DECLARACION

RELACIN CON PERSONA EXPUESTA POLTICAMENTE

Por el presente documento declaro:

1. Tiene usted una Relacin de Parentesco (consanguineidad y/o afinidad), de

matrimonio o de convivencia con alguna Persona Polticamente Expuesta? Vea las
definiciones de los trminos en cursiva al final de este documento.
NO
S (especifique nombre y cargo de la Persona Polticamente Expuesta y su relacin
con ella)
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____________________________________________________________________

2. Ha celebrado usted, un pacto de actuacin conjunta mediante el cual se tiene poder de

voto suficiente para influir en sociedades, con una Persona Polticamente Expuesta?
NO
S (especifique nombre y cargo de la Persona Polticamente Expuesta y su relacin
con ella)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3. Solo en caso de que Ud. represente a una persona jurdica (la Empresa): Existen en
la Empresa que representa Relaciones de Parentesco (consanguineidad y/o afinidad), de
matrimonio o de convivencia con alguna Persona Polticamente Expuesta? Vea las
definiciones de los trminos en cursiva al final de este documento.
NO
S (especifique nombre y cargo de la Persona Polticamente Expuesta y su relacin
con ella)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

4. Solo en caso de que Ud. represente a una persona jurdica (la Empresa): Existen en
la Empresa que representa pactos de actuaciones conjuntas mediante los cuales se tiene
poder de voto suficiente para influir en sociedades, con una Persona Polticamente
Expuesta?
NO
S (especifique nombre y cargo de la Persona Polticamente Expuesta y su relacin
comercial con ella)
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5. Si alguna de las respuestas anteriores es SI, declara: el hecho de tener una vinculacin
con una Persona Polticamente Expuesta no fue invocado de forma o manera alguna
para celebrar el contrato de prestacin de servicios que mantengo con la Empresa
individualizada en el encabezado. Me obligo a no utilizar dicho vnculo para obtener
 condiciones ms favorables en la relacin antes indicada, que solo ser regulada por el
contrato en cuestin y la ley.

Fecha : ________________
Nombre : ________________, RUT ______________
Empresa que representa : ________________, RUT ______________
Firma : ________________

1. Relacin de Parentesco:

GRADO Parentesco por consanguinidad

EN LINEA RECTA EN LINEA COLATERAL
1er. Padres/hijos
2do. Abuelos/nietos Hermanos
Parentesco por Afinidad
1er. Suegros/yerno/nuera/ hijos del cnyuge anterior matrimonio
2do. Abuelos del cnyuge Cuados

2. Persona Polticamente Expuesta:

Persona que detenta el siguiente cargo, o lo ha detentado en los ltimos 12 meses desde esta fecha:

Presidente de la Repblica.
Senadores, Diputados y Alcaldes.
Ministros de la Corte Suprema y Cortes de Apelaciones.
Ministros de Estado, Subsecretarios, Intendentes, Gobernadores, Secretarios Regionales
Ministeriales, Embajadores, Jefes Superiores de Servicio, tanto centralizados como
descentralizados y el directivo superior inmediato que deba subrogar a cada uno de ellos.
Comandantes en Jefe de las Fuerzas Armadas, Director General Carabineros, Director
General de Investigaciones, y el oficial superior inmediato que deba subrogar a cada uno de
ellos.
Fiscal Nacional del Ministerio Pblico y Fiscales Regionales.
Contralor General de la Repblica.
Consejeros del Banco Central de Chile.
Consejeros del Consejo de Defensa del Estado.
Ministros del Tribunal Constitucional.
Ministros del Tribunal de la Libre Competencia
Integrantes titulares y suplentes del Tribunal de Contratacin Pblica
Consejeros del Consejo de Alta Direccin Pblica
Los directores y ejecutivos principales de empresas pblicas, segn lo definido por la Ley
N 18.045.
Directores de sociedades annimas nombrados por el Estado o sus organismos.
Miembros de las directivas de los partidos polticos.