FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT SUNGAI RAYA

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata
akan digunakan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas Sungai Raya agar
semakin baik. Maka kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban
atas pernyataan dibawah ini,yang mana tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan Bapak/Ibu terhadap
pelayanan yang telah kami berikan.

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

PETUNJUK PENGISIAN

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian Bapak/Ibu , dengan
nilai sebagai berikut :

No Daftar pertanyaan Sangat Tidak Setuju Sangat Ket

tidak setuju setuju
setuju

1 Saya puas terhadap pelayanan

kesehatan yang disediakan oleh
puskesmas.

2 Saya puas terhadap dokter yang

memberikan pelayanan.

3 Perawat melayani dengan ramah.

4 Petugas pendaftaran melayani dengan

ramah.

5 Petugas laboratorium melayani

dengan ramah.

6 Ketika saya membutuhkan pelayanan

kesehatan, puskesmas mudah saya
jangkau.

7 Tanda-tanda arah di puskesmas

 memudahkan saya mencari tempat
pelayanan.

8 Ketika saya membutuhkan informasi

tentang pelayanan di puskesmas, saya
mudah mendapatkannya.

9 Informasi tentang pelayanan di

puskesmas jelas sehingga saya
pahami.

10 Informasi tentang pelayanan yang ada

di puskesmas tepat sesuai dengan
kenyataan dalam pemberian
pelayanan.

11 Saya mudah mendapat informasi

tentang jadwal pelayanan puskesmas.

12 Jadwal pelayanan disampaikan dengan

jelas.

13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan

pengobatan di puskesmas sesuai
jadwal.

14 Pelaksanaan kegiatan posyandu sesuai

jadwal.

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?

2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?

.

.

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas