ANEXO I / ANNEX I

IMPRESO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL PAGO DE HABERES

IMPRS DE RECOLLIDA DE DADES PER AL PAGAMENT D'HAVERS

DATOS PERSONALES Y ACADMICOS / DADES PERSONALS I ACADMIQUES

Apellidos y nombre / Cognoms i nom NIF

Puerta C.
Calle o plaza / Carrer o plaa Nm. Localidad / Localitat
Porta Postal

Nm. del I.N.S.S.

Telfono / Telfon Lugar y fecha de nacimiento / Lloc i data de naixement
Nm. del I.N.S.S.

Cdigo del Centro Centro de destino Localidad de destino

Codi del Centre Centre de destinaci Localitat de destinaci

Carcter del nombramiento Especialidad o asignatura (de la oposicin o de la bolsa) Condicin de catedrtico (1)
Carcter del nomenament Especialitat o assignatura (de l'oposici o de la borsa) Condici de catedrtic (1)
Desde: / Des de/d'

DATOS DE LA ENTIDAD DE CRDITO ELEGIDA PARA LA PERCEPCIN DE LOS HABERES (2)

DADES DE L'ENTITAT DE CRDIT ELEGIDA PER A LA PERCEPCI DELS HAVERS (2)

Nombre de la entidad de crdito / Nom de l'entitat de crdit

Nombre y direccin de la sucursal o agencia

Nom i adrea de la sucursal o agncia

Cdigo IBAN / Codi IBAN

PAIS D.C. IBAN ENTITAT OFICINA D.C. N COMPTE

, de/d' de
Firma de la persona interesada. / Signatura de la persona interessada

(1) Es necesario justificar documentalmente la fecha desde que se posee la condicin de catedrtico.
(1) Cal justificar documentalment la data des de la qual t la condici de catedrtic.

(2) A f in de evitar posibles errores es conveniente que aporten la f otocopia de la pgina de la libreta donde f iguren los mismos datos que han de
expresar, y si procede, del NIF.
(2) A fi d'evitar possibles errades s convenient que aporten la fotocpia de la pgina de la llibreta on figuren les mateixes dades que han d'expressar
i, si s procedent, del NIF.

SR./SRA. DIRECTOR/A TERRITORIAL

SR./SRA. DE
DIRECTOR/A EDUCACIN
TERRITORIAL DE, EDUCACIN, CULTURA Y DEPORTE
SR./SRA. DIRECTOR/A TERRITORIAL DE EDUCACI, CULTURA I ESPORT
SR./SRA. DIRECTOR/A TERRITORIAL D'EDUCACI