LAMPIRAN PERATURAN MENTERI_ KEUANGAN NOMOR /2008. TENTANG PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA MENTERI KEUANGAN EPUBLIK INDONESIA SURAT KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK ....... (1) Nomor :...... tanggal ......(2) Yang bertandatangan di bawah ini Nama Lengkap ) Alamat ) Jabatan (5) Nama Wajib Pajak 6 Alamat ” Status [VPusat WW (ie) Cabeng ®) ee CT). [ t J ®) Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada: Nama Lengkap (10) Alamat eeecrsteeesuntitunneeteinnestitiminstteninatemsseesesines (IT) NPWP ].C1 CI).o- L (12) No. Izin Praktek as (13) untuk —melaksanakan hak —dan/ataumemenuhi —_kewajiban_perpajakan _berupa: (14) berkenaan dengan jenis pajak (16). Bersama ini kami lampirkan ......(17) "_ (15) Masa Pajak/Tahun Pajak Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, Meterai ov(18)MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASA KHUSUS UNTUK WAJIB PAJAK NO] KETERANGAN J CARA PENGITAN, 1. | Wan Pajok 1 Dist dengan “BADAN” dalam hal perberi kuasa adalah Wajb Pajak Badan atau | “ORANG PRIBADI” dalam hal pemberi kuasa adalah Way Pajak orang pribadi 2 | Nomor dan Tanggal | Diisi sesuai dengan nomor Surat Kuasa Khusus Wajib Pajak dan tanggal ppembuatan Surat Kuasa Khusus 3. | Nama Lengkap | Dis: dengan: | nama Wajid Pajak sesuai dengan kartu NPWP dalam hal Wajb Pajak | pemberi Kuasa adalah Wajib Pajak orang, pribadi; atau | b, nama Pengurus sesuai dengan KTP dalam hal Wajid Pajak pembert kuasa adalah WajibPojak badan, Calas | pis denger ‘2 slamat tempat tinggal Waijib Pajak dalam hal Waib Pajak pemberi kuasa | adalal Wajib Pajak orang pribadi atau |b. alamat tempat tinggal Pengurus dalam hal Wajb Pajak pemberi kuasa | adalah Waiib Pajak badan 5. | fabatan, | Diisi dengan nama jabatan Pengurus dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa | adalah Wajib Pajak badan 6. | Nama Wajib Pajak Diisi dengan nama Wajib Pajak pember) kaasa sesuat dengan karta NPWP. 7 | Alamat Dis dengan alamat Wajid Pajak pemberi kuasa 8 | Status | Diss: dengan tanda "X” paca tempat yang telah diseeiakan sesuai dengan status | Waib Pojak Khusus untuk cabang, dist dengan alamat cabang yang | versangkutan. 9. | NPWwP Diisi dengan NPWP Wajb Pajak badan atau Wajib Pajak orang pribadi pemberi uasa 10, | Name Lengkap | Dis: dengan nama penerima kuasa sesuat dengan Karty NPWP, TI, | Alamat | Diist dengan alamat tempat tinggal penerima kuasa 12 | NPWP | Diist dengan NPWP penerima kuasa 13. | Nomor ain Praktek | Diisi dengan Nomar Isin Praktek Konsultan Pajak yang bersangkatan dalam hal ppenerima kuasa adalah Konsultan Pajak. 14. | Hak ddan/atau | Diisi dengan jenis pelaisanaen hak dan pemenuhan kewajiban yang dikuasaken Kewajiben 15, | Jenis Pajak Diisi dengan jenis pajak yang berhubungan dengan pelaksanaan hak dan pemenuhan kewajiban yang dikuasakan 16. | Masa —_PajakTahun | Duisi dengan Masa Paak/Tahun Pajak yang berhubungan dengan pelaksaiaan Pajek hak dan pemenuhan kewajban yang dikuasakan. v7. | Lampiran | Diist dengan jenis dokumen yang wajib dilampirkan 18. | Penerima Kuasa | Disst dengan nm lengkop penerima kuasa dan ditandatangan 19, | Pemberi Kuasa | Diisi dengan: | | 2 nama Wajid Paja sesuai dengan karte NDWP dalam hal Wald Pajak | | pember:kuasa adalah Wajib Pak orang pribadi atau | , nama Pengurus sesuai dengan KTP dalam hal Wajid Pajak perberi kuasa adalah Wasi Pajak Badan, ddan ditandatangani sertadibubuhi dengan metera sesuai dengan ketentuan MENTERIKEUANGAN, Salinan sesuai dengan aslinya, tte SRIMULYANIINDRAWATILAMPIRAN I PERATURAN | MENTERI KEUANGAN NOMOR 20/PMK.03/2008 TENTANG PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN MENTERI KEUANGAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KONSULTAN PAJAK ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama o jomor Iain Praktek : @ Alamat Kantor @ Nomor Telepon Kantor . @ Alamat Tempat Tinggal 6) Nomor Telepon Tempat Tinggal | © dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sebagai Konsultan Pajak yang diberikan kuasa oleh Wajib Pajak untuk melaksanakan hak dan/atau_memenuhi kewajiban perpajakannya menurut ketentuan peraturan _perundang-undangan perpajakan, sesuai dengan isi Surat Kuasa Khusus Nomor (7) tanggal (8) sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini. Untuk keperluan tersebut di atas bersama ini saya lampirkan : 1. Fotokopi Surat Izin Praktek Konsultan Pajak Indonesia; 2. Fotokopi kartu NPWP; dan 3. Fotokopi Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan untuk 2 (dua) tahun ppajak terakhir. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku bose (9) Yang Membuat Pernyataan, Meterai (10)MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KONSULTAN PAJAK [No, KETERANGAN, CARA PENGISIAN ] 1. [Nama Diisi dengan nama Konsultan Pajak penerima kuasa, 2. | Nomor Izin Praktek Diisi dengan nomor izin praktek Konsultan Pajak penerima kuasa 3. | Alamat Kantor Diisi dengan alamat kantor Konsultan Pajak penerima | kuasa 4, | NomorTelepon Kantor | Diisi dengan nomor telepon Kantor Konsultan Pajak | penerima kuasa AlamatTempat Tinggal Diisi dengan alamat tempat tinggal Konsultan Pajak | | penerima kuasa. 6. |Nomor Telepon Tempat | Diisi dengan nomor telepon tempat tinggal Konsultan ‘Tinggal | Pajak penerima kuasa 7. |Nomor Surat — Kuasa | Diisi dengan nomor Surat Kuasa Khusus, Khusus 8, | Tanggal Surat Kuasa | Diisi dengan tanggal Surat Kuasa Khusus. Khusus 9. | Tempat dan Tanggal _| Disi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat Pemyataan Sebagai Konsultan. 10, | Yang Membuat | Diisi dengan nama lengkap dan ditandatangani serta | Pernyataan dibubuhi dengan meterai sesuai dengan ketentuan | | rang berlaku. _ MENTERI KEUANGAN Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Biro Umum td. ian T.U, Departemen SRI MULYANI INDRAWATILAMPIRAN IU. PERATURAN ENTER! KEUANGAN, NOMOR 2008 TENTANG PERV AR ATR aL PEL AKSANAAR HAK DAN KEWAJBAN SEORANG KUASA MENTERI KEUANGAN, REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KARYAWAN TETAP, WAJIB PAJAK Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama coon . . @ Jabatan 5 soo secscetseesaeeee — Q) dengan ini menyatakan babwa: Nama ee bee errr ~ @) Jabatan 5 ee SS fee A) NPWP 5 see . ©) adalah benar-benar karyawan tetap dan telah menerima penghasilan dari: Nama Wajib Pajak . - sess 6) NPWP 5 oe eee ” Alamat 6) Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenat-benarnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan, povovnee (9) Meterai (10)MENTERI KEUANGAN EPUBLIK INDONESIA PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KARYAWAN TETAP WAJIB PAJAK NO KETERANGAN CARA PENGISIAN Nama Diisi dengan: a. nama Wajib Pajak yang menandatangani Surat | Pemyataan sesuai dengan kartu NPWP dalam hal Wajib Pajak orang pribadi; atau b. nama Pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan | | sesuai dengan KTP dalam hal Wajib Pajak badan. 2. | Jabatan Diisi dengan nama jabatan Pengurus dalam hal Wajib Pajak badan 3. | Nama | Diisi dengan nama lengkap karyawan tetap yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan, 4, | Jabatan Diisi dengan jabatan karyawan tetap yang dinyatakan dalam / Surat Pernyataan. 5. | NPWP | Diisi dengan NPWP karyawan tetap yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan. Dalam hal karyawan tetap tersebut adalah wanita kawin yang tidak memiliki NPWP, diisi dengan NPWP suami. 6. | Nama Wajib Pajak Diisi dengan nama Wajib Pajak 7. | NPWP Diisi dengan NPWP Wajib Pajak badan atau Wajib Pajak | orang pribadi. 8 | Alamat | Diisi dengan alamat Wajib Pajak 9, | Tempat dan Tanggal Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat | Pernyataan 10. | Nama Diisi dengan nama lengkap dan ditandatangani serta dibubuhi dengan meterai sesuai dengan ketentuan, MENTERI KEUANGAN alinan sesuai dengan astinya, epala Biro Umum ud an T.U Depurtemnen ‘SRI MULYANI INDRAWATLCAMPIRAN IV PERATURAN _MENTERI_ KEUANGAN NOMOR /2008_TENTANG. PERSYARATAN SERIA PELAKSANAAN AX DAN KEWAIIBAN SEORANG KUASA MENTERI KEUANGAN EPUBLIK INDONESIA SURAT PENUNJUKAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama oom pore ree @ NPWP ss nnn) Kuasa dari Wajib Pajak : : @) dengan ini menunjuk: Nama a . @ Jabatan 6) NPWP seceeesntee vo © untuk —menyampaikan dan/ataumenerima dokumen _perpajakan—_berupa 7 vwee(7) yang diperlukan dalam pelaksanaan hak dan/atau pemenuhan kewajiban perpajakan berupa ....onnn(8) Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya Catatan: Dalam hal Surat Penunjukan oleh seorang kuasa Wajib Pajak, fotckopi Surat Kuasa Khusus harus dilampirkan dalam Surat Penunjukan.MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENUNJUKAN NO KETERANGAN | CARA PENGISIAN 1. [Nama Diisi dengan nama penerima ‘kuasa yang menandatangani Surat Penunjukan. 2. | NPwP Diisi dengan NPWP penerima kuasa. 3, | Kuasa dari Wajib Pajak | Diisi dengan nama Wajib Pajak pemberi kuasa Nama Diisi dengan nama orang yang ditunjuk oleh penerima kuasa, 5, | Jabatan Diisi dengan jabatan orang yang ditunjuk oleh | penerima kuasa. 6. | NPWP Diisi dengan NPWP orang yang ditunjuk oteh | | penerima kuasa, dalam hal orang yang ditunjak | | memiliki NPWP. 7. | Dokumen perpajakan | Diisi dengan nama dan jenis dokumen perpajakan | yang diserahkan atau diterima. 8. | Hak dan/ataw Aewajiban | Diisi dengan jenis pelaksanaan hak dan/atau | pemenuhan kewajiban yang dikuasakan kepada | penerima kuasa. 9, | Tempat dan Tanggal | Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan | Surat Penunjukan, | 10. | Nama Diisi dengan nama dan tanda tangan penerima kuasa. | | i} MENTERI KEUANGAN Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Biro Umum td. SRI MULYANI INDRAWATI