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2014
N. Blondel, C. Salath
Introduction
Version dfinitive 2013 rdaction N. Blondel et C. Salath, relecture M. Faucherre, K. Zahedi , L.. Aebischer page -1-
Facult des sciences
3me anne de mdecine
Communication mdicale-anamnse
Le propre dune relation mdecin-patient est quelle implique une rencontre entre
deux tres humains. Sans rencontre, le risque est que le mdecin tende imposer
son savoir sans tenir compte du point de vue du patient. Le partage doit permettre au
mdecin de sengager dans une authentique relation de personne personne. Cela
permettra au patient de se sentir laise malgr lasymtrie des savoirs (en rgle
gnrale le mdecin a de meilleures connaissances mdicales) et des vcus (il est
frquent dans les maladies chroniques, que les patients aient un vcu beaucoup plus
important que le mdecin).
Si les proccupations du patient sont au centre de la relation (se sentir compris,
pouvoir exprimer ses problmes, etc.), celle-ci sera plus productive que si les
proccupations du mdecin (trouver un diagnostic, grer le temps, etc.) la guident.
La relation doit donc tre centre sur le patient et non sur les besoins du mdecin
et donner plus dimportance au point de vue du patient qu celui du mdecin.
Lasymtrie de cette relation ne comprend pas seulement la diffrence des savoirs
mais se manifeste dans tous les aspects de cette relation, ce qui la distingue
fondamentalement de toute autre relation (amicale, professionnelle). Elle comporte
les points suivants :
Diffrence des comptences mdicales.
Diffrences des expriences vcues.
Situation de rencontre habituelle pour le mdecin, exceptionnelle (et souvent
anxiogne) pour le patient.
Le mdecin connat lhistoire du patient, le patient ne sait rien de lhistoire du
mdecin.
Le patient paye, le mdecin est pay.
Le mdecin doit informer le patient sur les rsultats de ses investigations
concernant ltat de sant du patient, le patient doit raconter son histoire.
Le patient se comporte comme il le veut et comme il peut, le mdecin doit
sadapter cet tat de fait.
Le patient investit lespace relationnel et peut y exprimer ses sentiments,
ses envies relationnelles, sa colre, ses angoisses. Le mdecin doit lui laisser
investir cet espace. En consquence, le vcu du mdecin, ses souhaits
relationnels, ses envies, et ses propres angoisses nont pas de place dans la
relation ; le mdecin devant les grer en dehors de la relation thrapeutique et
peut seulement essayer de les utiliser pour mieux comprendre le patient.
Toute relation mdecin-patient gnre des phnomnes complexes de
transfert et de contre-transfert.
Le mdecin examine son patient (avec sa permission qui devrait tre toujours
demande) et dcouvre cette occasion des zones trs intimes. Ceci a des
implications importantes pour la relation (ces implications sont dj prsentes
dans lentretien, mais beaucoup plus accentues lors de lexamen corporel).
Ces lments sont des aspects dune alliance professionnelle , mais aussi
dune relation de dpendance et dune relation de transfert (Adle R et al,
Anamnese und Krperuntersuchung, G. Fischer, Stuttgart, Jena, New York,
1992 : 59-63).
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Communication mdicale-anamnse
Pour aboutir une prise en charge adquate du patient il est indispensable que se
forme entre le patient et son mdecin une alliance thrapeutique.
Cette dernire peut tre dfinie comme la disposition du mdecin et de son
patient travailler ensemble sur un projet pour arriver des buts communs
(Vanotti M. le mtier de mdecin entre utopie et dsenchantement, Mdecine et
Hygine, Chne-Bourg 2006, p. 120).
Lentretien mdical doit tre adapt aux besoins du patient. Il suit donc lagenda
du patient. Ainsi un patient qui sest coup le doigt sattend voir son problme
immdiatement rsolu (antalgie, anamnse* cible, suture, etc.) Un entretien mdical
dtaill plus tendu est certainement inadquat dans ce cas. Un patient se
prsentant au service des urgences avec un tat de choc anaphylactique doit
bnficier dune ranimation urgente - le problme vital tant clairement prioritaire
sur lagenda du patient - lentretien et lanamnse dtaille pourront suivre plus tard.
Par contre, lorsque le patient prsente des problmes chroniques ou moins urgents,
il est indispensable de ne pas se centrer uniquement sur la plainte principale du
patient, mais aussi dexplorer les rpercussions de son problme sur sa vie
relationnelle, son travail, son interprtation de ses plaintes, etc.
Il faut viter dans toute la mesure du possible de faire attendre le patient ; cela
augmente lanxit de ce dernier, peut provoquer sa colre et gnrer des
sentiments dabandon, de dpendance, dhumiliation ou de rvolte.
* le mot anamnse vient du grec littralement se souvenir davant ; on peut le dfinir comme lensemble des
renseignements ayant trait lhistoire du patient fournis par ce dernier ou des tiers
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Communication mdicale-anamnse
PLAN DE LENTRETIEN
1) DEBUTER LENTRETIEN
Anamnse complmentaire :
perspective biomdicale : maladie ( disease )
a) anamnse actuelle
(analyse dtaille des symptmes ; cf. page 10 fig. 3 A)
autres informations :
b) antcdents personnels
c) anamnse systmatique
d) mdicaments/allergies/intolrances
e) anamnse familiale
f) anamnse sociale et personnelle, habitudes/dpendances
perspective du patient (perspective bio-psycho-sociale, illness ) :
g) ides et croyances concernant la maladie
h) attentes et proccupations
i) consquences pour la vie du patient et ressenti
rsum des problmes avec le patient
information du patient
sassurer de la comprhension de linformation
sassurer dune comprhension partage (incorporer
la perspective du patient de sa maladie)
dcisions partages (information et ngociation dun plan
daction et de traitement)
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Communication mdicale-anamnse
5) TERMINER LENTRETIEN
suite de la prise en charge
lments de scurit ( revenez si plan alternatif, etc.)
rsum de lentretien et agenda cach : Y a-t-il encore quelque
chose que vous souhaiteriez me dire ?
prendre cong
Adapt du modle Calgary-Cambridge in Silvermann J. et al, skills for communicating with patients, 2nd ed. Radcliffe
Publ. Abingdon 2005, pp 22-26
1) Dbuter lentretien
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Communication mdicale-anamnse
Dans une tude parue en 1983, la plainte principale du patient tait identifie de
manire correcte dans 76% des problmes somatiques et seulement 6% des
problmes psychosociaux (Buracck RC et al, the predictive value of the presenting
complaint, J Fam Pract 1983, 16 : 749-754). Cela nest gure tonnant si lon sait
que dans une autre tude, le patient discutant de sa plainte principale tait
interrompu par le mdecin aprs seulement 18 secondes en moyenne (Beckmann
HB et al, the effect of physician behaviour on the collection of data, Ann Intern Med
1984 ; 101. 692.696). Dans une autre tude amricaine tudiant 300 consultations
chez 29 mdecins de famille en 1995-96, les mdecins interrompaient leurs patients
en moyenne aprs 23.1 secondes de discours libre (Marvel M.K. et al, JAMA 1999 ;
281, 283-287). Les comptences cliniques pour dbuter lentretien sont rsumes
dans lencadr ci-dessous.
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Pour que le patient puisse se sentir laise, le praticien doit dvelopper une coute
active (encadr ci-dessous).
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Communication mdicale-anamnse
Une anamnse exacte et en accord avec les plaintes du patient permet didentifier
correctement plus de la moiti des problmes et diagnostics.
La dmarche diagnostique traditionnelle (fig. 1.) ne se centre que sur la maladie et si
elle est utile pour tablir un diagnostic de manire systmatique (point de vue du
mdecin), elle occulte partiellement la manire dont le problme est vcu par le
patient. Parfois, il est indispensable de saider des proches ou de lentourage
(soignants en particulier) pour prciser lanamnse. Dans ce cas, laccord du patient
est requis, sauf sil est incapable de discernement, et le secret mdical doit tre
prserv envers les tiers.
PLAN DE LENTRETIEN
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Communication mdicale-anamnse
1) DEBUTER LENTRETIEN
Anamnse complmentaire :
perspective biomdicale : maladie
a) anamnse actuelle
(analyse dtaille des symptmes, dcours temporel, etc.)
autres informations :
b) antcdents personnels
c) anamnse systmatique
d) mdicaments/allergies/intolrances
e) anamnse familiale
f) anamnse sociale et personnelle, habitudes/dpendances
perspectives du patient (perspective bio-psycho-sociale) :
g) ides et croyances concernant la maladie
h) attentes et proccupations
i) consquences pour la vie du patient et ressenti
RESUME DES PROBLEMES AVEC LE PATIENT
information du patient
sassurer de la comprhension de linformation
sassurer dune comprhension partage (incorporer
la perspective du patient de sa maladie)
dcisions partages (information et ngociation dun plan
daction et de traitement )
5) TERMINER lENTRETIEN
Adapt du modle Calgary-Cambridge in Silvermann J. et al, skills for communicating with patients, 2nd ed. Radcliffe
Publ. Abingdon 2005, pp 22-26
Figure 2
Anamnse actuelle
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Communication mdicale-anamnse
1) Localisation
2) Irradiation
3) Caractre
4) Intensit (quantifier !)
5) Dure
6) Frquence et priodicit
7) Circonstances dapparition
8) Facteurs aggravants
9) Facteurs calmants
10) Phnomnes associs
11) Point de vue du patient
Si lon prend lexemple dune fatigue cela peut donner dans le compte rendu du
mdecin le texte suivant :
La patiente prsente depuis 2 mois une fatigue quelle dcrit comme un
puisement physique. Cette dernire est survenue progressivement environ 2
semaines aprs un sjour au Vietnam dun mois en zone rurale (trekking). Elle a
limpression que la moindre activit physique lpuise et elle a d cesser de travailler
depuis 7 jours tellement la fatigue tait importante (10/10 sur une chelle de 0-10).
Cette fatigue est amliore par le repos et aggrave par leffort. Elle est
accompagne par des pics de fivre apparus il y a 6 semaines (temprature
mesure 40 deux trois fois par jour avec sueurs profuses). Elle a aussi not des
diarrhes et des douleurs abdominales juste aprs le retour du voyage.
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Communication mdicale-anamnse
1) Localisation
2) Irradiation
3) Caractre
4) Intensit (quantifier !)
5) Dure
6) Frquence et priodicit
7) Circonstances dapparition
8) Facteurs aggravants
9) Facteurs calmants
10) Phnomnes associs
11) Point de vue du patient
Le patient prsente depuis environ deux mois des douleurs progressives des
membres infrieurs au dessous des genoux dcrites comme des brlures constantes
dintensit 5/10 avec de temps autre une sensation de dcharge lectrique durant
quelques secondes dintensit 9/10 le rveillant la nuit. Ces douleurs sont
exacerbes la nuit ou par le frottement du drap et diminues lgrement par la prise
de Dafalgan (paractamol).
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Antcdents personnels
Un des moyens pour obtenir les antcdents importants est de poser les questions
suivantes :
Est-ce que vous avez dj t en traitement pour une maladie ?
Est-ce que vous avez-dj t hospitalis ?
Anamnse systmatique
Gnral
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Communication mdicale-anamnse
Est-ce que vous avez des troubles de la vue ou une maladie des yeux ?
Est-ce que vous portez des lunettes ?
Est-ce que vous avez des problmes pour entendre ?
Est-ce que vous utilisez un appareil pour mieux entendre?
Est-ce que vous avez des bourdonnements doreille ?
Est-ce que vous avez de la peine avaler ? (dysphagie).
Est-ce que vous avez des problmes avec les dents ?
Est-ce que vous avez mal au cou ?
Est-ce que vous avez le nez bouch ?
Est-ce que vous ronflez?
Systme respiratoire
Systme cardiovasculaire
Est-ce que vous ressentez des douleurs ou une oppression sur la poitrine ?
(faire prciser le type et les circonstance s de survenue : une douleur dcrite
comme une oppression, en particulier leffort, voque une angine de poitrine).
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Communication mdicale-anamnse
Est-ce que vous avez parfois limpression que le cur bat trop vite, trop lentement
ou irrgulirement ? (palpitations).
Est-ce que vous avez dj perdu connaissance ? (syncope : faire prciser les
circonstances).
Est-ce que vous ressentez des douleurs dans les jambes ? (faire prciser les
circonstances de survenue : leffort ou au repos).
Est-ce que vos chevilles gonflent en fin de journe? (dtection des dmes).
Systme digestif
Est-ce que vous avez des maladies des reins ? (attention bien faire prciser :
en franais courant, les reins = le bas du dos).
Est-ce que vous avez de la peine uriner ?
Est-ce que vous avez des douleurs en urinant ?
Est-ce que parfois vous urinez sans le vouloir ? (incontinence).
Est-ce que vous avez parfois des urines rouges ou du sang dans les urines ?
(hmaturie macroscopique).
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Communication mdicale-anamnse
Systme locomoteur
Est-ce que vous avez des douleurs dans le dos ou les articulations ?
Est-ce que vos articulations sont parfois raides ou gonfles ?
Est-ce que vous avez des douleurs ou des faiblesses dans les muscles ?
Systme neurologique
Psychisme
Est-ce que durant le dernier mois vous vous tes senti souvent triste,
dprim ou dsespr ?
Est-ce que durant le dernier mois, avez-vous ressenti un manque dintrt et
de plaisir dans la plupart des activits que dhabitude vous apprciez ?
Si le patient rpond positivement au moins une de ces deux questions, la probabilit quil souffre
de dpression majeure est de 90%. Whooley Ma et al. J Gen Intern med 1997 ; 12 : 439-445 ; valid
en Suisse Romande par : Lombado P. et al, BMC Medicine 2011 ; 9 : 114
Est-ce que-vous avez t soign pour des problmes psychiques ?
Il est vident que lanamnse doit tre cible en fonction des plaintes et quil
nest pas poser de poser toutes ces questions chaque patient.
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Communication mdicale-anamnse
Est-ce que vous prenez des mdicaments ? Des gouttes pour les yeux ? Une
contraception orale ? Des remdes naturels (plantes, etc.) ?
Lanamnse concernant la prise de mdicaments est trs importante. Il ne faut pas
oublier les mdicaments qui ne sont pas considrs comme tels par le patient :
gouttes oculaires, contraception mdicamenteuse, phytothrapie, mdecine
parallle, oxygne, etc. Lanamnse mdicamenteuse permet souvent de
dtecter des problmes de sant dont le patient a oubli de parler ! (diabte,
hypertension artrielle, dyslipidmie, tat dpressif, etc.).
Anamnse familiale
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Communication mdicale-anamnse
Exemples de questions :
Est-ce que vos parents sont encore en vie ?
De quoi est dcd votre pre ? () A quel ge ?
Est-ce quil y a des maladies particulires dans votre famille comme des cancers
ou des maladies du cur ?
Est-ce que vous avez des enfants ?
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Communication mdicale-anamnse
Exemple de questions :
Est-ce que vous pourriez me raconter comment se passe votre travail ?
Est-ce que vous avez des soucis financiers ?
Comment envisagez- vous lavenir ?
Dpendances :
Il est important de quantifier les dpendances (alcool, tabagisme, drogue,
mdicaments, jeux dargent, etc.), leur aspect occasionnel ou non et leurs
consquences sociales (financires, judiciaires, etc.).
Consommation de tabac
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Communication mdicale-anamnse
Est-ce que vous fumez du tabac ou est-ce que vous avez fum du tabac ?
La quantification se fait en Unit Paquet Anne (UPA) :
UPA = nombre dannes de tabagisme x nombre de paquet par jour ; 2 UPA
correspondent par exemple la consommation de 1 paquet par jour durant 2 ans ou
de paquet par jour durant 4 ans.
Les motivations pour arrter de fumer sont explorer par une question neutre avec
laccord du patient : Est-ce que vous seriez daccord de consacrer quelques
minutes discuter de vos habitudes de fumeur?
Consommation dalcool
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Communication mdicale-anamnse
Consommation dalcool malgr des problmes relationnels ou sociaux, persistants ou rcurrents, causs ou exacerbs par les
effets de lalcool
La dpendance lalcool est dfinie par la survenue simultane dau moins trois
parmi les sept critres suivants (DSM IV) :
Tolrance augmente : tient mieux lalcool
Symptmes de sevrage (tremblements, sudations, pilepsie larrt de lalcool)
Difficults contrler la quantit dalcool ingre
Proccupations lies lapprovisionnement
Dsir persistant et infructueux de diminuer ou dinterrompre la consommation
Rpercussions ngatives de la consommation sur les loisirs et la vie sociale
Consommation persistante malgr des problmes de sant physique ou psychique
Il existe des questionnaires plus dtaills pour dtecter les problmes lis lalcool
(CAGE, AUDIT, dont nous ne parlerons pas ici).
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hypertension artrielle
obsit morbide
dyslipidmie
anamnse familiale : maladie cardiovasculaire chez un parent du premier degr
(pre, mre, frres et surs) g de < 55 ans (hommes) ou < 65 ans (femmes).
syndrome mtabolique (obsit, intolrance au glucose, dyslipidmie)
ge > 70 ans
insuffisance rnale chronique
La perspective du patient apparat en principe ds son premier mot (ou mme avant,
ds le dbut du contact). Lide du patient sur son problme nest jamais identique
lide du mdecin sur la mme situation. Le patient donne du sens sa maladie,
sens qui dpendra de sa formation, de sa culture, de son appareil psychique et
de ses expriences antrieures. Lanamnse est le seul moyen den savoir plus sur
la perspective du patient. Cette perspective est absolument indispensable pour
lavenir de la relation mdecin-patient et pour le succs dun ventuel traitement.
Exemples de questions :
Est-ce que vous avez une ide personnelle sur ce qui pourrait causer ces
douleurs ?
Comment vivez-vous cette priode ?
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Communication mdicale-anamnse
Ces maux de tte ont lair de vous inquiter, est-ce que vous pensez quelque
chose de particulier ?
De quelle manire pourrions-nous vous aider au mieux ?
Quel serait, selon vous, la meilleure manire de prendre en charge ce
problme ?
3) Examen clinique
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Le transfert est un mcanisme o des souhaits inconscients sont actualiss dans une relation
nouvelle. En gnral il sagit de la rptition des souhaits infantiles dans la relation thrapeutique qui
sont vcus avec le sentiment dactualit. (par exemple, un patient ayant vcu laffection de ses
parents comme une soumission totale ceux-ci, se soumet totalement au mdecin en souhaitant par
l gagner laffection du mdecin). Ce mcanisme a t dcouvert par S. Freud et il reprsente le
milieu dans lequel se droule toute psychothrapie psychanalytique, mais ce mcanisme est bien sr
prsent dans toute relation thrapeutique. Le contre-transfert est la raction inconsciente du
mdecin sur son patient, surtout sur son transfert (voir aussi : J. Laplanche et al, Vocabulaire de la
psychanalyse, Presses Universitaires de France, Paris 1967)
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AMELIORER LA COMPREHENSION
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5) Terminer lentretien
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Communication mdicale-anamnse
Exemple:
Monsieur Bon 63 ans, cphales nouvelles sans caractre de gravit, examen clinique normal
Ad A :
Cphales de tension : probabilit clinique forte
Cphales sur abus de mdicament : probabilit moyenne
Maladie de Horton : probabilit clinique faible
Mtastase crbrale (atcd. E) : probabilit clinique trs faible
Ad B/D
Stresseurs psycho-sociaux, crainte du cancer
Plan dinvestigation :
Ad A :
-screening tat dpressif
-arrt du Brufen (anti-inflammatoire non strodien)
-VS
-imagerie crbrale si : non amlioration, apparition de signes focaux ou aggravation
Ad B
-organiser rencontre avec assistante sociale
-consultation de psychiatrie selon screening tat dpressif
-prescription dun anxiolytique discuter
Ad C
-investiguer les motivations pour arrter de fumer, information du patient
Mdecin : Pour ces maux de tte, qui vous angoissent beaucoup, je suis plutt rassur par mon
examen, mme si vous avez raison de vous poser des questions avec votre histoire de cancer du
poumon. Quen pensez-vous ?
Patient : Oui jai peur que la tumeur rcidive au cerveau.
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Communication mdicale-anamnse
Mdecin : Je comprends votre crainte. Ne penseriez-vous pas que le stress puisse jouer un rle en
rapport avec ces maux de tte?
Patient : Oui mais, il ny a pas que cela ! (NB : le oui mais est gnralement un indice que le
patient nest pas daccord avec ce que vous dites)
Mdecin : Vous pensez que jaccorde trop de place au stress comme facteur aggravant vos maux de
tte et pour vous cest important dexclure une tumeur?
Patient : Oui, cest cela.
Mdecin : Je vous propose deux options. Soit nous essayons un traitement contre le stress et on
revoit la situation dans 10 jours. Si cela ne sest pas amlior ce moment ou si cela saggrave, je
vous propose de pratiquer un scanner du cerveau. Soit je vous organise un scanner demble avec
linconvnient dtre irradi et un risque trs faible de faire une raction allergique. Quen pensez-
vous ? (ngociation).
Patient : Finalement, je prfre la premire solution.
Mdecin : De toute faon si cela saggrave vous pouvez me recontacter en tout temps
(lment de scurit). Pour exclure une autre cause de maux de tte, je vais encore vous faire une
prise de sang et je me demande si le Brufen que vous prenez nentretient pas ces maux de tte,
combien en prenez vous par semaine ?
Patient : Je nen prends plus, cela me fait des brlures destomac.
Mdecin : Ce nest donc pas cela. Je vous propose de vous prescrire un mdicament contre les
douleurs, le Dafalgan une forte dose, trois fois 1 gramme durant 10 jours. () Quen pensez-
vous ?
Patient : Oui jai dj pris ce mdicament et je le supporte bien.
Mdecin : Il me semble galement important que vous dormiez cette nuit et je vous propose de
prendre un somnifre qui a aussi des actions sur lanxit pour cette nuit. Quen dites-vous ?
Patient : Cela me ferait du bien de dormir.
Mdecin : Je vous propose de vous revoir demain. Nous pourrions cette occasion discuter
davantage de ce qui vous proccupe. Quen pensez-vous ?
Patient : Cela me va bien.
Mdecin : Est-ce que vous souhaiteriez encore me dire quelque chose ? (Recherche de lagenda
cach du patient).
Patient : Non.
Mdecin : Et bien au revoir Monsieur Bon, demain, je vous laisse prendre un rendez-vous chez ma
secrtaire. (le mdecin raccompagne le patient la porte, puis lui serre la main).
Comme tudiant dabord puis comme mdecin, il est fondamental de pouvoir faire la
synthse dun cas aprs un entretien mdical afin de pouvoir transmettre les
informations obtenues un collgue ou un autre soignant (mdecin superviseur,
infirmire, assistante sociale, etc.).
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3me anne de mdecine
Communication mdicale-anamnse
Jai fait lentre de Monsieur Jules Pasquier, un patient de 61 ans qui consulte aujourdhui les
urgences pour une dyspne de repos. Il sagit dun patient connu pour une obsit morbide et un
diabte de type 2 trait par insuline depuis 12 ans. Il est galement connu pour une hypertension
artrielle, une dyslipidmie traite et il a fait en janvier 2007 un infarctus antrieur, pour lequel on lui a
pos un stent sur linterventriculaire antrieure proximale. Au cours de lhospitalisation de janvier 2007
la fraction djection du ventricule gauche tait de 40% dix jours aprs linfarctus.
Il prsente depuis 15 jours une dyspne progressive, initialement leffort, actuellement au repos
avec depuis 72h une dyspne paroxystique nocturne qui loblige rester assis au bord du lit en fin de
nuit. Il sest prsent de lui-mme aux urgences car son mdecin traitant le Dr Clooney est en
vacances.
A lanamnse on note encore des dmes des membres infrieurs depuis 15 jours, pas de douleurs
rtrosternales et une crise de goutte de lhallux gauche il y a 10 jours.
Il est trait par Metfin 3 x 500 mg /jour (metformine, antidiabtique oral), Coversum 4 mg par jour
(inhibiteur de lenzyme de conversion), Aspirine cardio 100 mg 1 cp par jour et des injections dinsuline
mais il ne sait pas la dose et il a oubli les seringues la maison.
Au status, il sature 84% lair ambiant, la TA est 170/90 mmHg, le pouls est irrgulier 110/min,
le reste des paramtres vitaux est dans la norme. Jai un souffle holosystolique 3/6 au foyer mitral, un
probable B3 vrifier, des rles de stase aux tiers infrieur des plages pulmonaires et des dmes
des membres infrieurs prenant le godet jusquaux genoux. Je narrive pas palper les artres des
pieds. Le BMI est 35, estim avant la prise pondrale de 8 kg en 15 jours.
Le patient est veuf et vit seul domicile dans un deux pices au deuxime tage dun immeuble sans
ascenseur. Il veut rentrer la maison pour soccuper de son chien. Il a gard un mauvais souvenir de
la dernire hospitalisation o il a fait un gros hmatome du pli inguinal droit aprs la coronarographie
qui la beaucoup fait souffrir.
Aux examens complmentaires, lECG montre une fibrillation auriculaire 90/minute, la radiographie
du thorax une redistribution vasculaire avec deux petits panchements pleuraux aux bases, le
laboratoire montre une insuffisance rnale modre et une glycmie 22 mmol/l.
Aux urgences le patient a reu 60 mg de Lasix i.v. (furosmide : diurtique) auquel il a rpondu par
500 ml de diurse et 0.5 mg de digoxine i.v.. Jaimerais bien revoir lauscultation cardiaque avec vous
et refaire lexamen des artres des membres infrieurs ()
Par la suite le mdecin superviseur peut complter lanamnse et revoir le patient avec ltudiant, puis
discuter de la liste des problmes et du plan de traitement et dinvestigations avec ltudiant, puis le
patient.
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La deuxime est quil sagirait de mettre en route assez tt un processus de soutien domicile au
minimum tl-alarme et infirmire domicile. Le patient est daccord et prt vous rencontrer pour en
discuter. Quand pouvez-vous le rencontrer ?
Jai t voir Monsieur Pasquier de la chambre 626.1 qui est arriv aujourdhui par les urgences.
Il prsente une dcompensation cardiaque gauche probablement sur une fibrillation auriculaire rapide
avec une cardiopathie ischmique, mme sil ny a pas dvidence pour une ischmie aigu
actuellement. Il a galement un diabte de type 2 dcompens et une discrte insuffisance rnale
probablement prrnale. Il est galement connu pour une dyslipidmie et des antcdents dinfarctus
antrieur en 2007 pour lequel on lui a pos un stent sur lIVA. Il a bien rpondu un traitement de
Lasix, mais il persiste des rles de stase et il a besoin doxygne 4 l /min pour saturer 95%.
Voil pour les problmes mdicaux. Est-ce que tu as des questions ?()
Par ailleurs il est trs en soucis pour la garde de son chien et jai contact lassistante sociale ce
sujet et en prvision dun encadrement pour le retour domicile. Je ne sais pas si tu pourrais voir une
solution avec lui pour le chien avec lassistante sociale, car la voisine qui le garde part demain. Quen
penses-tu ? ()
Du point de vue des surveillances, cela sera important de contrler aux 4 heures, le pouls central qui
devrait rester en dessous de 100/minutes sous Digoxine, la TA et la saturation et de faire un profil
glycmique.
Je vais maintenant texpliquer le traitement et les investigations que nous allons faire
Exemple de transmission cible tlphonique au mdecin cadre des soins intensifs 3h00 du matin,
le patient faisant un dme aigu du poumon massif
Monsieur Jules Pasquier, un patient diabtique de 61 ans est arriv hier pour une est arriv hier
pour une dcompensation cardiaque gauche importante et une FA tachycarde 110. Dans ses
antcdents, on note en 2007 une angioplastie et pose de stent sur lIVA proximale pour un infarctus
antrieur avec lpoque une fraction djection 40%. Hier lvolution a t rapidement favorable
sous Lasix, il a prsent cette nuit 2h30 une sensation doppression thoracique 5/10 avec une
dyspne intense. A ce moment le patient tait conscient, diaphortique (=sueurs profuses), saturait
90% sous 4 litres doxygne, tait hypertendu 190/100 mmHg et prsentait lauscultation des rles
grossiers sur les deux plages pulmonaires. LECG montre une fibrillation auriculaire 120/minute avec
des sous-dcalages nouveaux en infrieur. Le patient a reu 60 mg de Lasix il y a 20 minutes sans
effet, a t mis sous nitroglycrine i.v. en continu et a reu 3 mg de morphine i.v. Loxygne a t
augment 15 litres/minute sous masque rservoir. Lvolution clinique nest pas favorable et je
demande une valuation urgente en vue dun transfert aux soins intensifs .
Lentretien mdical (anamnse et examen clinique) est un art difficile qui comporte
des aspects humains et scientifiques. Cela ncessite des comptences
relationnelles, thiques et mdicales.
Les comptences relationnelles du mdecin et son attention lautre sont
fondamentales pour mener bien un projet thrapeutique partag avec le patient.
Une partie de cette matire sera exerce par petits groupes au lit du patient, mais
lapprentissage de lentretien mdical sacquiert surtout par lexprience et la
rptition, pour autant que lon soit attentif au feedback de ses patients.
Lentretien mdical est un outil complexe mais essentiel pour exercer la profession
de mdecin, profession o lhumanit et lhumilit face son patient sont des vertus
cardinales.
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1) Douglas G et al, ed. Macleods Clinical Examination, Elsevier, 12th ed. 2009,
un livre de choix en anglais concis et bien crit avec DVD
ou
Silvermann J. et al, skill for communicating with patients, 2nd edition, Radcliffe Publ.
Abingdon, 2002. Une bible concernant la communication mdicale, mais assez
paisse. Traduit en franais : outils et stratgie pour communiquer avec le patient,
Mdecine&hygine ed. Chne-Bourg 2010.
Kurtz S et al, teaching and learning communication skills in medicine, 2nd ed.
Radcliffe ed. Oxford 2005. Le manuel de rfrence pour lenseignant.
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Communication mdicale-anamnse
Bickley L et al, Bates guide to physical examination and history taking, 10th ed,
Wolters kluwers/ Lipincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009, un livre exhaustif
avec DVD, pour apprendre lanamnse et lexamen physique avec DVD galement
traduit en franais.
EN RESUME
1) DEBUTER LENTRETIEN
prparation (relire le dossier, environnement, bien-tre du mdecin)
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