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Aproximando-se o fim de uma carreira mdica hospitalar, sempre feita no Centro Hospitalar de
Coimbra (Hospital dos Coves), resolvi voltar aos bancos da Escola, onde em 1974 me licenciei
em Medicina e Cirurgia na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra . Fiz tal regresso
na esperana de compreender alguns erros do passado e sobretudo habilitar-me a transmitir aos
colegas mais novos com quem todos os dias trabalho no Servio de Neurologia, conhecimentos
cientficos teis para o diagnstico e tratamento dos nossos doentes.
Matriculei-me no primeiro Mestrado em Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra no ano lectivo de 2004/2005, coordenado pela Senhora. Professora Doutora Helena
Saldanha e Senhor Professor Manual Teixeira Verssimo , e por motivos vrios mas sempre
ligados s actividades clnicas e de Director de Servio s nesta altura me apresento a provas
finais.
Com este Mestrado fiquei a compreender melhor os idosos doentes, afinal aqueles que
representam a maioria das nossas consultas e internamentos, e muito em particular os que sofrem
da Doena do Movimento, Crebro - Vasculares ou de Demncia, patologias que nesta
populao tm uma prevalncia muito elevada.
A Senhora Professora Doutora Isabel Santana teve a seu cargo a disciplina de Patologia
Neurolgica, e sendo a mesma uma pedra angular do estudo das Demncias em Portugal e por
todos os neurologistas reconhecida, solicitei-lhe que orientasse esta tese, a quem desde j
agradeo todos os ensinamento que me transmitiu.
Coimbra, 10 de Novembro de 2010
Jos Alves Grilo Gonalves
1
NDICE
ACRNIMOS................................................................................................................................4
RESUMO: ......................................................................................................................................5
I INTRODUO........................................................................................................................9
3.1. Populao:...................................................................................................................... 32
3.2. Instrumentos................................................................................................................... 32
VI concluses.............................................................................................................................88
3
ACRNIMOS
4
RESUMO:
5
Concluses: Este estudo confirma que as manifestaes psicopatolgicas so frequentes nos
doentes com DCL, mas no existe uma aparente relao entre a severidade do defeito cognitivo e
a presena ou gravidade dos sintomas psicolgicos. Propomos que sero vertentes sintomticas
independentes, representando um compromisso diferenciado de sistemas de neurotransmisso ou
de networks funcionais.
Palavras-chave: Defeito Cognitivo Ligeiro; Psicopatologia; Neuropsicologia
6
ABSTRACT
Introduction: The Mild Cognitive Defect (MCD) is a transitional entity between the normal
aging and dementia, being thought of a factor of risk. It is a relatively heterogeneous entity,
being associated to psychopathologic alterations a different aspect and prognostic of its
evolution for dementia.
Objectives: To value the psychopathologic alterations existent in a group of a patients with
MCD (amnesic and multidomains) and to correlate them.
Methodology: There were included 41 patients, 19 women and 22 men with MCD diagnosed
according to the criteria of Consensus of Petersen (2001), in longitudinal evaluation in the
Service of Neurology of the HUC and with neuropsychological evaluation understanding. Two
population groups were created MCD amnesic and multidomains, to each group different scales
were applied. Instruments: Metamemory Scales / Cognitive Complains - Scales of Subjective
Complaints of Memory (QCM) and Cognitive Failure Questionnaire (QFC); Cognitive
Evaluation: Minimental State Examination (MMSE) and Alzheimers Disease Assessment Scale
(ADAS-Cog), Disability Assessment for Dementia Scale (DAD); Psychological Scales:
Neuropsychiatric Inventory (INP), Scale of Geriatric Depression (GDS) and Scale of Hamiltons
Anxiety (HAS). Statistical analysis of the results was subsequently done.
Results: The more frequently psychopathological disorders were. Depression (about 51%
according to GDS and INP); Irritability (32%); Anxiety (29,9%); Apathy (17,1%); Agitation
(17,1% according to INP). Further more, when in the caregiver evaluation of the patient as a
depressed patient, it represented a great burden (p=0,041).
Significant correlations between investigated psychopathological variables were not found and
the global scores and/or the neuropsychological functions evaluated by MMSE or ADAS-Cog.
When the patients were compared with DCLA and DCLMD in the distribution for the
classification in the GDS and in the HAS, the differences were not statistically significant
(p=0,152 for DCLA and p=0,176 for DCLMD). With the INP it was not possible to establish a
statistical significant difference between the DCLA and the DCLMD, so much what concerns
the total score (p=0,631) as to a score of the burden (p=0,936). The QFC of the caregiver was
significantly connected with the total INP (p=0,008) and INP burden (p=0,012). The scores of
the QSM and of the QFC were not correlated by the depression by values of p=0,107 and 0,866
respectively, nor with the presence or gravity of other psychological symptoms.
Conclusions: The analysis, confirms that the psychopathological manifestations are frequent in
patients with DCL, but there isnt an apparent relation between the severity of cognitive deficit
and the presence of psychological symptoms. We propose that they are independent
7
symptomatic strands, as they represent a differentiated commitment of the neurotramission
systems or functional networks.
Key words: Mild Cognitive Defect; Psychopathology; Neuropsychology.
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I INTRODUO
O Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL) entendido como uma entidade de transio entre o
envelhecimento fisiolgico e a demncia. Este conceito e designao, propostos por Petersen em
(1999), actualmente objecto de investigao clnica como um estado prodrmico de demncia,
e em especial de Doena de Alzheimer. No entanto, reconhecido, que nem todos os doentes
com esta situao evoluem no sentido das perdas cognitivas graves ou demncia e, em termos
conceptuais, o DCL representa uma evoluo a partir de constructos que procuravam
caracterizar essencialmente o declnio cognitivo associado ao envelhecimento fisiolgico. esta
evoluo de conceitos e entidades que reveremos nos prximos pargrafos.
Krall, (1962), introduziu o termo esquecimento benigno da senescncia para descrever
as alteraes da memria associadas idade. Este esquecimento manifestar-se-ia
maioritariamente como a incapacidade de recordar factos importantes de experincias passadas;
tratar-se-ia essencialmente de um problema relacionado com a idade mas que se admitia poder
dar origem ao esquecimento maligno, este j sinalizando perturbaes graves da memria.
Crook e colaboradores (1986) propem o conceito de Defeito de Memria Associada
Idade (DMAI), do ingls Age Associated Memory Impairment (AAMI), aplicava-se aos
doentes com mais de 50 anos de idade, com queixas de perda gradual da memria e com
evidncia objectiva e defeito em testes da cognio padronizados (considerados os valores
normativos de 1 desvio-padro em relao aos adultos jovens); exigia-se uma capacidade
intelectual global normal e ausncia de demncia ou de qualquer outra doena mdica
susceptvel de provocar deteriorao cognitiva. No entanto, a utilizao de um padro de
normalidade que desconsiderava a aferio para a idade implicou que em alguns estudos mais de
80% dos idosos saudveis ficassem enquadrados nesta entidade (Smith et al., 1991); alm disso,
a possibilidade da coexistncia de outros dfices cognitivos associados diminuio da memria
no foram estudados nos doentes com DMAI.
Os dados DMAI foram-se acumulando na dcada seguinte. Na altura conhecia-se pouco
sobre a sua prevalncia nos escales etrios considerados, mas estimativas recentes apontam
para valores de 18 % a 85%, dependendo da idade do doente e da populao estudada. (Larrabre
& Crook, 1994).
A aplicao de testes de memria e de escalas de avaliao comportamental e cognitiva
aos doentes com DMAI, detectou que muitos deles j tinham demncia ligeira (Yougjohn et
9
Crook, 1993). Depois de largas discusses sobre a adequao do conceito de Crook e a
necessidade de desenvolver critrios que permitissem uma maior aproximao ao defeito
patolgico a International Psychogeriatric Association props a reformulao numa nova
entidade que designou por Declnio Cognitivo Associado Idade (DCAI), do ingls, Aging
Associated Cognitive Decline - AACD) (Levy, 1994). Nos prximos pargrafos apresentam-se
os critrios de incluso e excluso a que os doentes devem obedecer para entrarem neste
conceito:
O declnio deve ser referenciado pelo doente ou por um acompanhante;
Prev-se que exista h pelo menos 6 meses e com um perfil gradual;
O dfice cognitivo inclui dificuldades em qualquer uma das seguintes reas: memria,
aprendizagem, ateno, concentrao e pensamento. Por ex.: capacidade de resolver
problemas ou de abstraco, linguagem, (por ex.: compreenso, dificuldade em encontrar
palavras) e funcionamento visuo-espacial;
Na avaliao neuropsicolgica considera-se como anormal um desempenho abaixo de 1
desvio padro, considerando os valores normativos para a idade e para a escolaridade;
Critrios de excluso 1) Excluem-se os casos em que os defeitos cognitivos tenham
magnitude suficiente para permitir o diagnstico de demncia seja feito; 2) Excluem-se
como causa do dfice cognitivo: doena vascular cerebral, traumatismo craniano recente
ou quaisquer outras alteraes sistmicas susceptveis de ocasionarem disfuno cerebral,
revelados por exame fsico, neurolgico, ou dados de anlises laboratoriais; 3) O mesmo
pressuposto se aplica a depresso, ansiedade ou outras doenas psiquitricas que possam
contribuir para o dfice cerebral, bem como as situaes de sndrome amnsico orgnico,
delirium, sndrome post encefalitico ou ps concussional e consumo de substncias
psicoactivas ou outras com efeito central.
Em concluso, seguem as seguintes consideraes ao DCAI:
Quanto ao critrio da idade para o diagnstico de DCAI no h restrio da idade, porque
embora o dfice seja mais prevalente na populao idosa, o mesmo pode ter o seu
comeo numa fase mais precoce da vida,
Para as queixas auto referidas, o diagnstico no dever ser feito, a no ser que o doente
ou o acompanhante, indiquem que o defeito passou a ser um problema;
Quanto durao, a durao de 6 meses foi introduzida de forma arbitrria, para diminuir
as possibilidades de serem includas formas reversveis;
10
No que diz respeito aos domnios cognitivos, foram considerados os mais importantes
para as actividades de vida diria e so em nmero de cinco: memria, ateno,
pensamento, linguagem e rea visuo-espacial;
So semelhantes aos considerados na ICD 10 para o diagnstico de Distrbio Cognitivo
Ligeiro e, tal como nesta classificao, o declnio numa dessas funes suficiente para
o diagnstico;
Critrios de excluso: o diagnstico diferencial mais importante tem de ser feito entre
DCAI, demncia e perturbao cognitiva ligeira. Na demncia, o declnio cognitivo
envolve memria e pelo menos um outro domnio, com interferncia nas actividades
scio-funcionais. Para um diagnstico de perturbao cognitiva, indispensvel a
excluso de doena cerebral ou sistmica ou conhecida patologia que provoque disfuno
cerebral. Assim, quando a demncia foi excluda e nenhuma outra condio que afecta a
funo cerebral est presente, o declnio cognitivo preenche os critrios para DCAI. Um
declnio cognitivo associado a doena vascular cerebral ou patologia do lobo frontal e na
ausncia de alteraes da memria, chamar-se- perturbao cognitiva ligeira, mas j a
designao de DCAI ficar reservada para os casos em que no se comprovou a
existncia dessa patologia.
A idade comporta alteraes que no so necessariamente patolgicas e por isso
necessrio confirmar a importncia da varivel idade no desempenho cognitivo. Foi com base
nesta preocupao, bem como na preocupao de acelerar a normalizao de testes para os
escales etrios mais avanados e promover a investigao no envelhecimento, que surgiu a
reformulao do conceito de DMAI, numa entidade que ficou designada por Declnio Cognitivo
Associado Idade (DCAI). As novidades desta nova definio incluam a valorizao dos dados
normativos para a idade e escolaridade, a generalizao a outros domnios cognitivos e ainda um
critrio de tempo. Esta reformulao (International Psychogeriatric Association Levy 1994)
aproxima-se muito do conceito actual de Defeito Cognitivo Ligeiro, em que o envelhecimento
constitui o extremo normal de uma alterao em continuo que poder incluir, at ao extremo da
demncia, o estudo de Defeito Cognitivo Ligeiro (Santana, 2003).
Em suma, o DCAI descreve uma populao mais homognea do que aquela da DMAI,
uma vez que toma em considerao a idade e a escolaridade. Tambm as pessoas com DCAI tm
uma deteriorao cognitiva mais acentuada do que aquelas outras com DMAI (Goeman & De
Deyn, 2004).
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Tanto o Esquecimento Benigno da Senescncia como o Defeito da Memria Associado
Idade ou o Declnio Cognitivo Associado Idade consideram os dfices cognitivos surgindo
dentro daquilo que normal para a idade.
J em 1993 a DSM-IV e a ICD-10 (World Health Organization) inclua este conceito
como potencialmente classificvel em FO6.7 (defeito cognitivo ligeiro, apesar de no
referenciado especificamente ao envelhecimento). Aspectos inovadores da DSM IV so: 1) A
orientao especfica no sentido de identificar indivduos com um declnio cognitivo que se
aproxima da demncia e para qual pode evoluir, enquanto noutros o dfice permanece estvel; 2)
Acrescenta-se que apesar da maior frequncia no envelhecimento, no seria recomendvel
definir um limite mnimo idade para que se considere o diagnstico; 3) Na sua definio
propunha-se valorizao dos dados normativos para a idade e para a escolaridade e a incluso de
outros domnios cognitivos (dfices ligeiros em mltiplas reas cognitivas, que so no entanto
insuficientes para fazer o diagnstico de demncia).
Na tabela seguinte, mostram-se as semelhanas e diferenas entre ICD-10 e DSM-IV,
quanto ao Defeito Cognitivo Ligeiro.
ICD-10 DSM-IV
Origem da queixa Doente ou acompanhante Paciente ou informador
Defeito Causal Sistmico ou neurolgico Sistmico ou neurolgico
Memria, ateno, Memria, funo executiva,
reas cognitivas
pensamento, linguagem, rea ateno, capacidade perceptivo-
alteradas nos testes
visuo-espacial (pelo menos motora, linguagem (pelo menos
neuropsicolgicos
uma rea alterada) uma rea alterada)
Mal-estar
significativo ou
No necessariamente Sim
deteriorao
funcional funcional
Demncia, sndrome confusional, sndrome amnsica ou outra
Incompatibilidades
entidade
Nota: Tabela adaptada de Guas en Demencias, por Olazarn-Rodriguez et al., 2002, Sociedad Espaola
de Neurologia, Barcelona: Masson ().
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O Canadian Study of Health and Aging (Graham, et al., 1997) criou o conceito de
Defeito Cognitivo No Demncia (CIND) e dentro dele foram definidas 17 subcategorias das
quais a mais frequente foi o Defeito de Memria Associada Idade, baseando-se largamente nos
critrios originais de Crock.
Os doentes desta subcategoria tinham definitivamente menos problemas de memria e
outros dfices cognitivos do que alguns com demncia.
O conceito mais recente de DCL, que emergiu nos finais dos anos 90 com Petersen
(2001) define-o como um estado de transio entre o declnio da memria devido ao
envelhecimento normal e o observado na demncia. A proposta operacionalizada de acordo
com alguns critrios: haver queixas subjectivas de memria, sendo este defeito confirmado por
testes neuropsicolgicos que objectivam um desempenho inferior ao considerado normal para a
idade e grau de instruo, preservao do nvel e qualidade das capacidades funcionais e, por
conseguinte, com ausncia de demncia. Esta definio e operacionalizao refere-se
especificamente ao defeito de memria, mas Petersen admite tratar-se duma entidade
heterognea admitindo-se defeitos no amnsico ou multidomnios. (Petersen et al, 2001). Os
critrios de consenso de diagnstico de DCL segundo este autor so os seguintes:
Queixas de memria, preferentemente corroboradas por outra pessoa;
Dfice de memria objectivo, atendendo idade e educao;
Funo cognitiva geral maioritariamente normal;
Actividades da vida diria essencialmente intactas;
Ausncia de demncia.
As primeiras conceptualizaes do Defeito Cognitivo Associado Idade, centravam-se
na perda da memria e estavam implicitamente orientadas para a deteco precoce da doena de
Alzheimer. Este tipo de aproximao, culmina com a definio sindrmica, por parte de Petersen
e colaboradores do DCL. Estes doentes tm um risco elevado de desenvolverem demncia
(12%/ano).
13
Para aqueles doentes que pontuavam no estdio 3, o DCL foi seguido durante 2 anos para
avaliar a evoluo da cognio e sempre em comparao com um grupo controlo. O resultado foi
que 32 dos 33 doentes neste estdio 3 progrediram para pontuaes mais altas, contra apenas 4
do grupo controlo (n=40), (B Reisberg, SH Ferris, MJ de Leon and T. Crook in Am. J.
Psychiatry 1982, 139: 1136-1139).
Hughes e Berg (1982) desenvolveram a Clinical Dementia Rating (CDR), que avalia
seis domnios cognitivos: memria, orientao, julgamento e capacidade de resoluo de
problemas, actividades domsticas, actividades sociais e higiene pessoal. Cada domnio
pontuado separadamente e no final encontrada uma pontuao total distribuindo-se entre zero e
trs, definindo assim 5 estdios (0, 0.5, 1, 2 e 3) desde o normal, at ao doente com severa
demncia. Um estudo longitudinal realizado com este instrumento de trabalho em doentes onde
se pretendeu avaliar a cognio, revelou que aps um ano, aqueles que inicialmente estavam no
estdio 0 se mantinham no mesmo, ao passo que 44% daqueles em estdio 0,5 no incio,
passaram ao estdio 2 (Peterson, 1995). O estdio 0,5 inclua doentes com aumentado risco de
progresso para demncia e foi definido como possvel prdromo de demncia pelo Consortium
for the Establishment of Registries in Alzheimers Disease (Smith, Ivnik, Petersen, Malec,
Kokmen, & Tangalos, 1991). Neste estdio, os idosos apresentam um esquecimento ligeiro e
constante com recuperao parcial dos acontecimentos, normal orientao temporal/espacial e
ausncia ou ligeira dificuldade nas actividades da vida diria, com preservao dos cuidados de
higiene pessoal. Nesta categoria esto includos os idosos com defeito cognitivo ligeiro e com
demncia no comeo (Reisberg, Ferris, & Crook, 1982).
O conceito corrente do Defeito Cognitivo Ligeiro aplica-se a pessoas adultas com
distrbios ligeiros da cognio e que esto em risco de demenciarem. Significa isto que engloba
os doentes com manifestaes muito precoces de doena de Alzheimer, tendo assim repercusso
na deciso teraputica e propostas de preveno que se desenham actualmente na Medicina
(Goeman & De-Deyn, 2004). A Mayo Clinic Alzheimers Disease Center (ADS) fez estudos
epidemiolgicos sobre o envelhecimento e as suas repercusses na cognio. Partindo do
conceito de Defeito de Memria Associada Idade, concluram que estes critrios poderiam ser
teis se houvesse um consenso no que aos testes de memria usados diz respeito e se fosse
includa a avaliao das actividades da vida diria (Smith G. , Ivnik, Petersen, Malec, Kokmen, &
Tangalos, 1991). Foram ento criados os seguintes critrios para o Defeito Cognitivo Ligeiro:
14
2. Execuo das actividades bsicas da vida diria na perfeio, mas com problemas nas
actividades mais complexas.
4. Dfice de memria ou outro domnio cognitivo, objectivado em mais do que 1,5 desvio-
padro abaixo da mdia para a idade.
5. CDR 0,5;
6. Ausncia de Demncia.
O seguimento dos doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro mostrou que uma proporo
importante deles evoluiu para demncia: 24 % aps 18 meses, 44% aps 3 anos e 55% aps 4
anos e meio.
O Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL) pode ser diagnosticado em 10-15% das pessoas com
mais de 75 anos, sendo a taxa de progresso para demncia de Alzheimer ou de outro tipo de
demncias alta, mas 1/3 dos casos so reversveis, indicando que o DCL no apenas um estdio
de transio entre o envelhecimento normal e a doena de Alzheimer, mas ele prprio um
sndrome com mltiplos factores de risco (Palmer, Backman, Small, & Fratiglioni, 2006).
15
Tabela 1.2 Conceitos clnicos de declnio da capacidade cognitiva durante o envelhecimento
Nota: Tabela adaptada de Declnio da capacidade cognitiva durante o envelhecimento, por. Charchat-
Fichman et al., (2005), Rev. Bras. Psiquiatr., vol.27 (1), pp.80.
16
g) Funes executivas
1.2. Epidemiologia
A nvel mundial, a proporo de pessoas com mais de sessenta anos vai triplicar durante
este sculo, passando dos 10% no ano 2000 para 32% em 2100. Tambm as pessoas com oitenta
ou mais anos, so o grupo populacional que mais vai crescer nos diferentes pases do mundo
ocidental. Globalmente essa populao de idosos deve crescer 233% entre 2008 e 2040 (Globe
online, 20/07/2009).
O Instituto Nacional de Estatstica divulgou em Maio de 2008 os valores para a esperana
de vida nascena e aos 65 anos, relativos ao trinio 2004/2006 e os dados em anlise indicaram
que a esperana de vida nascena em Portugal se situou nos 78,17 anos, sendo 74.80 para
homens e 79.37 para as mulheres. Nos pases desenvolvidos, onde Portugal se inclui, a esperana
mdia de vida ser de 87,5 anos para os homens e 92,5 anos para as mulheres no ano de 2050.
Tambm em 2035 para Portugal uma em cada quatro pessoas ter mais de 65 anos, e para o resto
da Europa, 25.4% dos cidados sero idosos dentro de 27 anos.
No momento actual, 17.3% da populao Portuguesa tem 65 ou mais anos, o que
corresponde a 1,7 milhes de pessoas. Em Portugal, a proporo de pessoas com mais de 65 anos
duplicou nos ltimos quarenta anos e as projeces demogrficas elaboradas pelo Instituto de
Estatstica apontam para que estes nmeros voltem a duplicar nos prximos cinquenta anos,
representando estas pessoas no ano de 2050, 32% da populao de Portugal (Campos, 2008).
O envelhecimento da populao no Mundo Ocidental e industrializado aumentou a
frequncia dos distrbios cognitivos, sendo a demncia o mais representativo. parte a
17
demncia, alteraes cognitivas mais suaves podem surgir nas idades mais avanadas, sendo o
distrbio da memria o mais frequente (Goeman & De Deyn, 2004).
Os transtornos cognitivos associados ao envelhecimento aumentam de prevalncia com a
idade, numa progresso exponencial. Assim, e no caso da demncia de Alzheimer a sua
prevalncia de 1% aos 60 anos de idade, aumentando para 25% aos 85 anos. Tambm o
Defeito Cognitivo Ligeiro com uma prevalncia de 1% aos 60 anos, sobe para 42% aos 85 anos,
sendo que nesta ltima idade a taxa de converso do Defeito Cognitivo Ligeiro para a demncia
de Alzheimer de 11% ao ano (Yesavage et al, 2002).
No mundo existem 24,3 milhes de pessoas com demncia, registando-se 4,6 milhes de
novos casos todos os anos. O nmero de pessoas afectadas duplicar em cada vinte anos,
calculando-se que sejam 81,1 milhes de dementes em 2040 (Ferri CP, Prince M. in Lancet,
2005. Dez-17; 366 (9503) 2112-7).
19
II CARACTERIZAO DO DFICE COGNITIVO
Estudos continuados revelaram que o Defeito Cognitivo Ligeiro seria uma entidade
heterognea quanto sua trajectria clnica, dividindo-se em trs categorias de diagnstico:
20
3. Defeito Cognitivo Ligeiro com compromisso de uma nica funo cognitiva diferente da
memria e com maior risco de desenvolver demncia fronto-temporal ou afasia
progressiva primria.
Idoso Jovem
1 SD
1,5 SD
AAMI
MCI
AD
Scores de memria
Figura 2.1.: Adaptado de Alexandra Economou, Panagiotis G. Simos and Andrew C. Papanicolaou
in the Amnesias pgina 57-70, capitulo 3 2006 Oxford University Press (cap3. p67)
21
A Evoluo do Defeito Cognitivo Ligeiro Tangalon, 2000)
Nem todos os indivduos identificados com Defeito Cognitivo Ligeiro progridem para
demncia e uma das explicaes est em que este defeito cognitivo pode representar j uma
demncia de Alzheimer no comeo, no tendo ainda decorrido tempo suficiente para ela se
revelar. Tambm o DCL pode representar um diagnstico heterogneo em que alguns doentes
apresentam aumentado risco de demncia e outros tm uma forma no progressiva de defeito
cognitivo (Bruscoli & Loveston, 2004), com atrs foi dito.
A figura 2.2. demonstra as diferenas entre a populao com DCL e populao normal e
a sua evoluo para demncia.
40
35
30
25
20 DCL
15 Normal
10
5
0
1 Ano 2 Ano 3 Ano
Figura 2.2: Progresso para a Doena de Alzheimer em indivduos com Defeito Cognitivo Ligeiro
Por Shash. et al. (2000) Geriatrics, vol 55 (9), p.65.
2.1. Metamemria
23
Vrias teorias tm sido propostas para explicar os dfices da memria associados idade
e uma delas de um dfice de metamemria, porque esta envolve no s o conhecimento
individual que o sujeito tem dos seus atributos, habilidades mnsicas, estratgias de memria,
como a percepo das exigncias de rememorar para resolver certos problemas e ultrapassar
situaes com que o individuo se depara no dia-a-dia.
possvel desenvolver estratgias para melhorar a metamemria e assim melhorar as
capacidades mnsicas. (Bunnell, Baken, & Richards-Ward, 1999)
24
(pseudo-demncia) revelaram que alguns deles vieram a ficar dementes e a razo pode ser que a
funo cognitiva afinal no teria sido completamente restaurada com o tratamento da depresso.
Quanto associao entre queixas de memria, depresso e defeito cognitivo, o quadro
seguinte resume as concluses de outros autores que revelam que as queixas de memria esto
associadas com depresso e existindo tambm uma associao, embora fraca, entre queixas de
memria e declnio objectivo da memria aps ajustamento estatstico para os sintomas
depressivos (Tabela 2.3.).
Tabela 2.3.- Associao entre queixas subjectivas de memria, depresso e dfice cognitivo (estudos
transversais)
Associao com
Idade
Autores Tipo de populao N Dfice
(anos) Depresso
cognitivo
Sunderland et al. (1986) Voluntrios 60 64-75 NE -
McGlone et tal (1990) Referenciados 28 50 + -
Christensen (1991) Auto-referenciados 64 53-75 NE +
Bolla et al. (1991) Auto-referenciados 199 39-89 + -
Barker et al. (1995) Auto-referenciados 30 50 + -
Derouesn et al. (1999) Auto-referenciados 183 50 + -
OConnor et al. (1990) Comunidade 532 75 + -
Basset and Folstein (1993) Comunidade 810 18-92 + +
Gagnon et al. (1994) Comunidade 2726 65 + +
Jonker et al. (1996) Comunidade 2537 65-85 + +
Legenda: (NE) No Estudado; (+) Associao positiva; (-) Associao negativa; Tabela adaptada de Are
memory complaints predictive for dementia? A review of clinical and population-based studies, por
Jonker e colaboradores (2000), Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 984. (Jonker & etal, 2000)
Continuando a citar o trabalho em epgrafe, apresentamos as concluses de estudos
longitudinais que pesquisaram a associao entre queixas de memria e declnio
cognitivo/demncia:
Os doentes com queixas subjectivas de memria tm um risco quatro vezes maior de
desenvolverem demncia, sendo esse risco ainda maior se houver depresso.
As queixas subjectivas de memria so predictivas de declnio cognitivo e demncia em
indivduos idosos com Defeito Cognitivo Ligeiro inicial.
25
No mbito do Cardiovascular Health Study, Lyketsos, C., & et al (2002) efectuaram um
estudo para determinar a prevalncia dos sintomas neuropsiquitricos no Defeito Cognitivo
Ligeiro. Os dados clnicos foram colhidos durante 10 anos e de um total de 3680 participantes,
824 completaram o Inventrio Neuropsiquitrico. Destes, 362 foram classificados como
dementes e 320 como portadores Defeito Cognitivo Ligeiro. Na Tabela 2.4 apresenta-se a
prevalncia dos sintomas neuropsiquitricos em doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro e
doentes com demncia.
Pode verificar-se que 80% dos doentes com Demncia e quase 50% daqueles com
Defeito Cognitivo Ligeiro apresentam sintomas neuropsiquitricos, sendo a apatia e a depresso
os mais prevalentes.
Em 1991, Beaver e colaboradores verificaram que 14,9% dos doentes com doena de
Alzheimer tinham uma histria de ansiedade (habitualmente de incio tardio) a preceder o incio
da demncia e sugeriu que alteraes comportamento tardias podiam preceder o incio da doena
de Alzheimer. Tambm Wands (1990) verificou que numa populao com demncia ligeira as
taxas de ansiedade e depresso atingiam os 38% e 28%, respectivamente. Verificou, alm disso,
que os sintomas neuropsiquitricos precediam habitualmente as alteraes cognitivas.
Tabela 2.4.- Prevalncia cumulativa de sintomas individuais (INP) desde o comeo dos sintomas
cognitivos em dois diagnsticos de doentes
Percentagem (%)
Sintomas P<0,001
DCL (n=320) Demncia (n =362)
Iluses 15 (4,7) 109 (30,1) 75,6
Alucinaes 8 (2,5) 59 (16,3) 37,1
Agitao/Agresso 47 (4,7) 145 (40,1) 54,4
Depresso 84 (26,3) 158 (43,6) 23,0
Ansiedade 33 (10,3) 92 (25,4) 27,9
Euforia 4 (1,3) 11 (3,0)
Apatia 58 (18,1) 164 (45,3) 61,2
Desinibio 13 (4,1) 66 (18,2) 33,7
Irritabilidade 53 (16,6) 123 (34,0) 28,3
Agitao motora 13 (4,1) 62 (17,1) 31,2
Sono 57 (17,8) 109 (30,1) 16,9
Alimentao 56 (17,5) 112 (30,9) 16,8
Qualquer perturbao INP1 139 (49,6) 233(80,1) 88,8
Nota: Adaptado de Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive
impairment, por Lyketsos, 2002, JAMA, 288 (12), 1475-1483. (Lyketsos, 2002)
26
Os relatos de ansiedade e depresso em doentes que se encontram em fases ligeiras da
doena de Alzheimer sugerem que estes dois sintomas esto presentes nos doentes ligeiramente
afectados. Contudo, a ansiedade e a depresso graves no so comuns nos estdios iniciais da
doena de Alzheimer.
Tzung e colaboradores (Hwang, Masterman, Ortz, Fairbanks, & Cunnings, 2004)
compararam os sintomas neuropsiquitricos em trs grupos: doentes portadores de defeito
cognitivo amnsico, com doena de Alzheimer ligeira e num grupo de controlos composto por
40 indivduos com idades superiores a 54 anos e que no apresentavam alteraes cognitivas
(Tabela 2.5.)
Tabela 2.5.- Percentagem de sujeitos com alteraes do comportamento e total INP no controlo,
DCL e DA ligeira
Demncia de D.C.L vs
Controlo D.C.L
Alzheimer Demncia
(N=50) (N=28) D.C.L vs
Sintomas Ligeira de
Controlo
Alzheimer
N (%) N (%) N (%)
Ligeira
Alucinaes 0 0 0 0 7 6 NE NE
Iluses 0 0 1 4 32 26 0,359 0,010
Agitao 0 0 5 18 42 34 0,005 0,116
Alterao disfrica 4 8 11 39 62 50 0,002 0,403
Ansiedade 1 2 7 25 43 35 0,003 0,379
Euforia 0 0 3 11 10 8 NE NE
Apatia 1 2 11 39 63 51 0,000 0,301
Desinibio 2 4 5 18 26 21 NE NS
Irritabilidade 2 4 8 29 47 38 0,003 0,392
Comportamento
0 0 4 14 34 27 0,014 0,226
motor aberrante
Legenda: (NE) No Estudado; Adaptado de Mild cognitive impairment is associated with characteristic
syptoms, por Tzung e colaboradores (2004), Alzheimer Dis Assoc Disord, 18 (1), p. 19.
Como pode verificar-se, os quatro sintomas mais frequentes no Defeito Cognitivo Ligeiro
foram as alteraes disfricas, a apatia, a irritabilidade e a ansiedade. Segundo os autores deste
trabalho, a diferena mais significativa entre os doentes com defeito cognitivo ligeiro e os
controlos verificava-se nas alteraes do humor (incluindo as alteraes disfricas), a ansiedade
e a irritabilidade.
A apatia o sintoma mais frequente nos doentes com doena de Alzheimer ligeira, sendo
o evitamento social um dos aspectos mais precoces desta esfera. Numa outra populao de
27
doentes avaliada com a Blessed Dementia Scale, verificou-se que o egocentrismo era
referenciado em 34% dos doentes com demncia duvidosa e em 43% dos doentes com demncia
ligeira (Balsis et al, 2005).
As alteraes da personalidade so frequentemente observadas durante a evoluo da
Doena de Alzheimer, considerando-se mesmo como das alteraes mais precoces de
comportamento na doena (Cummings et al, 2003).
Segundo Hwang (2004) o defeito cognitivo ligeiro est associado com sintomas
importantes neuropsiquitricos, assemelhando-se estes aos observados na doena de Alzheimer
podendo ser valorizados com indicadores precoces da doena. Por outro lado, autores como
Copeland e colaboradores (2003) referem que os doentes portadores de defeito cognitivo ligeiro
e depresso tm mais probabilidade de evolurem para demncia dentro de 3 anos e sugerem que
os distrbios do humor podem reflectir as alteraes patolgicas e neuroqumicas do sistema
lmbico, semelhana do que acontece com a doena de Alzheimer.
Quanto apatia, j aqui referida e que est entre os sintomas comportamentais mais
frequentes na doena de Alzheimer, ela tambm citada de forma destacada no trabalho de
Hwang e colaboradores (2004) em doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro. Neste caso ser o
envolvimento do cingulo a explicar estes sintomas, sendo esta estrutura anatmica precocemente
envolvida na demncia de Alzheimer. Tambm a psicose referida por este autor como habitual
na doena de Alzheimer, registando-se alteraes mais marcadas a nvel das regies frontais e
temporais nos doentes portadores de sintomas psicticos.
de notar que s recentemente foi objectivamente reconhecido que os doentes com DCL
apresentam mais sintomas neuropsiquitricos do que nos idosos normais. Por outro lado
reconhece-se tambm que esta sintomatologia pode agravar os defeitos da cognio e
transformar-se, assim, num factor de agravamento da doena. Como anteriormente ficou
expresso, a depresso pode ser um marcador precoce de demncia e segundo Mondrego e
Ferrndez (2004) citado por Crocco e Loewenstein (2005), os doentes deprimidos evoluem mais
rapidamente para doena degenerativa. Este sintoma psiquitrico pode assim ter valor predictivo
semelhana do que acontece com a APOE E4 ou o volume reduzido do hipocampo detectado
atravs de imagem para doena de Alzheimer.
O estudo de Hwang e colaboradores (2004) revisto e comentado por Crocco e
Loewenstein (2005), indica que 43% dos casos de Defeito Cognitivo Ligeiro apresentam pelo
menos um sintoma psiquitrico, elevando-se este nmero para 75% no subgrupo com demncia.
De acordo com os mesmos autores, a depresso presente no Defeito Cognitivo Ligeiro, poder
ser ambivalente: a depresso minor ou distemia, poder representar um estado reactivo noo
28
de dfice cognitivo, enquanto os doentes com depresso major podero sofrer de um distrbio
com maior base neurobiolgica.
Relativamente aos sintomas psicticos, existem algumas posies controversas. Segundo
Crocco e Loewenstein (2003), so sintomas prprios da demncia e sinalizam uma deteriorao
cognitiva mais rpida. Consideram-nos pouco frequentes no Defeito Cognitivo Ligeiro, assim
como no envelhecimento no patolgico. Estes autores referem ainda a importncia de
caracterizar os sintomas cognitivos e neuropsiquitricos nos diversos subtipos de DCL. Na
opinio de Jeffrey L. Cummings (2003), por outro lado, as ideias delirantes, embora menos
comuns do que as alteraes da personalidade, podem ocorrer no incio da doena de Alzheimer,
podendo por vezes ser a manifestao inicial da doena e podem ocorrer em doentes com
sndromes demenciais ligeiros a muito ligeiros. Concluem que a ocorrncia duma manifestao
psictica com incio numa fase tardia da vida deve fazer suspeitar da presena da doena de
Alzheimer.
Outra das manifestaes neuropsiquitrica tpicas da doena de Alzheimer a agitao
psicomotora; est descrita nas fases ligeiras e poder ocorrer em 30-40% dos doentes com dfice
cognitivo ligeiro.
Como foi referido, alguns autores procuraram estabelecer relaes entre os diversos
domnios psicopatolgicos e determinadas estruturas e regies cerebrais. Destes estudos parece
definir-se que os distrbios do humor podem reflectir as alteraes patolgicas e neuroqumicas
do sistema lmbico, semelhana do que acontece com a doena de Alzheimer. A regio do
cngulo parece ser importante na apatia e na psicose observaram-se alteraes mais marcadas a
nvel das regies frontais e temporais. Estudos com tomografia por emisso de positres
identificaram o crtex cingulato posterior como uma das reas de hipometabolismo que ocorrem
mais precocemente na Doena de Alzheimer. Considerando as relaes que esta regio cerebral
estabelece com a regio pr-frontal, reas posteriores do hipocampo e pr-subculo, ficariam
explicadas as alteraes de comportamento nestes doentes. Ainda devido s conexes recprocas
do cingulo posterior com a regio fronto-parietal, a perda de funo daquele pode provocar
influncias adversas em regies dispersas neocorticais e paralmbicas com um grande cortejo de
sintomas neuropsiquitricos. Sabe-se tambm que os doentes com doena de Alzheimer que
apresentam erros de identificao (iluses) apresentam hipometabolismo nas reas orbito-
frontais e cinguladas, quando comparados com os doentes sem estes sintomas. A depresso
major em doentes com doena de Alzheimer, tem sido relacionada com redues acentuadas da
perfuso das regies temporal superior e parietal esquerdas. A tomografia computorizada por
emisso de foto (SPECT) foi usada numa grande diversidade de estudos e mostrou redues de
29
perfuso do lobo frontal esquerdo ou dos lobos temporais em doentes psicticos, comparados
com os no psicticos. Estes estudos metablicos e de perfuso sugerem que os doentes com
sintomas neuropsiquitricos representam um subgrupo neurobiologicamente distinto de doentes
com doena de Alzheimer, com maior compromisso dos crtices paralmbico e frontal. A
ocorrncia precoce destes sintomas em doentes com dfice cognitivo ligeiro implica que estas
regies cerebrais so afectadas mais cedo e mais gravemente nos doentes com sintomas
neuropsiquitricos.
As alteraes neuropatolgicas e neuroqumicas que ocorrem na doena de Alzheimer
no so globais mas mostram padres regionais, e estes padres podem estar relacionados com
os sintomas neuropsiquitricos presentes em doentes com dfice cognitivo ligeiro. Assim, sabe-
se que as regies lmbicas e paralmbica, se encontram entre as primeiras reas cerebrais a serem
afectadas na doena de Alzheimer, sabendo-se que as reas lmbicas medeiam importantes
aspectos da actividade emocional. As diferenas regionais na gravidade das alteraes
neuropatolgicas e neuroqumicas nos doentes com a doena de Alzheimer e com sintomas
neuropsiquitricos, podem reflectir diferenas na distribuio da patologia por subtipos
especficos da doena de Alzheimer ou diferenas individuais da susceptibilidade dos neurnios
em diversas regies cerebrais.
A nvel de neurotransmissores, refere-se a acentuada diminuio da norepinefrina no
crtex de doentes deprimidos, em comparao com doentes no deprimidos. Os nveis de
serotonina eram modestos mas no significativamente diminudos e os nveis da dopamina
estavam mais elevados no crtex entorrinal de doentes deprimidos com doena de Alzheimer. Os
nveis de colina acetiltransferase mantinham-se relativamente preservados nas regies
subcorticais dos doentes deprimidos. Autores como Devanand e colaboradores (1996) referem
que os doentes deprimidos com doena de Alzheimer apresentam alteraes degenerativas nos
ncleos adrengicos, locus coeruleus e substncia nigra, apontando isto para que o defeito de
catecolaminas seja o mecanismo possvel de depresso observado nos doentes com doena de
Alzheimer. H ainda referncia na literatura evidncia de degenerescncia dos neurnios
serotoninergicos, nas fases precoces da doena de Alzheimer, outra explicao para a depresso,
partindo duma base neuroqumica.
Na avaliao dos sintomas neuropsiquitricos de um doente com doena de Alzheimer,
h que ter em conta que as alteraes comportamentais podem estar presentes desde o incio da
doena. A deteco precoce da doena de Alzheimer, com base nestes sintomas, pode permitir o
tratamento precoce com agentes que lentificam a progresso da doena. A observao de que os
sintomas neuropsiquitricos anunciam a instalao do dfice cognitivo, obriga deteco dos
30
mesmos, para assim se poderem identificar os doentes em alto risco de desenvolverem a doena
de Alzheimer e at podendo constituir-se uma forma de se reconhecer um subgrupo de doentes
portadores de doena numa fase anterior quela em que as avaliaes neuropsicolgicas o
permitem fazer. Assim, a avaliao neuropsiquitrica por um lado e a determinao de
marcadores biolgicos por outro, podem aumentar o valor predictivo das alteraes de
comportamento que antecipam o desenvolvimento da doena de Alzheimer. Referem-se em
particular os factores de susceptibilidade gentica (APOEe4), a atrofia do lobo temporal
detectada por ressonncia magntica, a diminuio da beta amilide e o aumento da protena Tau
no lquido cefalorraquidiano.
31
III MTODOS
3.1. Populao:
3.2. Instrumentos
O Clinical Dementia Rating (CDR) foi desenvolvido por Hughes e colaboradores (1982)
para avaliar o estadio de severidade da demncia. Foi criado inicialmente para doentes com
Alzheimer mas pode ser aplicado em situaes de demncia associadas a outras patologias.
33
Relativamente influncia da escolaridade nos resultados no MMSE tanto em indivduos
pouco escolarizados podem surgir falsos positivos (Tombaugh, Hubley, McDowell, &
Kristjansson, 1996), como, no plo oposto indivduos muitos escolarizados a ocorrncia de
falsos negativos (Dziedzic, Brady, Lindsay, & Huff, 1998).
A pontuao mxima para o teste total varia entre 0 e 30 e nos pases anglo-saxnicos
utilizada a pontuao de corte de 24 para indicar deteriorao cognitiva. Em Portugal, para
colmatar a influncia da escolaridade, foram propostos os seguintes pontos de corte para
deteriorao que sero considerados neste trabalho: analfabetos <15; 1 a 11 anos de escolaridade
<22; mais de 11 anos de escolaridade <27 (Isabel Santana, 2004).
A Alzheimer Disease Assessment Scale foi criada por Rosen, Mohs e Davis (1984) para
avaliar a gravidade das disfunes cognitivas e comportamentais no-cognitivas, caractersticas
das pessoas com doena de Alzheimer. Os autores obtiveram valores de fidelidade inter-
avaliadores de 0.947 a 0.99 e de teste-reteste de 0.59 a 0.92, na amostra de doentes com
Alzheimer. Para Rosen, Mohs e Davis (1984), a escala adequada tambm a outro tipo de
demncias.
A sub escala cognitiva (ADAS-Cog) nos EUA o teste mais utilizado em Ensaios
Clnicos em Demncia (Mohs, 2000). A escala ainda largamente utilizada na Unio Europeia e
Japo.
Mohs (2000) descreve como pontos fortes da escala a ampla cobertura dos domnios
cognitivos relevantes, o seu uso generalizado, a disponibilidade de formas paralelas para a
memria e a acessibilidade de dados longitudinais. Como pontos fracos so apontados o tempo
de aplicao e o facto dos pacientes com demncia severa no poderem ser avaliados com este
instrumento.
34
No presente estudo foi utilizada a verso portuguesa publicada no Livro de Escalas do
Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (GEECD); considerou-se a
pontuao total no ADAS-Cog e a pontuao nas provas de memria de evocao e de
reconhecimento.
O Inventory for Measuring Activities for Daily Living (ADL) foi desenvolvido em 1963
por Sidney Katz e colaboradores com o objectivo de avaliar as capacidades funcionais em idosos
e pacientes crnicos. Tem sido tambm usado como indicador da severidade da doena crnica e
para avaliar a eficcia do tratamento. A escala inclui seis funes: tomar banho, vestir, ir casa
de banho, transferir da cama para uma cadeira, continncia e alimentao. Para cada funo o
paciente classificado como independente/dependente.
Nos estudos de Katz e colaboradores (1963) foi testada a fidelidade entre avaliadores: as
diferenas ocorreram em 1 por cada 20 avaliaes, ou menos. Num estudo de ajustamento da
ADL escala de Guttman, desenvolvido com 100 pacientes suos, a escala obteve coeficientes
de.74 a.88 (Wilkinson A. , 1998), os resultados deste estudo sugerem ser a ADL uma escala
cumulativa bem sucedida. Brorsson e Asberg (1984), num estudo com 100 pacientes, descrevem
valores de fidelidade entre.74 e.88. Outros estudos, ainda de Katz e colaboradores, mostraram
que a pontuao na escala um bom predictor da adaptao dos pacientes vida social (Katz,
Ford, & Chinn, 1966); (Katz, Thomas, & Cash, 1970).
No presente estudo a escala foi aplicada ao cuidador para avaliao das capacidades
funcionais do doente. A pontuao para cada funo a seguinte: sem dificuldade = 0;
dificuldade ligeira = 1; dificuldade moderada = 2; dificuldade severa = 3; incapacidade = 4. A
pontuao global resulta da soma das pontuaes em cada funo e pode variar entre 0 e 24.
35
3.2.2. Escalas de Meta-Memria
O Cognitive Failure Questionnaire (CFQ) foi criado por Broadbent, Cooper, FitzGerald
e Parks (1982). O questionrio avalia queixas subjectivas do doente em relao a alteraes na
memria, percepo e funo motora. Os autores relatam correlaes1 com medidas de auto-
relato de defeitos de memria, absent-mindedness2, slips of action3.
Quionez, Ryan e Olfman (2007) relatam estudos em que foram encontradas correlaes
com medidas de desempenho e interferncias cognitivas que afectam a capacidade de lidar com
situaes de stress. Foram efectuadas tradues e estudos de validao em vrias lnguas (ex.:
japons; espanhol; alemo).
composto por 25 questes a cada uma das quais atribudo um grau frequncia de (0)
nunca a (4) muito frequentemente. A amplitude terica da escala de 0 a 100.
A escala foi adaptada lngua portuguesa especificamente para ser utilizada nesta
investigao. Na traduo e adaptao utilizaram-se as prticas/normas habituais para este
procedimento, nomeadamente a traduo e retroverso por bilingue e a aplicao experimental a
um grupo. Na investigao o QFC foi aplicado ao paciente e ao cuidador.
1
Validade concorrente.
2
O absent-mindedness pode dizer respeito a trs coisas: a) baixos nveis de ateno; b) ateno intensa num nico
objecto; c) distraco no intencional do objecto de foco para acontecimentos irrelevantes do ambiente (Cheyne,
Carriere, & Smilek, 2006).
3
O action slips foi descrito em trs grandes categorias: a) erros na formao da inteno; b) activao defeituosa de
esquemas; c) desencadear defeituoso da aco (Donald, 1981).
36
Memory Complaints, sendo seu autor o Schmand B. Jonker C. Hooijer C. and Lindboom J.,
publicado na Neurology 1996; 46:121-125, consiste em dez itens com uma pontuao que varia
entre 0 (zero) ausncia de queixas; 1 (um), 2 (dois) ou 3 (trs) pontos conforme a gravidade da
queixa, podendo somar o mximo 21 pontos. Ponto de corte na populao portuguesa: 3/4 (valor
3: queixas sem relevncia).
A frequncia pontuada com: (1) ocasionalmente menos de uma vez por semana; (2)
algumas vezes uma vez por semana; (3) frequentemente vrias vezes por semana; (4) muito
frequentemente todos os dias ou continuamente presente.
A gravidade pontuada como: (1) ligeira produz pouca aflio no doente; (2) moderada
- mais preocupante para a paciente mas pode ser redireccionado pelo cuidador; (3) severa
muito perturbadora para o paciente e difcil de redireccionar.
37
Para cada seco a pontuao obtida atravs do produto da frequncia com a gravidade.
A pontuao total do INP calculada pela soma dos pontos nas primeiras 10 seces, sendo o
desgaste pontuado parte. O tempo de aplicao de cerca de 10 minutos. A pontuao tem
uma amplitude de 1 a 144.
No presente estudo foi utilizada a verso portuguesa publicada no Livro de Escalas do
Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (GEECD);
A Geriatric Depression Scale (GDS) foi concebida como medida de depresso em idosos
(Brink, Yevage, Lum, Heersema, Adey, & Rose, 1982)(Yesavage, et al., 1983).
A Hamilton Anxiety Scale (HAS) (Hamilton, 1959) pretende medir a gravidade dos
sintomas de ansiedade em crianas e adultos.
A escala tem o formato de entrevista estruturada e composta por 14 itens. Cada item definido
por um conjunto de sintomas. Sete itens avaliam a ansiedade psquica e os restantes a
somatizao da ansiedade. Os itens so quantificados de 0 (ausente; sem alterao) a 4 (severo;
alterao incapacitante). A escala tem a amplitude terica de 0 a 56.
No presente estudo foi considerada a classificao em 3 nveis:
a) <17: ligeira
b) 18-24: ligeira a moderada
38
c)>24: moderada a severa
No presente estudo foi usada a verso Brasileira da Escala de Hamilton, que muitos
ensaios de psico-farmacos em psiquiatria utilizam. Esta escala de autoria de Max Hamilton de
1959.
3.3. Amostra
Da amostra fizeram parte 41 pacientes, 87,8% com defeito cognitivo ligeiro amnsico e
12,2% com defeito cognitivo ligeiro multidomnio e (Tabela 3.1.).
Diagnstico N
Defeito cognitivo ligeiro amnsico 36
DCLA (87,8%)
Defeito cognitivo multidomnio 5
DCLMD (12,2%)
Total 41
(100,0%)
39
Tabela 3.2. Frequncias absolutas e relativos do sexo, mdias e desvios-padro das idades
40
activadores cerebrais e anticolinestersticos) foi prescrita a 48,8% dos pacientes. O pequeno
nmero de sujeitos com o diagnstico de defeito cognitivo multidomnio limita a interpretao
da comparao entre DCL vs. DCLMD, ainda assim, observamos uma percentagem superior de
pacientes a tomar psicotrpicos no 2 diagnstico. A toma de mais do que um tipo de
medicamento a situao mais comum. Apenas 6 doentes (14,3%) tomam um nico tipo de
medicao4.
Tabela 3.4 : Frequncias absolutas e relativas da escolaridade por diagnstico e para a amostra
total
Em mdia a amostra tem 6.684.42 anos de escolaridade sendo 4 anos o valor mais
frequente. Oito pacientes possuem formao no Ensino Superior. Na
Tabela 3.4. descrita a escolaridade por diagnstico e para a amostra total.
As profisses dos pacientes foram classificadas de acordo com os diagnsticos profissionais da
Classificao Nacional das Profisses (Tabela). A Classificao Nacional das Profisses o
conjunto de todas as profisses existentes em Portugal e da sua respectiva descrio funcional,
apresentando-se agregadas por diagnsticos profissionais (Classificao nacional das profisses
verso 1994).
4
Nove doentes tomam dois tipos de medicao, 12 tomam 3 tipos e 5 tomam 4 tipos.
41
Tabela 3.5: Frequncias absolutas e relativas dos diagnsticos profissionais por diagnstico e para a
amostra total
42
Tabela 3.7: Frequncias relativas e absolutas do estado civil por diagnstico e para a amostra total
Relativamente ao estado civil a maior parte dos doentes eram casados, sendo o conjugue
a assumir o papel de cuidador a maior parte das vezes (Tabela 3.7).
O tempo de doena e a escolaridade no esto significativamente correlacionados (r=-.107,
p=.507).
Tabela 3.8: Mdias, desvios padro e ANOVA da escolaridade em funo do inicio precoce dos
sintomas
Mdia DP F p
Sexo do Feminino 5,79 7,91 0.051 0,823
paciente Masculino 5,36 3,76
Profisso Predominan 6,04 7,46 0,547
temente 0.369
motora
Predominan 4,88 2,89
temente
intelectual
Diagnstico DCLA 5,53 6,30 0.009 0,925
DCLMD 5,80 3,03
43
3.3.2. Caracterizao do cuidador
A maior parte dos cuidadores so os cnjuges (73,2%). Filhos ou netos contam-se 17,1%
da amostra e 9,7% de colaterais de 2 grau (Tabela 3.10).
Tabela 3.11 - Frequncias absolutas e relativas dos diagnsticos profissionais do cuidador por
diagnstico e para a amostra total
Um trabalho predominantemente manual foi ou exercido por 47,5% dos inquiridos, tendo
os restantes 37,2% um trabalho predominantemente intelectual (Tabela 3.11).
A relao entre duas variveis intervalares foi avaliada recorrendo ao clculo da correlao
de Pearson (Howell, 2002). A correlao de Pearson uma prova paramtrica que avalia o grau
de associao entre duas variveis no estabelecendo uma relao de causalidade. Esta prova
pode ser usada quando as variveis em estudo tm uma distribuio tendencialmente normal ou,
no caso de amostras grandes (n100), fazendo apelo ao teorema do limite central, quando a
relao entre as variveis basicamente linear e as duas variveis so medidas numa escala
continua.
Quando a pretenso foi cruzar uma varivel independente nominal e uma varivel
dependente intervalar foi efectuada uma anlise de varincia, unifactorial ANOVA (Kiess &
Bloomquist, 1985), (Hair, 1995).
A prova Fishers exact test foi usada quando na tabela de contingncia se obtiveram
valores esperados iguais ou inferiores a 5. Esta prova foi inicialmente desenvolvida por Fisher
para tabela de 2x2 mas o autor prope mais tarde uma extenso para tabelas mXn (Weisstein,
1999-2008)(Siegel, 1956)(Sheskin, 2007).
A anlise estatstica foi efectuada com o programa de tratamento estatstico SPSS verso
16.0.
45
IV ANLISE DE RESULTADOS
A anlise dos resultados nos testes ser efectuada para a amostra total e por diagnstico.
So apresentadas as pontuaes mnimas, mximas e mdias. As pontuaes da amostra total
podem ser visualizadas em histograma (pontuaes no teste no eixo das abcissas e nmero de
paciente que obtiveram a pontuao no eixo das ordenadas) tendo sido mantida a amplitude
terica do teste, para melhor caracterizar os resultados da amostra. Quando as pontuaes brutas
nos testes so transformadas numa classificao, so apresentadas as frequncias absolutas e
relativas. A diferena entre diagnsticos testada com o teste U de Mann Whitney no caso de se
utilizarem as pontuaes brutas, e com o Fishers Exact Test quando se procedeu a
classificaes.
Com foi dito atrs, a pontuao de 0.5 no CDR foi critrio de incluso na amostra, esta foi
a classificao obtida por todos os pacientes. Passamos em seguida a apresentar a distribuio
das pontuaes nas boxes (Tabela 4.1.).
46
4.1.1.2. Minimental State (MMSE)
Tabela 4.2.: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no MMSE, por diagnstico
e total
Como foi dito atrs, com base no MMSE os pacientes foram distribudos pelos vrios
scores, acomodando a varivel escolaridade com o seguinte critrio:
(a) analfabetos <15;
(b) 1 a 11 anos de escolaridade <22;
(c) mais de 11 anos de escolaridade <27.
47
Tabela 4.3: Distribuio da amostra pela classificao no MMSE e pelo diagnstico
No ADAS-Cog foram registadas pontuaes entre 3 e 19, com uma mdia de 9,954,74
(Tabela 4.4).
Tabela 4.4: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no ADAS-Cog total, evocao e
reconhecimento, por diagnstico e total
Escala Diagnstico N Mnimo Mximo Mdia DP U p
48
Figura 4.2: Histograma das pontuaes no ADAS-Cog para a amostra total
Figura 4.3: Histograma das pontuaes na Evocao da ADAS-Cog para a amostra total
49
Figura 4.4: Histograma das pontuaes no Reconhecimento da ADAS-Cog para a amostra total
50
Tabela 4.5: Distribuio da amostra pela classificao no ADL e pelo diagnstico
51
A figura 4.6 representa a distribuio das pontuaes obtidas pelos pacientes no QFC.
Tabela 4.6: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no QFC, por diagnstico e
total
52
Tabela 4.7: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no QFC-cuidador, por
diagnstico e total
As pontuaes variaram entre 1 e 42 com uma mdia de 21.2410.39 para a amostra total
(Tabela 4.7). A diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa (U=85.00,
p=.842).
No foi encontrada uma correlao significativa entre o QFC respondido pelo paciente e
pelo cuidador (r=-.01, p=.954).
53
Figura 4.8: Diferena entre o QFC - cuidador e os QFC paciente, por diagnstico
Dezasseis cuidadores (DCLA=14; DCLMD=2) relataram mais falhas cognitivas que o seu
paciente. Vinte cinco pacientes (DCLA=22; DCLMD=3) relataram mais falhas cognitivas que o
cuidador (Fishers Exact test; p=0,368).
As pontuaes variaram entre 0 e 17, com uma mdia 8.223.78 para a amostra total
(Tabela 4.8).
Tabela 4.8: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no QSM, por diagnstico e
total
INP Diagnstico n Mnimo Mximo Mdia DP U P
Total DCLA 36 0 17 8.08 3.58 75.50 0.561
DCLMD 5 2 16 9.20 5.45
Total 41 0 17 8.22 3.78
No diagnstico de doentes DCLA a amplitude foi maior que no diagnstico DCLMD, mas
os ltimos obtiveram uma mdia superior, porm a diferena no estatisticamente significativa
(U=75.5, p=.561).
54
Figura 4.9: Histograma das pontuaes no QSM para a amostra total
Tabela 4.10: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no QFC-cuidador, por
diagnstico e total
INP Diagnstico n Mnimo Mximo Mdia DP U P
Total DCLA 36 1 14 7,17 3,68 83,50 0,795
DCLMD 5 4 11 6,80 2,68
Total 41 1 14 7,12 3,54
55
As pontuaes variaram entre 1 e 14 com uma mdia de 7.123.54 para a amostra total
(Tabela 4.10) A diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa (U=83.50,
p=.795).
A Figura 4.10 representa a distribuio das pontuaes das respostas do cuidador ao QSM.
No foi encontrada uma correlao significativa entre o QSM respondido pelo paciente e
pelo cuidador (r=0.145, p=0.365).
56
Figura 4.11: Diferena entre o QSM - cuidador e os QSM paciente, por diagnstico
Dezassete (DCLA=15; DCLMD=2) relataram mais falhas cognitivas que o seu paciente.
Vinte e trs pacientes (DCLA=20; DCLMD=3) relataram mais falhas cognitivas que o cuidador.
Na descrio dos dados do inventrio neuropsiquitrico (ver pg. 57), consideramos por
um lado a pontuao total e o desgaste do cuidador. Estes dados so apresentados sob a forma de
mdias e desvios-padro. Foi efectuada tambm a pontuao por seco, gravidade e frequncia.
Neste caso os dados foram sintetizados sob a forma de frequncias absolutas e relativas.
57
Figura 4.12: Histograma das pontuaes no INP para a amostra total
As Figuras 4.12 e 4.13 representam a distribuio das pontuaes no INP pontuao total
e desgaste. Os pacientes da amostra obtiveram na sua maioria pontuaes baixas. Os 3 pacientes
com pontuaes mais altas no INP e no desgaste so os 3 do sexo masculino, com idade entre 74
e 75 anos, casados, tiveram actividades profissionais predominantemente intelectuais, pertencem
ao diagnstico DCLA e os sintomas iniciaram-se entre os 70 e os 73 anos.
58
Tabela 4.12 - Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no INP, por diagnstico e
total
INP Diagnstico n Mnimo Mximo Mdia DP U p
Total DCLA 36 0 50 8,06 10,78 78,000 0,631
DCLMD 5 0 24 9,20 9,31
Total 41 0 50 8,20 10,51
Desgaste DCLA 36 0 38 6,17 9,01 88,000 0,936
DCLMD 5 0 8 3,20 2,95
Total 41 0 38 5,80 8,54
59
Tabela 4.13 - Frequncias absolutas e relativas das respostas s seces delrio, alucinaes,
agitao e depresso do INP, frequncia gravidade e desgaste, por diagnstico
Delrio Alucinaes Agitao Depresso
DCLM DCLM DCLM DCLM
DCLA Total DCLA Total DCLA Total DCLA Total
D D D D
33 5 38 35 5 40 30 4 34 18 2 20
Ausncia (100,0 (100,0
(91,7%) (92,7%) (97,2%) (97,6%) (83,3%) (80,0%) (82,9%) (50,0%) (40,0%) (48,8%)
%) %)
1 0 1 1 0 1 5 1 6 7 2 9
Ocasionalmente
Frequncia
(2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (13,9%) (20,0%) (14,6%) (19,4%) (40,0%) (22,0%)
2 0 2 0 0 0 1 0 1 5 1 6
Algumas vezes
(5,6%) (0,0%) (4,9%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (13,9%) (20,0%) (14,6%)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3
Frequentemente
(0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (8,3%) (0,0%) (7,3%)
Muito 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3
Frequentemente (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (8,3%) (0,0%) (7,3%)
Exact test* 0,670 0,878 0,371 0,055
33 5 38 35 5 40 30 4 34 18 2 20
Ausncia (100,0 (100,0
(91,7%) (92,7%) (97,2%) (97,6%) (83,3%) (80,0%) (82,9%) (50,0%) (40,0%) (48,8%)
%) %)
Gravidade
1 0 1 1 0 1 3 0 3 10 3 13
Ligeira
(2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (8,3%) (0,0%) (7,3%) (27,8%) (60,0%) (31,7%)
2 0 2 0 0 0 3 1 4 6 0 6
Moderada
(5,6%) (0,0%) (4,9%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (8,3%) (20,0%) (9,8%) (16,7%) (0,0%) (14,6%)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2
Moderada
(0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (5,6%) (0,0%) (4,9%)
Exact test* 0,670 0,878 0,248 0,078
34 5 39 35 5 40 31 4 35 21 3 24
Sem desgaste (100,0 (100,0
(94,4%) (95,1%) (97,2%) (97,6%) (86,1%) (80,0%) (85,4%) (58,3%) (60,0%) (58,5%)
%) %)
1 0 1 0 0 0 1 0 1 4 1 5
Mnimo
(2,8%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (11,1%) (20,0%) (12,2%)
0 0 0 1 0 1 1 0 1 6 0 6
Desgaste
Ligeiro
(0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (16,7%) (0,0%) (14,6%)
0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1
Moderado
(0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%)
Moderado a 0 0 0 0 0 0 1 1 2 2 0 2
Severo (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (20,0%) (4,9%) (5,6%) (0,0%) (4,9%)
Muito severo 1 0 1 0 0 0 1 0 1 2 1 3
ou extremo (2,8%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (5,6%) (20,0%) (7,3%)
Exact test* 0,768 0,878 0,140 0,041
*Fishers Exact test
60
Tabela 4.14 Frequncias absolutas e relativas das respostas s seces ansiedade, euforia, apatia e
desinibio do INP, frequncia gravidade e desgaste, por diagnstico
Ansiedade Euforia Apatia Desinibio
DCLA DCLMD Total DCLA DCLMD Total DCLA DCLMD Total DCLA DCLMD Total
Ausncia 26 3 29 35 5 40 29 5 34 31 5 36
(72,2%) (60,0%) (70,7%) (97,2%) (100,0%) (97,6%) (80,6%) (100,0%) (82,9%) (86,1%) (100,0%) (87,8%)
Ocasionalmente 4 1 5 1 0 1 0 0 0 3 0 3
(11,1%) (20,0%) (12,2%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (8,3%) (0,0%) (7,3%)
Frequncia
Algumas vezes 4 1 5 0 0 0 4 0 4 0 0 0
(11,1%) (20,0%) (12,2%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (11,1%) (0,0%) (9,8%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Frequentemente 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2
(5,6%) (0,0%) (4,9%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (5,6%) (0,0%) (4,9%)
Muito 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0
Frequentemente (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (8,3%) (0,0%) (7,3%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Exact test* 0,122 0,878 0,371 0,503
Ausncia 26 3 29 35 5 40 29 5 34 31 5 36
(72,2%) (60,0%) (70,7%) (97,2%) (100,0%) (97,6%) (80,6%) (100,0%) (82,9%) (86,1%) (100,0%) (87,8%)
Ligeira 7 2 9 1 0 1 2 0 2 4 0 4
Gravidade
(19,4%) (40,0%) (22,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (5,6%) (0,0%) (4,9%) (11,1%) (0,0%) (9,8%)
Moderada 3 0 3 0 0 0 4 0 4 1 0 1
(8,3%) (0,0%) (7,3%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (11,1%) (0,0%) (9,8%) (2,8%) (0,0%) (2,4%)
Moderada 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
(0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Exact test* 0,176 0,878 0,371 0,503
Sem desgaste 28 4 32 35 5 40 29 5 34 32 5 37
(77,8%) (80,0%) (78,0%) (97,2%) (100,0%) (97,6%) (80,6%) (100,0%) (82,9%) (88,9%) (100,0%) (90,2%)
Mnimo 2 0 2 1 0 1 2 0 2 1 0 1
(5,6%) (0,0%) (4,9%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (5,6%) (0,0%) (4,9%) (2,8%) (0,0%) (2,4%)
Ligeiro 4 0 4 0 0 0 1 0 1 1 0 1
Desgaste
(11,1%) (0,0%) (9,8%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%)
Moderado 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0
(0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (5,6%) (0,0%) (4,9%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Moderado a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Severo (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Muito severo 2 1 3 0 0 0 2 0 2 2 0 2
ou extremo (5,6%) (20,0%) (7,3%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (5,6%) (0,0%) (4,9%) (5,6%) (0,0%) (4,9%)
Exact test* 0,144 0,878 0,371 0,582
*Fishers Exact test
61
Tabela 4.15 - Frequncias absolutas e relativas das respostas s seces irritabilidade,
comportamento motor aberrante, comportamento nocturno e apetite/alterao alimentao do
INP, frequncia gravidade e desgaste, por diagnstico
Algumas vezes 4 0 4 0 0 0 1 0 1 0 0 0
(11,1%) (0,0%) (9,8%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Frequentemente 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1
(2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%)
Muito 2 0 2 1 0 1 1 0 1 4 0 4
Frequentemente (5,6%) (0,0%) (4,9%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (11,1%) (0,0%) (9,8%)
Exact test* 0,164 0,768 0,210 0,371
Ausncia 24 4 28 34 5 39 31 4 35 29 5 34
(66,7%) (80,0%) (68,3%) (94,4%) (100,0%) (95,1%) (86,1%) (80,0%) (85,4%) (80,6%) (100,0%) (82,9%)
Ligeira 8 1 9 1 0 1 2 1 3 3 0 3
Gravidade
(22,2%) (20,0%) (22,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (5,6%) (20,0%) (7,3%) (8,3%) (0,0%) (7,3%)
Moderada 3 0 3 1 0 1 2 0 2 3 0 3
(8,3%) (0,0%) (7,3%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (5,6%) (0,0%) (4,9%) (8,3%) (0,0%) (7,3%)
Moderada 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1
(2,8%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (2,8%) (0,0%) (2,4%)
Exact test* 0,246 0,768 0,210 0,371
Sem desgaste 26 4 30 35 5 40 31 5 36 33 5 38
(72,2%) (80,0%) (73,2%) (97,2%) (100,0%) (97,6%) (86,1%) (100,0%) (87,8%) (91,7%) (100,0%) (92,7%)
Mnimo 3 0 3 1 0 1 2 0 2 0 0 0
(8,3%) (0,0%) (7,3%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (5,6%) (0,0%) (4,9%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Ligeiro 3 0 3 0 0 0 1 0 1 0 0 0
Desgaste
(8,3%) (0,0%) (7,3%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (2,8%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Moderado 2 0 2 0 0 0 2 0 2 3 0 3
(5,6%) (0,0%) (4,9%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (5,6%) (0,0%) (4,9%) (8,3%) (0,0%) (7,3%)
Moderado a 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Severo (2,8%) (20,0%) (4,9%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Muito severo 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ou extremo (2,8%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)
Exact test* 0,073 0,878 0,503 0,670
*Fishers Exact test
62
Alteraes Psicopatolgicas nos Doentes
25 muito frequentemente
Frequentemente
20
alguma vezes
ocasionalmente
15
N Doentes
10
r
e
o
ria
s
cin o
e
de
o
ta
o
ia
rn
nt
e
ri
ad
at
en
fo
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Ap
Psicopatologia
No GDS as pontuaes variaram entre 2 e 24 (pontuao terica mxima 30,; ver pg.38)
com uma mdia de 10,936,27 (Tabela 4.16).
Tabela 4.16 - Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no GDS, por diagnstico e
total
63
Figura 4.14 - Histograma das pontuaes no GDS para a amostra total
Na Figura 4.14 podemos encontrar a distribuio das pontuaes para a amostra total.
Como foi referido atrs, a pontuao do GDS foi categorizada em 3 nveis, a recordar:
a) 0-10: ausncia de depresso;
b) 11-20: depresso ligeira;
c) 21-30: depresso grave.
Tabela 4.17 - Frequncias absolutas e relativas da classificao no GDS por diagnstico, com e sem
medicao psicotrpica
Amostra total Sem medicao psicotrpica
GDS DCLA DCLMD Total DCLA DCLMD Total
Ausncia de depresso 18 2 20 10 1 11
(50.00%) (40.00%) (48.78%) (45.5%) (50.0%) (45.8%)
Depresso ligeira 14 2 16 10 1 11
(38.89%) (40.00%) (39.02%) (45.5%) (50.0%) (45.8%)
Depresso grave 4 1 5 2 0 2
(11.11%) (20.00%) (12.20%) (9.1%) (0.0%) (8.3)
64
4.1.3.3. Hamilton Anxiety Scale (HAS)
Tabela 4.18 - Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no HAS, por diagnstico e
total
A pontuao mnima no HAS foi de 0 e a mxima de 25, com uma mdia de 7.886.104
(Tabela 4.18).
65
(5.56%) (0.00%) (4.88%) (0,00%) (0,00%) (0,00%)
Moderada a severa 1 1 2 1 0 1
(2.78%) (20.00%) (4.88%) (4.54%) (0,00%) (4.17%)
Tabela 4.20 - Frequncias relativas, absolutas e Fishers Exact test da classificao no QSM
paciente e QSM cuidador em funo da classificao no MMSE e no ADL
Paciente Cuidador
sem com sem com
Escala Classificao Exact test* Exact test*
QSM QSM QSM QSM
Acima do 4 29 1.000 8 25 .658
ponto de
corte (80,00%) (80,56%) (72,73%) (83,33%)
MMSE
Abaixo do 1 7 3 5
ponto de
corte (20,00%) (19,44%) (27,27%) (16,67%)
Sem 1 6 a) 5 2 b)
dificuldade (20,00%) (16,67%) (45,45%) (6,67%)
Dificuldade 4 23 5 22
ligeira (80,00%) (63,89%) (45,45%) (73,33%)
Dificuldade 0 2 1 1
ADL
moderada (0,00%) (5,56%) (9,09%) (3,33%)
Dificuldade 0 2 0 2
severa (0,00%) (5,56%) (0,00%) (6,67%)
0 3 0 3
Incapacidade
(0,00%) (8,33%) (0,00%) (10,00%)
*Fishers Exact test; a) 80% das clulas com frequncias esperadas inferiores a 5; b) 70% das clulas com
frequncias esperadas inferiores a 5.
66
Tabela 4.21 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do ADAS-Cog em funo classificao no QSM
paciente e QSM cuidador
Paciente Cuidador
ADAS_Cog sem QSM com QSM F P sem QSM com QSM F p
Mdia 8,00 10,22 0.963 0.333 8,82 10,37 0.855 0.361
Total
DP 3,32 4,88 5,02 4,66
Mdia 4,00 4,39 0.167 0.685 4,20 4,41 0.095 0.760
Evocao
DP 1,15 1,87 1,75 1,85
Mdia 2,25 3,09 0.426 0.518 2,10 3,33 1.953 0.171
Reconhecimento
DP 2,50 2,43 1,97 2,51
Tabela 4.22 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do QFC paciente e QFC cuidador em funo
classificao no MMSE e ADL
Escala Classificao QFC_paciente F P QFC_cuidador F p
Acima do ponto de Mdia 25,76 0.032 0.859 22,55 2.772 0.104
corte DP 14,06 9,44
MMSE
Abaixo do ponto Mdia 24,75 15,88
de corte DP 15,13 12,99
Mdia 26,14 a) 15,00 a)
Sem dificuldade
DP 7,82 7,42
Mdia 24,59 22,44
Dificuldade ligeira
DP 15,16 10,33
Dificuldade Mdia 30,00 14,00
ADL
moderada DP 22,63 9,90
Mdia 39,50 29,00
Dificuldade severa
DP 16,26 4,24
Mdia 20,67 24,67
Incapacidade
DP 12,01 16,17
a) Frequncias inferiores a 5 na dificuldade moderada, severa e incapacidade.
67
Tabela 4.23: Correlaes entre o QFC, paciente e cuidador, e o ADAS-Cog total, reconhecimento e
evocao
ADAS_Cog QFC_paciente QFC_cuidador
r -0,189 -0,050
Total
p 0,238 0,754
r -0,284 -0,079
Evocao
p 0,088 0,641
r -0,323* 0,087
Reconhecimento
p ,049 0,610
* significativo para p<.05;
Tabela 4.24 Distribuio nas classificaes no GDS e HAS em funo do QSM paciente e
cuidador
Paciente Cuidador
Exact Exact
Escalas Classificao sem QSM com QSM sem QSM com QSM
test* test*
4 16 0.265 5 15 0.107
Ausncia de depresso
(80,00%) (44,44%) (45,45%) (50,00%)
1 15 5 11
GDS Depresso ligeira
(20,00%) (41,67%) (45,45%) (36,67%)
0 5 1 4
Depresso grave
(0,00%) (13,89%) (9,09%) (13,33%)
5 32 a) 10 27 a)
Ligeira
(100,00%) (88,89%) (90,91%) (90,00%)
0 2 1 1
HAS Ligeira a moderada
(0,00%) (5,56%) (9,09%) (3,33%)
0 2 0 2
Moderada a severa
(0,00%) (5,56%) (0,00%) (6,67%)
*Fishers Exact test; a) Frequncias inferiores a 5 na ansiedade moderada e severa.
68
Tabela 4.25 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do INP em funo da classificao no QSM
paciente e QSM cuidador
Paciente Cuidador
INP sem QSM com QSM F p sem QSM com QSM F p
Mdia 2,00 9,06 2,029 0,162 4,18 9,67 2,261 0,141
Total
DP 3,46 10,89 6,91 11,29
Mdia 2,00 6,33 1,134 0,293 3,09 6,80 1,539 0,222
Desgaste
DP 3,08 8,94 5,24 9,34
Tabela 4.26 - Correlaes entre o QFC paciente e QFC cuidador com o INP total e desgaste
O QFC cuidador est significativamente correlacionado com o INP total e desgaste (Tabela
4.26).
Tabela 4.27 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do QFC paciente e QFC cuidador em funo
classificao no GDS e HAS
69
No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas no QFC paciente e QFC
cuidador em funo da depresso (Tabela 4.27).
70
Tabela 4.29 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do ADAS-Cog em funo classificao no MMSE
e ADL, GDS e HAS
71
Tabela 4.30 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do INP total e desgaste em funo classificao no
MMSE e ADL, GDS e HAS
Tambm no cruzamento entre o INP e as escalas MMSE, ADL, HAS e GDS no foram
encontradas diferenas estatisticamente significativas (Tabela 4.30).
72
Tabela 4.31- Frequncias relativas e absolutas do ADL com o GDS e o HAS
Tabela 4.32 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do INP total e desgaste em funo classificao do
sexo e profisso do paciente e do cuidador
73
As mulheres doentes obtiveram pontuaes significativamente superiores aos homens
doentes no INP total (Tabela 4.32). Os pacientes cuja actividade profissional foi
predominantemente manual tendem a causar um desgaste significativamente superior no seu
cuidador. Os cuidadores mulheres tendem a sentir um maior desgaste que os cuidadores homens.
Cuidadores com um trabalho predominantemente manual tendem a ter a seu cargo pacientes com
maiores pontuaes no INP.
QFC Escolaridade
r -0,058
Paciente
p 0,717
r 0,276
Cuidador
p 0,080
74
Tabela 4.35 - Frequncias relativas e absolutas do QSM cuidador e QSM paciente e o sexo e
profisso do paciente e cuidador.
Paciente Cuidador
Exact Exact
Varivel Classificao Sem QSM Com QSM Sem QSM Com QSM
test* test*
1 18 0.350 7 12 0.290
Feminino
Sexo (20,0%) (50,0%) (63,6%) (40,0%)
paciente 4 18 4 18
Masculino
(80,0%) (50,0%) (36,4%) (60,0%)
Predominantemente 4 20 0.382 9 15 0.085
Profisso manual (80,0%) (55,6%) (81,8%) (50,0%)
paciente Predominantemente 1 16 2 15
intelectual (20,0%) (44,4%) (18,2%) (50,0%)
2 23 0.362 2 23 0.291
Feminino
Sexo (40,0%) (63,9%) (18,2%) (76,7%)
cuidador 3 13 9 7
Masculino
(60,0%) (36,1%) (81,8%) (23,3%)
Predominantemente 2 18 0.100 5 15 1.00
Profisso manual (50,0%) (56,3%) (55,6%) (55,6%)
cuidador Predominantemente 2 14 4 12
intelectual (50,0%) (43,8%) (44,4%) (44,4%)
*Fishers Exact test
QFC Escolaridade
r 0,003
Paciente
p 0,987
r 0,068
Cuidador
p 0,671
75
Tabela 4.37 - Mdias e desvios-padro e ANOVA da escolaridade em funo classificao do inicio
da doena
Classificao Escolaridade F P
Mdia 5,93 0,612 0,439
<65
DP 3,00
Mdia 7,07
65
DP 5,01
Tabela 4.38 - Frequncias relativas e absolutas do QSM paciente e QSM cuidador em funo da
medicao
Paciente Cuidador
Exact
Medicao Sem QSM Com QSM Exact test* Sem QSM Com QSM
test*
3 21 1.000 8 16 0.309
Cardiovasculares
(60,0%) (58,3%) (72,7%) (53,3%)
1 16 0.382 5 12 1.000
Psicotrpicos
(20,0%) (44,4%) (45,5%) (40,0%)
3 17 0.663 6 14 0.734
Pluripatologias
(60,0%) (47,2%) (54,5%) (46,7%)
Activadores 1 13 0.645 3 11 0.719
cerebrais (20,0%) (36,1%) (27,3%) (36,7%)
1 9 1.000 2 8 0.700
Anticolinestersicos
(20,0%) (25,0%) (18,2%) (26,7%)
*Fishers Exact test
76
Tabela 4.39 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do QFC paciente e QFC cuidador em funo da
medicao no MMSE e ADL
77
V DISCUSSO
No nosso estudo, a amostra foi constituda por 41 pacientes, 46,3% mulheres e 53,7%
homens. Relativamente tipologia do Defeito Cognitivo Ligeiro 87,8% foram classificados pela
avaliao cognitiva no subgrupo Defeito Cognitivo Ligeiro-Amnsico (DCLA) e 12,2% como
Defeito Cognitivo Ligeiro Multidomnio (DCLMD).
Este resultado diferente do encontrado no Leipzig Longitudinal Study of the Age
(LEILA 757) com 980 indivduos sem demncia, com 75 ou mais anos de idade, tendo sido
usados os critrios de Petersen et al para os diferentes tipos de Defeito Cognitivo Ligeiro,
(DCL), em que foi o DCLMD o mais prevalente (Busse et al, 2006). A diferena entre os
nmeros de sujeitos (41 para 980) pode explicar esta discrepncia, tendo em conta a lei dos
grandes nmeros (Murteira, 1993).
As idades oscilaram entre os 57 e 97 anos, com uma mdia de cerca de 73 anos, tendo os
homens em mdia cerca de 5 anos a mais do que as mulheres. Contudo, no foram encontradas
diferenas estatisticamente significativas na idade em funo do diagnstico, o que importante
para efeitos de discusso dos resultados diferenciais. No havendo diferenas, podemos
considerar que a varivel potencialmente parasita idade est controlada.
De referir tambm que 75,6% dos doentes tomam algum tipo de medicao, sendo a
medicao cardiovascular a mais frequente, 58,5%. A toma de mais do que um tipo de
medicamento a situao mais comum. Apenas 6 doentes, 14,3%, tomam um nico tipo de
medicao. Subjacente a estas medicaes, esto as vrias patologias que afectam a populao
portuguesa: trs milhes precisam de tratamento para a Hipertenso Arterial; dois milhes
sofrem de varizes dos Membros inferiores e ainda o mesmo nmero sofre de dor crnica. A
diabetes tambm afecta um milho de portugueses e um em cada trs portugueses padece de uma
ou mais de cem doenas reumticas. Calcula-se ainda que um milho sofra de doenas mentais
(Carmona da Mota, et al, 2009). Se admitirmos que na etiologia duma doena
neurodegenerativa esto implicados factores genticos e ambientais, fcil compreender que
muitas das patologias acima referidas podero contribuir para DCL.
79
em conta as caractersticas da amostra) encontrar as diferenas esperadas em termos de
psicopatologia entre as duas sndromes.
De facto, o pequeno nmero de sujeitos com o diagnstico de Defeito Cognitivo
Multidomnio, comparativamente ao outro grupo, limita a interpretao da comparao entre
doentes com DCLA e doentes com DCLMD. Contudo, este facto foi tido em conta na anlise
estatstica dos dados. Lamentavelmente, torna inexequveis anlises multivariadas e
multifactoriais interessantes.
Dado que em mdia a amostra tem entre 2 e 10 anos de escolaridade, sendo 4 anos o
valor mais frequente, havendo apenas 8 pacientes com formao no Ensino Superior, a reserva
cognitiva global (apesar de no ter sido medida) ser baixa, deixando de haver o efeito tampo
que exerce relativamente aos efeitos da patologia neurolgica na avaliao da funcionalidade
global, nas actividades dirias e nas avaliaes psiquitricas. Alis, as profisses mais frequentes
so, por ordem decrescente, domsticas (24.4%), especialistas das profisses intelectuais e
cientficas (19.5%) e tcnicos e profissionais de nvel intermdio (12.2%), isto , apenas 1/5
possuem profisses intelectuais e cientficas.
Alis, esta nossa concluso poder ser sustentada por estudos nesse sentido. Com efeito,
a actividade cognitiva impede, segundo vrios estudos, o declnio cognitivo. Tambm a
actividade profissional exigindo maior labor cognitivo, pode reduzir o risco de contrair doena
de Alzeimer (Wilson 2006). Quanto actividade fsica provocada por treinamento, tem efeitos
robustos nas medidas de funo executiva, controle cognitivo, informao visioespacial e
velocidade de processamento intelectual. Tambm o treino aerbico tem efeitos positivos no
funcionamento intelectual duma pessoa idosa, sobretudo no controle executivo (Rocio
Fernandez, Ballesteros in Active Aging Universidad autnoma de Madrid). A associao entre
actividade cognitiva elevada e a reduo do risco para desenvolver Doena de Alzheimer atribui-
se educao, chegando-se a afirmar que pessoas com elevados nveis de educao so menos
susceptveis de contrarem demncia e que os baixos nveis de educao so um factor de risco
para a demncia (Martin, et al - 2008). So pessoas com maior reserva cerebral, significando isto
que mais neurnios e conexes se podem perder antes da funo cerebral estar diminuda.
Tambm so pessoas com maior reserva cognitiva isto , so capazes de mais efectivamente
usarem os sistemas cerebrais ainda saudveis, servindo-se estas pessoas de estratgias cognitivas
para tornarem eficazes o que ainda lhes resta de saudvel do ponto de vista neuronal (Woods &
Clair, 2003)
80
Em indivduos mais instrudos que tm mais reserva cognitiva, necessrio maior
volume de patologia cerebral para que ocorram as manifestaes de queixas cognitivas. Por
outro lado, o intervalo entre os primeiros sinais de dfice cognitivo e a instalao de um quadro
mais grave mais curto do que daquele que se observa num doente pouco instrudo (Stern, e tal,
1999).
Reportando-nos ao nosso trabalho onde referimos que no foram encontradas diferenas
estatisticamente significativas entre as mdias de escolaridade e a relao ou no de queixas
subjectivas de memria, cito Marienkem e colaboradores (2007), que referem que quando as
QSM se associam a altos nveis de instruo a probabilidade de DA grande. Nenhum dos
nossos doentes tinha DA. A propsito, citando ainda os mesmos autores, para detectar muito
precocemente uma demncia em doentes com altos nveis de educao utilizando testes
objectivos pode no ser o mtodo mais eficaz, por deixarem passar dfices subtis.
81
No que concerne ao nosso problema de investigao, os resultados encontrados vo no
sentido da no confirmao do valor diagnstico diferencial e de prognstico dos instrumentos
usados. Por exemplo, no MMSE, cujos valores encontrados variaram entre 13 e 30, em mdia o
diagnstico DCLA obteve uma pontuao de cerca de 26 e o diagnstico DCLMD uma
pontuao de cerca de 27, isto , no se distinguem.
Por outro lado, embora os familiares forneam uma informao apurada no que toca
capacidade funcional do doente, podem sub ou super valoriz-la, de acordo com a sua percepo
82
do problema, grau de stress e sobrecarga, ou at mesmo devido s suas caractersticas de
personalidade e capacidade cognitiva (Loewenstein et al, 2001).
83
de desgaste (Tuero-Garrigo, et al, 2008). O cuidador observa o estado depressivo do doente, isto
, considera-o deprimido e sente-se desgastado por isso. Isto est de acordo com o facto de os
elementos da famlia, neste caso cuidadores, terem tendncia a dar mais expresso s respostas
negativas do que s positivas, perante as alteraes manifestadas pelo doente com DCL. A sua
resposta acerca dos aspectos negativos da sua situao, sugere que eles se sentem frustrados por
continuamente estarem responsabilizados pelo seu familiar (Karene A. Robert, 2009). No nosso
trabalho tambm se verificou que o peso que o cuidador sente, est em relao com a
gravidade da doena.
Os cuidadores de doentes com doena de Alzheimer, o que no o caso da nossa
amostra, sentem maior desgaste quando os pacientes manifestam sintomas tais como: confuso,
agitao, agressividade, negativismo, apraxias, depresso e incontinncia (Roldo Vieira, 2003).
Ainda dentro do INP tambm no foram encontradas diferenas estatisticamente
significativas entre diagnsticos nas seces delrio, alucinao, agitao e depresso
relativamente frequncia e gravidade. Nas seces ansiedade, euforia, apatia e desinibio, no
foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os diagnsticos na frequncia,
gravidade ou desgaste. No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os
diagnsticos nas seces irritabilidade, comportamento motor aberrante, comportamento
nocturno e apetite/alterao alimentao na frequncia, gravidade ou desgaste.
84
qualquer doena psiquitrica, as QSM podem anunciar um sndrome demencial dentro de trs
anos. Por outro lado, as mesmas queixas podem ser o sintoma de uma depresso orgnica,
possivelmente prdromo de demncia (Schmand, et al, 1996).
Assim no nosso trabalho, o facto de no termos encontrado diferenas estatisticamente
significativas entre as QSM e a depresso, pode apenas significar uma questo de tempo para o
aparecimento de ambos os sintomas nos nossos doentes.
A depresso est associada perda celular neuronal no hipocampo, sendo que a rea
lesionada susceptvel de neurogneses com tratamentos anti-depressivos. a zona supra
granular do girus dentato, que no a zona implicada por perdas celulares e volumtricas na DA
(Barry Reisberg, et al 2008).
Tudo isto no exclui que a depresso possa representar o primeiro sinal dum processo
degenerativo, ou seja desde o comeo da instalao de dfice cognitivo (Wright, et al, 2007).
Na HAS (Hamilton Anxiety Scale) a pontuao mnima foi de 0 e a mxima de 25, com
uma mdia de cerca de 8, tendo sido classificados com ansiedade ligeira 90.24% da amostra, 2
pacientes do diagnstico DCLA com ansiedade ligeira a moderada, e 1 de cada diagnstico com
ansiedade moderada a severa. Uma vez mais, a diferena entre os diagnsticos no foi
estatisticamente significativa.
85
perturbao bipolar, do humor e da ciclotimia. A ansiedade relacionada com as preocupaes
que o idoso sente, pode emergir directamente para a conscincia ou exprimir-se indirectamente
como disfuno somtica, dfice de memria, etc. (Spar, 2002).
86
A anlise das escalas psicopatolgicas e das escalas de avaliao cognitiva, no revelaram
diferenas estatisticamente significativas, apontando o nosso trabalho para a inexistncia de uma
correlao entre variveis cognitivas e da actividade diria e tambm de variveis psicolgicas e
psicopatolgicas.
Esta concluso pode ser corroborada pelo facto de no terem sido encontradas correlaes
significativas entre o ADAS-Cog (escala de D.A.) e o INP (avaliao neuropsiquitrica), assim
como no cruzamento entre o INP e o MMSE, bem como entre o ADL e a ADAS-Cog.
87
VI CONCLUSES
Com base nos resultados apurados conclui-se que h psicopatologia nos doentes com DCL. As
alteraes mais frequentemente encontradas foram: depresso (aproximadamente 51%) avaliada
atravs da INP e GDS; irritabilidade (32%), ansiedade (29,9%), estas ltimas, segundo a
avaliao feita com o INP. Outras alteraes psicopatolgicas encontradas com esta ltima
escala e de prevalncia inferior aos sintomas acima referidos foram, por ordem decrescente, a
apatia e a agitao. Ainda de referir relativamente a este tema, que os doentes avaliados pelo
cuidador como deprimidos representam, para este um grande desgaste (p=0,041).
Apesar dos dados acima referidos, conclui-se que no existe correlao entre a
psicopatologia e o DCL, no se tendo verificado tambm diferenas estatisticamente
significativas ao nvel da psicopatologia entre o DCLA e o DCLMD.
Do ponto de vista cognitivo e funcional no foi encontrada correlao entre as alteraes
psicolgicas, cognio e funcionalidade. No entanto, o cuidador referiu mais desgaste com
doentes apresentando maior dfice cognitivo (p=0,023).
A avaliao que o cuidador fez do doente, relativamente s queixas cognitivas,
expressou-as no desgaste sentido, e na avaliao neuropsicolgica que relatou. Conclui-se que
quando as queixas de falhas cognitivas do doente foram relatadas pelo cuidador, as mesmas se
correlacionavam com o INP total e com o INP desgaste. Por outro lado, estas mesmas queixas de
falhas cognitivas ainda expressas pelo cuidador no se correlacionaram com a cognio mas
apenas com um item importante desta mesma, o reconhecimento, que se correlacionou de forma
negativa com as falhas cognitivas expressas pelo doente.
Relativamente ao nvel scio-cultural dos doentes e dos seus cuidadores, os pacientes do
sexo feminino apresentam mais alteraes psicopatolgicas (p=0,021). Os doentes com
actividade profissional predominantemente manual, causam desgaste superior ao seu cuidador
(p=0,034). Relativamente s variveis scio-culturais dos cuidadores, as mulheres sentem um
maior desgaste que os homens (p=0,016). O cuidador com trabalho predominantemente manual
tende a ter a seu cargo doentes com mais queixas psicopatolgicas (p=0,018). Tambm a
medicao dos doentes no interferiu com as queixas subjectivas de memria.
Do nosso trabalho foi possvel evidenciar a existncia de psicopatologia no DCL,
independentemente dos subtipos estudados, mas no foi possvel estabelecer o nexo de
causalidade entre as duas vertentes, psicopatologia e neuropsicologia. Consideramos tratar-se de
vertentes sintomticas independentes, representando, eventualmente, um compromisso de sistemas de
neurotransmisso ou de networks funcionais diferentes.
88
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