Efek epinefrin dalam ruang epidural pada Insiden

cedera pembuluh darah dengan epidural penyisipan

kateter untuk operasi caesar: a prospektif, acak,
double-blind studi

Abstrak

Tujuan Belajar: Untuk mengevaluasi efek dari epinefrin (1: 200.000) di ruang epidural pada
kejadian pembuluh darah cedera oleh penyisipan kateter epidural untuk operasi caesar.
Desain: studi observasional prospektif.

Pengaturan: Universitas berafiliasi rumah sakit pendidikan.

Pasien: Empat ratus wanita yang bekerja dengan presentasi kepala tunggal di jangka yang
menjalani operasi caesar dan meminta analgesia epidural terus menerus.

Intervensi: Predistension dari 5 mL larutan natrium klorida isotonik yang mengandung

epinefrin (1: 200.000) atau 5 mL larutan natrium klorida isotonik melalui jarum epidural
sebelum penyisipan kateter.

Pengukuran: Kasus dengan cairan berdarah di jarum epidural atau kateter selama
penyisipan kateter, aspirasi darah frank dari kateter epidural, dan darah mencatat pada
akhir ekor dari kateter epidural pada penghapusan dicatat.

Hasil utama: Delapan ibu melahirkan dikeluarkan dari analisis karena alasan teknis. Tidak
ada perbedaan yang signifikan antara pasien dalam 2 kelompok sehubungan dengan kasus
dengan cairan berdarah di epidural jarum selama penyisipan kateter (7,6% vs 9,8%, P =
0,44), kateter epidural selama pemasangan kateter (6,0% vs 6,7%, P = 0,80), aspirasi darah
frank dalam kateter epidural (1,0 vs 1,0%%, P = 0,98), dan darah mencatat di akhir ekor dari
kateter epidural pada penghapusan (27,3% vs 30,4%; P N 0,49).

Kesimpulan: Dua puluh lima mikrogram epinefrin (1: 200.000) di ruang epidural tidak
mengurangi Insiden cedera pembuluh darah yang disebabkan oleh penyisipan kateter
epidural.

1. Perkenalan

Ada pleksus vaskular luas dalam ruang epidural yang mungkin ditusuk selama tusukan
epidural [1-4], terutama pada ibu melahirkan. Kadang-kadang, cedera pembuluh darah
terjadi selama penyisipan kateter epidural [5-7]. Insiden cedera yang melibatkan pleksus
vena epidural pada intravaskular (IV) epidural penyisipan kateter adalah antara 1,3% dan
15,7% untuk pasien kebidanan; Insiden lebih tinggi ketika tusukan dilakukan dengan pasien
dalam posisi duduk[2]. Selanjutnya, cedera vena epidural sengaja mungkin menyebabkan
lokal cardio anestesi yang diinduksi atau neurotoksisitas, sebuah efek anestesi miskin, dan
bahkan terjadinya epidural hematoma [10/08]. Oleh karena itu, penting untuk melakukan
upaya untuk mencegah cedera pembuluh darah selama epidural kebidanan anestesi.
Akibatnya, telah berteori epinephrine yang (5 mg / mL) dalam ruang epidural mungkin
vasocokonstriksi yang vena epidural dan mungkin mengurangi insiden melukai pleksus
vaskular epidural sebelum penyisipan kateter. Kami berhipotesis bahwa predistension dari
ruang epidural dengan epinefrin (5 mg / mL) akan menurunkan kejadian cedera vena
epidural.

2. Bahan-bahan dan metode-metode

2.1. pernyataan etika

protokol ditinjau menurut Deklarasi Helsinki dan disetujui oleh Komite Etika Manusia
Nanjing University Medical pada 24 Januari 2010. Semua studi peserta memberikan
persetujuan tertulis.

Antara Februari 2010 dan Desember 2011, setelah memperoleh persetujuan dari
etika penelitian institusional Panitia dan informed consent, 400 ibu melahirkan, Amerika
Masyarakat Anesthesiologists kelas status fisik I atau II, dengan presentasi kepala tunggal di
jangka penuh yang disajikan untuk sesar dilakukan selama anestesi epidural yang terdaftar
dalam penelitian ini. Semua perempuan menerima perawatan prenatal rutin, dan kateter
epidural penempatan yang dilakukan setelah mengkonfirmasikan jumlah trombosit normal
dan tes koagulasi. Pendarahan kriteria eksklusi termasuk sejarah atau kecenderungan
perdarahan; kehamilan-induced hipertensi; jantung, penyakit paru-paru, hati, dan ginjal;
preeklamsia; kegemukan (Indeks massa tubuh N35 kg / m2); sejarah alkohol atau
penyalahgunaan obat, atau merokok berat; dan koagulopati.

Ibu melahirkan secara acak menjadi 2 kelompok (kelompok E dan N) menggunakan

daftar pengacakan yang dihasilkan komputer dan teknik amplop tertutup. Setelah menerima
10 mL / kg Ringer laktat intravena, semua ibu melahirkan menjalani pungsi epidural lumbal
dengan 18G Tuohy jarum (Sujia Alat Kesehatan Co, Zhejiang, Cina) di ruang intervertebralis
disk yang L2-L3 menggunakan pendekatan garis tengah dengan pasien dalam posisi
dekubitus lateral kiri. Setelah identifikasi ruang epidural oleh hilangnya resistensi dengan 1
mL larutan natrium klorida isotonik dan tes aspirasi negatif untuk darah atau cairan
serebrospinal, 5 mL dari isotonik natrium klorida larutan yang mengandung epinefrin (1:
200.000) atau 5 mL larutan natrium klorida isotonik disuntikkan ke dalam ruang epidural
pasien dalam kelompok E dan N, masing-masing, melalui jarum epidural (injection speed = 1
mL / s) sedangkan plunger jarum suntik diadakan ditutup selama 20 detik untuk memastikan
bahwa solusi menyebar cukup[5]. The larutan natrium klorida isotonik atau larutan
mengandung epinefrin (1: 200.000) disiapkan oleh penyidik independen yang tidak terlibat
dalam penelitian ini. Satu menit sesudahnya [4], poliamida multiorifice epidural kateter (20
meteran 90 cm; Sujia Alat Kesehatan Co, Zhejiang, Cina) dengan 3 port lateral pada 0,5,
1,0, dan 1,5 cm dari ujung distal tertutup itu treaded 3 cm ke dalam ruang epidural melalui
ujung cranially diarahkan dari jarum epidural. Semua yang ibu melahirkan ditempatkan
dalam posisi terlentang kiri-miring sampai pengiriman setelah kateter tetap pada kulit.

Sebagai dosis uji intratekal, 3 mL 1,5% lidocaine adalah disuntikkan. Lima menit
kemudian, jika tidak ada tanda-tanda injeksi subarachnoid yang melihat, 5 mL 0,75%
ropivacaine disuntik epidural, dan lain 5 ml disuntikkan 5 menit kemudian, jika diperlukan;
anestesi tambahan diberikan untuk menghasilkan anestesi yang memadai, yang
dikonfirmasi oleh kurangnya respon bilateral untuk cocokan peniti di tingkat vertebra T8.
Kecepatan injeksi untuk lokal larutan anestesi adalah 0,5 mL / s. Pasien dipertahankan
hemodinamik stabil dengan ekspansi cairan intravena dan obat vasoaktif. Semua injectates
(dengan atau tanpa epinefrin) disimpan pada suhu kamar (23 C 1 C).

Pengamatan melukai ke pleksus vaskular epidural dilakukan oleh ahli anestesi

independen dan terdiri cairan berdarah di jarum epidural atau kateter selama kateter
penyisipan, aspirasi darah frank dari kateter epidural, atau darah mencatat pada akhir ekor
dari kateter epidural pada pemindahan. Sebuah jarum suntik 2-mL disedot dengan plunger
ditarik dengan 0,5 mL selama 20 detik untuk memberikan negatif Tes tekanan setelah
pemasangan kateter epidural sukses selama 3 cm. Penempatan intravaskular dianggap jika
frank darah terdeteksi oleh aspirasi. Jika penempatan IV terjadi, kateter ditarik 1 cm dan lain
1 cm jika IV bertahan. Jika manuver ini tidak menyebabkan penarikan dari vena, yang
kateter telah dihapus dan anestesi umum diberikan.

Semua peserta menjalani epidural terus menerus anestesi untuk pertama kalinya
dalam penelitian ini. Umum anestesi akan dilakukan dalam kasus baik kesulitan selama
prosedur menusuk atau epidural kegagalan karena kateter epidural nonfungsional. Semua
prosedur yang dilakukan oleh ahli anestesi yang berpengalaman sama yang memiliki terlibat
dalam anestesi obstetri selama lebih dari 10 tahun.

2.2. Analisis statistik

Berdasarkan penelitian sebelumnya [5], untuk mendeteksi pengurangan kejadian IV

kateter penyisipan dari 10% menjadi 3%, 140 8 C. Han et al. ibu melahirkan per kelompok
yang diperlukan untuk memperoleh kekuatan 90% ( = 0,10) dengan desain 2-sided pada
= 0,05. Kita terdaftar 400 pasien (200 / kelompok) untuk memungkinkan putus sekolah. Data
disajikan sebagai mean SD. Variabel pasien (Termasuk usia, berat badan, kehamilan, durasi
operasi, dosis dari ropivacaine, Volume infus IV, dan volume urin) dianalisis dengan
menggunakan uji Student t untuk sampel independen. data kategori (kejadian pleksus vena
epidural luka) dianalisis menggunakan uji 2 atau uji Fisher. SEBUAH P b 0,05 dianggap
signifikan secara statistik. Semua proses statistik dilakukan dengan SAS perangkat lunak
statistik (versi 9.1; SAS Institute, Inc, Cary, NC).

3. Hasil

Lima ibu melahirkan dikeluarkan dari analisis karena kesulitan selama tusukan
epidural, dan 3 ibu melahirkan dikeluarkan karena kateter epidural nonfungsional. Tiga ratus
sembilan puluh dua peserta menyelesaikan studi (Angka). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam awal Data demografi antara kelompok (Tabel 1).

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien di kedua kelompok sehubungan
dengan kasus dengan cairan berdarah di jarum epidural selama penyisipan kateter (15 vs 19,
P = 0,44), kateter epidural selama pemasangan kateter (12 vs 13, P = 0,80), aspirasi darah
frank dalam kateter epidural (2 vs 2, P = 0,98), dan darah mencatat pada akhir ekor kateter
epidural setelah penghapusan (54 vs 59, P = 0,49; Tabel 2).

Tidak ada gejala peningkatan mendadak dalam denyut jantung dari 10 denyut per
menit lebih dari baseline [4] karena efek ruang predistension epidural dengan 5 mL
epinefrin 1: 200.000 pada kelompok E. Tidak ada kateter intratekal penempatan pada kedua
kelompok

4. Diskusi

Ruang epidural diisi dengan jaringan ikat lunak, pembuluh limfatik, jaringan adiposa,
dan vena yang luas kekusutan. Dinding pembuluh darah yang membentuk vena yang pleksus
yang tipis dan mudah terluka oleh kateter epidural [11,12]. Banyak laporan menunjukkan
bahwa pembuluh darah epidural pleksus dapat melukai lebih mudah dengan kateter
epidural penempatan dari tusukan epidural sendiri [4-6].

Munculnya cairan berdarah segera setelah kateter Penempatan menunjukkan bahwa

pembuluh darah epidural terluka [13]. cairan berdarah di jarum epidural menunjukkan
bahwa vena cedera yang dekat dengan jarum epidural; namun, cairan berdarah di kateter
epidural menunjukkan bahwa cedera pembuluh darah yang terletak sedikit lebih jauh dari
jarum epidural. Jujur darah yang dipancarkan secara spontan atau dengan tekanan negatif
dari kateter epidural adalah sugestif bahwa kateter dimasukkan langsung ke pembuluh
darah. Darah mencatat pada akhir ekor dari kateter epidural pada penghapusan merupakan
tanda tidak langsung penting cedera pleksus vena epidural

Epinefrin telah ditambahkan ke solusi anestesi lokal untuk lebih dari satu abad dan
oleh karena itu dianggap a "tourniquet kimia." Luas penggunaan membuktikan epinefrin
untuk keselamatan umum adjuvant epinefrin. Kita punya sebuah pemahaman sederhana
efek dimaksudkan epinefrin, yang meliputi penyempitan pembuluh epidural,
berkepanjangan durasi blok anestesi, pengurangan plasma konsentrasi anestesi lokal, dan
intensifikasi anestesi dan analgesia [14,15]. Dengan demikian, epinefrin mungkin secara
teoritis mengurangi kejadian melukai epidural pleksus vaskular. Dalam penelitian ini, untuk
menghindari efek dari anestesi lokal pada pembuluh darah epidural, kami difokuskan pada
penambahan epinefrin pada konsentrasi 1: 200.000 dalam larutan natrium klorida isotonik
dan diklarifikasi efek independen epinefrin (5 mg / mL) pada epidural pleksus vaskular.

Penelitian telah menunjukkan bahwa efek farmakologis dari epinefrin yang

berhubungan dengan dosis dan terkait dengan afinitas untuk reseptor adrenergik [16].
epinefrin dosis rendah (1-2 mg / min) stimulasi beta-2-adrenergik reseptor hasil di arteri
vasodilatasi, dosis sedang (2-10 mg / min) menstimulasi beta-2 dan reseptor beta-1
(meningkat kontraktilitas miokard), dan epinefrin dosis tinggi (N10 mg / min) mengkonstriksi
darah kapal melalui stimulasi alpha-1 dan vena alpha-2 reseptor. Dalam penelitian ini, dosis
total 25 ug epinefrin (5 mg / mL) adalah dosis moderat; Selanjutnya, hanya sebagian dari
dosis epinefrin diserap ke dalam pembuluh epidural untuk menghasilkan efek
kardiovaskular daripada efek vasokonstriktor dengan bertindak pada beta-2 dan beta-1
reseptor, dan dosis yang tersisa epinefrin hanya menghasilkan efek eksternal, hanya sebagai
pemberian topikal. Akibatnya, epinefrin mengkonstriksi pembuluh darah epidural terutama
dengan merangsang alpha-1 reseptor adrenergik dalam perlawanan kapal, sedangkan ruang
epidural berisi ekstensif pleksus vena [17,18]. Penelitian sebelumnya telah membuktikan
Keberadaan alpha-2 dan reseptor adrenergik beta, tapi tidak ada alpha-1 reseptor
adrenergik yang hadir dalam sistem vaskular dari tulang belakang manusia [18]. Epinefrin (5
mg / mL), sendiri atau dalam kombinasi dengan anestesi lokal, tidak menghasilkan signifikan
vasokonstriksi [19-22]. Dalam percobaan dengan babi (di mana pembuluh darah tulang
belakang menyerupai manusia), Bernard et al [16] menunjukkan bahwa epinefrin epidural
tidak berpengaruh pada tulang belakang aliran darah tali, menyiratkan bahwa epinefrin
tidak vasokonstriksi efek pada pembuluh darah epidural. Sebuah studi hewan telah
menunjukkan bahwa pembuluh darah kecil pleksus vaskular ruang epidural mengungkapkan
tidak ada penyempitan yang signifikan dalam diameter pembuluh darah setelah pemberian
epinefrin (5 mg / mL), dan epinefrin dalam konsentrasi sampai 50 ug / mL mengurangi
diameter vena epidural kurang dari 5% [22]. Ini mungkin merupakan alasan utama mengapa
preinjection dari ruang epidural dengan larutan isotonik natrium klorida mengandung
epinefrin tidak unggul isotonik natrium klorida solusi sendiri, sebagaimana dibuktikan oleh
penelitian ini.
 Menurut studi Bernards et al [16], epidural epinefrin mengurangi aliran darah dural
dan clearance anestesi lokal dari struktur nonneural, seperti epidural lemak. Epinefrin yang
diinduksi kontak yang terlalu lama anestesi lokal memberikan kontribusi untuk peningkatan
durasi anestesi dan intensitas seperti sebelumnya berteori, tapi tidak sebagai
konsekuensinya dari epidural pleksus vasokonstriksi vena. Tambahan epinefrin, yang
meningkatkan intensitas sensorik blok selama anestesi epidural, sebagian dijelaskan oleh
efek analgesik melalui epinefrin yang diinduksi alpha-2 adrenergik stimulasi pada sumsum
tulang belakang dari sejumlah kecil tersebar epinefrin [23]. Tujuan utama penambahan
epinefrin untuk ruang epidural adalah penentuan cepat atau tidaknya kateter epidural keliru
dimasukkan ke dalam pembuluh darah [4,9]; Namun, itu menyajikan ada keunggulan dalam
mencegah epidural cedera pleksus vaskular selama pemasangan kateter.

Kesimpulannya, 25 ug epinefrin (1: 200.000) di ruang epidural tidak mengurangi

kejadian pembuluh darah cedera yang disebabkan oleh penyisipan kateter epidural. Ini
kemungkinan bahwa dosis yang lebih besar dari epinefrin dapat mengakibatkan penurunan
yang signifikan dalam cedera pleksus vaskular epidural. Penelitian tambahan yang dirancang
untuk menjelaskan rinci perlindungan epinefrin diperlukan.