RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Bismillahirrohmanirrohim
Nomor RM :
PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Di Isi Oleh Dokter Tanggal / Jam Assesmen :
Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam Jam ......
Jenis Pelayanan : Bedah Non Bedah Kebidanan Anak
Alasan Datang : Penyakit Trauma/Ruda Paksa
Cara Masuk : Sendiri Rujukan ..
Keadaan Pra : GCS : .......... Tensi : ..........mmHg Nadi : .x/mnt
Hospital Pernafasan : ..x/mnt Darah : .C SpO2 : . %
Suhu
Tindakan Pra Hospital
CPR O2 Infus NGT Nasopharingitis Tube ETT
Suction Trakeostomi BVM Bidai Catheter Urine Bebat Tekan
Haecting Obat .
HISTORY
Hamil : Ya Tidak
Alergi : Tidak Ada, Jelaskan
Medication : Tidak Ada, Jelaskan
Passed Ilnes : Tidak Ada, Jelaskan
Last Meal : Tidak Ada, Jelaskan
A. AIRWAY
Paten Tidak Paten Snoring Gargling Stidor Benda Asing Lain-lain .
B. Breathing
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas : Vesikuler Bronchovesikuler Whezing Ronchi Orthopneu
Penggunaan Otot : Apneu Dyspneu Bradipneu Takhipneu
Bantu Nafas : Retraksi dada Cuping Hidung
Jenis Nafas : Pernafasan dada
Frekuensi Nafas : . x/mnt
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin
Pucat : Ya Tidak
Cianosis : Ya Tidak
Pengisian : < 2 detik > 2 detik
Kapiler : . mmHg Nadi : Teraba . x/mnt Tidak Teraba
Tekanan Darah : Ya . cc Lokasi Perdarahan . Tidak
Perdarahan
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembapan Kulit : Lembab Kering
Turgor : Normal Kurang
Luas Luka Bakar : ... % Grade : Peradarahan Urine : cc
D. Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Metis Apatis Somnolen Sopor Koma
GCS dewasa : E . M . V . U .
GCS Anak : A V P
Pupil : Miosis Medriasis Diameter : 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm
Respon Cahaya : +/-
 Penilaian Ekstermitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak Kekuatan Otot

IDENTIFIKASI JEJAS DENGAN NOMOR

1. Laserasi 7. Fraktur Terbuka
2. Hematoma 8. Luka Bakar
3. Abrasi 9. Edema
4. Contusio 10. Amputasi
5. Deformitas 11. Avulsi
6. Luka Tusuk 12. Nyeri
:
S : Anamnesa Dokter

O. Pemeriksaan Fisik
Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Genetalia

Anus

Ekstermitas

A. Diagnosis :
Dianosis Banding :
EKG Thorax Laboratorium
P. Pemeriksaan Penunjang Radiologi CT Scan LaIn Lain
Tgl & TTD &
Terapi Dokter
Jam Nama Terang