BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PRE OP PADA Nn. I DENGAN DIAGNOSA

MEDIS PERITONITIS DAN SYOK HIPOVOLEMIK DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Identitas Pasien
Nama : Nn. I
Umur : 22 Tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No MR : 988047
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2017
Diagnosa medis : Peritonitis + Syok Hipovolemik

B. Primary Survey
1. Airway
- Jalan nafas paten
- Sekret tidak ada
- Tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Breathing
- RR 28 x/i
- Takipnea
- Pasien tampak sesak
- Nafas cepat dan dangkal
- SaO2 94%
3. Circulation
- TD : 80/60 mmHg
- N : 112x/i
- Takikardi
- Nadi lemah dan cepat
 4. Disability
- Keadaan Umum : Lemah
- GCS 15
- Nyeri pada lapang perut
- Skala nyeri :7-8
5. Exposure
- Suhu : 36,6 oC
- Terdapat benjolan di leher sebelah kiri ukuran

B. Secondary Survey
1. Data Umum Kesehatan
Alasan Masuk :
Nn. I masuk ke IGD RSUP M.Djamil Padang pada tanggal 24 Agustus
2017 pukul 04.56 dengan keluhan badan lemah dan berkeringat dingin sejak 1
hari yang lalu. Terdapat benjolan di leher sudah + 1 tahun. Penurunan nafsu
makan sejak + 1 bulan yang lalu karena sulit menelan. Keluarga mengatakan
Nn.I batuk berdahak >1bulan. Pasien juga demam dan berkeringat dingin
setiap sore. Saat dilakukan pengkajian didapatkan RR 28 x/i, nafas cepat dan
dangkal, TD:80/60 mmHg, N:112x/i, nadi teraba lemah. Pasien mengatakan
nyeri hebat di bagian perut, skala nyeri berat 7-8. Perut pasien tampak
membesar.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Nn. I mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit dan
belum pernah mengidap penyakit seperti DM, hipertensi dan tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan tertentu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny A mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami hipertensi, DM,
jantung dan penyakit keturunan lainnya.
 4. Aktivitas / Istirahat
Selama sehat Nn.I melakukan aktivitas di rumah seperti biasa dan istirahat
kurang lebih 7-8 jam per hari. Sejak sakit, pasien sulit untuk melakukan
aktivitas karena rasa nyeri di perutnya dan pasien mengalami kelemahan.

5. Eliminasi
Selama sehat pasien mengatakan buang air kecil 4-5 kali sehari, dan
buang air besar sekali sehari. Saat ini pasien dipasangkan kateter, jumlah urin
yang keluar saat dipasangkan kateter ditemukan 150 cc

6. Makanan dan cairan

Keluarga mengatakan Nn. I tidak mau makan sejak 1 bulan yang lalu,
karena susah menelan.

7. Neurosensori
Tidak ada keluhan

8. Nyeri / ketidaknyamanan
Nn. I mengatakan nyeri pada bagian perut, nyeri berat skala 7-8.

9. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Lemah
2) Berat badan : 35 Kg.
3) Tinggi badan : 151 Cm.
4) Tanda-tanda vital : TD: 80/60 mmHg , N: 112 kali/menit, R: 28
kali/menit, S: 36,5 oC.
5) Kepala : Ins : hitam, berminyak dan tidak rontok,
penyebaran rambut merata
Pal : nyeri tekan (-)
6) Wajah : Ins : bengkak (-), lesi (-)
 Pal : nyeri tekan (-)
7) Mata : Ins : simetris kiri kanan, konjungtiva anemis
+
/+, mata tampak cekung, sklera ikterik (
Pal : udem palpebra (-), nyeri tekan (-)
8) Hidung : Ins : simetris ki-ka, cuping hidung (-), polip (-)
Pal : nyeri tekan (-)
9) Telinga : Ins : Simetris ki ka, serumen (+)
10) Mulut : Ins : bibir kering, sianosis (-)
11) Gigi : Ins : bersih, caries (-), pendarahan gusi (-), lidah
bersih
12) Leher : Pal : pembesaran KGB (+), pembesaran kelenjar
Tyroid (-)
13) Thorax : Ins : Pergerakan dinding dada simetris ki ka
Aus : Suara nafas vesikuler, irama jantung
normal
14) Abdomen : Ins : distensi (+)
Aus : Bising usus (+)
15) Ekstremitas atas : Ins : Infus (+) pada kedua tangan, Luka (-)
Pal : CRT 2 detik
16) Ekstremitas bawah : Ins : edema (-), luka (-)

10. Pemeriksaan Diagnostik

- EKG
- Rontgen Thoraks
- Laboratorium
o Hb : 6,8 g/dl
o Leukosit : 11.910 /mm3
Anemia berat
o Kalsium : 5,6 mg/dl nilai kritis (rendah)
o Natrium : 123 Mmol/L dibawah rentang normal
o Kalium : 3,1 Mmol/L dibawah rentang normal
o Klorida serum: 89 Mmol/L dibawah rentang normal
o Total protein: 4,4 g/dl dibawah rentang normal
o Albumin : 1,1 g/dl dibawah rentang normal
o Globulin : 3,3 g/dl diatas rentang normal
o PT : 19,3 detik melebihi nilai rujukan
o APTT : 84,2 detik melebihi nilai rujukan
o INR : 1,8 meningkat
 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
Primary Survey
1. DS : Pola Nafas Tidak
- Pasien mengatakan nafasnya sesak Efektif B.d Nyeri
DO:
- RR 28 x/i
- Takipnea
- Pasien tampak sesak
- Nafas cepat dan dangkal
- SaO2 94%
2. DS : Perfusi jaringan
- Pasien mengatakan sangat lemah perifer tidak efektif
DO : b.d hipovolemia
- Nadi: 112 x/i
- Nadi teraba lemah
- TD: 80/60 mmHg
- Hb : 6,8 mgdl
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir pasien kering
3. DS : Nyeri b.d agen cedera
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut biologis dan fisik
DO:
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri : 7-8, Tingkat nyeri : berat
Secondary Survey
4. DS Ansietas b.d prosedur
- Pasien mengatakan cemas dengan status operasi
kesehatannya
DO
- Pasien tampak gelisah
- Pasien direncanakan operasi
- Keluarga awalnya menolak prosedur namun
kemudian menyetujui operasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Nanda NOC NIC
1 Pola Nafas Respiratory status : Airway Management
Tidak Efektif Ventilation Aktivitas :
B.d nyeri Respiratory status : - Buka jalan nafas,
Airway patency guanakan teknik chin lift
Vital sign Status atau utter thrust bila
perlu
- Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan
ventilasi
Mendemonstrasikan batuk - Identifikasi pasien
efektif dan suara nafas perlunya pemasangan
yang bersih, tidak ada alat jalan nafas buatan
sianosis dan dyspneu - Lakukan fisioterapi
(mampu mengeluarkan pappa jika perlu
sputum, mampu bernafas - Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak ada batuk atau suction
pursed lips) - Auskultasi suara nafas,
Menunjukkan jalan nafas catat adanya suara
yang paten (klien tidak tambahan
merasa tercekik, irama - Lakukan suction pada
nafas frekuensi mayo
pernafasan dalam rentang - Berikan bronkodilator
normal, tidak ada suara bila perlu
nafas abnormal) - Berikan pelembab udara
Tanda Tanda vital dalam Kassa basah NaCl
rentang normal (tekanan Lembab
darah, nadi, pernafasan) - Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan
position O2

Terapi Oksigen
Aktivitas :
- Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 - Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Aktivitas :
- Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan Circulation status Manajemen sensasi

perifer tidak Tissue Perfusion : perifer
efektif b.d cerebral
hipovolemia - Monitor adanya daerah
Kriteria Hasil : tertentu yang hanya
Mendemonstrasikan status peka terhadap
sirkulasi yang ditandai dengan panas/dingin/tajam/tum
: pul
- Monitor adanya
Tekanan systole dan paretese
diastole dalam rentang - lnstruksikan keluarga
yang diharapkan untuk mengobservasi
Tidak ada ortostatik kulit jika ada isi atau
hipertensi laserasi
Tidak ada tanda tanda - Gunakan sarung tangan
peningkatan tekanan untuk proteksi
intrakranial (tidak lebih - Batasi gerakan pada
dari 15 mmHg) kepala, leher dan
punggung
Mendemonstrasikan, - Monitor kemampuan
kemampuan kognitif yang BAB
 ditandai dengan : - Kolaborasi pemberian
analgetik
Berkomunikasi dengan - Monitor adanya
jelas dan sesuai dengan tromboplebitis
kemampuan - Diskusikan menganai
Menunjukkan perhatian, penyebab perubahan
konsentrasi dan orientasi sensasi
Memproses informasi
Membuat keputusan Hypovolemia Management
dengan benar
- Monitor status cairan
Menunjukkan fungsi sensori termasuk intake dan
motori cranial yang utuh : output cairan
tingkat kesadaran membaik - Pelihara IV line
tidak ada gerakan gerakan - Monitor tingkat Hb dan
involunter hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral
- Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
- Monitor adanya tanda
gagal ginjal

3 Nyeri b.d agen Tingkat kenyamanan Manajemen nyeri

cedera biologis Indikator : Aktivitas :
dan fisik - Keadaan fisik membaik - Mengkaji
- Dapat mengontrol nyeri ketidaknyamanan
- Menekspresikan kepuasan secara nonverbal,
dengan Kontrol nyeri terutama apabila ibu
- Melaporkan yang tidak bisa
Perkembangan Fisik mengkomunikasikann
- Mengekspresikan ya secara efektif
perasaan dengan - Menilai nyeri secara
lingkungan fisik sekitar komprehensif
- Melaporkan - Pastikan ibu
perkembangan psikologi mendapatkan
Kontrol nyeri perawatan dengan
Indikator : analgesic
- Factor resiko diketahui - Gunakan komunikasi
 - Tindakan pencegahan yang terapeutik agar
dapat dilakukan ibu dapat menyatakan
- Laporkan kepuasan nyeri pengalamannya
terkontrol terhadap nyeri serta
- Nilai factor penyebab dukungan dalam
- hitung lama nyeri merespon nyeri
- Gunakan ukuran - hubungan sosial,
pencegahan performance kerja dan
- Penggunaan mengurangi melakukan tanggung
nyeri dengan non jawab sehari-hari)
analgesic - Mengurangi faktor
pencetus nyeri
Tingkatan Nyeri
Indikator : Pemberian Analgesic
- Laporkan Nyeri Aktifitas:
- Frekuensi nyeri - menentukan lokasi ,
berkurang karakteristik, mutu, dan
- Panjangnya episode nyeri intensitas nyeri sebelum
- Pasien tidak gelisah mengobati pasien
- memeriksa
order/pesanan medis
untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang
ditentukan analgesik
- mengutamakan
pemberian secara IV
dibanding IM sebagai
lokasi penyuntikan, jika
mungkin
- Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
obat narkotik dengan
dosis pertama atau jika
ada catatan luar biasa.
4 Ansietas b.d Ansietas kontrol, Ansietas kontrol
prosedur operasi indikator : Aktivitas :
- Monitor intensitas
- Monitor intensitas
kecemasan
kecemasan
- Menyikirkan tanda
- Menyikirkan tanda
kecemasan
kecemasan
- Mencari informasi untuk
- Mencari informasi untuk
menurunkan kecemasan
menurunkan kecemasan
 - Merencanakan strategi - Merencanakan strategi
koping koping
- Menggunakan teknik - Menggunakan teknik
relaksasi untuk relaksasi untuk menurunkan
menurunkan kecemasan kecemasan
- Melaporkan penurunan - Melaporkan penurunan
durasi dan episode cemas durasi dan episode cemas
- Melaporkan tidak adanya - Melaporkan tidak adanya
manifestasi fisik dan manifestasi fisik dan
kecemasan kecemasan
- Tidak adaa manifestasi - Tidak adaa manifestasi
perilaku kecemasan perilaku kecemasan

Koping Koping
indikator : Aktivitas :
- Menunjukkan fleksibilitas
- Menunjukkan
peran
fleksibilitas peran
- Keluarga menunjukkan
- Keluarga menunjukkan
fleksibilitas peran para
fleksibilitas peran para
anggotanya
anggotanya
- Melibatkan angoota
- Melibatkan angoota
keluarga dalam membuat
keluarga dalam membuat
keputusan
keputusan
- Mengekspresikan perasaan
- Mengekspresikan
dan kebebasan emosional
perasaan dan kebebasan
- Menunjukkan strategi
emosional
penurunan stress
- Menunjukkan strategi
penurunan stress
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Pola Nafas Tidak - Mengukur tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nafasnya masih
Efektif B.d nyeri - Memposisikan pasien untuk membuka jalan sesak
nafas dan memaksimalkan ventilasi O : RR : 27 X/i
- Memberikan terapi oksigen 4L/i sesuai Pasien tampak sesak
dengan indikasi dan order SaO2 : 98 %
- Memantau adanya sesak atau dispneu A : Masalah belum teratasi
- Memonitor respirasi dan saturasi oksigen P : Intervensi dilanjutkan
Perfusi jaringan - Memantau TTV S : Pasien mengatakan dirinya
perifer tidak efektif
- Memonitor adanya tromboplebitis kedinginan
b.d hipovolemia
- Memantau tanda-tanda perubahan sirkulasi O : TD : 80/60 mmHg ,
ke jaringan perifer (CRT dan sianosis). suhu : 36.7oC
- Kolaborasi pemberian cairan IV dua line Pasien tampak pucat
cairan RL 2 kolf (guyur) : NaCl 0,9% Akral hangat
(28tpm). Transfusi (+), alergi (-)
- Memberikan transfusi darah PRC 2 unit A : Masalah belum teratasi
(100cc/unit) P : Intervensi dilanjutkan
Nyeri b.d agen cedera - Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi S : pasien mengatakan masih merasa
biologis dan fisik
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri pada hampir seluruh
qualitas, intensitas nyeri dan faktor perutnya
presipitasi. O : pasien tampak meringis
- Mengevaluasi peningkatan iritabilitas, Skala nyeri 7
tegangan otot, gelisah, perubahan tanda- A : masalah belum teratasi
tanda vital. P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan tindakan kenyamanan, misalnya
perubahan posisi
- Mengajarkan menggunakan teknik non-
analgetik (relaksasi progresif, latihan napas
dalam, sentuhan terapeutik)
- Memberikan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi dalam memberikan obat
analgesik ketorolac
Ansietas b.d prosedur - Mengidentifikasi tingkat kecemasan dan S : pasien dan keluarga mengatakan
operasi persepsi klien seperti takut dan cemas serta cemas dengan prosedur operasi
rasa kekhawatirannya. yang akan dilakukan pada pasien
- mengkaji tingkat pengetahuan klien terhadap O : pasien tampak cemas dan gelisah
musibah yang dihadapi dan pengobatan Keluarga sempat menolak
pembedahan yang akan dilakukan. tindakan untuk operasi, namun
- memberikan perhatian dan menjawab semua akhirnya menyetujui
pertanyaan klien untuk membantu A : masalah belum teratasi
mengungkapkan perasaannya. P : Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi tanda tanda kecemasan
baik verbal dan non verbal.
- Ikut mendampingi ketika dokter memberikan
penjelasan setiap tindakan persiapan
pembedahan sesuai dengan prosedur.
- memberikan dorongan moral dan sentuhan
therapeutik.