5 (.£5) Estado respiratorio; Derrame pleuralS/A Neumonia M/P hipo | “=P S hceve ventilacién,cianoss, ros intercostales 2 entancal 3. Moderado: 4 Levea 5. Ninguro, Sree ae a CAMPO: 2 Fisiclgi Pirator ‘Actividades: Seleccionar el tamaio de chnula endotraqueal. Abordar la via aérea, por oroaringe onasofringe ‘Auscultar campos pulmonares para otla entrada de aire y que este adecuadamententubado. la chnula con micropore y cinta adhesiva en ta mejor posickin anatémica para minimizar la patanca y tracckin de la via artificial. Observar si hay disnea, ronquidos ruides inspiratorios. \Vesiticar la colocacion del tubo endotraqueal através de una radiografia de trax ‘* somnolencia.Rae Tee aT eT ‘CAMPO: 2 Fisilégico Complejo ‘CLASE: _K Control respiratorio INTERVENCION: Manejo dea ventilacin_meciica invasiva ‘Actividades: Controlar las condiciones dificultad respiratoria através de un soporte de ventilacién, “Tomar gasometria para establecer pardmetros de ventlador. Toma de sgnos vitales saturaién. Valorar Silverman Anderson. CComprober reguarmentetodes las concniones del ventilader. ‘Administracin de sedantes, relgjantesalpaciente. Controlar ls actividades que aumentan el consumo de axigeno Controlarls fatores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente. Controlar ls sintomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (Aumento de la frecuencia cardiacao respiratora, daforess). Vigilarla eficacia de a ventiacidn mecdnica. \Vaciarel agua estancada de las trampas y asegurarse de cambiar los circutos del ventilador cada 2ahoras. Realizar una técnica antiséptica todos los procedimientos de succién. ‘Auseultar ampos pulmonares, realizar fsioterapia pulmonar y drenaje postural Realizr aspiacién de secreciones y anota la cantidad y color dels misma. INTERVENCION: Cuidados de drenae toracico ‘Actividades: Obnervar sui hay sign y sintorna Ue reurotran. “Tomar exmenes de laboratorio GASES ARTERIALES, 8H Y QS. ‘Mantener al paciente con oxigenoterapia. ‘Tomar placa de RX de térax. Preparar con técnica aséptica la cémara pleural con 1Sml de H20. -Acegurarse que todas las conexiones de los tubos estén firmemente fijas con cinta ‘Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho Observar a posicién del tubo mediante informe radiogréfico. CObervarsi hay burbujas en la ciara de aspiracin del sistema de drenaje de tubo tordcico y corrientes en I cdmara hemitca, ‘Monitorizar la permeabildad del tubo torécico CObcorvar ci hay eropitacién alrededor de la zonda del tubo (Observarsihay signos de acumulacién de liquido intrapleural Observar el drenaje del pulmén, signos de infeccién Cambiar cimara pleural cuantas veces sea necesario, Cambiar el vendaje alrededor del tubo toricico cada 48 2 72horas Anotar los cambios en la saturacién, Observarsihay disnea. ‘Administracin de analgésicos.BIBLIOGRAFIA Ackley 8, Ladwig B. Manual de diagndsticos de Enfermeria. Guia para la planificacien de los cuidados. 7* edicin. Editorial Elsevier, Espafia 2007 Bulechek G, Butcher H, McCloskey J Clasificacién de Intervenciones de Enfermeria (NIC). 5* edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espatia 2009 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Esicién. Ed. Elsevier Mosby , Espafia 2007 Moorhead 5, Inhnsnn M, Maas M, Swansa F Clasificarién de Resultados de Enfermeria (NOC) 4? Faicién Falitoral Flovier Moshy Espa 2000 [NANDA International. Diagndsticos Enfermeros. Definiién y clasficacién 2009-2011 Ed Elsevier, Espafia 2010 Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagndsticos de enfermeria 9" edicién. Editorial Pearson Prentice Hall. Espafia 2008 ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velézquez. UMAE Hospital de Pediatria Centro Médico Nacional siglo XI REVISO: MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiologia Centro Médico Nacional siglo XXI FECHA DE ELABORACION: Enero 2013 ‘COMENTARIOS: iene algiin comentario y/o sugerencia, comuniquese a la Divsién de Excelencia Clinica de a Coordinacién de Unidades Médicas de Alta Especialidad, alos siguientes teléfonos ‘Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrénico: ana lopezm@imss gabims 10