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ELETTROCARDIOGRAMMA
Intro
La prima onda dellECG normale unonda positiva chiamata onda P, che corrisponde alla
depolarizzazione degli atri, londa P ci indica il ritmo sinusale del cuore, ovvero che il ritmo
scandito dal Nodo del Seno. Se non c londa P, significa che non c attivazione atriale normale e
quindi si ha la cosiddetta fibrillazione atriale, cio latrio si attiva in maniera disordinata.
Segue un tratto isoelettrico, chiamato tratto isoelettrico falso o intervallo PQ in quanto anche se
non visibile elettrocardiograficamente, durante questo intervallo viaggiano i potenziali elettrici che si
dirigono al nodo di Aschow-Tawara o nodo AV, segue dunque il complesso QRS o spike
ventricolare che esprime la depolarizzazione ventricolare, ed composto da una deflessione
negativa, londa Q, seguita da una deflessione positiva londa R, e da una deflessione negativa che si
chiama onda S, dopo il QRS si trova una nuova deflessione positiva che londa T, esprimente la
ripolazzazione ventricolare. Dopo londa T segue un tratto isolettrico vero in cui non si hanno
potenziali di azione che viaggiano: tutto il cuore si trova allo stesso potenziale dazione.
La patologia pi comune nel mondo occidentale la cardiopatia ischemica, facente parte di una
classe di patologie note come sindromi coronariche acute, queste sono diagnosticate proprio grazie
allintervallo ST.
Il tratto ST normalmente deve trovarsi sulla linea isoelettrica, le sindrome coronariche acute, a
seconda della modificazione dellST, si dividono in due gruppi: ST sopraslivellato o STEMI (ST
ElevationMyocardialInfarction) ed il gruppo con ST sottoslivellato, che a sua volta si divide in
angina instabile ed in NSTEMI, (No ST ElevationMyocardialInfarction).
In base allST, sopraslivellato o sottoslivellato, la gestione clinica completamente diversa. Con lST
sopraslivellato c una chiusura totale dellarteria coronarica, quindi si deve riaprire immediatamente
se vogliamo salvare il miocardio, e si esegue una angioplastica (Stent) intervento di prima scelta, o
trombolisi se non possibile eseguire langioplastica con Stent. Se invece lST sottoslivellato
locclusione parziale o intermittente, dunque non c urgenza di intervento come nel ST
sopralivellato. Nella cardiopatia ischemica cronica le alterazioni della ripolarizzazione sono
soprattutto a carico dellonda T.
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NOMENCLATURA DELLA DEFLESSIONE QRS
REGOLA N1: la lettera piccola indica unonda piccola, la lettera grande indica unonda
grande.
REGOLA N2: la prima deflessione positiva, verso lalto, viene contrassegnata con la
lettera r (minuscola) o R (maiuscola), se londa rispettivamente piccola o grande
REGOLA N2/bis: se c una seconda deflessione positiva, si chiama RR (leggasi R-R primo)
e nel QRS avr una forma a M. Per esempio nei blocchi di branca ci saranno queste due R e
saranno o entrambe grandi o una grande e una piccola.
Lisoelettrica falsa che segue londa P detto intervallo PQ, se per la Q assente ed il QRS inizia
direttamente con una deflessione positiva (R), allora lintervallo viene chiamato PR.
Vediamo nellECG normale degli esempi tipici di QRS che hanno differente morfologia nelle varie
derivazioni dellECG.
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IL VETTORE CARDIACO
Lattivit elettrica si rappresenta con un vettore, lECG serve per registrare lattivit elettrica del
cuore, che nasce dal tessuto di conduzione sito allinterno del muscolo cardiaco. Limpulso nasce dal
nodo del seno, il pacemaker del cuore, si propaga agli atri e poi va al nodo atrioventricolare, che
conduce limpulso dallatrio al ventricolo. Dal nodo AV i ventricoli si depolarizzano attraverso il
fascio di His, che si divide nella branca di sinistra e nella branca destra.
Il vettore medio cardiaco la somma dei singoli vettori delle fibre cardiache, la cui origine il nodo
atrioventricolare, e si dirige da destra verso sinistra e dallalto verso il basso,; linizio del vettore ha
un polo negativo e la fine del vettore ha un polo positivo.
REGOLA NUMERO 1: le caratteristiche di un vettore dipendono dal punto di osservazione
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Se il vettore cardiaco si avvicina allelettrodo positivo esplorante, che si pone come locchio che
guarda la punta della freccia, si avr una deflessione positiva, perch il vettore in avvicinamento.
Quando il vettore ha una direzione obliqua rispetto allasse della derivazione la deflessione sar
sempre una deflessione positiva, perch comunque il vettore in avvicinamento, ma siccome
obliquo sar meno marcata.
Quando, infine, il vettore si allontana dalla derivazione, quando per capirci guardiamo il culo della
freccia (francesismo) abbiamo una deflessione negativa.
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Quindi lECG consiste nel mettere gli elettrodi (gli occhietti) in posizione diversa, potendo dunque
osservare il vettore cardiaco da diverse angolazioni.
Dopo aver costruito il triangolo di Einthoven, unendo polso destro, polso sinistro e piede sinistro si
utilizzano due elettrodi esploranti uno positivo ed uno negativo, vengono chiamate bipolari proprio
perch in ogni derivazione, abbiamo un polo positivo e un polo negativo.
Derivazione D1: nella I derivazione si pone il polo negativo nel braccio destro e quello positivo nel
braccio sinistro
Derivazione D2: nella II derivazione si pone sempre il polo negativo nel braccio destro e quello
positivo nel piede sinistro
Derivazione D3: nella III derivazione si pone stavolta il polo negativo nel braccio sinistro ed il
positivo nel piede sinistro.
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LE DERIVAZIONI UNIPOLARI DEGLI ARTI DI GOLDBERG
Posizionando un unico elettrodo positivo esplorante in ciascuno dei 3 vertici del triangolo di
Einthoven e confrontandolo con un elettrodo 0 di riferimento si ottengono le derivazioni unipolari
degli arti, grazie alle quali possibile osservare il cuore da diverse proiezioni. Si posiziona dunque
lelettrodo esplorante prima sul braccio sinistro L (left), poi in quello di destra, R (right), ed infine
nella caviglia sinistra, F (foot). Lelettrodo 0 di riferimento viene ottenuto collegando i due vertici
non esplorati di volta in volta.
Rispetto al vettore cardiaco che parte dal nodo atrioventricolare e si dirige allapice del ventricolo (da
dx a sinistra e dallalto verso il basso), possiamo comprendere come la L, in quanto perpendicolare al
vettore, non vedr deflessione; la F che vede avvicinarsi il vettore ed ad esso parallela vedr
deflessione positiva, la R invece che vede allontanarsi il vettore registrer deflessione negativa.
Queste tre derivazioni sono chiamate aVR, aVL e aVF, dove aV sta per augmented voltage, in quanto
il segnale amplificato e le lettere R, L ed F indicano la posizione in cui posto lelettrodo positivo
esplorante (braccio destro per la R, braccio sinistro per la L, piede sinistro per la F). Per la legge di
Einthoven, la somma dei voltaggi delle 3 derivazioni pari a 0 L+R+F=0; inoltre i voltaggi di R, L e
F vengono espressi non in termini assoluti, ma relativi al voltaggio zero dato dalla somma di tutti e
tre.
Se facciamo partire le 3 derivazioni di Goldberg dal centro del triangolo di Einthoven, che coincide
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con il nodo Atrioventricolare, come raggi di una circonferenza ideale, vedremo che
aVL punta a -30 di questa circonferenza ideale; aVF punta a +90; aVR punta a -150
Immaginiamo adesso di aggiungere le derivazioni bipolari alla circonferenza
D1-punta a 0: avendo lelettrodo positivo esplorante posizionato sulla spalla sinistra, osserva il
vettore da sinistra e dunque registra una deflessione positiva
D2-punta a +60: elettrodo esplorante positivo sulla caviglia sinistra, parallelo al vettore cardiaco
e lo osserva dal basso dunque registrer una deflessione positiva (la pi grande di tutte)
D3-punta a +120: elettrodo esplorante positivo sulla caviglia sinistra, e negativo sulla spalla
sinistra, osserva il vettore cardiaco dal basso e da destra, registra una deflessione positiva, ma il suo
voltaggio sar minore di D2.
aVR-punta a -150: elettrodo esplorante sul vertice destro del triangolo di Einthoven, vede
allontanare il vettore cuore, dunque registrer una deflessione negativa.
aVL- punta a -30: elettrodo esplorante sul vertice sinistro del triangolo di Einthoven, forma con il
vettore cardiaco, che punta a +60, un angolo retto, registra quindi una isoelettrica.
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aVF- punta a 90: elettrodo esplorante sul vertice inferiore del triangolo di Einthoven, forma con il
vettore cardiaco, che punta a +60, un angolo di 30, si vede avvicinare il vettore cardiaco e dunque
registra una deflessione positiva. (ATTENZIONE, aVF PUNTA AI 90 DELLA
CIRCONFERENZA, MA NON PERPENDICOLARE AL VETTORE CARDIACO, CHE PUNTA
A 60, FORMANDO I DUE UN ANGOLO DI 30)
Il voltaggio di R maggiore viene registrato in D2, in quanto D2 oltre a veder avvicinare il vettore
cuore anche parallelo allo stesso. I voltaggi di D1+D3= D2
MODELLO REALE- VETTORE A 3 FASI
Finora abbiamo considerato un modello semplificato con un vettore cardiaco monofase in cui la
depolarizzazione parte dal nodo AV e linearmente arriva allapice ventricolare, ma nel modello reale
il vettore cardiaco consta di 3 fasi. Dal nodo atrioventricolare lo stimolo si dirige verso lapice del
cuore, ma ci sono anche altre due componenti: quella che va dal nodo seno atriale allatrio destro e
quella che va dal nodo del seno allatrio sinistro. Quindi ad esempio aVL, che prima era piatto
perch perpendicolare al vettore cardiaco, adesso vede prima una deflessione negativa, perch prima
il potenziale si allontana dallelettrodo esplorante, poi una deflessione positiva perch il potenziale si
avvicina allelettrodo esplorante.
Abbiamo visto le derivazioni degli arti, che sono bipolari o unipolari, ma negli ospedali, quando si fa
lECG, si mettono le pinze su tutti e 4 gli arti: lECG, in base alle 4 pinze che sono messe negli arti,
e variando la polarit delle pinze pu leggere le varie derivazioni.
Esistono delle derivazioni per il cuore destro che non si fanno quasi mai per lECG di base, ma a
volte nellUTIC, oppure quando serve vedere il coinvolgimento del ventricolo destro in un infarto. In
un ECG normale per:
V1 e V2 sovrastano il ventricolo destro, da V4 a V6 sovrastano il ventricolo sinistro. Per tale ragione
V1 e V2 vengono chiamate precordiali destre, anche se non sono effettivamente messe a destra.
Le derivazioni precordiali unipolari guardano il cuore tagliandolo con un piano orizzontale,
mentre quelle degli arti, chiamate periferiche, si trovano su un piano frontale
Le precordiali danno informazioni pi specifiche, mentre in urgenza se serve sapere ad esempio se il
paziente ha un ST sopraslivellato, usiamo le periferiche.
ONDA P la risultante della depolarizzazione atriale destra e sinistra <0,12 sec (3mm) 0,25 mV
E una deflessione positiva arrotondata, una morfologia alterata indica che leccitazione non nasce dal
nodo del seno.
* Sempre positiva in V3 e V6
* In V1 e in V2 positiva o fisiologicamente difasica:
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La depolarizzazione atriale parte dal nodo del seno e va verso il nodo atrioventricolare, in V1 e V2 la
depolarizzazione destra dar una deflessione positiva perch in avvicinamento, la depolarizzazione
sinistra dar invece una deflessione negativa perch in allontanamento, ecco perch isodifasica.
*Ipertrofia dellatrio Dx dovuta ad Enfisema, ipertensione piccolo circolo. Si manifesta con onda P
alta (supera i 2,5 quadratini in altezza) ed acuminata in DII e DIII di durata normale, chiamata P
polmonare
* Ipertrofia dellatrio Sx a seguito di stenosi mitralica si manifesta con unonda P larga (pi di 3
quadratini sul piano orizzontale) e bifida in DI e DII detta P mitralica
La durata dellonda P deve essere <0,12 secondi, e dato che in 1 quadratino equivale a 0,04
secondi, londa P deve essere inferiore a 3 quadratini, sopra i 3-4 mm intuiamo che c un
ingrandimento atriale.
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QRS <0,12 sec (3mm) 1,3 mV. Se il QRS copre pi 3 quadratini indicativo di blocco di
Branca.
Le onde Q, in un ECG normale se presenti sono sempre piccole. Una Q profonda un indice di
necrosi, ed uno dei segni di infarto miocardico, le aree di necrosi vedono tutte il vettore
allontanarsi. A parte in V1, dove c il fisiologico pattern QS, unonda Q marcata ad esempio in aVL,
in V4, V5, V2 patologico, se londa Q supera di 1/4 londa R, patologica. Le dimensioni della
Q in un ECG normale devono essere <1 quadrato. Spesso i giovani quando fanno lECG stanno in
tensione, questo pu dare una piccola onda Q in V3 o in aVF. Facendo espirare il diaframma si
innalza, si sposta il cuore e londa Q scompare. In tal caso scriviamo piccola onda Q in V3 che
scompare in espirazione. Ovviamente se ci fosse una necrosi, anche espirando londa Q non
andrebbe via.
Londa R, essendo 1 quadrato in pari a 0.1, deve essere alta nelle precordiali almeno 8 mm, nella
pratica spesso gli elettrodi non vengono messi nella posizione esatta e dunque possiamo avere delle
alterazioni di misurazione. Il voltaggio massimo molto importante, perch se troppo accentuato
indice di ipertrofia ventricolare. La R pi alta nelle precordiali non deve essere > di 27 mm, la S pi
profonda non deve essere > di 30 mm, ma soprattutto la somma tra la R pi alta e la S pi
profonda nelle precordiali non deve superare 40 mm.
Segmento ST quando sopraslivellato pu indicare una dissezione aortica o una occlusione totale
delle coronarie. Normalmente il tratto ST non deve deviare nemmeno di un mm, n al di sopra n al
di sotto dellisoelettrico.
Onde T <0,16 sec (4 mm) 0,4 mV sono la prima cosa da guardare in emergenza:
unalterazione della fase di ripolarizzazione ventricolare, (tratto ST e onda T), sono segni di
cardiopatia ischemica acuta o cronica, o delle pericarditi, delle miocarditi ecc.
* In V1 l80% degli adulti ha unonda T positiva, il 20% ce lha piatta o invertita. Ci avviene
perch V1 lo vede negativo il vettore, di solito c un QS.
* In V2 nel 95% dei normali positiva, per il 5% piatto o invertito, perch il vettore lo vede
allontanarsi.
* Londa T in V3 e V6 sempre positiva: la sua inversione indice di un infarto
* Le onde T e il QRS devono essere concordanti: se londa T negativa, anche il QRS deve essere
negativo.
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* Lampiezza dellonda T deve essere compresa tra R> T> R.
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Uno dei segni di ischemia sono le onde T alte ed appuntite, che superano i dellonda R.
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Londa T ha la stessa polarit dellonda R perch la direzione della depolarizzazione
endocardioepicardio, mentre la ripolarizzazione avviene in senso epicardioendocardio: lultima
parte che si depolarizza sar la prima a ripolarizzarsi.
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Considerando il sistema esassiale per determinare lorientamento dellasse elettrico bisogna osservare
le derivazioni sul piano frontale, ovvero le derivazioni periferiche bipolari (D1, D2, e D3) e
unipolari degli arti di Goldberg (aVR, aVL, aVF).
Per calcolare lasse elettrico del cuore bisogna:
1) Cercare tra le derivazioni periferiche la derivazione ISODIFASICA, ovvero quella
derivazione in cui il complesso QRS presenta una componente positiva R di uguale ampiezza
della componente negativa.
Se la isodifasica D3 (+120) il vettore, distante 90, e situato nel range -30- +90, si trover a +30
in aVR.
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Se lisodifasica aVF (+90) lasse cardiaco dister 90 da essa, sempre allinterno del range -30-
+90 dunque si trover a 0 in D1.
Nella deviazione assiale sinistra, se la isodifasica la D2, il vettore a -30 aVL. Se c tale
deviazione, D2 vede la deflessione negativa
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La prima cosa da guardare dunque aVR, che deve essere negativa, poi bisogna guardare D2, che
deve essere positiva, perch se il vettore cardiaco punta a sinistra, tutto quello che sta a sinistra deve
mostrare una deflessione positiva. Ecco perch calcoliamo i 90 dalla isodifasica sempre dentro la
emicirconferenza di sinistra.
Per valutare le deviazioni, oltre al metodo della isodifasica esiste un altro modo, possiamo
determinare lasse elettrico esaminando le derivazioni D1 e aVF:
Immaginando il cuore come al centro di una circonferenza, nel sistema esassiale D1 va da 180 a 0
e divide la circonferenza in 2 met, quella destra che vede vettori positivi (in avvicinamento a D1) e
quella sinistra, che vede vettori negativi (in allontanamento da D1).
aVF invece, va da -90 a +90, e taglia la circonferenza in una met superiore negativa (vedono
vettori in allontanamento), ed una met inferiore positiva (vedono avvicinarsi aVF)
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Deviazioni assiali Dx: vettore fra +90 e +/-180 quindi DI negativa aVF positiva
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Deviazioni assiali Dx estrema: vettore fra +/- 180 e -90 quindi DI e aVF negative, aVR
positiva
DI aVF aVR
Vettore normale + + -
Deviazione Sx + - -
Deviazione Dx - + -
Deviazione estrema Dx - - +
RITMO SINUSALE
La carta su cui viene registrato il tracciato elettrocardiografico presenta un fine reticolato di linee ortogonali
che formano dei quadrati, quelli piu grandi con lati da 5mm e quelli piu piccoli con lati da 1mm. Sullasse
verticale misuriamo il voltaggio, mentre sullasse orizzontale il tempo. 1 mm in orizzontale
corrisponde a 0,04 secondi, un quadrato grande largo 5 mm quindi ogni quadrato grande
corrisponde a 0,2 secondi (0,04sec x5) e dato che la carta millimetrata scorre a 25 mm/s, in 1
secondo vengono coperti 5 quadrati grandi/25 quadrati piccoli.
Il QRS fisiologico dura meno di 0,12 s, quindi non copre pi di 3 quadratini (0,04secx3=0,12 sec).
1 mm verticale corrisponde a 0,1 mV, quindi ogni quadrato piccolo in verticale corrisponde a 0,1 mV,
un quadrato grande a 0,5 mV e due quadrati grandi a 1 mV. Dato che una R delle precordiali minimo
deve essere di 8 mm, deve coprire circa due quadrati grandi.
Gli elettrocardiografi misurano autonomamente la frequenza, per calcolarla manualmente: si divide
60 (i secondi in un minuto) per lintervallo R-R in secondi. Se tra R-R, ci sono 4 quadrati grandi (0,2
60
secondi ciascuno), lintervallo R-R sar di 0,8 s. fa 70-75 battiti al minuto.
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Se il ritmo irregolare, non possiamo calcolare lintervallo R-R, in quanto avranno estensioni
differenti: si contano il numero di complessi QRS allinterno di 30 quadrati, (0,20x30= 6 secondi) e si
moltiplica per 10 per trovare la frequenza/minuto.
Quando il ritmo cardiaco scandito dal nodo senoatriale viene detto ritmo sinusale, esso va da 60 a
100 bpm. Sopra 100 bpm si parla di tachicardia, sotto i 60 si parla di bradicardia. Se londa P
presente segno che quel ritmo nasce dal nodo del seno, bene ricercare la P positiva in D2, perch
di solito la pi definita. Le onde P inoltre devono essere regolari tra di loro, e ad ogni P deve
seguire un QRS per poter dire che il ritmo regolare, perch nei blocchi AV spesso londa P non
seguita da QRS
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TURBE DI CONDUZIONE
Riguardo lintervatto QT lunica cosa da sapere che si valuta il QT corretto, i cui valori si
QT millimetri
ottengono utilizzando la formula di Bazett= 2 .
RRmillimetri
Il QT varia notevolmente con la frequenza cardiaca, essendo pi breve in tachicardia e pi lungo
in bradicardia. Da questa formula si evince che il QTc uguale al QT solo quando la frequenza
60bpm, poich a questa frequenza lintervallo RR 1 secondo e la radice quadrata di 1 1. Se la
frequenza maggiore di 60 il QTc > QT, mentre se la frequenza minore di 60 il QTc < QT. QT
lungo
Lallungamento del QT, normalmente tra 0,40-0,42 secondi, pu conseguire ad
unanomalia congenita, come la malattia dei canali ionici, oppure acquisita, come nel
caso di ipokaliemia, ipocalcemia, farmaci, ischemia miocardica e il blocco A-V.
Il QT lungo pu determinare aritmie ventricolari, fra le piu temute la tachicardia ventricolare e la
fibrillazione ventricolare.
QT corto (RARO), in linea di massima dipende allo stesso modo del QT lungo da cause
genetiche o acquisite.
Ritmo e frequenza:
60
- Ritmi regolari: si misura con una formula
RRsecondi
- Ritmi irregolari: considerare una traccia di 6 secondi (30 quadratini), contare il
numero dei QRS in esso presenti e moltiplicare per 10 per ottenere la frequenza.
Una turba della conduzione intraatriale si manifesta con unalterazione dellonda P. Tali condizioni si
verificano quando c un ingrandimento atriale, o destro o sinistro. Maggiore la massa atriale, pi lento
e tardivo sar limpulso dunque londa P avr una ampiezza e una durata maggiore. (Per ulteriori
dettagli scorri sopra, troverai le info inerenti quando si parla di onda P)
Le turbe della fase di ripolarizzazione, londa T invertita e lST sopralivellato, sono sinonimo di
ischemia, infatti quando c un blocco di branca, difficile interpretare se le turbe sono secondarie a
blocchi di branca o sono ischemiche. Una delle cause di blocco di branca destro linfarto anteriore e
una delle cause di blocco di branca sinistra la cardiomiopatia dilatativa, ma le turbe di
ripolarizzazione possono esserci anche in un soggetto con blocco di branca e cuore sano.
La caratteristica principale che ci sia lo slargamento del QRS. Esiste il blocco di branca destro
focale o incompleto, cio il blocco di branca destro in cui il QRS presenta la morfologia RR, per
non slargato e la sua durata entro i limiti fisiologici di 0.12 secondi, per tale ragione detto
incompleto o focale. E quello pi frequente nei giovani, nei giovani il blocco di branca destro
spesso parafisiologico mentre in un paziente adulto pu indicare una cardiopatia ischemica
Nel blocco di branca sinistro tipico riscontrare QRS accentuati, come nella ipertrofia ventricolare.
LE ARITMIE
Ogni situazione non classificabile come ritmo cardiaco normale, inteso come ritmo ad origine dal
nodo seno atriale con normale frequenza e conduzione definita come aritmia.
Le aritmie si distinguono in base alla frequenza in tachiaritmie (sopra 100 bpm) e bradiaritmie
(sotto 50 bpm), ed in base alla sede di insorgenza in sopraventricolari, quando nascono dalle
camere superiori del cuore (atri) o dal punto di collegamento elettrico tra camere superiori ed
inferiori (giunzione atrio-ventricolare), ed in ventricolari, quando originano dal Fascio di His o al di
sotto. Le aritmie possono essere ritmiche o aritmiche: esempio di aritmie ritmiche sono la
tachicardia parossistica sopraventricolare, il flutter atriale a passo fisso (2:1, 3:1), le extrasistoli
ventricolari bigemine con una cadenza costante. Nella extrasistolia ventricolare per esempio,
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sentendo il polso si percepisce un battito, seguito subito da un altro battito, una pausa
compensatoria, poi di nuovo il battito, e si pu dire che battito anomalo e battito normale
seguono un ritmo ben definito. Esempio di aritmia aritmica la fibrillazione atriale poich sar
totalmente disordinata.
TACHIARITMIE
TACHIARITMIE ED EXTRASISTOLI SOPRAVENTRICOLARI
1) Extrasistoli atriali e le extrasistoli giunzionali (nodali)
2) Tachicardia parossistica sopraventricolari da rientro
3) Tachicardia atriale multifocale
4) Flutter atriale
5) Fibrillazione atriale
Le extrasistoli atriali sono dei battiti anticipati rispetto a quelli normali, caratterizzate da una P con
morfologia anomala, ma da un QRS normale. Le onde P sono seguite solitamente da una pausa
postextrasistolica decalante che, a differenza delle extrasistoli ventricolari, non compensatoria.
Le extrasistoli possono arrivare ai ventricoli attraverso le normali vie di conduzioni, in tal caso alla P
ectopica segue un regolare complesso QRS, oppure possono bloccarsi nel nodo AV che si trova ancora
in periodo refrattario, dunque non vi sar QRS (extrasistole atriale non condotta). Oppure possono
giungere ai ventricoli in un momento in cui il nodo AV uscito dal periodo refrattario, ma una delle
due branche si trova ancora in fase refrattaria; in tal caso lo stimolo raggiunger i ventricoli attraverso
l'altra branca, per cui si verifica un complesso ventricolare con morfologia tipo blocco di branca.
Questo tipo di conduzione viene definito "aberranza", per cui si parla di extrasistole atriale condotta
con aberranza.
Le extrasistoli atriali di solito sono benigne oppure, se sono patologiche, sono dovute per esempio
ad un ingrandimento atriale sinistro, allipertensione arteriosa, causa molto frequente di tachicardia,
possono essere dovute alle valvulopatie, al prolasso della mitrale, allinsufficienza mitralica. Per in
un soggetto normale senza cardiopatie possono verificarsi e non sono pericolose.
EXTRASISTOLI GIUNZIONALI
Le extrasistoli giunzionali originano dalla giunzione atrioventricolare (fascio di His prima della
sua suddivisione in branche), sono caratterizzati da un QRS stretto e da unonda P negativa in DII
e positiva in aVR che pu precedere il QRS, essere fusa in esso, o seguirlo. In base al
comportamento dellonda P si parla di extrasistoli giunzionali sopra-nodale, infra-nodale o sotto-
nodale.
Essendo il focolaio ectopico molto in basso, lo stimolo pu essere retrocondotto ecco perch londa P
ha polarit negativa in D2.
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*Le complicanze dellinfarto sono: meccaniche (rottura del setto, rottura del muscolo papillare),
emodinamiche (edema polmonare, ipotensione, scarsa gittata) ed elettriche. Quando si chiude una
coronaria destra si possono avere delle bradiaritmie per blocchi AV completi, ed asistolia atriale, per
blocco del nodo seno atriale entrambi irrorati dalla coronaria destra. Lischemia pu portare anche a
tachiaritmie da esaltato automatismo, dove si ha unalterazione della fase del potenziale
Antidromica: se il fascio anomalo trasmette in senso anterogrado, la zona a cui giunge limpulso
viene attivata in anticipo, essendo tale via pi rapida della normale via nodo-hissiana.
Si definisce con preeccitazione la condizione in cui una zona miocardica viene attivata prima di
quanto sarebbe avvenuto se limpulso fosse stato condotto solo attraverso le normali vie di
conduzione.
Si realizza cos la preeccitazione ventricolare, caratterizzata da un intervallo PQ (PR) corto, onda
delta e QRS largo. Se alla preeccitazione ventricolare si aggiunge la tachicardia parossistica
sopraventricolare da rientro AV si ha la SINDROME DI WOLF- PARKINSON-WHITE
SEGNI E SINTOMI
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Il paziente lamenta cardiopalmo ritmico o aritmico, talora associato a dispnea o sincope. La
tachicardia spesso correlata allo sforzo, insorge e si risolve improvvisamente.
Limpulso in senso retrogrado va a rieccitare l'atrio e autoalimenta il circuito aumentando la
frequenza cardiaca, dando tachicardia.
AllECG le onde P quasi non si vedono perch fuse con i complessi QRS stretti o se si riscontrano
onde P esse sono invertite. Come se fossero delle extrasistoli giunzionali a salve.
Tracciato (Tachicardia atriale multifocale): ci sono le onde P e sono tutte diverse tra di loro;
E stato detto che le tachiaritmie possono essere da rientro o da esaltato automatismo. Nel flutter
atriale vi un macrorientro: limpulso nasce dalle regioni posterobasali vicino alla tricuspide, sale
dal setto, va sul tetto dellatrio e rientra. Questa aritmia beneficia della ablazione con la
radiofrequenza che brucia il fascio elettrico responsabile del rientro.
Sia nel flutter che nella fibrillazione atriale, non tutti gli impulsi che nascono nellatrio a cos alta
frequenza vanno nel ventricolo, la refrattariet del nodo AV protegge il ventricolo. A seconda di
quanti battiti passano si avr un flutter 1:1, 2:1, 3:1, 4:1. Nel 4:1, ogni 4 impulsi atriali, 1 passa nel
ventricolo, se si ha una frequenza atriale di 300 bpm, solo 75 passano al ventricolo, dunque una
frequenza assolutamente accettabile. Se il flutter di tipo 1:1 il paziente non avr una buona
tolleranza, se avr una frequenza atriale di 200bpm, avr 200 bpm anche ventricolari.
AllECG, nel flutter osserviamo una frequenza delle onde P da 250 a 350 bpm le onde P sono evidenti
in D2 e AVF, e vengono chiamate onde di flutter o onde a denti di sega.
5) FIBRILLAZIONE ATRIALE
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Mentre nel flutter c un macrocircuito, nella fibrillazione atriale ci sono del circuiti multipli di
microrientro. I microcircuiti si attivano tutti, non si ha unattivazione atriale vera e propria, ma si ha
unattivazione atriale vermicolare, caotica.
Non esiste un unico fronte di attivazione che dal nodo del seno invada progressivamente, in maniera
ordinata, tutta la massa atriale, ma si realizzano multipli fronti donda che disordinatamente in
maniera assolutamente variabile, attivano ciascuno una regione piu o meno limitata dallatrio. Dal
punto di vista meccanico la FA corrisponde ad una paralisi atriale, poich le singole fibrocellule si
contraggono in maniera caotica non organizzata e non sincrona e quindi non vi spinta atriale del
sangue nel ventricolo. Se il ventricolo lavora bene, il sangue passa per la maggior parte passivamente
dallatrio al ventricolo; ma se il ventricolo ipertrofico, quindi difficile da distendere e riempire, la
contrazione atriale diventa indispensabile, determinando una ridotta gittata cardiaca e scompenso
cardiaco. Una delle complicanze, oltre lo scompenso cardiaco, la formazione di trombi in atrio,
dovuta alla stasi del sangue soprattutto nellauricola. Questi trombi possono embolizzare in diversi di
stretti, fra cui lencefalo dando lictus cerebrale o TIA (attacco ischemico transitorio). I segni
elettrocardiografici della fibrillazione atriale sono: lassenza di onde P, proprio perch non c
unattivit elettrica atriale vera e propria; il ritmo RR irregolare. Mentre il flutter ha una sua
ritmicit, la fibrillazione totalmente aritmica. Si vedranno all'ECG micronde P disordinate.
1- Abbassare la frequenza;
2- Dare la terapia anticoagulante
EXTRASISTOLI VENTRICOLARI
Si avr un QRS ampio, non preceduto da unonda P. A seconda della zona in cui originano
hanno differente morfologia. Sono premature, seguite da pausa compensatoria, ovvero tra il
battito prima e il battito dopo c un intervallo doppio rispetto a quello regolare, e se vengono
sospettate sono necessari tre accertamenti: ecocardiogramma, prova da sforzo, risonanza
magnetica. Se durante la prova da sforzo aumentano sono probabilmente collegate a un fatto
ischemico, se scompaiono sono benigne. Anche se l'extrasistole ventricolare pu essere benigna,
potrebbe anche essere il segno di una patologia cardiaca, quali una displasia aritmogena del
ventricolo destro, una miocardite, una fibrosi cardiaca, una sindrome da disturbo elettrolitico,
quindi pu essere il preludio di un'aritmia pi complessa o pu comunque sottendere una patologia
importante.
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TACHICARDIA VENTRICOLARE
Si definisce tachicardia ventricolare una successione di almeno di 3 battiti ectopici di origine
ventricolare con frequenza di 100 battiti al minuto. La TV viene classificata come
- Sostenuta/non sostenuta: se ha durata maggiore di 30 secondi detta sostenuta e richiede un
immediato intervento terapeutico per linsorgenza di grave compromissione emodinamica. Se
dura < 30 secondi detta non sostenuta.
- Monomorfa/polimorfa: monomorfa se tutti i QRS sono identici, polimorfa se si evidenziano
variazione nei diversi QRS.
- Iterativa: episodi di TV non sostenuta a regressione spontanea, generalmente a
frequenza<150 b/m
- TV incessante, presente per oltre l80% della giornata
- TV lenta: a frequenza compresa tra 100 e 150 b/m
La genesi delle TV dovuta alla presenza di un anomalo generatori di impulsi nei ventricoli, da
ricondurre a rientro (tipico esempio la TV post-infartuale, in cui il miocardio infartuato costituito da
aree cicatriziali frammiste ad aree di miocardio ancora vitale che costituiscono nellinsieme un
circuito con disomogeneit dei periodi refrattari), esaltato automatismo o attivit triggerata.
La TV pu essere associata o meno ad alterazioni anatomiche:
QUADRO CLINICO
La sintomatologia estremamente varia, da pazienti asintomatici a pazienti con sincope e arresto
cardiocircolatorio. Tutto dipende dalla frequenza dellaritmia, dalla durata e dalla cardiopatia di
base. I sintomi e i segni piu comuni sono:
- Cardiopalmo, legato allaumento delle contrazioni ventricolari
- Angina, legata alla discrepanza tra richiesta e apporto di O2, soprattutto nei soggetti che
hanno di base una cardiopatia ischemica.
- Dispnea
- Polso frequente, piccolo e ritmico con ampiezza variabile. Lampiezza sar maggiore
quando gli atri si contraggono a valvole AV aperte, e poich la corretta sincronizzazione
AV casuale, si avranno pulsazioni con ampiezza differente.
- Allascoltazione si avvertiranno toni ritmici e tachicardici, con variazioni nella tonalit e
intensit del I tono, legati agli stessi fenomeni del polso.
- AllECG saranno evidenziati: una sequenza di 3 o piu battiti ventricolari consecutivi,
complessi QRS di durata 0,12 secondi con una morfologia di tipo blocco di branca dx
o sx a seconda di dove insorge laritmia: il ventricolo da dove parte laritmia si attiva prima
del controlaterale, che viene raggiunto dal processo di depolarizzazione tardivamente (se la
TV nasce nel ventricolo dx, si avr una morfologia di blocco di branca di sx e viceversa).
La TV una patologia molto pericolosa, che spesso evolve in fibrillazione ventricolare, deve
essere cardiovertita con antiaritmici in vena o con cardioversione elettrica.
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BRADICARDIE
La bradicardie possono conseguire a 2 meccanismi:
- Ridotta frequenza di formazione degli impulsi.
Se il nodo del seno diviene deficitario, ed emette impulsi a frequenza troppo bassa, i segnapassi
secondari possono intervenire, dando inizio alla depolarizzazione del cuore.
Questo meccanismo prende il nome di scappamento e i complessi atriali e ventricolari cosi
generati vengono detti battiti di scappamento.
- Alterata/mancata conduzione di impulsi che si generano normalmente
Lalterata conduzione pu coinvolgere la conduzione tra nodo del seno e atrio circostante, blocco
seno-atriale o la trasmissione dellimpulso dagli atri ai ventricoli blocco atrio-ventricolare.
La frequenza di depolarizzazione del nodo SA posta sotto il controllo del sistema nervoso simpatico
e parasimpatico, nelluomo adulto compresa tra i 60-100 bpm, se la frequenza scende sotto i 60
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bpm, il ritmo costante e lorigine nel nodo SA si parla di bradicardia sinusale. Un importante
aspetto per la valutazione di una Frequenza cardiaca bassa la risposta cronotropa allo sforzo fisico,
ovvero la capacit del cuore di aumentare la frequenza in base al grado di esercizio. Una risposta
cronotropa inadeguata, insieme allincapacit di raggiungere la FC massima prevista (220-et),
suggeriscono fortemente unalterata funzionalit sinusale.
DISFUNZIONI SINUSALI
La degenerazione fibrosa considerata la pi comune se non lunica causa di disfunzione del nodo
SA. La malattia coronarica molto frequente nei paziente con disfunzione sinusale e lischemia della
regione del nodo SA probabilmente contribuisce alla genesi delle bradiaritmie.
BRADIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
Le bradiaritmie sopraventricolari sono tipiche dei blocchi senoatriali, dei blocchi atrioventricolari e
dei ritmi di scappamento
Molto spesso sono provocati da cause iatrogene, ossia da somministrazione eccessiva di
betabloccanti, che hanno azione inotropa, dromotropa, batmotropa, cronotropa negativa e che
determinano appunto un rallentamento del battito.
ARITMIA SINUSALE: Laritmia sinusale comune nei giovani e nei bambini e non unaritmia
patologica: il tracciato ECG mostra onde a morfologia normale, ma il ritmo non regolare (aritmia),
infatti varia con gli atti del respiro. La frequenza aumenta in inspirazione, per laumentato ritorno
venoso e si riduce in espirazione. Pi raramente si riscontra negli adulti quando ci sono dei disturbi
respiratori.
RITMO ATRIALE BASSO o DEL SENO CORONARICO: limpulso origina da una zona pi in
basso rispetto al nodo SA, gli impulsi viaggiano sia distalmente verso il nodo AV sia a ritroso, e ne
consegue una modificazione della morfologia dell'onda P (cambia il suo asse). la P negativa in DII,
DIII e aVF
RITMO DI SCAPPAMENTO GIUNZIONALE: sono battiti ritardati che originano dalla giunzione
AV nel momento in cui c' quiescenza. Londa P assente ed il QRS normale. Non si vede l'onda
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P perch il ritmo dettato dal nodo atrioventricolare, la frequenza quella del nodo AV (40 bpm).
Se limpulso del nodo SA normalmente generato e raggiunge il nodo AV, ma non viene propagato ai
ventricoli si ha il Blocco AV. Nel blocco di I grado si riscontra un allungamento fisso del PQ, oltre
gli 0,12-0,20 sec fisiologici. Tale allungamento sar uguale per ogni battito
- Mobitz I
- Mobitz II
TIPO MOBITZ I
In figura: Mobitz I
Nel Mobitz I laumento del PQ progressivo, fino a quando una P non seguita dal QRS,
dunque lintervallo P-P sar doppio. Nellimmagine notiamo una prima onda P, seguita da un PQ e
dal QRS corrispettivo, alla seconda onda P segue un PQ allungato ed il QRS, similmente la terza e
la quarta onda P, con PQ sempre pi lunghi, alla quinta onda P non segue nessun QRS. Il QRS non
c per il blocco AV, quindi limpulso parte dallatrio, londa P presente, perch latrio si contrae,
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ma limpulso non viene condotto ai ventricoli,
TIPO MOBITZ II
In figura: Mobitz II
Nel Mobitz II abbiamo un PR costante, per allimprovviso viene a mancare un QRS, la P non
condotta. Possono esserci diversi gradi di blocco delle onde P, per esempio: ogni due onde P una
viene bloccata, quindi si ha periodismo 2 a 1 (una P conduce e una P no), oppure pu esserci un 4 a
3, ogni quattro P una viene bloccata.
In figura: BAV III TIPO con ritmo di scappamento giunzionale (QRS stretti).
Viene chiamato anche Blocco AtrioVentricolare completo: vi totale asincronia tra atri e ventricoli
per assenza di conduzione atrioventricolare. Limpulso sinusale presente, allECG lintervallo tra 2
onde P costante come pure costante lintervallo tra 2 complessi QRS, solo che le due attivit non sono
correlate tra loro. La depolarizzazione ventricolare infatti avviene solo in virt di battiti di
scappamento, se cos non fosse il paziente andrebbe incontro a morte. Londa P presente, (guai a chi dice
che non c attivit elettrica atriale), ma non arriva ai ventricoli, i quali si attivano per i fatti loro.
Limpulso per la depolarizzazione ventricolare origina da focolai ectopici ventricolari, la frequenza
pu essere eccessivamente bassa anche a 30 bpm, poich i focolai ectopici sono a bassa frequenza.
Quando al ventricolo non arrivano impulsi, o perch non funziona il nodo SA (arresto sinusale), o
perch non vi conduzione atrioventricolare (blocchi AV), viene attivato un ritmo di scappamento,
un ritmo ectopico che poi pu essere giunzionale, se si attiva un focolaio vicino al nodo AV, dunque
con un QRS stretto, oppure ventricolare, se si attiva un focolaio ventricolare basso dunque con un
QRS largo (>0,12 secondi). I ritmi di scappamento sottohissiani sono emodinamicamente peggio
tollerati dei blocchi pi possimali perch determinano unalterazione del sincronismo di contrazione
ventricolare.
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*Oltre che nei BAV il ritmo di scappamento si attiva anche quando vi un blocco del nodo Seno
atriale: in tale condizione, potr instaurarsi uno scappamento atriale, caratterizzato da una onda P
differente da quella sinusale. Se invece si ha una asistolia atriale, si attiva un ritmo di scappamento
giunzionale o ventricolare, e in questo caso ovviamente non vedremo londa P.*
Nei blocchi quando c aritmia, mettiamo il pacemaker: una batteria che si mette sulla loggia
sottoclaveare e con un catetere dalla vena succlavia si va direttamente dalla vena cava sup. nellatrio
destro, e poi con un elettrocatetere si attacca allapice del ventricolo destro. Ci sono diversi tipi di
pacemaker: uno che sente latrio e stimola solo il ventricolo, oppure che sente e stimola latrio e
sente e stimola il ventricolo (per esempio in caso di blocco del nodo SA)
BRADIARITMIE VENTRICOLARI
Sono pi aritmiche dei ritmi sopraventricolari e man mano che ci si allontana la frequenza tende ad
abbassarsi progressivamente.
Nella cardiomiopatia ischemica e nelle sindromi coronariche acute questo ritmo a volte pu essere
accelerato (ritmo idioventricolare accelerato).
TERAPIA
- FARMACOLOGICA, atropina endovenosa in emergenza, nelle bradicardie piu rilevanti.
- PACEMAKER CARDIACI
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Wennschon
dennschon
Giacch si fa, che si faccia
almeno bene
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