KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : YM 0106/I.E19.VER/980/2012

Berhubung dengan surat Saudara: I WAYAN PUJAWAN, AJUN INSPEKTUR POLISI

SATU, NRP lima delapan satu dua nol tujuh tujuh dua, Nomor Polisi B garis miring satu tiga
tujuh garis miring sepuluh romawi garis miring dua ribu dua belas garis miring Polsek,
tertanggal dua puluh Oktober dua ribu dua belas, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini
dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada dua puluh Oktober dua ribu dua belas
pukul tujuh lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan
pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol satu lima satu lima sembilan
delapan nol yang berdasarkan surat tersebut----------------------------------------------------------------
Nama : FERONIKA---------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 18 Juli 1987------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Akasia VI Denpasar---------------------------------------------------------

Hasil pemeriksaan:
a. Korban datang dalam keadaan sadar, mengaku telah diperkosa oleh pacarnya di kamar kost
pelaku sekitar dua belas jam sebelum pemeriksaan. Pelaku memaksa korban untuk membuka
pakaian dan mengancam korban dengan pisau untuk melakukan hubungan badan. Korban
tidak melawan karena merasa tidak berdaya. Korban merasa sebagian kemaluan pelaku
dimasukkan secara paksa ke dalam alat kelamin korban. Hubungan badan tersebut
berlangsung satu kali sekitar sepuluh menit dan selama bersenggama pelaku tidak
menggunakan pengaman (kondom). Setelah itu korban merasa nyeri dan mengeluarkan
sedikit darah dari alat kelamin serta terdapat cairan lengket pada kemaluannya.

b. Pada saat pemeriksaan, penampilan korban bersih, sesuai dengan usia, cara berjalan normal,
emosi tenang, rambut rapi, pakaian sudah diganti, rapi, tanpa robekan, dan tanpa kancing
 terputus, sikap selama pemeriksaan sangat membantu

c. Riwayat bersetubuh sebelumnya: korban mengaku belum pernah melakukan hubungan badan
d. Riwayat melahirkan: korban mengaku belum pernah melahirkan-----------------------------------
e. Riwayat haid: Haid pertama saat berusia lima belas tahun, siklus teratur dua puluh delapan
hingga tiga puluh hari, lamanya lima hari, hari pertama haid terakhir tanggal lima oktober
dua ribu dua belas

f. Tanda kelamin sekunder sudah berkembang sesuai dengan klasifikasi Tanner lima. Seluruh
gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh

g. Pada Korban dilakukan pemeriksaan:-------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Fisik: tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa,
denyut nadi delapan puluh empat kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan luka: tidak ditemukan luka-luka pada tubuh
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan alat kelamin oleh dr. Surya Negara, Sp.OG(K):-----------------------------------
Bagian luar: terdapat memar merah keunguan pada bibir kecil kemaluan, sesuai arah
jam lima hingga jam tujuh, dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter -------------------------------------------------------------------------------------------
Selaput dara: terdapat robekan pada arah jam enam dan tujuh, mencapai dasar, tampak
kemerahan, nyeri pada penekanan, dan mengeluarkan darah--------------------------------
Pemeriksaan hapusan liang sanggama menggunakan mikroskop, hasilnya tidak
ditemukan sel-sel mani----------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan bilasan liang sanggama menggunakan alat uji cepat, hasilnya positif
mengandung PSA (Prostate-Specific Antigen)-------------------------------------------------
Pemeriksaan penyaring kehamilan menggunakan alat uji cepat dengan bahan air
kencing, hasilnya negatif--------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan penyaring NAPZA menggunakan alat uji cepat dengan bahan air kencing,
hasilnya negatif-------------------------------------------------------------------------------------
h. Korban diberikan obat-obatan berupa postinor sebanyak dua tablet -------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban perempuan, berusia dua puluh empat tahun ini, ditemukan robekan baru selaput
dara dan komponen cairan mani dalam liang senggama akibat persetubuhan yang terjadi dalam
kurun waktu empat puluh delapan jam sebelum pemeriksaan. Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan pada bagian tubuh lainnya------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Denpasar, Dua puluh lima Agustus Dua ribu dua belas
Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, SpF

NIP.19800919 200604 1 002