PRA PELAYANAN KIA / KB

No. Kode :
DAFTAR No. Revisi :0
UPTD PUSKESMAS TILIK Tgl.Mulai Berlaku :
PONED BALOWERTI Halaman :1

Unit : .

Nama Petugas : .

Tanggal Pelaksanaan : .

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Pra pelayanan kia / kb Sebagai berikut :
1. Petugas datang 5 menit sebelum pelayanan dimulai.

2. Periksa ruangan KIA bersih / tidak

3. Apabila belum bersih petugas membersihkan ruangan

4. Apabila sudah bersih periksa kelengkapan serta
kelayakan pakai alat dan administrasi
5 Apabila tidak lengkap petugas menulis blangko
permintaan barang
6. Apabila blangko permintaan barang sudah diterima oleh
petugas pengelola barang petugas menerima barang
yang diperlukan
7. Apabila barang dan administrasi tidak lengkap dan layak
pakai petugas mengisi, menandatangani, nama terang
Check List

jumlah
Compliance rate (CR)

Pelaksana/Oditur
(................................)