LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NomoR 108 /St/1983 TANGGAL 26 App LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA ‘Yang bertanda tangan dibawah ini a Nama BUMA SimBolomy b. Nip 19860408 2c0905 2014 7.0 c. Pangkat/Gol/Ruang PEMEATUE yintgenr EF /60: Le 4 Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PoLaRcA THA, Satuan Organisast : PUSKESMAS pempatiTu TAM2MWG Gusta f. Instansi DINAS KeSe Hara g, Tempat/Tgl Lahir r ADUALANE 7 obAPRIL 1980 ho Jenis Kelamin PEREN PUAN i Agama KRISTEN Peeresta nN |. Alamat Je faring) M09 CO SNMA LR: Mes Ne 48-6 Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa seya Pada tanggal : dis Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini; a. Nama : MARIA MALAU b. Nip cc. Pangkat/Gol/Ruang d. Jabatan/Pekerjaan @. Satuan Organisasi £ Instansi : . Tempat/Tgl Lahir : TUMANEE0R Roloe , OF - 06 - 1984 fh. Jenis Kelamin > LAr - LAKE Agama » RRC RY pROTES TAY ). Alamat Pde-tinoar Kr ied Gesamte (R. MEsmp No 48-C Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Foto copy Sk terakhir b. Foto copy Karpeg ©. Salinan sah surat Nikah/Akta perkawinan yang disyahkan rangkap 3(tiga) 4. Pas photo suami/istri ukuran 3x4 Cm sebanyak 2 (dua) lembar hitam putih Beshubung dengan itu, maka saya mengharapkan saya 4. Dicatat perkavrinan tersebut dalam daftar keluarge b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi suami/isteri saya. ‘Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat diprgunakan sebagaimana mestinya Hormat Saya DUM A, AMBoLor NIP 19860408 20090} 2014LAMPIRAN XXV| SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGWAIAN NEGARA NoMoR 2 0B/SE/1983, TANGGAL + 26 APRIL 1983 R KI GA PE ERANGAN PERORAI 1. Nema » DUMA Simerctont 2. Nip 9B6cAcB e003 2014 3. Pangkar/GolRuang: fEMGANE Fyweeat \ / Gol T-P 4. Jabatan/nekeriaan : VERAOAT teresa THA 5. Satuan organisas! = Pus KESMAS YeMpad™ TA riaumt Gusta 5 Tempatdantgliahir Go neALANG, gq APRIL ae 7. 8. 9. Jeniskalamin 3 PeRespa py Agama te Paotesta ri . Alamat Di Ross Kem oud Gq Sania i UR Mesap ? 4B-C A ISTERV/SUAMI | ] | TANDA wo | NAMA TeLLanin | ToLKAWIN | ALAMAT | TANGAN Ker ISTERI/SUAMI | ] av 6 0G ° Wawa NARS MALAY " 1994) 2F-04, va 4a Yn | | B. ANAK [no | NAMA | rettane | Namaavannsu | keTeRancan | ‘ [Perce PACARAH Ni OC-02 a Wank AZau S | | | BAR MALAY 2 lacneuss vovirn MALAY 18-05-2015 MAME (ba 5 DW Singovew ” Mengetahui: Medan, Yang bersangkutan Dams. Sairislon.. 2p np LOBC 0469 2009.03 2014 NP