UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ

GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DOCENTE: DR. HUMBERTO VERA GALVEZ

MONOGRAFA: Eliseo Flores Naquiche

CURSO: CIRUGA GENERAL

PERITONITIS
[Subttulo del documento]
 INTRODUCCIN

La superficie total del peritoneo es de 1,7 m2 , estril y contiene 50 mililitros de un lquido de

color amarillo claro. El peritoneo consta de una sola capa de clulas mesoteliales (Clulas
Mesoteliales Peritoneales, CMP), sostenidas en una membrana basal sobre un lecho de tejido
conjuntivo, formado a su vez por clulas adiposas, macrgafos, fibroblastos, linfocitos y algunas
fibras de colgeno. Las CMP pueden expresar en su superficie marcadores que les permiten: a)
promover la marginacin y migracin de neutrfilos, b) interactuar con la matriz extracelular
protenica, c) presentar antgenos a las clulas inmunitarias y d) producir biolgicamente
molculas importantes como citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-8 FNT alfa), xido ntrico,
factores de crecimiento, activador del plasmingeno tisular, e inhibidor del activador del
plasmingeno, para as mismo combatir la colonizacin y eliminar elementos extraos.

La peritonitis corresponde al proceso inflamatorio del peritoneo causado por agentes irritantes
como bacterias, hongos, virus, talco, medicamentos, granulomas y cuerpos extraos. La
peritonitis se divide inicialmente en dos fases. La primera, la fase sptica, es el resultado de la
defensa inicial del husped al absorber las bacterias intraperitoneales a travs de los estomas y
conducirlos a travs del conducto torcico al torrente circulatorio, resultando en una
bacteriemia. Esta fase dura entre 1 a 9 das. Como mecanismos de defensa inicial, el peritoneo
inicia la formacin de fibrina y consecuente localizacin del proceso, desencadenando la
segunda fase de absceso, que en promedio dura entre 3 a 14 das con una tasa de mortalidad
del 43%.

Dentro del espectro clnico de la peritonitis, sta se puede clasificar de acuerdo con su
fisiopatologa, en primaria, secundaria o terciaria. La primaria se refiere a la contaminacin del
peritoneo de fuente extra-abdominal, con frecuencia por diseminacin hematgena; se
relaciona con el deterioro de las defensas inmunitarias del husped. Frecuentemente es
monobacteriana, y los principales patgenos en los adultos son los coliformes, correspondiendo
cerca del 70% a Escherichia coli. La peritonitis secundaria se clasifica a su vez en aguda por
perforacin (80%), postoperatoria (10- 20%) y postraumtica. El tratamiento ideal de la
peritonitis secundaria consiste en drenar el foco sptico, retirar el material necrtico y prevenir
la formacin de abscesos con un manejo antibitico entre 5 a 7 das. Si la infeccin persiste o
recurre despus de 48 horas del tratamiento anterior, se puede considerar como una peritonitis
terciaria. La peritonitis terciaria se define como la persistencia o recurrencia de la infeccin
intraabdominal, luego de un tratamiento aparentemente adecuado de una peritonitis primaria
o secundaria.

Dentro del marco que se expondr a continuacin en la presente monografa, se plantea el

siguiente objetivo: conocer y esquematizar reflexivamente la definicin, clasificacin clnica,
etiologa, semiologa, diagnstico y tratamiento de la peritonitis.
 PERITONITIS

DEFINICIN

La peritonitis corresponde al proceso inflamatorio del peritoneo causado por agentes irritantes
como bacterias, hongos, virus, talco, medicamentos, granulomas y cuerpos extraos.

ANATOMA DEL PERITONEO

El peritoneo es una membrana serosa que tapiza a las paredes de la cavidad abdominal y a los
rganos que contiene, cuya rea es similar a la superficie corporal, entre 1.7 a 2.35 metros
cuadrados.

Constitucin anatmica

Como toda serosa el peritoneo comprende:

- Una hoja o lmina parietal, solidaria de las diferentes porciones de la pared abdominal y
pelviana. Entre las paredes y la hoja parietal se encuentra interpuesto un tejido extraperitoneal,
ms o menos denso y dispuesto en forma irregular, que permite decolarlo, excepto en ciertos
puntos. Irrigado por las arterias: intercostales, epigstricas y lumbares.

- Una hoja o lmina visceral, muy delgada y que en general se adhiere a los rganos
intraabdominales cubrindolos como un barniz.

Estas dos hojas se continan una con la otra sin ninguna solucin de continuidad all donde de
la pared se originan los vasos, los nervios o los ligamentos, que conectan las vsceras a la pared
abdominal. Irrigado por la arteria mesentrica superior.

Entre las dos hojas, visceral y parietal, se interpone la cavidad peritoneal, de muy escaso
volumen en estado normal, pero que se transforma en un volumen mayor en ciertas
circunstancias: derrames de aire o de lquido (neumoperitoneo, hemoperitoneo, derrame de
bilis, de lquido gstrico, intestinal, etc.) o introduccin artificial de aire, dixido de carbono o de
lquido con fines de exploracin o tratamiento. La abertura quirrgica del peritoneo, luego de la
seccin de los planos parietales, deja penetrar el aire y permite las maniobras propias de la
ciruga abdominal o pelviana.

De lo dicho, resulta que todos los rganos intraabdominales, rodeados de peritoneo, no son
intraperitoneales sino en apariencia. Uno solo constituye la excepcin: el ovario, que se
encuentra contenido en la cavidad peritoneal, sin estar cubierto de peritoneo visceral. Los
dems rganos, si bien se encuentran casi por completo tapizados de peritoneo, no estn
cubiertos en su totalidad (tienen mesos, epiplones y ligamentos) y slo el ovario y la cara interna
del infundbulo de la trompa uterina tienen su superficie en contacto directo con la cavidad
peritoneal.

Formaciones peritoneales

La disposicin de las vsceras intraabdominales, la de sus vasos, su evolucin en el curso del

desarrollo embriolgico, suscitan la aparicin efe formaciones peritoneales particulares.

Mesos: Son hojas, portadoras de vasos, que relacionan una vscera con la pared abdominal. Los
mesos estn constituidos por dos hojas que continan el peritoneo visceral al peritoneo parietal,
y encierran un espacio donde, en un tejido conjuntivo adiposo, transcurren vasos, nervios y
linfticos: raz de la vscera.

Ligamentos: Son semejantes a los mesos, pero entre las dos hojas que los constituyen no se
encuentra una raz vasculonerviosa importante, sino un armazn fibroso de insercin, de
suspensin o de amarre. Ejemplos: ligamento falciforme del hgado, ligamento frenoclico,
ligamento hepatogstrico, etc.
Epiplones (omentos): Estas formaciones siempre poseen dos hojas que renen dos vsceras
vecinas. Contienen a menudo races vasculares. Se encuentran varios: por ejemplo, alrededor
del estmago el epipln menor y el epipln mayor.

Fascias de coalescencia

En el curso del desarrollo, un meso puede aplicarse sobre el peritoneo parietal. Las dos hojas en
contacto se acolan (se unen) y son reemplazadas por una hoja conjuntiva que produce el
adosamiento y posteriormente la coalescencia,la fascia de coalescencia. El rgano considerado
al parecer retroperitoneal, pero la diseccin anatmica o quirrgica encuentra un plano de
decolamiento, cuya liberacin reconstituye la disposicin primitiva y libera el rgano acolado.
(Por ejemplo, decolamiento coloparietal, que reconstituye el mesocolon ascendente o
descendente, primitivo.

Espacios extraperitoneales (subperitoneales)

Su importancia es muy variable segn las regiones. Se desarrollan donde el peritoneo se separa
de las paredes del abdomen:

- Hacia atrs: espacios retroperitoneales. Son espacios importantes que corresponden a las
regiones lumbares, con los riones y las glndulas suprarrenales.
- Hacia abajo y adelante: a cada lado de la lnea mediana, detrs del pubis, espacio retropbico,
y detrs de la regin inguinal, espacio retroinguinal [de Bogros].

- Hacia abajo y medialmente: por encima del piso pelviano, es el espacio pelvisubperitoneal,
que est ocupado especialmente por rganos, vasos y nervio con destino urogenital.

Anatoma funcional

El peritoneo est dotado de propiedades muy particulares que lo hacen un verdadero rgano,
con funciones y enfermedades que le son propias, pero lo esencial es saber que:

El peritoneo secreta, en estado normal, un lquido filante que favorece los movimientos,
las contracciones peristlticas de las vsceras huecas y el desplazamiento de los rganos,
unos en relacin con los otros (p. ej., desarrollo del tero en el curso del embarazo).
Sobre el lquido peritoneal normalmente hay unos 50 ml de lquido amarillo plido claro
en la cavidad peritoneal; la acumulacin de un volumen mayor (ascitis) puede tener las
caractersticas de un exudado o de un trasudado. El lquido peritoneal normal es pobre
en proteinas (< 2 g/dl). El pH del lquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35.
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro, de color
pajizo, que facilita la lubricacin de la membrana. En las ascitis se acumula lquido dentro
de la cavidad peritoneal que puede presentar, segn la causa, diversos aspectos. En la
peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento.
Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos.
En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y
anormalidades congnitas es quiloso. El lquido peritoneal normal es pobre en protenas
(< 2 g/dl). El lactato suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones
en las que desciende el pH. Tambin es til el gradiente sangre/ascitis cuando supera
los 15 mg/dl. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los
300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares inferior
al 25 %.

El peritoneo es extremadamente sensible y suscita dolores vivos cuando es

traumatizado, desgarrado o fuertemente distendido. La inervacin del peritoneo es
muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes
somticos de los 6 ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de
estmulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y
rebote. Sin este tipo de inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen
 agudo. El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son
muy intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin intraabdominal y
aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en
la parte media del abdomen, mediado por inervacin esplcnica.

FISIOPATOLOGA

El peritoneo suministra una superficie lisa y pulida que permite el deslizamiento sin friccin de
las vsceras entre s y con respecto a las paredes abdominales. Esto se logra por su capacidad de
segregar un fluido lubricante, pobre en protenas (menos de 3 g/dl), seroso, amarillento y estril,
renovado permanentemente por un proceso de secrecin-reabsorcin que mantiene en la
cavidad un residuo menor de 80 mL. Su escaso contenido celular (menos de 3000 clulas/mm3)
consiste en linfocitos (40 por ciento), macrfagos (50 por ciento), eosinfilos, mastocitos y
clulas mesoteliales.

La serosa acta como una membrana bidireccional que tiene la capacidad de reabsorber lquidos
y gases. Mediante la introduccin de lquido isotnico en la cavidad es posible incorporar al
espacio intravascular unos 750 ml diarios; por el contrario, si se emplean soluciones hipertnicas
pueden eliminarse del mismo hasta 500 ml por hora. La sangre y otras partculas de menos de
10 de dimetro son reabsorbidas por el peritoneo a nivel de los espacios linfticos
subdiafragmticos, que constituyen la va principal de remocin de bacterias y detritos de la
cavidad abdominal.

FACTORES FAVORECEDORES FACTORES OBSTACULIZADORES

Movimientos respiratorios Postura: semisentado

Presin intraabdominal aumentada Hipoventilacin
Presin intratorcica negativa Ventilacin mecnica
Inflamacin peritoneal leo
Derrame abundante
Laparotoma

Factores que favorecen o dificultan la remocin de partculas de la cavidad abdominal

La presin intraabdominal depende del tono parietal y del contenido cavitario. Los registros
tensionales son generalmente positivos (estimndose su valor normal en alrededor de 10
mmHg) salvo en los espacios subfrnicos, donde la presin es negativa como consecuencia de
los movimientos de pistn del diafragma y de la presencia de rganos slidos como el hgado y
el bazo que crean una cmara de vaco. Este gradiente es responsable de la circulacin de los
fluidos libres, determinando que los acmulos ubicados por encima del mesocolon transverso
sean conducidos hacia los espacios subfrnicos. En cambio, las colecciones inframesocolnicas
se dirigen hacia la pelvis, donde permanecen estacionadas dada la muy escasa capacidad de
reabsorcin a ese nivel.

Circulacin intraperitoneal de los fluidos.

La inervacin del peritoneo parietal es doble: somtica y autnoma. Ello le confiere una alta
sensibilidad y es en parte responsable de las respuestas generales ante su estmulo. Las zonas
ms sensibles son las relacionadas con la pared anterior, la regin subfrnica y la
duodenopancretica. Por su parte, el peritoneo visceral se halla inervado slo por el sistema
nervioso autnomo, lo que le permite responder frente a la existencia de distensin, traccin,
presin o isquemia.
Los epiplones y el mesenterio cumplen importantes funciones derivadas de su alto contenido
vascular y linftico. Intervienen en los procesos defensivos contribuyendo a la exudacin, la
trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo (creacin de una barrera defensiva). Su
importante actividad inmunitaria deriva sobre todo del aporte de macrfagos. El epipln mayor
se traslada hacia el foco inflamatorio por efecto del peristaltismo intestinal y la fuerza de
gravedad, cubriendo y bloqueando la zona.
ESTADSTICA
Se realiz un estudio de tipo prospectivo en el cual se analizaron pacientes de ambos sexos,
mayores de 14 aos, que egresaron del Servicio de Ciruga General del Hospital Nacional
Cayetano Heredia, con diagnstico de peritonitis, ya sea localizada o generalizada, a excepcin
de origen ginecolgico durante el periodo de Noviembre 2014 a Abril 2015.

SOBREVIVIENTES FALLECIDOS
% %
Edad <50 aos 82 79,61 2 1,94
Edad 50 aos 16 15,53 3 2,91
Mujer 29 28,15 3 2,91
Varon 69 66,99 2 1,94
Presencia FOM* 4 3,88 4 3,88
Ausencia FOM* 94 91,26 1 0,97
Presencia Cncer 2 1,94 3 2,91
Ausencia Cncer 96 93,20 2 1,94
TE 24 horas 78 75,72 5 4,85
TE<24 horas 20 19,41 0 0
Origen no colonico 12 11,65 3 2,91
Origen colonico 86 83,49 2 1,94
Peritonitis generalizada 52 50,48 2 1,94
Peritonitis localizada 46 44,66 3 2,95
Lquido peritoneal claro 11 10,67 0 0
Lquido peritoneal purulento 77 74,75 5 4,85
Lquido peritoneal fecaloideo 10 9,70 0 0
AA+PL 48 46,60 0 0
AA+PG 31 30,09 1 0,97

Entre los pacientes fallecidos la edad promedio fue de 44 aos, valor menor a lo
reportado en la literatura que se encuentra en promedio de 60 aos.
La mortalidad no estuvo afectada por la edad del paciente, ni por el sexo; ya que no se
encontr diferencia estadsticamente significativa en estos parmetros.
 La presencia de falla multiorgnica aumenta el riesgo de fallecimiento de los pacientes.
El paciente con peritonitis por cncer tiene ms probabilidad de morir que aquel que no
lo padece.
Todos los pacientes fallecidos tuvieron un tiempo de enfermedad mayor de 24 horas.
El riesgo de fallecimiento de los pacientes con peritonitis y origen no colnico es ms
elevado de aquellos pacientes que tienen origen colnico.
No se encontr diferencia estadsticamente significativa segn la extensin de la
peritonitis ya sea localizada o generalizada.
En todos los pacientes fallecidos en este estudio hubo presencia de lquido purulento.

CLASIFICACIN

Las peritonitis admiten varias clasificaciones teniendo en cuenta la evolucin, agente causal,
extensin, el origen y aspectos clnicos. Las peritonitis por su evolucin pueden ser agudas y
crnicas. En este captulo se tratar especialmente a las agudas que requieren diagnstico y
tratamiento adecuado en tiempo perentorio. Por su extensin pueden ser localizadas,
generalmente alrededor de la vscera en que se origin el proceso y por su propagacin
generalizarse al resto de la cavidad peritoneal. Por su agente causal pueden ser spticas o
aspticas. Los grmenes de las spticas reconocen dos orgenes principales: digestivo (grmenes
mltiples) siendo los ms frecuentes como aerobio Gram (-) la Escherichia coli y como anaerobio
el bacteroides fragilis, y de origen ginecolgico (Clostridium spp., Neisseria gonorreae). Las
aspticas se producen por materiales de origen digestivo (bilis, quimo) pero solo lo son en un
comienzo porque la contaminacin las transforma en spticas. Una clasificacin clnica y prctica
de las formas agudas, porque esta relacionada con el origen, fisiopatologa, evolucin,
diagnstico y tratamiento, es la que las divide en primarias, secundarias y terciarias

Primaria: (no causa intraabdominal, extra-abdominal, monobacteriana): Tambin

conocida como espontnea Peritonitis de causa no aparente y cuando La peritonitis
primaria es consecuencia de una infeccion por bacterias, clamidias, hongos o
micobacterias, en ausencia de una perforacion del tubo digestivo, se relaciona con el
deterioro de las defensas inmunitarias del husped. Se observa en adultos con cirrosis,
enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, nefrticos en dilisis
peritoneal. La fuente de infeccin es hematgena. Estas peritonitis en sentido estricto
son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son
estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del
 torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino. Su
frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad
peditrica que en la adulta. Frecuentemente es monobacteriana, y los principales
patgenos en los adultos son los coliformes, correspondiendo cerca del 70% a
Escherichia coli.
Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:

1. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales.

2. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios).
3. En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18%
habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germe ms comn)
4. En huspedes inmunocomprometidos.
5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.

De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa:

Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-ltico, coliformes, etc.), la cual
se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con
leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o
nefritis, etc.
Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica,
granulomatosa, quilosa, etc.).

Secundaria: (causa abdominal, polimicrobiana): Es la forma ms frecuente y de mayor

inters quirrgico. Se originan en procesos intraperitoneales comenzando como una
peritonitis localizada que en su evolucin puede extenderse a todo el peritoneo, sigue
a la perforacin del tubo digestivo (Ej. apenditicis aguda, colecistitis, lcera perforada,
diverticulitis, dehiscencias anastomticas, etc.). se clasifica a su vez en aguda por
perforacin (80%), postoperatoria (10- 20%) y postraumtica. Pueden complicar casi
cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o
neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha
gravedad. En el postoperatorio, como regla general se hace el diagnstico entre el 5 a 7
da despus de la intervencin. Posterior a un trauma cerrado se puede presentar
peritonitis en pacientes con heridas intraabdominales o ruptura del mesenterio con
prdida de irrigacin del intestino delgado o grueso. Generalmente son polimicrobianas.
 A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal.
- Apendicitis.
- Perforacin de lcera gstrica o duodenal.lcera anastomtica, neoplasia
gstrica.
- Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B. Inflamacin o lesin intestinal.

- Perforaciones traumticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera
tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.
- Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo,
intususcepcin, etc.

C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas.

- Colecistitis supurativas.
- Necrosis pancretica aguda.
- Peritonitis biliar.
- Perforacin de absceso heptico.

D. Lesiones de rganos genitales femeninos:

- Salpingitis gonorreica.
- Aborto sptico.
- Sepsis puerperal.

E. Post-quirrgicas:
- Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis.
- Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin.
- Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminacin quirrgica del peritoneo.
- Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.

El tratamiento ideal de la peritonitis secundaria consiste en drenar el foco sptico,

retirar el material necrtico y prevenir la formacin de abscesos con un manejo
antibitico entre 5 a 7 das.
 Terciaria: se define como la persistencia o recurrencia de la infeccin
intraabdominal, luego de un tratamiento aparentemente adecuado de una
peritonitis primaria o secundaria. Por ejemplo si la infeccin persiste o recurre
despus de 48 horas del tratamiento de drenaje de foco sptico de peritonitis
secundaria, se puede considerar como una peritonitis terciaria. En infecciones
intraabdominales la indicacin de la laparotoma es principalmente el lavado
con irrigacin para disminuir el inculo bacteriano.20 Sin embargo, la irrigacin
peritoneal es controvertida, al igual que el uso de antibiticos intraperitoneales.
Se han realizado recientemente varias revisiones sistemticas acerca del lavado
peritoneal que corroboran la falta de evidencia para sustentar su uso masivo.
Algunos detractores sostienen que el lavado promueve la diseminacin de una
infeccin localizada a toda la cavidad. Tolhurst (1970), fue el primero en
demostrar un efecto adverso del lavado peritoneal en un estudio experimental
en animales, donde quienes fueron sometidos a irrigacin continua tenan una
disminucin de la cicatrizacin de la herida quirrgica, por el barrido celular
continuo del proceso. El inters de considerar este grupo en forma separada es
clnico dadas las particularidades que presenta en cuanto a evolucin,
bacteriologa, tratamiento y pronstico. Es infrecuente y la forma ms seria de
peritonitis. La mortalidad es de aproximadamente el 30%, an cuando los
pacientes reciban cuidados especializados y la recuperacin en los
sobrevivientes puede tomar meses o aos

ETIOLOGA

La inflamacin del peritoneo puede producirse por:

a) Infecciones: se pueden dar por tres vas

Va directa o local
o Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica
o Ruptura de proceso sptico en cualquier vscera
o Invasin de la serosa
Va sangunea
Va Linftica
 b) Sustancias qumicas irritantes: Por ejemplo por escape de bilis o de secreciones
gstricas, o pancreticas en la cavidad peritoneal.

c) Cuerpos extraos (endgenos o exgenos): Escape anastomtico, sangre, orina, gasa,

talco, etc.

d) Antgenos endgenos o exgenos

e) Agentes fsicos como las radiaciones

COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS.

COMPLICACIONES AGUDAS: Principalmente tenemos:

1) Shock: Evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para

determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres:

P.A. Sistlica menor de 90mmHg.

P.V.C. menor de 7 cm de H20.
Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Adems tenemos: Hematocrito disminuido, cido lctico aumentado con bicarbonato

disminuido.

2) Insuficiencia Respiratoria: con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo
necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias
como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere
atelectasia pulmonar.

3) Insuficiencia Renal Aguda: con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo

urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede
darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando
la fiebre se da en las primeras 48 horas.

4) Insuficiencia Heptica: generalmente asociada a abscesos hepticos y pileflebitis,

entendindose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin
bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.
5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el
absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas
de la operacin y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta
aerbico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan
al partir del 4to a 5to da postoperatorio, en donde seguramente el cultivo ser mixto y las
bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del rgano que ha sido
quirrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por induracin,
eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso.

La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material

necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la coloracin
Gram y el cultivo son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados.

La produccin de seromas, es decir, la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no

drenados o la coleccin de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca
infeccin de la herida operatoria y abscesos de pared.

Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postope-ratoria, la fascetis necrotizante, que

afecta los tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede
mostrar slo un edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando todo el
tejido necrtico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien permanecer latente durante 6 das
o ms antes de iniciar su rpida propagacin. Una necrosis subcutnea y fascial acompaa a la
socavacin de la piel que deriva en gangrena. Son tiles combinaciones de antibiticos como:
penicilina/clindamicina/aminoglicsidos.

Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan
signos de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente producidas por
clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microaerfilos sinrgicos.

COMPLICACIONES TARDIAS

1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos

fisiolgicos de resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis.
Los sitios de localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin, las divisiones
mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presin
intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios:
 Subfrnico o Subdiafragmticos
Subhepticos
Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano
Inframesoclicos
Interasas
En parietoclicos derecho e izquierdo
En fosas ilacas derecha o izquierda

Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar o
pancretica, escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin de
sangre y lquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido necrtico son
factores ms importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia de bacterias.
Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa tratada aunque con frecuencia
son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios.

La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clsico, algunas
veces precedida de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a estructuras
subyacentes la fiebre se hace ms alta y existe hipotensin.

La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano

remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia.

El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleo-grafa, pero sin embargo es

necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.

El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con re-laparotomas si son en sitios de difcil
acceso por va percutnea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de
que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin
continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica.

2) OBSTRUCCIONES INTESTINALES: aunque stas pueden darse en cualquier momento del

postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo,
muchas veces muchos aos despus de ocurrido el suceso.

Los cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por bridas y adherencias que
son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal
causa. Estas causan fijaciones anormales entre las superficies peritoneales entre los rganos
abdominales, entre stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas
aparecen como adhesiones firmes o laxas (adherencias) con vascularizacin o no y otras se
presentan como cordones gruesos, elsticos o rgidos (bridas) preferentemente entre el
mesenterio y el intestino o entre el epipln de una parte y la pared abdominal de otra que acta
como eje sobre el cual se volvulan asas o epipln u rganos. En ambos casos se producen por
inflamacin de la serosa que induce a la produccin de fibrina que luego es invadida por
fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por
manipulacin, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o
instrumentos.

Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en
forma de membranas mientras que las bridas provocan obstruccin generalmente con
estrangulacin, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal en
todas las series a nivel mundial.

PRONSTICO Y MORTALIDAD

El pronstico de las peritonitis depender de la causa de ella as como de varios otros factores
como son:

Diagnstico temprano de la patologa causal (a mayor tiempo peor pronstico).

Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas).
Estado inmunolgico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutricin
alcoholismo, HIV positivo).
Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico.
Efectividad del tratamiento (tipo de intervencin, antibiticos adecuados, etc.).
Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

La mortalidad por Peritonitis vara considerablemente segn la etiologa. As podemos afirmar

que las Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o postquirrgicas
que implican que el paciente ya haba sido operado anteriormente y presenta una complicacin
o que no ha sido resuelto el foco sptico que le dio lugar. De ah la importancia de la primera
intervencin quirrgica, de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento
para reintervenir apenas se diagnostique una complicacin.
La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock
sptico la causa de muerte ms frecuente.

Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas
series), explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por
Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la tcnica quirrgica ms depurada
que se aplica y medidas de sostn (1-5% dependiendo de las diferentes series).

Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una incidencia algo alta de
mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente
Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor
principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen
agudo en el anciano).

Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los pacientes con cuadros
peritoneales, as tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingls significa
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de mediciones
fisiolgicas sistmicas que al dar una puntuacin nos dan una idea de perspectivas de muerte.
Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sistmica
orgnica mltiple y tambin nos da una idea de la suerte del paciente

TRATAMIENTO
La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo de una
peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada.

As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en:

1) Diagnstico temprano de las lesiones causales.

2) Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis.

3) Eliminacin temprana de las causas probables.

4) Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin

quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de:
 Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin
localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre.
Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se
comporta como una pelviperitonitis.
Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc.
Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo indicado sino el
tratamiento conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al quirrgico definitivo.
En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es lo
indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms
tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del
paciente (reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por
catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central, aspirando
contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena
diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y
administrando antibioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear
el acto quirrgico a realizar interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la unidad de
cuidados intensivos si fuera necesario.

Medidas Quirrgicas

1. Medidas Especficas.-

Comprende medidas como:

Eliminacin del foco sptico.

Aspiracin del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).
 Identificacin y eliminacin del foco sptico

Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias

generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor
exposicin pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesin causal, as, por ejemplo,
para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o una incisin
mediana y para patologa supraumbilical que no sea vescula biliar, mediana supraumbilical.
Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el celular subcutneo,
que es lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el
postoperatorio de estas patologas.

Incisin paramediana
 Incisin mediana

La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o
solucin de cloruro de sodio es una de las maniobras quirrgicas ms usadas para limpiar fondos
de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada,
para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente y tener una buena aspiracin
y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos agregan
algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero sin que ello haya sido estadsticamente
demostrado que aumente la supervivencia en este tipo de pacientes.

Generalmente las intervenciones deben ser lo ms rpidas posibles, ya que el cirujano siempre
tratar de hacer lo absolutamente necesario, dejando establecido que se har lo estrictamente
esencial quedando todo otro procedimiento que no revista urgencia para despus.
Generalmente el procedimiento a realizar depender de la causa de la peritonitis.

Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quirrgico
ser la Apendicectoma con limpieza mecnica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario.

En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya

que de lo contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas,
se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que
se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o
steri-strip. Si en el transcurso de los das se encuentra infectada se prosigue con las curaciones
diarias y se espera el cierre por segunda intencin hasta que est completamente limpia y pueda
cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar puntos de
contencin que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la
posibilidad de evisceraciones por infeccin.
Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quirrgicas cuando
se trata de peritonitis localizadas o existen abscesos y existe an ms controversia en las difusas
en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa opinin
y luego de un lavado enrgico preferimos colocar buenos drenajes que se sacan cuando ya no
funcionan, siendo esto diferente en cada paciente.

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin

circundante (absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico, etc.)
Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente (Colecistectoma
de Vescula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.)
Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera
hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o
perforacin intestinal en donde el tejido no est en las mejores condiciones, cierre
de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).

Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una vscera inflamada.

Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por
gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han
sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario
colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las heridas
operatorias para facilitar el cierre de stas as como para evitar hernias incisionales o
eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologas.

Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis
Primarias.

Medidas de Sostn

Intubacin nasogstrica
Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos).
Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).
Correccin de deficiencias de electrolitos sricos.
Transfusiones de paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier
anomala sangunea existente.
Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
 Mantener adecuado aporte de oxgeno.
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado
desde el diagnstico.

Medidas Postquirrgicas:

Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidroelectroltico del paciente,

administrando para ello soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos nutricin
parenteral y enteral temprana (oral o por ostomas realizadas para ello).
Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir
en la movilizacin y deambulacin temprana.
Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn patologa).
Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria.
Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72
horas) en estos casos.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita cuidados
de diferentes especialistas.
CONCLUSIONES

La peritonitis corresponde al proceso inflamatorio del peritoneo causado por agentes

irritantes como bacterias, hongos, virus, talco, medicamentos, granulomas y cuerpos
extraos.
Existen a su vez tres clases de peritonitis, la primaria, secundaria y terciaria. La primaria
se refiere a la contaminacin del peritoneo de fuente extra-abdominal, con frecuencia
por diseminacin hematgena; se relaciona con el deterioro de las defensas
inmunitarias del husped. Frecuentemente es monobacteriana, y los principales
patgenos en los adultos son los coliformes, correspondiendo cerca del 70% a
Escherichia coli. La peritonitis secundaria se clasifica a su vez en aguda por perforacin
(80%), postoperatoria (10- 20%) y postraumtica. El tratamiento ideal de la peritonitis
secundaria consiste en drenar el foco sptico, retirar el material necrtico y prevenir la
formacin de abscesos con un manejo antibitico entre 5 a 7 das. Si la infeccin persiste
o recurre despus de 48 horas del tratamiento anterior, se puede considerar como una
peritonitis terciaria. La peritonitis terciaria se define como la persistencia o recurrencia
de la infeccin intraabdominal, luego de un tratamiento aparentemente adecuado de
una peritonitis primaria o secundaria.
Dentro de las complicaciones, las agudas: shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
renal aguda, insuficiencia heptica; y las tardas: abcesos intrabdominales y
obstrucciones intestinales.
El abordaje teraputico quirrgica en peritonitis secundarias es lo indicado y sobre todo
si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente
posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente
(reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs de vas adecuadas, ya sea por
catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central,
aspirando contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para
asegurarse una buena diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo
anemias o alteraciones sanguneas y administrando antibioticoterapia efectiva).
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