KELENGKAPAN BERKAS STR DOKTER

NAMA :
IDI CABANG : TOBA SAMOSIR

NO BERKAS P2KB JLH NO BERKAS KKI JLH

1. FORM PENDAFTARAN 1. FORM PENDAFTARAN
1c
2. FOTOKOPY STR LAMA 2. FOTOKOPI STR LAMA
3. SURAT PERNYATAAN 3. SURAT PERNYATAAN
ETIKA ETIKA
4. SURAT SEHAT 4. SURAT SEHAT
5. LAPORAN KEGIATAN P2KB 5. BUKTI PEMBAYARAN
STR ASLI
6. DOKUMEN BUKTI 6. PASPHOTO 4 X6 , 6 LBR
7. BUKTI PEMBAYARAN P2KB 7. PASPHOTO 2 X 3 LBR, 2
ASLI LBR
8. FOTOKOPI BUKTI
PEMBAYARAN STR
9. PASPHOTO 4 X 6 , 4 LBR
10. PASPHOTO 2 X 3 , 4 LBR
11. FOTOKOPY KTA IDI
12. CD ( SCAN ASLI
SERTIFIKAT
DAN DAFTAR PASIEN)
13. IJAZAH
14. SIP
15. ADMINISTRASI Rp.
(Penggandaan + Ongkir ) 200.000

Verifikator P2KB
IDI Cabang Toba Samosir

dr. Tihar Hasibuan, MARS

NPA IDI. 0219. 81374
 KELENGKAPAN BERKAS STR DOKTER

NAMA :

IDI CABANG : TOBA SAMOSIR

NO BERKAS P2KB Ceklist N BERKAS KKI Ceklist

O
1. FORM PENDAFTARAN 1. FORM PENDAFTARAN
1c
2. FOTOKOPI STR LAMA 2. FOTOKOPI STR LAMA
3. SURAT PERNYATAAN ETIKA 3. SURAT PERNYATAAN
ETIKA
4. SURAT SEHAT 4. SURAT SEHAT
5. LAPORAN KEGIATAN P2KB 5. BUKTI PEMBAYARAN
STR ASLI
6. DOKUMEN BUKTI 6. PASPHOTO WARNA
LATAR MERAH 4 X6 = 6
LBR
7. BUKTI PEMBAYARAN P2KB 7. PASPHOTO WARNA
ASLI LATAR MERAH 2 X 3 =
2 LBR
8. FOTOKOPI BUKTI
PEMBAYARAN STR
9. PASPHOTO WARNA LATAR
MERAH 4 X 6 = 4 LBR
10. PASPHOTO WARNA LATAR
MERAH 2 X 3 = 4 LBR
11. FOTOKOPY KTA IDI
12. CD ( SCAN ASLI SERTIFIKAT
DAN DAFTAR PASIEN)
13. IJAZAH
14. SIP
15. ADMINISTRASI
(Penggandaan + Ongkir )
Rp. 300,000,-
16. Iuran IDI 3 tahun
Rp. 1.800.000

Verifikator P2KB
IDI Cabang Toba Samosir

dr. Tihar Hasibuan, MARS

NPA IDI. 0219. 81374

Wajib Setor langsung :

Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

BNI Rek. 93205556
Biaya yang disetor Rp. 300.000

PB IDI
BNI Rek. 10729521
Biaya yang disetor Rp. 200.000
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NRP/NRPTT :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Status kepegawaian :

Perguruan Tinggi :

Tanggal Lulus :

Nomor Ijazah :

Kompetensi :

Alamat Rumah :

Tempat Bekerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

..,
Yang membuat pernyataan

(..)

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Toba Samosir

dr. Tommy C Siahaan, M.K.M

NPA IDI. 1401.62285
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji
Kesehatan (jika ada), maka dengan ini :
Nama (pemohon) :

Kompetensi :
1. Dokter/ Dokter Gigi
2. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara fisik dan mental untuk menlaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
dan memerlukan pengobatan/perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatan/perawatan.
Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi.

..,

..
SIP No ..

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Toba Samosir

dr. Tommy C Siahaan, M.K.M

NPA IDI. 1401.62285
 SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangn di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

NPA IDI :

Asal IDI Cabang :

Alamat :

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafalkan, menyatakan akan mematuhi Etika
Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

..,

..
SIP No ..

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Toba Samosir

dr. Tommy C Siahaan, M.K.M

NPA IDI. 1401.62285