B.

SINDROME NEFROTICO

DEFINICIN:

El sndrome nefrtico es una enfermedad de los riones causada por la eliminacin inadecuada
de grandes cantidades de protena en la orina. La prdida excesiva de protena a travs de la
orina se llama proteinuria y puede ser causada por varias enfermedades, incluyendo diabetes
mellitus, lupus eritematoso, sfilis y hepatitis viral.

ETOLOGA:

Las causas del sndrome nefrtico se dividen en dos grupos: primarias o secundarias. Vamos a
comenzar a abordar las causas secundarias, que son ms fciles de explicar.

a) Sndrome nefrtico secundario

El sndrome nefrtico secundario es aquel que ocurre debido a una enfermedad sistmica que
tambin ataca a los riones. El ejemplo ms fcil de entender es la diabetes mellitus. La
diabetes es una enfermedad que ataca a varios rganos del cuerpo, incluyendo los riones.
Una de las primeras lesiones que la diabetes causa en los riones es una lenta y progresiva
agresin de la membrana glomerular. El paciente desarrolla proteinuria, que empeora a lo
largo de los aos y puede llegar hasta una proteinuria nefrtica.

Otras enfermedades que tambin pueden causar lesin renal y sndrome nefrtico son:

Lupus eritematoso sistmico Hepatitis B.

Hepatitis C.
Sfilis VIH
Amiloidosis.

b) Sndrome nefrtico primario

El sndrome nefrtico primario es aquel que ocurre por una nica enfermedad del rin,
llamada glomerulopatia primaria.

Las glomerulopatias primarias que pueden cursar con proteinuria relevante y sndrome
nefrtico son:

enfermedad con cambios mnimos, que es la principal causa del sndrome nefrtico en
nios.
Nefropata por IgA.
Nefropata membranosa.
Glomerulonefritis membranoproliferativa.
Glomerulosclerosis segmentaria y focal (GESF).
Glomerulonefritis postestreptoccica.

Las enfermedades renales mencionadas anteriormente generalmente causan proteinuria, pero

no siempre suelen sobrepasar 3,5 gramos al da, llevando al sndrome nefrtico. La presencia
de proteinuria significativa es, en general, un signo de lesin renal grave. Otros signos de
gravedad que pueden estar presentes, pero no forma parte del sndrome nefrtico, son la
insuficiencia renal y la hematuria (sangre en orina).

CUADRO CLNICO

La manifestacin principal la constituye el edema. Inicialmente, ste se presenta slo en zonas

declive como en las extremidades inferiores y se extiende de manera ascendente hasta el rea
genital, la pared abdominal e incluso periorbitario. En casos de edema significativo se pueden
observar vesculas y flictenas por acmulo de lquido intradrmico.

De igual forma, el desarrollo de ascitis produce sensacin de distensin abdominal y saciedad

temprana y en situaciones extremas disnea. Igualmente, puede haber derrame pleural y en
casos graves edema de pulmn. Con hipoalbuminemia profunda hay compromiso del
crecimiento de las uas, lo cual se manifiesta como discretas bandas horizontales de color
blanco que van de un extremo a otro de la ua (signo de Muehrcke). La dislipidemia grave del
sndrome nefrtico favorece el depsito de lpidos en el rea periorbitaria, lo que se denomina
xantelasma.

Fisiopatologa

El glomrulo renal es el encargado de filtrar la sangre que llega al rin.

Est formado por capilares con pequeos poros que permiten el paso de
molculas pequeas, pero no as de macromolculas de ms de
40.000 daltons, como son las protenas.

En el sndrome nefrtico el glomrulo afectado por una inflamacin o

una hialinizacin (formacin de material homogneo cristalino dentro de
las clulas), permite que protenas como la albmina, la antitrombina o
las inmunoglobulinas lo atraviesen y aparezcan en la orina.
La albmina es la principal protena de la sangre capaz de mantener la presin onctica, lo que
evita la extravasacin de fluidos al medio extracelular y, consecuentemente, la formacin de
edemas.

En respuesta a la hipoproteinemia, el hgado pone en marcha un mecanismo compensatorio

consistente en la sntesis de una mayor cantidad de protenas, tales como alfa-2
macroglobulina y lipoprotenas, siendo estas ltimas las causantes de la hiperlipemia que
incrementa el riesgo cardiovascular en estos pacientes.

INVESTIGACIN
La evaluacin inicial del paciente con sndrome nefrtico incluye diferentes estudios de
laboratorio cuya finalidad es establecer una causa primaria o secundaria (enfermedad
sistmica, frmacos, drogas, etc.). Como se ha mencionado ya, la proteinuria es la
manifestacin cardinal del sndrome nefrtico y, por tanto, el primer dato a investigar ante
la sospecha diagnstica. La recoleccin de orina de 24 horas constituye el estndar de oro
para la evaluacin cuantitativa de proteinuria; desafortunadamente, con frecuencia la
recoleccin de orina representa una molestia para el paciente y/o su cuidador y, al no ser
raro encontrar especmenes mal recolectados, el mdico tratante debe determinar si la
muestra es adecuada o no mediante el contenido de creatinina de la muestra. Es por esto
que la determinacin de proteinuria y creatinuria en una muestra aislada o ndice
proteinuria/creatinuria constituye un marcador til (pero no sustituto) para cuantificar la
proteinuria con una confiabilidad cercana a la recoleccin de 24 horas. El anlisis
microscpico del sedimento urinario de un paciente con sndrome nefrtico puro se
caracteriza por la presencia de cuerpos ovales o gotas de grasa propios de la lipiduria. La
intensidad de la hipoalbuminemia vara en funcin de la capacidad sinttica del hgado y su
estado nutricin, de tal forma que no es raro encontrar pacientes con albmina srica normal
o ligeramente baja en etapas tempranas. A medida que la magnitud de proteinuria
incrementa la dislipidemia tiende a empeorar.

El perfil lipdico resultante se caracteriza por un incremento de colesterol total,

principalmente a expensas de LDL, hipertrigliceridemia con aumento de IDL y VLDL, y niveles
reducidos de HDL.

Dependiendo de la presentacin clnica y antecedentes mdicos, otros estudios

complementarios debern ser solicitados, como la determinacin de anticuerpos
antinucleares, ANCAs, medicin de niveles de complemento, serologa para hepatitis viral y
VIH, electroforesis de protenas, etc.

La biopsia renal se reserva para pacientes con sndrome nefrtico de causa no precisada y de reciente
inicio. En la gran mayora de los casos, esto es suficiente para distinguir entre una glomerulopata
primaria o secundaria y definir el tratamiento adecuado. Igualmente, de acuerdo a los hallazgos
histopatolgicos, es posible establecer el pronstico de la funcin renal.

Los especmenes obtenidos son procesados para su anlisis por microscopia de luz e inmunoflurescencia
y dependiendo de la sospecha diagnostica ,microscopia electrnica .
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Y DIETETICO

En la patogenia de la produccin del edema no slo se encuentra la hipoalbuminemia sino

tambin la retencin de sodio y agua; por lo tanto, la restriccin diettica de sal es un
punto fundamental (menos de 3 g de NaCl en 24 h). Para edema de grado leve, el empleo
de diurticos leves como las tiazidas es ms que suficiente y en casos de edema
moderado grave (ascitis, anasarca) los diurticos de asa (furosemida o bumetanida),
cada 128 horas, son considerados como de primera eleccin. Para casos refractarios se
puede lograr una inhibicin completa de la reabsorcin tubular distal de so- dio
mediante la combinacin de tiazida y diurtico de asa. Una vez iniciado el tratamiento, es
importante evaluar los niveles de electrlitos sricos y evitar la deplecin abrupta de
volumen que condicione dao renal agudo, en cuyo caso la suspensin del diurtico y
reposicin de volumen generalmente es suficiente.

Debido al incremento en el riesgo cardiovascular, la dislipidemia siempre deber ser tratada de

acuerdo a los lineamientos ya conocidos, incluyendo modificacin de la dieta y tratamiento
farmacolgico con estatinas, fibratos y/o resinas (colestiramina o colestipol).

Actualmente NO se recomienda la anticoagulacin profilctica de rutina en el sndrome

nefrtico; en su lugar, una evaluacin individualizada principalmente en casos de
hipoalbuminemia grave (< 2.0-2.5 g/dL), con pacientes que presentan diagnstico de
glomerulopata membranosa o cuentan con factores de riesgo (vg. inmovilidad), siempre y
cuando no exista contraindicacin para la administracin de anticoagulantes orales. El
tratamiento deber continuarse hasta lograr la remisin del sndrome nefrtico.

El grado de proteinuria correlaciona de manera directa con el ritmo de progresin de dao

renal,por lo que una de las principales metas del tratamiento consiste en la reduccin
sintomtica de esta ,la cual comienza con la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y/o
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAs); ya que la combinacin de ambos
grupos de frmacos produce mejores resultados que la monoterapia. Sin embargo, se
recomienda su empleo con precaucin e incluso su suspensin en caso de que el potasio srico
se encuentre mayor a 5.35.5 mEq/L, principalmente por el riesgo de desarrollar o agravar la
hiperkalemia. Igualmente se re- comienza su suspensin en caso de que se presente una
elevacin de la creatinina srica mayor al 30%, ya que ambos grupos de frmacos disminuyen
la resistencia de la arteriola eferente, la presin hidrosttica y tasa de filtracin glomerular. En
todo caso, estas alteraciones tienden a ser transitorias y desaparecen una vez suspendido el
frmaco en cuestin.

La respuesta teraputica (reduccin de la protei-nuria) se observa en promedio a los 2 meses

de iniciado el tratamiento, aunque puede retrasarse hasta los 68 meses.

TRATAMIENTO DIETTICO EN NEFROLOGA

1.-Dieta asdica. Restriccin de Sal: deben tomar menos de 10 mEq/da (580 mg CNa): Evita el
edema y favorece la diuresis.

2.-Ingesta de otros minerales: Ca++ y K+ (Dolores seos y mialgas)

3.-Ingesta hipolipemiante: Pobre en cidos grasos saturados.

4.-Ingesta proteica adecuada. Evita la malnutricin proteica:

Antes se crea que las dietas deban ser hiperproteicas para incrementar la albuminena
(contenido proteico > 2 gr/Kg de peso/da), pero se ha visto en los ltimos estudios que esto
puede provocar un aumento de la Proteinuria, con el consecuente empeoramiento de la
funcin renal, y un peor pronstico del cuadro. No es valorable la dudosa sobrecarga
renal que produce la excrecin de Urea (que aumentaba en la sangre).

Debe ser de alto contenido calrico: > 50 KcaVKg peso/da.

Actualmente se adnte ya que las dietas no deben ser hiperproteicas por incrementar la
Proteinuria. Ahora bien, las dietas con restriccin proteica a largo plazo conducen a un grave
dficit proteico corporal. Se debe adaptar la ingesta de protenas al balance nitrogenado
(Calcular ingesta de N menos prdidas, o proteinuria), y la Albunnemia.

No obstante, una dicta hipoproteica puede aplicarse durante 2-4 semanas con vigilancia
analtica.

5.-Alimentacin:

- Oral, cuando se pueda: Natural sola o complementada con Aminocidos Esenciales (AAEE) o
sus anlogos (Ceto e Hdroxianlogos de AAEE).

- Enteral o parenteral, alternativa de la natural en situaciones catastrficas de pacientes con

gran Proteinuria: El objetivo es cortar el crculo vicioso siguiente:

Desnutricin -Empeoramiento S. Nefrtico -Anorexia y Vmitos > Mayor Desnutricin

Mayor empeoramiento del S. Nefrtico

B.- TRATAMIUENTO NATURISTA

1.-Dietoterapia naturista:

Dieta vegetariana (Ovo-lacto- vegetariana).

Rica en crudos, tomados al comienzo de las comidas.

Estrategia diettica en cuanto al contenido proteico:

a. - Cantidad:

1 Dieta Vegetariana estricta (hipoproteica) en fases cortas.

2 Dieta Normoperproteica segn Balance Nitrogenado.

b. Calidad: La Dieta debe ser con alto contenido de Aminocidos Esenciales

2.-Hidroterapia:

-Bao de 2 horas de duracin, con agua caliente, completo (agua hasta el cuello), a das
alternos.

- Calor en zona lumbar y otras aplicaciones .

3.-Fitoterapia:

-Diurtica.

-Plantas con accin Imnunomoduladora.

4.-Otros tratamientos:

-Atender posibles factores psicolgicos: Tcnicas sofrolgicas y Yoga.

-Vigilar la hipertensin Arterial.

Conclusiones
El sndrome nefrtico puede presentarse de diversas maneras y tiene complicaciones
importantes. Su estudio y tratamiento es difcil debido a la falta de evidencias pero existen
estrategias surgidas del consenso de los especialistas para el manejo inicial. Antes de
embarcarse en ms investigaciones y manejo, se recomienda hacer una consulta con el
nefrlogo. Los autores destacan la necesidad de estudios aleatorizados importantes sobre el
manejo del sndrome nefrtico y la enfermedad glomerular en general.