Ventilação Não-Invasiva no Edema Agudo Pulmonar: Meta-Análise1

Introdução
Edema agudo pulmonar (EAP) é uma condição comum em serviços de
emergência e unidades de terapia intensiva, associado a considerável
morbimortalidade. A ventilação não-invasiva (VNI) é uma ferramenta importante
no tratamento da insuficiência respiratória aguda, com seu potencial de
redução de intubação orotraqueal (IOT). A VNI pode ser administrada como
uma pressão positiva contínua (CPAP) ou em dois níveis (Bipap). Diversos
estudos e meta-análises prévias(2-4) mostraram que o uso de VNI em EAP
associa-se a menor mortalidade e menor necessidade de IOT. No entanto, um
estudo recente (3CPO)5 questionou esses resultados ao não mostrar benefício
do uso da VNI no EAP em termos de mortalidade precoce e necessidade de
IOT.
Os autores deste estudo realizaram uma revisão da literatura com o
objetivo de encontrar estudos clínicos randomizados que comparassem o uso
de VNI e estratégias conservadoras no EAP e que avaliassem mortalidade,
necessidade de IOT e incidência de síndromes coronarianas agudas (SCA).
Foram selecionados estudos que compararam CPAP vs. Controle, Bipap vs.
Controle e CPAP vs. Bipap. Os grupos controles foram aqueles que usaram o
suporte clínico padrão (oxigênio, diurético, vasodilatador).

Resultados
Foram incluídos 31 estudos, com um total de 2887 pacientes. Dez
estudos compararm CPAP e controle, 5 Bipap e controle, 11 Bipap vs. CPAP e
3 compararam CPAP, Bipap e controle. Os principais resultados, apresentados
como risco relativo (RR) e intervalo de confiança de 95%, foram:

Desfecho CPAP vs. Bipap vs. Bipap vs. CPAP

controle controle
Mortalidade Hospitalar 0,64 (0,44-0,97) 0,82 (0,58-1,15) 1,06 (0,72-1,57)
Necessidade de IOT 0,44 (0,32-0,60) 0,54 (0,33-0,86) 1,23 (0,72-2,10)
Incidência de SCA 1,07 (0,84-1,37) 1,09 (0,87-1,37) 1,09 (0,82-1,46)

Alguma subanálises foram realizadas e mostraram que o CPAP teve um

impacto maior na redução da mortalidade em EAP de origem isquêmica,
estudos que tinham uma proporção pequena de pacientes isquêmicos não
mostraram benefícios no uso da VNI e o impacto nos resultados variou de
acordo com o “peso” que se deu à influência do estudo 3CPO nos resultados.
Além disso, a exclusão de estudos metodologicamente mais fracos mostrou um
maior impacto benéfico do uso da VNI no EAP.
A realização de meta-análises ano-a-ano de acordo com a publicação
dos estudos mostrou que a partir de 1995 tem-se evidência de que o CPAP
reduz a necessidade de IOT, em 2002 de que há redução da mortalidade e em
2004 de que o Bipap também reduz a necessidade de IOT. Estes resultados
não mudaram com o tempo e com a inclusão de novos estudos.

Comentários
Os resultados desta meta-análise permitem concluir que o CPAP reduz a
mortalidade e a necessidade de IOT em EAP e o Bipap reduz a necessidade
de IOT quando comparados ao suporte clínico padrão. Não há diferença entre
as duas estratégias de VNI quanto aos desfechos analisados. Os efeitos
benéficos parecem ser mais pronunciados em EAP de etiologia isquêmica.
Os resultados da meta-análise parecem diferir daqueles do estudo
3CPO porque este estudo apresentou paciente menos graves ou o suporte
clínico foi melhor que nos estudos anteriores, uma vez que as taxas de
mortalidade e IOT foram menores que as reportadas anteriormente 5. A hipótese
de melhor tratamento clínico é improvável, uma vez que o uso de oxigênio,
diurético e vasodilatador parece manter-se ao longo dos anos e recomendado
por diretrizes. Além disso, o estudo 3CPO teve uma menor proporção de
pacientes com SCA, uma taxa superior a 80% de uso de VNI em pacientes
inicialmente randomizados para a oxigenoterapia (o protocolo do estudo
resumia-se às duas primeiras horas de tratamento, depois o tratamento era a
critério do médico assistente)5.
Assim, o uso de VNI (CPAP ou Bipap) é recomendado em pacientes que
se apresentam com EAP e não tem uma rápida melhora com o uso de oxigênio
suplementar, diurético e vasodiltador endovenoso.

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