SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama: + Nurul Fatimah, SiH, Tempat, Tanggal Latir — ; Medan, 23 Januari 1995 Nomor KTP/Identitas 2 1271.186301950001 Pendidikan : Sarjana (Iimu Hukumn) Universitas Sumatera utara Jabatan yang dilamar :Analis Keimigrasian Pertama Jenis Kelamin i Wanita Agama : Islam Alamat : din, Pelita II Gg. Bonjol No. 23 Medan, Sumatera Utara dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1, Tidak pemah dipidana dengan pidane penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih, 2, Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggata TMI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagal pegawal swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TMI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah. 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partal politik atau terlibat politik praktis. 5, Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan, 6, Sehat jasmani dan rohani sesual dengan jabatan yang dilamar. 7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 153 on, 8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkntika dan cbat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dan Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir) 9, Tidak bertato / bekas tato dan tindik ( bekas tindik anggota badan lainnya setain di telinga kecuall yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat. 10.Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Demikian surat pemyataan Ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikernudian hari diternukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaany' kelulusan saya pada seleksi CPNS Kernenterian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Ates perhatlannya dlucapkan terima kesih. Medan, 09 Agustus 2017 Yang membuat pemyataan: (Nurul Fatimah, $.H,)