PARTE MEDICO DE INCAPACIDAD TEMPORAL COMUNIGAT MEDIC DINGAPACITAT TEMPORAL SGNRALIAT \VALENCIANA ge PARTE DE BAJA/ PART DE BAIXA Contingencias comunes - Enfermedad comin [DATOS DEL TRABAJADOR | DADES DEL TREBALLADOR Situscion/ Siac ‘activo Nombre y apelidos/ Nori connoms ‘Nam. tarjeta cantar | Nim. aflacgn ata 8.5: | Namero DN: ISABEL ALBELDA LOPEZ Nam: trgeta sarin: | Nim aflace als 8.6. | Nomero ON! on rassas ‘asi1932466/17 20810587 DDmolio / Domici: Nir [Bog [ee [Pe | Pa SEDA, DE LA Ed Localidad /Localtat Provincia | Provincia: Pop: | Mévi/ Mobil Telafono Teton: CARCAIXENT VALENCIA asta9 962433551 Nombre dela empresa / Nom de empresa ‘Ocupaciin del rabajador/ Ocupacié del trebaldr: ‘Coaige GNO- leabel Albeld Lopez EMPRESARIOS DE HOSTELERIA Codi CNO: wait [Fecha de AT 0 EP / Date gAT o MP: Nivel 6e gravedad/ Nivel! de gravetat: DATOS DE LA BAJA! DADES DE LA BAIXA | Fecna de le BAJA Dota do la BALXA ‘27198016 | Tipo de proceso | Tous de proces: Corto Reveida Recaigud: No | Ouxacin esimads! Duraciéestimade: 7 dias! dee Fecha proceso ina Fecha siguiente revision mélica: Date procés iat Data sogdent revisé med: ieecenie! ‘DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS / DATOS DEL MEDIC INSPECTOR ‘DADES DEL FACULTAT-CIES / DADES DEL METGE INSPECTOR ‘Nombre yapalidos / Nom cognoms BLASCO CONCHES, JOSEFA Numero de colegiado / Nombre de cotta: aeaisei4 Firma digital! Signature digital: sciruecuooiuneveipenas tau aaa gener SSeeeeetumoeoens wate Fecha de omisin/ Data demissis: 20/0672016 Gon: 2eogr0i6 6815 ox aioqrote sae np: 2006/2016 174645 EJemplar para tt EMPRESA ‘Exemplar por 8 FEMPRESACOMUNICAT MEDIC DNCAPACITAT TEMPORAL PARTE MEDICO DE INCAPACIDAD TEMPORAL. {GENERALITT VALENCIANA A PARTE DE ALTA/ PART DIALTA Contingenctas comunes - Enfermedad comin DATOS DEL TRABAJADOR | DADES DEL TREBALLADOR [Stuacén 7 Stuacis ‘ACT | Nomtre y apeliss / Nem | ognoms ‘Nm tata sartaria?] Nim. affaciin ala SS; | Nimero ON: ISABEL ALBELDA LOPEZ ‘Nom targets santé: | Nim aflacs «'S.8:— | Mimero ON ‘15645 ‘aoorssziser7 | 20819887x Doriciio / Dame Wim [Bi [ese [Pe | Po SEDA,DELA 4 Lccaded/Locaitt Provincia / Proving opicp: | Moul Mebit | Teleeno/ Teton: CARCAIKENT VALENCIA ast40 962433551 Nombre de le empresa Nom de Pomorosa cupacin del vabsjador/ Ccupeci el reba ‘cbigo ONO: Isabel Albeld Lopez EMPRESARIOS DE HOSTELERIA Cok ENO: wert Freche ce AT 0 EP| Date ZAT 0 MP Nivel de gravedad/ Nv de gravel: pBATOS.DELA BAJA DADES DELA BAIKA Fecha del BAIA Dato do la BAKA ‘2rinsr2016 | Tipo de proceso Tus de proces: Corto Recaida Recoigude No | Ouracién estmads Duracis estimace: 7 dias foes Foch proceso rick Data proces init DATOS DEL ALTA /DADES DEL'ALTA Fecha del ALTA Data de ALTA DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS / DATOS DEL MEDICO INSPECTOR earriz0%6 DADES DEL FACULTATIU-GIES /DADES DEL METGE INSPECTOR Cause del ALTA / Gaus de PALTA: ‘Nombre apelides! Nom cognoms: Mejora que permite reatizar tab, habitual eae coors een Numero de colegiado / Nombre de colegiat: as-ra014 Firma digtal! Signatur gta Fecha de emisén Data somissis: _oa/07/2016 Gen 04/3046 36:38:49 ing 4072018 18:98:27 Ejemplar para la EMPRESA ed ovr/a0%6 14:30:26 tc02 ‘Exemplar por a TEMPRESAFR"laCaixa’ Domiciliacion de pagos ba aig Guana Ceres (CET TGenticador conta TEAR ierrenes veo ‘2100 6041 03 0200018450525 2100 6041 0302 0001 8450]|460193215617 a rea a ae airovouas IACBeLoA Lopez wm 1SABEL cons hee SUOTAS SEGURIDs iii Sei BeRI090_ 04708-2016 ou ce.tess 693,10 0,89 (seas se tan cONT.ct COTEZ-ADIC.LE ‘MARIA ISABEL ALBELDA LOPEZ 06041 267,03 aeata Peete A : OE tA S208 24 = ‘ FES Bhar vauencta a ‘Teléfono oficina: 62469000Domiciliacion de pagos cil ass ET TITRA 3.06.16] 2100 6041 03 0200010450525 2100 6041 0302 0001 8450] “S'08si6|fve-avTonouos TRUBELDA LOPEZ W ISABEL Py ec ae OGIAL TRAGAT BERTOD 05/05-2016 D.N.I. 020819587 cont COM 16 288, " F 25 IT. CC.TOSS 899,10 0,89 GOTIZ-ADIC.LE 0,88, IARTA ISABEL ALBELDA LOPEZ 06041 267,03 ‘CESAR FAUS REIG DE LA SEOA 34 _ 46740 CARCATXENT — VALENCIA 267,03 Directo Encutve Teléfono oficina: 962450000ass FA "laCaixa’ Domiciliacion de pagos Eargo a eas Ca TERT aT a 3.07.16|2100 6041 03 0200018450 [£525 2100 601 0302 0001 9450|460193215617 [Enh arecae won ra Tennaee Woe AvTonanos [ALBELDA LOPEZ W ISABEL ieee a war Sggitonst FunTogg 00-218, Ear ‘ NGI. 020819587%. i0 7 268,25 IT. cC.Toss 93,10 0,09. es 0 un COTEZ-ADIC.LE 899,10 0388, shear ‘be ingen "WARTA ISABEL ALBELDA LOPEZ 06041 267,03 CESAR FAUS REKG DE LA SEDA_ 94 ra 46740 CARCAIXENT VALENCIA 267,03 Teléfono oficina: 62469000COMUMEAT GBDIE DINCADACITAT REMSOIAL {QC GENERALITAT VALENGIANA PARTE DE ALTA/ PART D’ALTA CContingencias comunes - Enfermedad comin DATOS DEL TRABAJADOR / DADES DEL TREBALLADOR ‘Siuacibn 7 Suse ‘neTIvo Nombre y apelidos ! Nom icognoms Nim arta saniarar | Nim. aflacién ala 6. | Numero DN: ISABEL ALBELDA LOPEZ Nim. trgetasanitina: | Nim. afiacs ale S 8° | Numero ONE 145645 “4610199245617 20819587 Domicio 7 Domai — Nam] Bioq | Esc | Pie | Pla SEDA, DE LA 3M Localidad | Locatit Provincia | Provinls cPyem | Movi Mob Teléiona Telfon (CARCAIXENT VALENCIA 46740 952433551 Nombre de a empresa / Nom de empresa: ‘Gcupacin del absjador Ocupacié del reballador: ‘Gbiige CNO: Isabel Albeld Lopez EMPRESARIOS DE HOSTELERIA Cool Co: 1414 ‘RESULTADO DEL RECONOCIMIENTO MEDICO / RESULTAT DEL RECONEIXEMENT MEDIC ‘mejoria que permite realizar trabajo habitual Diagnéstico de ale Diagndstc ae baa ‘io Gis [ABORTO NEOM SIN COMPLICACION Goa ces ore Fecha de AT 0 EP: Parte del cuerpo dana | Part del cos afectads: Data oT 0 MP: Tyo de csisence A rus cassistencs 5) Nivel de gravest Monee ota | (cbaigo de enfermedad profesional Coa de malata profesional: DATOS DE LABAJA/ DADES DE LA BAKA * Fecha dela BAJA / Data de la BAKA: zringa016 | Tipe do proceso /Tpus de proces: corto ects Reape to | ann ented 7 aside Fecha proceso inci: | Daa proese inca | Fecha del ALTA Dala de ALTA owo7a016 ‘DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS / DATOS DEL MEDICO INSPECTOR (Cavs del ALTA J Causa de PALTA: Mojoria que permit realizar tra. habitual "Nombre y apelies J Nom cognoms: BLASCO CONCHES, JOSEFA [Nimero de colegiado J Nombre de coHeiat: aei394 Fim egal! Signature dt eee erm aerar Fecha de amici Data demissis: 04/07/2016 RECUERDE: Sic! NSSIGM on MUTUA I ia 9 econocmsnto medio tne In blacin de aut. Ea cate dana compact, sn haber hetiado ou usencn, 6 (Coa esa aco peta reranaredamocion prov va iil slo paz de onc Gas Suanies al de 3 OGURA, de CoTomTIGed Camb SaBRGID eR So 7 dein Lny S201 e 10.6 sobre, eplara de Jutedosén ooo Siguiente a! de u nadieasn, de covomicad con settled one stnge 7% Geta Ley 3620" de 10 de octubre, regucera Gels Jursedon sola o post la procasimione semmigvsto especa de raven Gal ata ete e ered get (NESNSM conpetéte ene pane de en agers ce Su naticeun. on to Espen de! ata, de contormie con i estaniocge en aricula 4 de RO 14502009, de 11 de eepbomtre, ‘RECORDE: Si INSS/SU oo MUTUA, ta @rconaiement mide obliges acu En cas dono compar, eonsehaverjusttet a seu absince, el pesement slo cous presocs ors supe caunran an wt euyprove Po. 1923 dea Ut General es Sopra Sa (Gata so oto pai Irerposarrdnrac pra ia soil fran anes dia sepaons a dl bu NoUcaos, de SONA aD eT Ge STA Faele 71 Le 3/2017 10 sersie,ropundor loots sacl Erol cases data rtaca por cortngenlsrfesaana rasa po na natua pou efposar reclame prove aa ia jc sok en oem onze des Soden’ ‘specil de rose do aa davent de ert gostorsINSSHSM) competent eho levmin de Seu des segUonts al dea seve robicacl, amb cesta susponsl Ge Fata, Jo Sen: 040772016 14:38:39 Imps 4/0/2016 24:38:27 Ejernplar para el TRABAJADOR Wo: oxar/0ts 143826 Exomplor por al TREBALLADOR‘A.CUMPLIMENTAR POR LA EMPRESA | A OMPLIR PER L'EMPRESA DATOS GENERALES | DADES GENERALS. Regimen Cdige de cuenta de eatizacén Regim {adi do compte de catzacs (Cc) {Codigo 6 a provincia dol conto de sald dol acatatvolmecio inpector quo omit a parte do alata (1) Coal de la provincia del centre do salt dol acuta / motge inspector que emet ol comunicat de baa / aa (1) L {G8digo nacional de ceupacién Cod nacional ctacupacis(CNO}2) DATOS DEL TRABAJADOR / DADES DEL TREBALLADOR Namoro de segurdad social / Nombre de seguretat soci! CONTRATOS / CONTRACTES: [_] ‘tempo paroiaijos clcontinuos / A temps parcilfios ciscantinus ‘Suma bases cotzacion —§ [—— Suma dias naturales | Suma bases cottzacis Suma des naturals ] Resio de contrat / Resta de contractes Base de cobaacién ] Dias catzadasimes [——] Base de cottzacis | Dies catizatsines DATOS GENERALES / DADES GENERALS. CCotizacin del fo anteior por horas extrasclas Cotitzacié do fany anterior per hore exrascioe Ccotzaciones del fo anterior por eros concoptsilie / Cottzocions de ony anterlr per eles conceptosdes Fecha del ATIEP/ Data de VATIMP tic ping al en (SPS RSSIEN y MUTUN sl (1 oot cetoats tts poi o a anua (SPS. SSA ATA) aden, a aco coe ce PT nn (ibe eigaeneperacacse crane meds cesta brn es! manta ara el eo NORMA GENERAL PARA INFORMAR LAS BASES DE COTIZACION tratmjesar nibs grea an amore en ol mao mes de a lara oie i certo deny Schad tno en Scorer (se coro 8 hors Compt # Parca combo ds casgrapofesona) bases cansgnar seta dal res deeb ye names ge ae a que se rtere he ase en ase mes 1H En contingencas comunes: ce formar’ el ime do base de cazacin po ctingeniescamunes dl mes medtamanta ater a aque on que So produce thle mets ola resis, ndcarca ol ume de is» que oresprse ll azn, sera Ge 90 dia percha retibooan mens s perce verbena ic ls dol as equ caruspenden. 3a ttejdor nue mgresao a songs 2 fro Mes dela oa fuer esis un canbe cea acd abr 10 categoria proton a bare a consgnarsoréia Gel mes dea bay a namo de las Ge 50 team mene cantata Yom parca a comp, ce 1 Ex contingencia profesionales'a base regulars se obene orl adisén de dos surandos: ’A.Labave do iza0n pr contngonle prfasionls dl mos err 8, La cotzacon por ae Roas exrsranas ealzades ono ao ater, asl corel ctzaciones per obs concptos retibtas que ne hay sid ojo do Drorateo en bases menses de coleacn (uses ebibsonescompleneraria campunnes) ce 90 ator erre 365 Sas, a arindad eset $linato, eve emimero ge das, arteres a aaj, que w! Yataadorhaya pemanecdo de aa ea ees, 1s consaion a haan ao do NORMA GENERAL PER A INFORMAR LES BASES DE COTITZACIO En le contracies a temps parca era tote les contingineles, snfmaré de ingot es sumed fos basos do cazal temps prc areas ds de tina ‘Sts fabora ant un mst dees mess inmesstment ster Slo ba macs, nico nombre de des rr 9908 squlae coresponguan Sl welder Ioguts essa Vorpreso ono male moe deeb, 0 haguss exit un can de arse aca labor en stm ae eoriace 3 lomo come» par rae nage frofesna, base a onelgnar er dl es ds ae name Gas a gu eee ta ber an ve es 1H En contingéneies comunes:iniommars por doi base de cobtzai pa cortngérces comune del mes inmedetemanantera a auel an ub pred bal Imotea ol ocalga idea eronbre do des equ corespn cata, qve cord ds SO des poeep refuce mena, pag rtiousé daa, we dos do! Ines gue creqpanguon So tabalogor hguerangesealerenpros en late mex de bal» Paguera ol ut son Se eeu axis ator en ct mes (de conrocte a tems port 9 compl, can de cateyora prefessora la bos a consanar sora Ge mes dea baa et nombre da ds a qu cs eens ta 1m Encontingénces professionals base regulates Sots pr Fade dos sumac: "A. Labaee debra per cngancine peterson mee arar a baie mis, eee hore exaarintie ni aes concplas qu na hagen sig obec a rot n'a Ban mona data, dco nore Ge esau STesper, Gu 7 39 ss prep bua Marsa, 8 POD 8. Laolizeclé pr ls hres extaorinies teatzaces en Panyaner, ait com le collzcons pa les conceptes retibutue que mo agen ett cierto do Droatey ones bases mena do callzoc puss Ientucions comvlomeniass conan) Go ary afore ene 355 dso, argues nro 9 ut ny. arte el nombre do das, ators aa bata, que abated hal ons ate en Fompreea rbjdo” 0 po’ enteredad comin y no aeredta 180 das cotade on os & ahs medatoronte a i do ncapecied ompora pr ete Adan, emprece ne pears aacontar au inpote de as eotaasiones. [RECORDE: Sta baire madi dl velar 4 er mlaiacomuna no areca 180 des coats ones anys Inmedtatament anterior ala dats dela abe, tn tara eet al subse sncapseat mor per eta ra, Fomprose mo pda descomptare seu import de ee colaecione. lore a a focha de 22COMUMMGAT WEDIC DINGAPACITAT TeuPOMAL {GOENERALTI VALENGAANA PARTE DE BAJA | PART DE BAIXA CContingencias comunes - Enfermedad comin ‘DATOS DEL TRABAJADOR / DADES DEL TREBALLADOR Siuasién / Siuacié ACTVO Nombre y apelides / Nom cogpems ; ‘Nim tet santa. | Nim. aflacién ala SS, | Nomero ON ISABEL ALBELDA LOPEZ ‘Mim. trgeta santa: | Nim ative ala 3." | Nomero DN ‘1as645 ‘4610193215617 20819887 Domiciio /Damic Nim [Blog | Esc | Fis | Pia SEDA, DE LA u Localidad / Locatat . Provinla / Proving cPice | MeviT Mant "Teletono Telefon ‘CARCAIXENT VALENCIA 48740 962439551 ‘Nombre de a empresa / Nom de Femaresa ‘Ceupaciin del wabajador/ Ocupacié del reballedr: ~~ etige GN: Isabel Albeld Lopez. EMPRESARIOS DE HOSTELERIA oa No: | ‘DESCRIPCION DE LA LIMITACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL J DESCRIPCIO DE LA LIMITAGIO DE LA GAPAGITATFUNGIONAL ‘Aborto pendiente de legrado Diegndstico de baja / Diagnds! de ban: (ig es [ABORTO NEOM SIN COMPLICACION. a 6x79 Fecha de AT 0 E>: Parte del cuerpo dais | Part eet cos afectada Data AT a MP: Tipo de asistencia: 2] Nivel e graves: Thus dsitencs ares pavaee Cocige de enfermedad profesional Cod de malta profesional: DATOS DELABAJA/ DADES DELA BAIKA *) Fecha dela BAJA Data dela BAIA 2rinen016 | Tipo de proceso / Tous de proce: corto Recaida /Recaigud No | Duracién estimada / Duracé timed: 7 ies des Fecha proceso tciat Fecha siguiente revision mathe: Date procés init Data sequent revise medica ounrrante DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS / DATOS DEL MEDICO INSPECTOR ‘DADES DEL PAGULTATIU-CIES /DADES DEL METGE INSPECTOR "Nombre y pelos Nom i cognoms: BLASCO CONCHES, JOSEFA [Numero de colegiado / Nombre de coblegiat: asset Fema cig! Signatura digit: ee eiosea eae ‘ocha de emision | Data femisais; 2006/2016 RECUERDE: Sel NSIS ola MUTUA le cts a econceninie mic ene Ia sigan de au. En caco ero comparecer, sn haber todo ou asendl, | ago du resins se suspenisocaullament, an rte oo provi nla 12° dala Ly Ganarl dee Soyurdos Soa ‘Gaia aie aco posta narpnorredamactn pre via jac sash anal ata Ge onca dias igure a ou naUCaGin Ge aed Gan To aaUGd an ‘finde tein Loy 402011 de 10 ce sobre, rexledora doi surest aod Ege cates de alte males por contoganca prolesionl orice por une mae, poor nterponerreclaacin previa via ud sol wn ozo de once dias tulle su oleacon, ce covomidad con lo elaiedo ere areuo 71 deta ny 20", de 10 oct, regulars dea suredesan cecal a potrs Pia procediers amnatsv especial e revision el aka area ened gesors (NSIS) competes ere pezo ce dat tne Hiares a Se su refeaion, con eo iscersiv del ata, de covomide con le eabcca ono aro # RO 1430200, co do seston, RECORDE: SINNSS/SIo fy MUTUA, a3 reconoioment med ebigace acu Fo eas de no camper sence hover ise assim absonc8, o pagement hoses prestac er ssp cava, nw a que provo Tr 1820818 Ust General es Sopra Soci, (Gna sf ata pia ieposatTeaaae preva a ijn soi on 0 fri anes Ges Be GURr de Rus POURCAGD, COMING aD He SEA nels casos fats mécica per canlngércia professional emesa pa una mua, pod eteposarrclemc provi o a via jude seca en el ermine cee anguerts af ‘eis raion, co conormta st & que stabi Tre 1 dea Li SE20TH. de 10 Costus, equa Gea jarsess ool o ptt ra a proveinat ocr ‘tou vi dela dave Se ata get (NSCAGH) congato on lar te obo des sees des Sus rotteoc, ond eee sopra deo, Gen: zyt62016 17:46:15 Imp 24/0/2016 17-045 Elomplar para ol TRABAJADOR eds ve/ooie tae ‘Exemplar per al TREBALLADOR