N de Solicitud_____________ Fecha de Solicitud_______________________

Solicitud de inscripcin
Foto Carnet
Por la presente solicito mi inscripcin como alumno del IMA y declaro que los datos abajo consignados
son autnticos, como as tambin que conozco y acepto en Reglamento del Alumno.

Escuela Municipal de Arte Infantil Serie: Nivel: Regular Condicional

Escuela Municipal de Danza Curso: rea:
Conservatorio de Msica Curso: Instrumento:
Escuela Municipal de Canto Curso:
Escuela Municipal de Arte Dramtico Curso:
Escuela Municipal de Locucin Curso:
Taller de Teatro Curso:

Informacin Personal

Nombre(s): __________________________________________________________________________________________________________________________________
Apellido(s): __________________________________________________________________________________________________________________________________
C.I. N: __________________________________________________________________ Otro documento: __________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________ Sexo: ___________________________________________________________
Fecha de Nac.: _____________________________________________________________ Grupo Sanguneo: _________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Barrio y Ciudad: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Telef. Particular: ____________________________________________________________ Telef. Celular: ____________________________________________________
E-mail: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Limitaciones de Salud: _________________________________________________________________________________________________________________________
Seguro Mdico: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Padre: ___________________________________________________________________________________________________________________________
Telef. Particular: ______________________________________________________________ Telef. Celular: ___________________ _____________________________
Nombre de la Madre: _________________________________________________________________________________________________________________________
Telef. Particular: ______________________________________________________________ Telef. Celular: ___________________ ______________________________

Personas autorizadas a buscar al nio/a que no sean los padres

Nombre(s) y Apellido(s)__________________________________________________________________________________________________________________________
C.I. N: ____________________________________________________________________ Telef. Celular: _____________________________________________________
Nombre(s) y Apellido(s)_________________________________________________________________________________________________________________________
C.I. N: ____________________________________________________________________ Telef. Celular: _____________________________________________________

Firma del Padre o Encargado Firma del Alumno/a

Secretara General Secretara de la Escuela

Firma y Sello Firma y Sello
Estampillas:

La presente solicitud deber ser entregada en la secretara del IMA, impresa con fotocopia de cdula de todas las personas mencionadas en ella y
debidamente autenticadas por la Mesa Central de Entrada de la Municipalidad de Asuncin o Escribana Pblica. No tendr validez legal de no
contar con el sello del IMA y las firmas correspondientes.